Rupture traumatique du col vésical chez l'enfant

25 février 2013

Auteurs : F. Raherinantenaina, A.H. Rambel, J. Rakotosamimanana, H.F. Randrianjaka, F.A. Rakototiana, H.Y.H. Rantomalala
Référence : Prog Urol, 2013, 2, 23, 150-152




 




Introduction


La rupture traumatique du col vésical est rare chez l’enfant. Seuls quelques cas ont été rapportés [1]. La survenue d’une rupture transversale est encore exceptionnelle. Nous en rapportons un nouveau cas afin de soulever les difficultés diagnostiques et les modalités thérapeutiques de cette entité.


Observation


Un garçon de dix mois sans antécédent pathologique particulier, était admis aux urgences pour un ballonnement abdominal suite à un accident de la voie publique survenu six jours auparavant. Au moment de l’accident, la maman qui avait maintenu son fils entre ses bras et sa poitrine a été renversée par une voiture. De façon indirecte, l’enfant aurait été éjecté de quelques mètres et tombait sur un plan dur à point d’impact imprécis. Il avait dans un premier temps été hospitalisé en neurochirurgie avant d’être envoyé en pédiatrie. Trois jours plus tard, l’enfant avait de vomissements et de diarrhées non sanguinolentes. Il était immédiatement adressé aux urgences chirurgicales. À l’examen clinique, l’enfant était léthargique et fébrile à 39°C avec un abdomen météorisé et mât à la percussion. Son état hémodynamique était stable. Les conjonctives étaient bien colorées. La palpation abdominale révélait une défense généralisée. Le reste de l’examen clinique n’avait pas mis en évidence d’autres signes de localisation. On ne notait pas de globe vésical. Le jet urinaire n’avait pas pu être observé avec certitude. Une sonde vésicale facilement mise en place ramenait quelques gouttes d’urines claires. Le diagnostic de péritonite aiguë secondaire était retenu. Le bilan biologique mettait en évidence un signe d’infection sévère associant une élévation de la C-Réactive Protéine à 60mg/L et une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. La radiographie thoraco-abdominale sans préparation (ASP) mettait en évidence une opacité de tonalité hydrique (Figure 1). Il n’y avait pas de fracture du bassin. L’échographie abdominale confirmait l’existence d’un épanchement péritonéal et éliminait une lésion hépatosplénique. La vessie n’était pas visualisée. L’enfant était opéré en urgence. La laparotomie transversale découvrait un épanchement de liquide citrin. Aucune lésion viscérale n’était observée. Ailleurs, une rupture du péritoine en regard du fascia endopelvien paravésical droit était notée. Le test de remplissage vésical au sérum physiologique provoquait une fuite de liquide en provenance du cul-de-sac de Douglas. Une deuxième voie d’abord transversale en sus-pubienne permettait de révéler une rupture transversale, circonférentielle et complète de la jonction vésico-urétrale (Figure 2, Figure 3). Le traitement comportait une anastomose vésico-urétrale en parachute (sur une sonde de Foley charrière 8) par des points simples séparés au Vicryl® 3/0 (Figure 4). À la fin de l’intervention, la cavité péritonéale était lavée et drainée. Un drain en siphonage a été placé dans l’espace de Retzius. Après deux semaines d’antibiothérapie adaptée, on a assisté à une amélioration du tableau clinique permettant une ablation de la sonde vésicale au vingtième jour postopératoire. Le patient est déclaré sortant le lendemain. Le recul à six mois était satisfaisant. Il n’y avait pas d’incontinence urinaire ni de dysfonction érectile.


Figure 1
Figure 1. 

Radiographie thoraco-abdominale sans préparation (ASP) préopératoire mettant en évidence une opacité de tonalité hydrique.




Figure 2
Figure 2. 

Image peropératoire mettant en évidence la rupture du col vésical.




Figure 3
Figure 3. 

Image peropératoire mettant en évidence le bout urétral rompu.




Figure 4
Figure 4. 

Image peropératoire mettant en évidence l’anastomose vésico-urétrale.





Discussion


La survenue d’une rupture transversale et complète post-traumatique du col vésical est exceptionnelle chez l’enfant. Le mécanisme est surtout expliqué par un écrasement ou compression latérale du bassin [1] provoquant une hyperpression endopelvienne transmise de manière homogène aux parois vésicales [2] sous trigonales. Une pression abdominale importante pouvait occasionner une désinsertion complète de la vessie autour du trigone [3]. La possibilité de lacérations vésicales est deux fois plus qu’à l’âge adulte de s’étendre à travers le col vésical du fait de la nature rudimentaire de la prostate [4]. L’étiologie est dominée par l’accident domestique [5]. Le retard diagnostique a entraîné une péritonite aiguë comme ce fut le cas pour notre patient. Plusieurs facteurs auraient pu être impliqués : les difficultés d’établir un ensemble d’arguments cliniques pertinents, l’erreur d’aiguillage et le manque de moyens d’investigation spécialisés. Chez l’enfant, les symptômes cliniques locaux urologiques sont moins clairs. Cela est dû à la tendance de généralisation des effets [5]. La douleur est très souvent diffuse dans tout l’abdomen sans pouvoir montrer une zone spéciale. Les données de l’anamnèse ne sont pas utilisables car le petit enfant ne peut pas décrire l’accident [5]. Les signes cliniques évocateurs de rupture vésicale tels que l’anurie, l’impossibilité mictionnelle sans globe et l’hématurie macroscopique n’ont pas pu être observés avec certitude. La constatation de défense, de distension abdominale et d’épanchement liquidien intrapéritonéal permettait d’orienter le diagnostic de péritonite. Le problème se pose quant au diagnostic étiologique. L’ASP permet de rechercher un pneumopéritoine qui oriente vers une perforation de tube digestif associée. L’échographie abdominale permet d’objectiver l’état de la vessie, l’inondation péritonéale et l’intégrité hépatosplénique. Dans notre contexte, ces examens sont souvent les seuls réalisables en urgence. La tomodensitométrie avec injection ou la cystographie qui sont l’examen clé pour confirmer le diagnostic [2, 5] faisait défaut. Le diagnostic étiologique de péritonite n’est posé qu’en peropératoire en visualisant la rupture vésico-urétrale. L’attitude thérapeutique présente à considérer, d’une part, le traitement de la péritonite et, d’autre part, celui de son étiologie. Dans notre cas et en situation d’urgence, la péritonite impose une laparotomie transversale qui est habituellement réalisée en chirurgie pédiatrique. Elle permettait d’établir un bilan lésionnel complet afin d’éliminer une lésion iléale associée qui est classique chez l’enfant [6]. Cependant, elle avait l’inconvénient de ne pas permettre une bonne exposition de la région rétropubienne. L’anastomose vésico-urétrale était faite en un plan. La rupture vésicale était sous trigonale car les méats urétéraux étaient intacts. Cela est expliqué par la conservation de la diurèse en postopératoire. Le double drainage périvésical et transurétral avait l’avantage d’assurer une évacuation urinaire optimale. L’ablation de la sonde vésicale est autorisée au bout de sept à dix jours après avoir vérifié l‘absence de fuites anastomotiques à la cystographie [7]. L’évolution à long terme peut être émaillée d’incontinence urinaire surtout en cas de déchirure longitudinale associée [7, 8].


Conclusion


La rupture transversale du col vésical est exceptionnelle chez le nourrisson non diagnostiquée par l’imagerie conventionnelle et dont le diagnostic était peropératoire. L’anastomose vésico-urétrale en urgence avec un double drainage est bénéfique. Le pronostic à long terme est bon en absence de rupture longitudinale pourvoyeuse de défaillance sphinctérienne.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



Références



Daniela E.A., Anthony R.M. Pelvic fracture related injuries of the bladder neck and their management J Urol 2009 ;  181 : 31
Durand X., Chapuis O., Deligne E., Jancovici R. Ruptures traumatiques vésicale et iléale associées Prog Urol 2004 ;  14 : 1216-1218
Ribault L., Rohr S., Lequellec B. Les ruptures de vessie : à propos d’un cas chez l’enfant Med Afr Noire 1991 ;  38 : 616-617
Koraitim M. Posttraumatic posterior urethral strictures in children: a 20-year experience J Urol 1997 ;  157 : 641-645 [cross-ref]
Zozikov B., Naoumov N., Kiurkchieva S., Minkov M. Traumatismes généraux avec participation des voies urinaires Ann Urol 2002 ;  36 : 290-294 [inter-ref]
Dokucu A.I., Ozdemir E., Ozturk H., Otcu S., Cigdem K., Kaya M., et al. Urogenital injuries in childhood: a strong association of bladder trauma to bowel injuries Int Urol Nephrol 2000 ;  32 : 3-8 [cross-ref]
Wein J.A., Kavoussi R.L., Novick C.A., Partin W.A., et al. Campbell-Walsh Urology  Philadelphia: Saunders (2007). 
Jonathan C.R., Douglas A.H. Long-term continence outcomes after immediate repair of pediatric bladder neck lacerations extending into the urethra J Urol 2007 ;  178 : 1816-1818






© 2012 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.