Rupture intra-péritonéale de vessie au cours d'une résection trans-urétrale de prostate

26 juin 2003

Mots clés : Résection trans-uréthrale, explosion de vessie, rupture de vessie.
Auteurs : MORIN G., VINCENDEAU S., MANUNTA A., GUILLE F., LOBEL B., PATARD J.J.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 303-305
Les explosions de vessie lors d'interventions endoscopiques sont rares. La survenue de ces accidents est liée à l'importance de l'hydrolyse cellulaire lors de l'électro-coagulation, libérant un mélange gazeux devenant explosif au contact de l'oxygène. L'arrivée d' oxygène dans la vessie peut être due aux manoeuvres du résecteur, à une mauvaise utilisation de la poire d'Ellick ou à l'introduction de bulles d'air par la tubulure d'irrigation. Certaines précautions peuvent donc limiter ce risque. Nous rapportons un nouveau cas de rupture intra-péritonéale de vessie au cours d'une résection prostatique.

Les ruptures de vessie par explosion lors de résection trans-uréthrale de prostate sont décrites mais extrêmement rares. Au cours de ces vingt dernières années, 8 cas cliniques ont été rapportés dans la littérature.

Observation

Monsieur D. âgé de 66 ans, a été pris en charge d'une rétention aiguë d'urines et hématurie macroscopique. Au toucher rectal, la prostate était augmentée de volume, évaluée à 50 grammes. Une fibroscopie vésicale montrait une lésion végétante située sur la barre inter-urétérale, de quelques millimètres de diamètre. Il a été décidé pour ce patient d'une part d'une résection de la lésion vésicale et d'autre part, d'une résection d'adénome de prostate réalisée si possible dans le même temps opératoire.

L'intervention a permis dans un premier temps de réaliser l'exérèse de la lésion vésicale végétante de petite taille, située sur la barre inter-urétérale. Cette résection rapide et superficielle nous a autorisés à réaliser dans le même temps opératoire la résection de prostate. Le geste a été rendu difficile par le caractère très hémorragique de la prostate. 40 grammes de copeaux ont été retirés à l'aide d'une poire d'Hellick. Lors de l'hémostase du lobe droit, il s'est produit brutalement une explosion intra-vésicale, avec douleur abdominale immédiate et intense. Le liquide d'irrigation n'était plus récupéré et l'exploration sommaire de la vessie en endoscopie a montré une rupture développée au dépend du dôme vésical. Devant la forte probabilité de rupture de vessie intra-péritonéale, une laparotomie exploratrice sous anesthésie générale a été réalisée en urgence. Il existait une rupture complète du dôme vaginal, fendu sagittalement du col jusqu'au cul-de-sac de Douglas, avec traits de refend latéraux. Une réparation de différentes plaies a été effectuée par des surjets de fils résorbables. Une cystostomie a été mise en place. Le test d'étanchéité en fin d'intervention n'a révélé aucune fuite. L'exploration de la cavité péritonéale n'a pas mis en évidence de lésion digestive associée. Les suites post-opératoires ont été simples. La cystographie réalisée au 21ème jour montrait une vessie régulière, parfaitement étanche.

Discussion

Les ruptures de vessie par explosion lors de résection trans-urèthrale de prostate sont rares. A notre connaissance, 8 cas ont été décrits dans la littérature. Cassuto dès 1926 rapportait un cas d'explosion intra-vésicale au cours d'une électrocoagulation de la vessie [3]. Krestschmer décrit pour la première fois deux cas de rupture de vessie au cours d'une résection trans-urèthrale de vessie [6]. En 1950, Bobbit rapporte également un cas d'explosion de vessie au cours d'une résection trans-urèthrale de prostate [2]. En 1975, Ning fait part de 2 nouveaux incidents au cours de résection avec déchirures muqueuses au dôme vésical sans véritable rupture, faisant suite à une explosion intra-vésicale au cours d'électro-coagulation [7].

Ning rapporte son analyse par spectromètrie de la composition intra-vésicale en gaz au cours d'une résection et plus particulièrement pendant l'electro-coagulation [7]. Le voltage nécessaire à l'électrolyse de l'eau est de 1,7 à 2,3 Volts. Il semble que les valeurs atteintes lors de l'électro-coagulation soient de l'ordre de 500 Volts. Les quantités d'hydrogène libérés sont donc importantes. Cependant, seuls 35% de cet hydrogène proviendrait de l'électrolyse du liquide de perfusion. La grande majorité proviendrait de la dégradation thermique des membranes plasmiques et des autres constituants cellulaires au cours de l'hydrolyse du liquide intra-cellulaire. Hansen a confirmé ces données en 1979 à la suite d'étude in vitro [5]. Cette dégradation thermique est beaucoup plus importante pendant l'électrocoagulation que pendant la section expliquant sans doute qu'il n'y ait pas d'observation rapportée après utilisation de la section. D'autres hydrocarbures seraient également présents, avec un potentiel explosif important en présence d'oxygène [5]. En effet, l'hydrogène et ces différents gaz ne sont pas explosifs s'ils ne sont pas associés à l'oxygène. La teneur en oxygène dans la vessie est normalement faible. Au cours des manipulations du résecteur, une certaine quantité d'air atmosphérique peut être introduit dans la vessie. Les bulles d'air passant dans l'irrigation peuvent elles aussi contribuer à augmenter la teneur en oxygène [7]. Il faut d'ailleurs noter que la nature du liquide d'irrigation n'interfère pas sur les teneurs intra-vésicales en gaz [8]. Le mélange oxygène-hydrogène plus ou moins associé à d'autres hydrocarbures devient alors hautement explosif.

Les répercussions sur la vessie peuvent être minimes avec simples lacérations muqueuses, mais peuvent également être majeures avec rupture intra-péritonéale de vessie. Il n'a pas été décrit dans la littérature de lésion associée du tube digestif. Nous n'avons d'ailleurs trouvé aucune lésion digestive lors de l'exploration intra-péritonéale chez notre patient.

Andrews a décrit un cas identique survenant dans un bassinet au cours d'un traitement conservateur d'une tumeur du haut-appareil [1]. L'électro-coagulation d'une lésion papillaire a été marquée par un bruit d'explosion, une hématurie macroscopique. Une opacification des voies excrétrices a montré une fuite de produit de contraste au niveau du bassinet. Un traitement conservateur par simple drainage urétéral a été réalisé avec succès. Cet incident répond au même règles que lors des explosions intra-vésicales. La libération d'hydrogène lors de l'électro-coagulation, associée à l'apport d'oxygène par des bulles d'air dans l'irrigation a aboutit à la constitution d'un mélange explosif.

Un dernier cas récent d'explosion de vessie au cours d'une résection trans-urèthrale de prostate, rapporté par Dublin, confirme les circonstances et les mécanismes de survenue de ce type de complication [4].

Les différents principes visant à limiter le risque d'explosion de vessie au cours d'une électro-coagulation reposent avant tout sur le contrôle de l'arrivée d'air ambiant dans l'enceinte vésicale. Il faut donc limiter au maximum les manipulations entraïnant une entrée d'air que ce soit lors de la désadaptation de la gaine du résecteur ou de la récupération des copeaux de résection par la poire d'Ellick. Quelques principes simples doivent par ailleurs être appliqués : ouvrir le robinet d'irrigation avant l'introduction de l'élément opérateur dans la gaine, s'assurer de l'étanchéité de la poire d'Ellick en ayant bien débullé celle-ci au préalable et noyer le filtre de la tubulure d'irrigation. L'aspiration est conseillée lorsqu'une grande quantité d'air est présente dans la vessie. Certains auteurs ont également décrit l'intérêt du cathéter sus-pubien pouvant absorber une partie de la pression intra-vésicale au cours de l'explosion [7]. Si la bulle intra-vésicale est importante, elle doit être évacuée en appuyant sur la vessie avec l'ouverture de la gaine du résecteur au zénith. La localisation de la bulle peut être modifiée par manoeuvre manuelle notamment lors d'une résection du dôme de la vessie. Enfin, il semble conseillé d'utiliser une intensité électrique modérée pour l'électro-coagulation [8].

Conclusion

La rupture intra-péritonéale de vessie au cours d'une résection trans-urétrale de la prostate est heureusement rare. Elle répond à des règles chimiques simples. Elle peut être évité en limitant l'entrée d'air ambiant dans la vessie. Aucune séquelle urologique n'a été décrite mais la répercussion psychologique chez des patients sous rachi-anesthésie en fait un incident majeur au cours de l'intervention la plus fréquemment effectuée dans notre spécialité.

Références

1. ANDREWS P.E., SEGURA J.W. : Renal pelvic explosion during conservative management of upper tract urothelial cancer. J. Urol., 1991, 146, 407-408.

2. BOBBIT R.M. : Intravesical rupture of bladder during transurethral prostatic resection. J. Urol., 1950, 64, 338.

3. CASSUTO A. : Explosion dans la vessie au cours d'une électro-coagulation. J. Urol., 1926, 22, 263.

4. DUBLIN N., RAZACK A.H, LOH C.S. : Intravesical explosion during transurethral resection of the prostate. Aust. N. Z. J. Surg., 2001, 71, 384-385.

5. HANSEN R.I., IVERSEN P. : Bladder explosion during uninterrupted transurethral resection of the prostate. A case report and an experimental model. Scand. J. Urol. Nephrol., 1979, 13, 211-212.

6. KRESTSCHMER H.L. : Intravesical explosions as a complication of transurethral electrocoagulation: report of 2 cases. JAMA, 1934, 103, 1144.

7. NING T.C., ATKINS D.M., MURPHY R.C. : Bladder explosion during transurethral surgery. J. Urol., 1975, 114, 536-539.

8. VIVILLE C.H., DE PETRICONI R., BIETHO L. : Intravesical explosion during endoscopic resection. A case report. J. Urol. (Paris), 1984, 90, 361-363.