Rupture de l'artère rénale et du parenchyme rénal chez une patiente enceinte, atteinte du Syndrome de Ehlers-Danlos de type vasculaire

02 juillet 2005

Mots clés : Ehlers Danlos de type vasculaire, Rein, artère rénale, grossesse, colique néphrétique.
Auteurs : DEBIE B., HAMMER F., DAHAN K., FEYAERTS A., JASIENSKI S., OPSOMER R.J., WESE F.X., VAN CANGH P.J., TOMBAL B
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 303-305
Un cas d'hémorragie rénale intra parenchymateuse associé à une dissection de l'artère rénale, survenant en fin de grossesse chez une patiente atteinte du Syndrome de Ehlers-Danlos de type vasculaire, est rapporté pour la première fois. Ce cas illustre le risque potentiel d'un tel syndrome et l'importance d'une prise ne charge multidisciplinaire afin d'adopter une stratégie diagnostique et thérapeutique adéquate. L'imagerie par résonance magnétique trouve de plus ici tout son intérêt dans la mise au point des cas complexes de crises de colique chez la femme enceinte présentant un risque accru de troubles ischémiques ou hémorragiques.



Le syndrome de Ehlers-Danlos est une entité rare, secondaire à une anomalie génétique du collagène. La fragilité exquise du tissu conjonctif qui en résulte est responsable de multiples répercussions viscérales. Parmi celles-ci, on décrit plus rarement des complications urologiques. Le cas présent illustre la survenue brutale de deux complications urologiques potentiellement létales observées chez une jeune patiente enceinte, atteinte d'un syndrome de Ehlers-Danlos de type vasculaire.

Cas clinique

Une patiente âgée de 29 ans, atteinte d'un syndrome de Ehlers-Danlos de type IV, a été admise aux soins d'urgence pour des crises de colique néphrétique droite survenant à la 32ème semaine de gestation. Le diagnostic de collagénose avait été posé quelques mois auparavant, après que la patiente se soit plainte d'instabilités articulaires diverses (luxation récidivante de l'épaule, instabilité de l'articulation trapézo-métacarpienne ...). De multiples ecchymoses pour des traumatismes mineurs, aux dires de la patiente, ont d'ailleurs été notés à l'examen clinique d'admission. Une sensibilité élective de la région lombaire droite ainsi qu'un ébranlement douloureux de la fosse rénale ont également été retrouvés.

Le complet sanguin et l'analyse du sédiment urinaire étaient normaux, tout comme l'échographie rénale et abdominale réalisée en salle d'urgence. Cette dernière n'a en effet révélé aucune anomalie, hormis une dilatation modérée du bassinet droit compatible avec l'âge gestationnel. Le diagnostic d'hydronéphrose gravidique symptomatique a ainsi été retenu à ce stade. La patiente a été hospitalisée pour surveillance foetale et sédation intraveineuse des douleurs néphrotiques.

Etonnamment, le contrôle hématologique réalisé après 24 heures a démontré, en l'absence de modification significative de la clinique, une chute alarmante de l'hémoglobine passée de 11.4 à 8.8 g/dl. Une nouvelle échographie abdominale a révélé cette fois un volumineux hématome péri rénal droit, confiné à l'espace de Gerota. Sur base des antécédents de collagénose de la patiente, décision fut prise de réaliser d'emblée une imagerie par résonance magnétique abdominale avec injection de Gadolinium. Cet examen a permis d'objectiver de multiples suffusions hémorragiques intra-parenchymateuses associées à des plages ischémiques (Figure 1). Un petit anévrisme de l'artère rénale droite a de plus été mis en évidence, classé comme faux anévrisme de par son aspect asymétrique

(Figure 2). En l'absence de signes cliniques d'instabilité hémodynamique, le choix d'une simple transfusion et d'une surveillance médicale intensive a été retenu.

Figure 1 : IRM (Philips Intera MRI 1.5 T) en pondération T2. Mise en évidence de l'hématome péri-rénal accompagnant la rupture rénale.
Figure 2 : Angio-MR. Découverte d'un faux anévrisme de 8 mm de diamètre, développé au dépens de l'artère rénale principale.

Des contrôles journaliers de l'hématologie et de l'échographie ont été réalisés. Ces paramètres sont restés stables pendant huit jours, au terme desquels une IRM de contrôle a été programmée électivement afin d'apprécier au mieux la progression des phénomènes intra parenchymateux. Alors que les images de suffusions hémorragiques intra parenchymateuses étaient inchangées, on a pu observer une aggravation de la dissection artérielle avec majoration très importante de la taille du pseudo anévrisme de l'artère rénale droite (Figure 3), présentant alors des signes radiologiques de fissuration (hématome péri-anévrismal). Un accouchement par césarienne a été réalisée en urgence, suivi immédiatement par une artériographie sélective des artères rénales avec mise en place d'un stent couvert en Nitinol (Symbiot®, Boston Scientific Corporation). Le résultat obtenu en cours de séance a été confirmé par l'IRM réalisée après 1 semaine, à savoir l'exclusion complète du faux anévrisme. Le contrôle tomodensitométrique à 3 mois montre une perméabilité de l'endoprothèse avec absence d'anomalie persistante de type pseudo anévrisme ou hématome (Figure 4).

Figure 3 : Angio-MR. Nette progression du faux anévrisme qui mesure désormais 22 mm de diamètre et s'accompagne de la disparition de quelques branches de division précoce qui étaient visible précédemment.
Figure 4 : Angio-Scanner (Philips Medical Systems Brillance CT 16 multi-slice). Contrôle de perméabilité de l'endoprothèse, 3 mois après sa mise en place.

Discussion

Les syndromes d'Ehler-Danlos sont des maladies génétiques rares, liées à une anomalie du tissu conjonctif (collagène). Il s'agit de syndromes héréditaires dont la transmission peut être autosomique (dominante ou récessive), liée au chromosome X ou secondaire à une néo mutation. Ils touchent aussi bien les hommes que les femmes avec une incidence de 1/5000 à 1/10 000 personnes. Cliniquement, ces syndromes sont caractérisés par une atteinte cutanée (peau fine, fragile et hyper-extensible ; cicatrisation cutanée lente), ligamentaire (hyper-laxité ligamentaire, instabilité articulaire, cyphoscoliose) et vasculaire (hématomes et ecchymoses parfois spontanés, sans troubles de la coagulation).

Six types de syndromes d'Ehler-Danlos sont répertoriés [1] : le type classique, le plus fréquent, avec une atteinte cutanée et articulaire ; le type hypermobile à forme articulaire prédominante ; le type vasculaire, le plus grave, avec un risque majoré de rupture des artères et des viscères ; le type cypho-scoliotique avec scoliose sévère et atteinte oculaire chez le jeune enfant; l'arthrochalasis présentant une luxation congénitale de la hanche ; le type dermatosparaxis avec une expression essentiellement cutanée.

Le syndrome de Ehlers-Danlos vasculaire (anciennement type IV) est caractérisé par une fragilité tissulaire et vasculaire, susceptible d'intéresser l'urologue. Sa prévalence se situe entre 1/50.000 et 1/1.000.000 [2]. La cause de ce syndrome est une mutation du gène COL3A1, entraïnant une anomalie de synthèse du pro-collagène de type III, une réduction de sa sécrétion ou une modification de sa structure [3]. Bien que le diagnostic de ce syndrome soit essentiellement clinique (histoire de rupture artérielle ou viscérale, ecchymoses spontanées, peau fine et transparente à l'examen clinique,...), il doit être confirmé par analyse biochimique directe du pro-collagène de type III sur biopsie cutanée. A l'heure actuelle, la recherche de mutation du gène COL3A1 permet de plus un diagnostic définitif rapide et un conseil génétique familial adéquat.

Les répercussions de ce syndrome, liée à la fragilité du tissu de soutien, sont redoutables : 25% des patients présentent une complication sévère avant l'âge de 20 ans et 80% avant l'âge de 40 ans. La sévérité potentielle des complications vasculaires et viscérales associées justifie le caractère létal du Syndrome de Ehlers-Danlos de type IV [1], avec une espérance moyenne de vie se situant aux alentours de 48 ans [4]. Contrairement aux autres types de syndrome de Ehlers-Danlos, l'hyper-laxité ligamentaire et cutanée ne passe qu'au second plan. En effet, la présentation initiale du type IV correspond dans 70% des cas à une complication vasculaire ou viscérale.

La rupture artérielle peut être précédée d'un anévrisme, d'une fistule artério-veineuse ou d'une dissection, mais peut également se produire spontanément. Dans 50% des cas, elle surviendra à l'étage thoracique ou abdominal, et dans 25% des cas, au niveau cervical ou cérébral, avec par exemple un risque de dissection simultanée des carotides et artères vertébrales [5]. Le risque de rupture viscérale est également important chez ces patients. La plus fréquemment reportée est la rupture gastro-intestinale, intéressant essentiellement le colon sigmoide. Une fragilité oculaire est également possible, pouvant conduire à des hémorragies ou des décollements rétiniens. De même, les anomalies cardiaques sont fréquentes, essentiellement sous forme de valvulopathies (prolapsus mitral, sténose aortique ...).

Chez la femme enceinte, les ruptures viscérales sont redoutables, avec un risque très élevé de décès (12-25%) en fin de grossesse et dans le post-partum immédiat [4, 6, 7], le plus souvent lié à une rupture utérine ou artérielle. Une ligature tubaire peut ainsi légitimement être proposée à ces patientes, tenant compte du risque vital que peut représenter une grossesse. La gestation est en soi un facteur prédisposant à la dissection artérielle ou au développement d'un anévrysme. En effet, elle va être accompagnée d'un stress hémodynamique physiologique : augmentation de la fréquence cardiaque, du volume circulant, du débit cardiaque et de l'épaisseur de la paroi ventriculaire gauche [8]. L'utérus gravide cause de plus une compression significative de l'aorte et des artères iliaques, entraïnant une augmentation de la résistance au flux sanguin et donc une majoration de la pression intra-aortique ainsi que de ses branches [9]. La grossesse fait ainsi partie des facteurs prédisposant au développement d'un anévrisme de l'artère rénale [10].

Aucun consensus n'existe actuellement quant au suivi des patients atteints du Syndrome de Ehlers-Danlos de type vasculaire, notamment parce que les ruptures artérielles ne sont pas toujours précédées par la formation d'un anévrisme. Cependant, ce diagnostic implique une information soigneuse du patient, soulignant notamment l'importance d'éviter tout traumatisme (pratique d'un sport collectif, ...) et les risques encourus lors d'une grossesse. Le patient et sa famille seront de plus sensibilisés par l'importance de consulter un praticien en cas de douleurs inexpliquées. En effet, il ne faut en aucun cas considérer comme acquis et permanents les résultats d'un examen réalisé parfois quelques heures auparavant, tenant compte du risque d'évolution surprenante comme illustré par l'histoire de notre patiente. L'imagerie sera la moins invasive possible, préférant l'échographie doppler ou bien encore l'IRM à la réalisation d'une angiographie, vu le risque de dissection ou de pseudo anévrisme secondaire à la ponction artérielle. De même, la prise en charge sera préférentiellement conservatrice, que ce soit pour un problème électif ou en cas d'urgence comme ce fût le cas chez notre patiente. En effet, cette attitude a permis de préserver un maximum de parenchyme rénal tout en évitant une convalescence prolongée. Un tel geste aurait été d'un point de vue chirurgical périlleux, aboutissant probablement à une néphrectomie totale, avec de plus le risque d'une convalescence longue et difficile (lenteur de cicatrisation, déhiscence pariétale ...).

Conclusion

Le syndrome de Ehlers-Danlos est une entité rare dont les complications potentiellement létales, tant vasculaires que viscérales, doivent systématiquement être évoquées face à tout tableau suspect. Le bilan diagnostic doit être le moins invasif possible, évitant notamment l'exploration chirurgicale ou les examens nécessitant une ponction artérielle. La prise en charge thérapeutique ne déroge pas à cette règle, favorisant autant que possible le traitement conservateur et non chirurgicale. Les avancées technologiques ainsi que le savoir-faire dans le domaine de la radiologie interventionnelle ont d'ailleurs contribué largement au succès de la prise en charge décrite dans le cas rapporté, menant à la survie tant de la patiente que de son enfant.

Références

1. BEIGHTON P., DE PAEPE A., STEINMANN B., TSIPOURAS P., WENSTRUP R.J. : Ehlers-Danlos Syndromes : Revised Nosology, Villefranche, 1997. Ehlers-Danlos National Foundation (USA) and Ehlers-Danlos Support Group (UK). Am. J. Med. Genet., 1998 ; 77 : 31-37.

2. BYERS P.H. : Ehlers-Danlos syndrome type IV : a genetic disorder in many guises. J. Invest. Dermatol., 1995 ; 105 : 311-313.

3. POPE F.M., NICHOLLS A.C., NARCISI P., TEMPLE A., CHIA Y., FRYER P., DE PAEPE A., DE GROOTE W.P., MCEWAN J.R., COMPSTON D.A.: Type III collagen mutations in Ehlers Danlos Syndrom type IV and other related disorders. Clin. Exp. Dermatol., 1998 ; 13 : 285-302.

4. PEPIN M., SCHWARZE U., SUPERTI-FURGA A., BYERS P.H. : Clinical and genetic features of Ehlers-Danlos Syndrom type IV, the vascular type. N Engl. J. Med., 2000 ; 342 : 673-680.

5. MONDON K., DE TOFFOL B., GEORGESCO G., CASSARINI J.F., MACHET M.C., COTTIER J.P., ARBEILLE B., AUTRET A. : Dissection simultanées de deux artères carotides internes et de deux artères vertébrales révélatrices d'un Syndrome d'Ehlers-Danlos type IV. Rev. Neurol. Paris, 2004 ; 160 : 478-482.

6. RUDD N.L., NIMROD C., HOLBROOK K.A., BYERS P.H. : Pregnancy complications in type IV Ehlers-Danlos Syndrom. Lancet, 1983 ; 1 : 50-53.

7. PEACEMAN A.M., CRUIKSHANK D.P. : Ehlers-Danlos syndrom and prrgnancy : association of type IV disease with maternal death. Obstet. Gynecol., 1987 ; 69 : 428-431.

8. BARRETT J.M., VAN HOOYDONK J.E., BOEHM F.H. : Pregnancy-related rupture of arterial aneurysms. Obstet. Gynecol. Survey, 1982 ; 37 : 566-577.

9. OHLSON L. : Effects of the pregnant uterus on the abdominal aorta and its branches. Acta. Radiol. Diagn., 1978 ; 19 : 369.

10. UFBERG J.W., BRYON M.N., SWISHER L. : Rutpure renal artery aneurysm: an uncommon cause of acute abdominal pain. Journal of Emergency Medicine, 2003 ; 25 : 35-38.