Rupture tumorale intra-péritonéale de vessie

03 octobre 2003

Mots clés : Vessie, Tumeur, rupture intra-péritonéale.
Auteurs : ZIADÉ J., DELEPAUL B., DUCQ P.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 300-302
Nous rapportons le cas d'une rupture tumorale de vessie intra-péritonéale, il s'agissait d'un stade pT1 GII. La symptomatologie clinique, le mécanisme de la rupture, la conduite thérapeutique et la surveillance carcinologique sont discutés après revue de la littérature.

Les tumeurs vésicales sont retrouvées dans 5 à 8% des ruptures non traumatiques de vessie, elles sont le plus souvent infiltrantes et évoluées [3]. La particularité de notre observation est sa rareté du fait de la nature superficielle de la tumeur vésicale

Observation

Paul V., âgé de 65 ans a été admis aux urgences dans un tableau d'altération progressive de l'état général. Il présentait une anurie depuis 24 heures sans notion de traumatisme. Le médecin de famille appelé quatre jours auparavant pour une hématurie, avait demandé une analyse d'urine, examen non effectuer en raison de l'anurie. Le patient était conscient, pâle avec uréthrorragie. Il présentait une douleur à la palpation de l'hypogastre. Les organes génitaux externes et le toucher rectal étaient normaux. Les constantes hémodynamiques étaient stables mais le bilan biologique mettait en évidence une anémie à 5,7 g/100ml d'Hb, une hyponatrémie à 128 mEq/l, une acidose métabolique avec une réserve alcaline à 12, une hypochlorémie, une créatinine sanguine à 461 micromole/l, Urée à 30,6 mmol/l. L'échographie ne trouvait pas d'anomalie rénale mais une volumineuse masse pelvienne hétérogène masquant considérablement l'aire vésicale et périvésicale sans épanchement péritonéal visible (Figure 1).

Figure 1 : Echographie pelvienne montrant la masse pelvienne.

Le diagnostic de rétention vésicale avec caillotage était posé et le patient était admis au bloc opératoire pour une exploration endoscopique de la vessie. Au cours de cet examen, l'urèthre apparaissait normal, les deux méats urétéraux étaient bien visibles, la vessie se collabait en permanence, mais on repérait d'importantes végétations tumorales et des images graisseuses avec quelques caillots dans le fond vésical. Rapidement un gonflement abdominal apparaissait témoignant de la diffusion du liquide d'irrigation dans le péritoine. Une laparotomie médiane sous ombilicale était décidée. L'examen per opératoire confirmait une rupture vésicale de 7 cm trans-péritonéale en pleine zone tumorale. La fermeture de la vessie en deux plans était alors effectuée. Des biopsies de toute la paroi vésicale au niveau du plan de rupture étaient réalisées. Le drainage des voies urinaires était assuré par sonde urétrale pendant 12 jours.

L'évolution clinique était favorable et s'accompagnait d'une correction de l'insuffisance rénale en 48 heures. L'urographie intra-veineuse réalisait trois semaine après la fermeture vésicale confirmait l'intégrité vésicale, l'absence de résidu post-mictionnel et la présence des végétations (Figure 2).

Figure 2 : Urographie intraveineuse après la fermeture vésicale.

Plusieurs résections par voie endoscopique ont été nécessaires pour réaliser l'exérèse complète de cette tumeur vésicale végétante qui occupait l'ensemble de la paroi vésicale. L'analyse histologique définitive révélait qu'il s'agissait d'une lésion pouvant être classée pT1GII. Un traitement complémentaire consistant en 8 instillations vésicales d'amétycine a été réalisé. L'évolution 10 mois après traitement, était favorable. Le patient était asymptomatique, l'examen clinique était normal. Le bilan morphologique de contrôle comprenant une cystoscopie, un TDM abdomino-pelvien (Figure 3) était satisfaisant.

Figure 3 : Scanner montrant l'intégrité de la paroi vésicale.

Discussion

La rupture intra-péritonéale de vessie est souvent dû à un traumatisme avec choc externe violent sur une vessie pleine, le diagnostic étant confirmé par une cystographie. En cas de diagnostic retardé, il existe une insuffisance rénale non obstructive avec acidose métabolique par réabsorption péritonéale [2].

La rupture spontanée de la vessie est exceptionnelle. La mortalité est élevée autour de 25 à 47% [7], elle est souvent associée à un carcinome vésical squameux infiltrant le muscle le plus souvent [1], et très rarement un carcinome urothélial superficiel puisque nous n'avons retrouvé qu'un seul cas dans la littérature [5].

La vessie normale peut résister à une pression de plus de 300 cm d'eau mais cette résistance diminue en cas de pathologie vésicale qu'elle soit tumorale ou inflammatoire [6] Dans notre observation, l'atteinte tumorale de la paroi vésicale associée à l'augmentation importante de la pression endovésicale dû au caillotage chez un patient ne présentant pas de trouble mictionnel obstructif semble être le mécanisme principal de la rupture vésicale.

La rupture péritonéale de la vessie tumorale n'est pas synonyme de diffusion métastatique. Dans un article récent étudiant les conséquences à long terme des perforations vésicales iatrogènes ou non, en présence de carcinome urothélial

Mydlo [4] retrouvent sur 9 cas de perforation intrapéritonéale lors de résection endoscopique de vessie, un seul cas de métastases hépatique et péritonéale 4 mois après le geste endoscopique

Murschdi [3] rapportent trois cas de rupture intra-péritonéale lors de résection endoscopique de tumeur superficielle de vessie traitée par simple suture et sans métastase péritonéale à distance.

Conclusion

La prise en charge de la tumeur de la vessie superficielle après le traitement initiale de la rupture ne présente pas de spécificité particulière.

La surveillance doit comprendre outre la cystoscopie et la cytologie urinaire, un scanner abdominal régulier car bien que rare, le risque de métastase péritonéale n'est pas exclu.

Références

1. Bastable J.R.G., De Jode L.R., Warren R.P. : Spontaneous rupture of the bladder. Br. J. Urol., 1959 ; 91 : 78.

2. Cass A.S. : Diagnostic studies in bladder rupture, indications and techniques : Urol. Clin. North. Am., 1989 ;16 : 267-273.

3. Murshidi M.S. : Intraperitoneale rupture of the urinary bladder during transurethral resection of transitional cell carcinoma. Acta. Urol. Belg., 1988 ; 56 :68-73.

4. Mydlo J.H., Weinstein R., Shah S., Solliday M., Macchia R.J. : Long-term consequences from bladder perforation and/or violation in the presence of transitional cell carcinoma : Results of a small series and a review of the literature. J. Urol., 1999 ; 161 : 1128-1132.

5. O'Neill J.F., Alexander J.H. : Spontaneous bladder rupture in a patient with widespread superficial transitional cell carcinoma. Aust. N.Z.J. Surg. 1998 ; 68 : 79.

6. Peters P.C. : Intraperitoneal rupture of the bladder. Urol. Clin. North Am., 1989 ; 16 : 279-282.

7. Schraut W.H., Huffman J., Bagley D.H. : Acute abdominal pain caused by spontaneous perforation of the urinary bladder. Surg. Gynecol. Obstet., 1983 ; 156 : 589-592.