Ruptures traumatiques vésicale et iléale associées

18 février 2005

Mots clés : Traumatisme fermé, Vessie, iléon
Auteurs : DURAND X., CHAPUIS O., DELIGNE E., JANCOVICI R.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 1216-1218
La rupture vésicale intrapéritonéale représente 2% des lésions abdominales indiquant une exploration chirurgicale [12]. Son pronostic est sévère de par les associations lésionnelles fréquentes [7], en particulier des organes parenchymateux abdominaux et retropéritonéaux. L'association grêlique est peu rapportée dans la littérature [1]. La symptomatologie digestive fruste, la faible sensibilité de l'imagerie en urgence et la discrétion des lésions constatées en per opératoire, doit faire rechercher systématiquement une lésion iléale dans ce type de traumatisme, par une voie d'abord offrant une large exposition de l'ensemble de la cavité abdominale.



Les ruptures intrapéritonéales "à vessie pleine" représentent moins du tiers des ruptures vésicales traumatiques. Elles répondent généralement à un traumatisme à haute vélocité, pourvoyeur de lésions associées engageant parfois le pronostic vital.

Nous rapportons le cas rare d'un patient présentant une rupture intra péritonéale de vessie associée à une plaie iléale consécutives à un traumatisme fermé par AVP moto.

Observation

Monsieur A. N., 36 ans est adressé au SAU suite à un AVP moto. Le périnée du patient, (casqué), a percuté le bidon de la moto puis le patient a été éjecté à quelques mètres.

L'examen clinique initial nous met en présence d'un patient, conscient et orienté, stable sur le plan hémodynamique. Son examen neurologique avec minerve ne met pas en évidence de signe déficitaire de localisation. Il se plaint d'une douleur des bourses et de l'hypogastre.

Localement, une hématocèle modérée rend difficile l'examen des organes génitaux externes. L'abdomen est météorisé, douloureux en région sus pubienne, sans défense palpable. Le reste de l'examen est sans particularité en dehors d'une hémarthrose du genou gauche.

Le patient bénéficie en salle de déchoquage d'une échographie abdominale qui affirme la présence d'un épanchement modéré dans le cul de sac de Douglas et élimine une lésion hépatho-splénique. La vessie n'est pas visualisée. Dans ce contexte, une tomodensitométrie cranio cervicale et thoraco-abdomino-pelvienne est réalisée en urgence qui affirme la rupture intra péritonéale de vessie par l'extravasation de produit de contraste dans la séreuse abdominale alors que la brèche est visualisée au dôme vésical (Figures 1 et 2). Une disjonction pubienne stade II est également affirmée.

Figure 1 : Epanchement inter-hépato-diaphragmatique de produit de contraste.
Figure 2 : Fuite de produit de contraste au dôme vésical.

La laparotomie médiane exploratrice qui s'en suit confirme la rupture frontale du dôme vésical sur 5 cm, totalement intrapéritonéale (Figure 3). L'inspection systématique du grêle retrouve une plaie iléale latérale à 40 cm de l'angle iléo caecale (Figure 4). Le tube digestif est suturé, drainée au contact par une lame de Delbet. La vessie est suturée en 2 plans en surjet de fils résorbables (Figure 5). Un double drainage vésical est réalisé par une sonde de Pezzer et une sonde de Foley.

Figure 3 : Plaie vésical nette incluse dans le plan frontal.
Figure 4 : Plaie iléale transmurale de l'anse en regard du dôme.
Figure 5 : Suture vésicale en 2 plans, drainage par cystostomie.

Les suites furent simples : ablation de la lame à J3, reprise du transit à J4, ablation de la, sonde de Foley à J10 et de la sonde de Pezzer à J15 après épreuve de clampage.

Discussion

La vessie, organe pelvien profond, protégé par le cadre osseux est peu exposé aux traumatismes, en particulier en réplétion. Les circonstances survenue des ruptures vésicales regroupent ainsi des traumatismes à haute vélocité : accidents de la voie public (64%), accidents du travail (19%), traumatismes sportifs, défenestration [8, 11].

Les ruptures traumatiques de vessie sont majoritairement sous péritonéales ou mixtes, associées dans 95% des cas à une fracture du bassin ou une disjonction pubienne [11]. Elles accompagnent 10 à 15% des traumatismes du bassin [8]. Les ruptures intra péritonéales résultent d'un choc direct à vessie pleine, le plus souvent violent mais certaines ruptures se produisent pour un traumatisme mineur, sur terrains débilités, se rapprochant alors des ruptures spontanées [9]. Ces formes intra péritonéales représentent moins du tiers des ruptures vésicales [1, 2, 3, 11].

Leur mécanisme lésionnel procède d'une décélération / compression, provoquant une hyper pression vésicale transmise de manière homogène aux parois vésicales. Au delà de 300 cm d'H2O, la vessie s'étire et sa partie la plus fragile, le dôme, se rompt.

Les plaies occasionnées sont le plus souvent nettes et peu cruentées, incluses dans le plan frontal. Les lésions associées aux ruptures de vessie sont diverses, liées le plus souvent à la violence de traumatisme causal dont elles dominent le pronostic en particulier le rein, la rate et le foie [1, 2]. L'association avec une lésion grêlique est rare mais classique (en particulier chez l'enfant [4]). Elle répond au même mécanisme d'inertie d'un viscère creux en état de réplétion.

La symptomatologie est souvent fruste dans un contexte de polytraumatisme. L'hématurie macroscopique peut manquer dans 10% des cas [1, 2, 12], une anurie, une rétention aiguë d'urine peut orienter le diagnostic, comme ce fut le cas pour notre patient. La douleur hypogastrique fréquente se commue parfois en véritable défense abdominale localisée, témoignant d'une péritonite urineuse

Le diagnostic est affirmé par l'uretro-cystographie rétrograde dont la sensibilité et la spécificité sont proches de 100% et qui permet la détection des 20% de lésion urétrales associées [3]. La méta analyse faite par Iverson [6] recommande la réalisation de cet examen pour toute association hématurie macroscopique et traumatisme du bassin. Pour autant, cet examen est parfois mal adapté aux circonstances du traumatisme (nécessité de clichés de 3/4, profil) et la TDM permet de faire le diagnostic avec une sensibilité moindre, mais d'éliminer les lésions associés abdomino-pelviennes et cranio-cervicales lors du même examen. L'UIV possède un rendement diagnostic proche de la tomodensitométrie [6].

Si les ruptures sous péritonéales limitées, traitées précocement peuvent bénéficier d'une attitude conservatrice, le traitement des formes intra péritonéales est toujours chirurgical. La voie d'abord coeliosopique chez un patient hémodynamiquement stable, est une bonne indication dans l'exploration des abdomen traumatiques fermés. La laparoscopie permet la réparation de la vessie, en particulier grâce aux pinces agrafantes automatiques coelioscopiques, et un lavage péritonéal efficace [5]. Cependant, l'exploration de l'ensemble de l'intestin grêle sur ses faces anti et mésentériques peut être difficile. La possibilité d'une rupture diaphragmatique et le risque d'embolie gazeuse dans ce contexte de polytraumatisme nous fait recommander la laparotomie sous ombilicale pour ne pas négliger une plaie iléale comme ce fut le cas pour notre patient. Les principes de réparations ne sont pas modifiés par l'association lésionnelle : suture étanche en 2 plans pour la vessie, suture directe ou résection-anastomose termino-terminale idéale pour l'iléon. Le drainage vésical peut indifféremment être réalisé par cathéter sus pubien ou sonde urétrale, sans différence significative, comme l'ont montré les études de Parry [10] et Volpe [13]. Les séquelles de ce type de traumatisme sont rares à type d'instabilité vésicale, diverticule, lithiase.

Conclusion

La violence des traumatismes causaux des ruptures intra péritonéales de vessie doit faire rechercher de principe les lésions associées qui peuvent dominer le pronostic lésionnel. La rupture iléale en est sans doute la moins exceptionnelle. Son diagnostic requiert une exploration exhaustive de la cavité peritonéale qui passe par une large voie d'abord chirurgicale.

Références

1. Benchekroun A., Lachkar A., Soumana A., Farih M.H., Belahnech Z., Marzouk M., Farik M. : Rupture traumatique de la vessie. A propos de 12 cas. Ann. Urol., 1999 ; 33 : 71-74.

2. Cass A.S. : The multiple injured patient with bladder trauma. J. Trauma 1984 ; 24 : 731-734.

3. Corriere J.N. Jr, Sandler C.M. : Management of the ruptured bladder : seven years of experience with 111 cases. J. Trauma, 1986 ; 26 : 830-833.

4. Dokucu A.I., Ozdemir E., Ozturk H., Otcu S., Cigdem K.? KAYA M., BUKTE Y., YUCESAN S. Urogenital injuries in childhood : a strong association of bladder trauma to bowel injuries. Int. Urol. Nephrol., 2000 ; 32 : 3-8.

5. Iselin C.E., Rohner S., Tuchschmid Y., Schmidlin F., Graber P. : Laparoscopic repair of traumatic intraperitoneal bladder rupture. Urol. Int., 1996 ; 57 : 119-121.

6. Iverson A.J., Morey A.F. : Radiographic evaluation of suspected bladder rupture following blunt trauma : critical review. World J. Surg., 2001 ; 25: 1588-1591.

7. Lee J.Y., Cass A.S., Streitz J.M. : Traumatic dislocation of testes and bladder rupture. Urol. 1992 ; 40 : 506-508.

8. Le Neel J.C., Kohen M., Guiberteau B., Leborgne J., Tasseau F. : Rupture traumatique de la vessie. A propos de 11 cas. Ann. Chir., 1990 ; 40 : 506-508.

9. Lunetta P., Penttila A., Sajantila A. : Fatal isolated ruptures of bladder following minor blunt trauma. Int. J. Legal. Med., 2002 ; 116 : 282-285.

10. Parry N.G., Rozycki G.S., Feliciano D.V., Tremblay L.N., Cava R.A., Voeltz Z., Carney J. : J Trauma, 2003 ; 54 : 431-436.

11. Rambeaud J.J., Descotes J.L., Sappey O., Boillot B., PAYEN E., STEFANI B., MAGNE J.L., LETOUBLON C., DUPRE A., JACQUOT C., SARRAZIN R. Rupture traumatique de la vessie. A propos de 26 cas. Chir. 1996 ; 121 : 363-366.

12. Santucci R.A., Mc Anninch J.W. : Bladder injuries : evaluation and management. Braz. J. Urol., 2000 ; 26 : 408-414.

13. Volpe M.A., Pachter E.M., Scalea T.M., Machia R.J., Mydlo J.H. : Is there a difference in outcome when treating traumatic intraperitoneal bladder rupture with or without a suprap ubic tube. J. Urol., 1999 ; 161: 1103-1105.