Robotique en urologie : une avancée à tout prix ?

06 septembre 2021

Auteurs : C. Guillot-Tantay, J. Olivier, C. Richard, G. Fiard
Référence : Prog Urol, 2021, 10, 31, 555-556




 



Depuis le début des années 2000, plusieurs spécialités chirurgicales — l'urologie en tête — ont rapidement adopté la chirurgie robot-assistée et développé des techniques chirurgicales innovantes, dans le but d'améliorer les résultats oncologiques et fonctionnels tout en réduisant le préjudice esthétique et les durées de séjour de leurs patients. À l'effet « vitrine » promis aux établissements de santé faisant l'acquisition d'une plateforme robotique ont rapidement succédé des questions d'ordre médico-économique, avec un enjeu : réaliser un nombre minimum d'actes robotiques nécessaires chaque année pour atteindre l'équilibre financier.


L'estimation de ce point d'équilibre nécessite une évaluation médico-économique, qui peut être réalisée à différentes échelles : localement dans la structure étudiée et/ou à l'échelle nationale (via l'ENCC) selon trois méthodologies possibles :

les méthodes coûts-bénéfices : elles relient les coûts d'une action médicale à ses conséquences exprimées en unités monétaires (méthodologie utilisée dans Évaluation médico-économique de l'impact de mesures d'adaptation au virage de la chirurgie robot-assistée en urologie de Durand et al.) ;
les méthodes coûts-efficacité : elles relient les coûts d'une action médicale à ses conséquences exprimées en unités physiques, en années de vie sauvées par exemple ;
les méthodes coûts-utilité : elles relient les coûts d'une action médicale à ses conséquences exprimées en variable qualitative, en années de vie sauvées et qualité de vie de ces années sauvées. Le QALY — « Quality Adjusted Life Years », indicateur correspondant au nombre d'années de vie gagnées pondéré par la qualité de vie, et l'ICER — « Incremental Cost-Effectiveness Ratio », exprimé en unité monétaire/QALY, sont les deux outils utilisés par cette méthodologie.


À ce jour, la littérature s'intéressant à l'évaluation médico-économique de l'activité robotique reste limitée, d'autant plus que les résultats obtenus ne sont en général pas extrapolables d'un système de santé à l'autre, voire, selon les modes de financement de l'activité, d'un établissement de soins à l'autre.


Pour un service d'urologie dans un établissement public en France, l'article de Durand et al. rapporte pour le système Da Vinci®, un point d'équilibre financier autour de 500 interventions robot-assistées annuelles. Il faut noter que ce point d'équilibre — ambitieux — dépend des GHS moyens des séjours chirurgicaux, et donc, de facto, varie selon les spécialités et selon les structures. La rentabilité pourrait donc être optimisée en partageant l'activité avec d'autres spécialités aux GHS mieux valorisés. Par ailleurs, l'ouverture du marché des robots chirurgicaux à la concurrence laisse entrevoir la possibilité d'une baisse des coûts, y compris pour les utilisateurs du robot DaVinci®.


Une analyse coût-utilité prenant en considération les conséquences indirectes de l'élargissement des indications de chirurgie mini-invasive permis par l'assistance robotique (conséquences esthétiques, durée réduite de l'interruption professionnelle, diminution des complications pariétales, etc.) et reliant les coûts de la chirurgie robot-assistée à des variables qualitatives se révèlerait particulièrement pertinente. Elle permettrait notamment de comparer l'intérêt des différentes voies d'abord d'une intervention (robot-assistée ou non), mais aussi d'autres modalités thérapeutiques (traitements focaux, et radiothérapie), en évaluant leur coût respectif par rapport au gain obtenu non seulement en quantité, mais aussi en qualité de vie (QALY et ICER).


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.






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