Risques et bénéfices de la néphrectomie totale chez le sujet âgé de plus de 80 ans

03 décembre 2005

Mots clés : cancer du rein, sujet âgé, Chirurgie, complications.
Auteurs : BENSALAH K., SADIQ S., GUILLE F., LOBEL B., PATARD J.J
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 632-635
Objectif: il n'y a actuellement pas de consensus sur la limite d'âge dans le traitement chirurgical des tumeurs du rein et les données de la littérature sont peu nombreuses. Le but de cette étude a été d'évaluer la morbidité de la chirurgie rénale oncologique chez des patients âgés afin d'en déterminer le rapport bénéfices/risques.
Matériel et méthodes : il s'agit d'une étude rétrospective de 157 patients opérés d'une tumeur du rein dans notre service. Deux groupes ont été individualisés : un de 40 patients âgés de plus de 80 ans et un de 117 patients de moins de 80 ans au moment de la chirurgie. Les éléments suivants ont été comparés dans les 2 groupes : présence au absence de symptômes, état général (évalué par le score de l'Eastern Cooperative Oncology Group), comorbidités associées (évaluées par le score de l'American Society of Anesthesiologists), hémoglobine et créatinine sériques préopératoires, examen anatomopathologique de la tumeur, taux de complications médicales et chirurgicales, mortalité post-opératoire, durée de séjour hospitalier et survie spécifique.
Résultats : les caractéristiques tumorales étaient identiques dans chaque groupe sauf pour la présence de métastases à distance qui étaient plus fréquentes dans le groupe des moins de 80 ans. Les patients du groupe le plus âgé avaient une créatininémie pré-opératoire significativement plus élevée (p=0,01), un score ASA plus élevé (p=0,001), un taux de complications médicales augmenté (p<0,00001) et une mortalité plus importante (p=0,04). A l'issue du suivi, la survie spécifique était comparable dans chaque groupe (32,5% versus 40%).
Conclusion : les caractéristiques tumorales et la survie spécifique après traitement chirurgical des tumeurs du rein sont comparables chez les patients âgés par rapport à une population de patients plus jeunes. Les risques de complications et d'altération de la fonction rénale sont plus importants chez les patients âgés en cas de néphrectomie totale. La surveillance rapprochée ainsi que les alternatives mini-invasives auront sans doute une place de plus en plus importante à l'avenir notamment en cas de risque chirurgical majeur.



La proportion de sujets âgés augmente constamment dans les pays industrialisés. Dans la communauté européenne, les personnes âgées de plus de 60 ans représentent 21% de la population. Le cancer représente une des pathologies les plus fréquentes dans cette tranche d'âge et le fait d'avoir une proportion croissante de personnes âgées au sein d'une population augmente l'incidence des nouveaux cas de cancer.

Le cancer du rein représente 3% des tumeurs malignes. Son incidence s'accroït aux Etats-Unis et en Europe [12]. Cela pourrait s'expliquer par des facteurs environnementaux et par la détection de plus en plus fréquente de tumeurs incidentales [3].

Actuellement la chirurgie conservatrice ou totale est le traitement de choix des tumeurs du rein. Du fait du vieillissement de la population, de plus en plus d'octogénaires se présentent avec une tumeur du rein unilatérale localisée et se verront proposer la chirurgie. Cependant, les comorbidités et dysfonctions organiques sont plus fréquentes chez les personnes âgées ce qui majore le risque chirurgical [11]. Nous présentons notre expérience de la néphrectomie totale chez l'octogénaire dans le but d'en évaluer le ratio risques/bénéfice.

Matériel et méthodes

Entre 1984 et 2001, nous avons opéré 692 patients pour cancer du rein dans notre service. Parmi eux 40 (5,8%) avaient plus de 80 ans au moment de la chirurgie. Nous avons comparé ce groupe à 117 patients de moins de 80 ans qui avaient eu une néphrectomie totale et dont tous les paramètres requis pour l'étude étaient disponibles. Le bilan préopératoire comprenait, outre l'interrogatoire et l'examen physique, une radiographie de thorax, un bilan biologique standard incluant hémoglobine et créatinine sériques et un scanner abdominal. Les paramètres suivants ont été étudiés dans les 2 groupes : le sexe, la présence de symptômes, le score de l'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), le score de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) [1], la taille de la tumeur, le stade TNM établi selon la classification de l'Union Internationale Contre le Cancer de 1997 [9], le taux d'hémoglobine préopératoire, la créatininémie préopératoire, la fréquence de survenue des complications chirurgicales et médicales, la durée du séjour hospitalier, la mortalité post-opératoire (décès avant la sortie de l'hôpital) et la survie spécifique.

Les patients des 2 groupes ont tous eu une néphrectomie totale selon les standards définis par Robson : abord et contrôle premier du pédicule rénal avant toute manipulation suivi par l'exérèse en bloc du rein tumoral, de la graisse périrénale et de la glande surrénale. Le curage ganglionnaire para-aortique ou para-cave n'était pas réalisé de façon systématique.

Les données des patients ont toutes été rentrées dans une base de données informatique (Filemaker pro 4.0). Les 2 groupes de patients ont été comparés en utilisant le test de chi-2 et la régression d'Anova pour les données qualitatives et quantitatives respectivement. L'analyse univariée a été faite selon la méthode de Kaplan Meier afin d'évaluer la valeur prédictive des variables sur la survie spécifique. Les différences ont été testées avec le log rank test. L'analyse multivariée a été faite selon le modèle de Cox. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel SPSS.10.1 avec une valeur de p établie à 5%.

Résultats

Parmi les 692 patients opérés entre 1984 et 2002, les données pertinentes pour notre étude étaient toutes réunies chez 157 patients. 117 de ces patients avaient moins de 80 ans et 40 étaient âgés de plus de 80 ans. Les données décrivant l'ensemble de la population et les 2 groupes sont exposées dans les Tableaux I et II. La taille de la tumeur était similaire (8,6 cm versus 7,9 cm) dans les 2 groupes. On ne retrouvait pas de différence significative concernant le stade T. Il y avait un envahissement ganglionnaire chez 23 patients de moins de 80 ans (20,4%) et chez 3 patients octogénaires (7,5% ; p=0,06). La proportion de patients avec des métastases à distance était significativement plus faible chez les octogénaires (10% versus 26,5% ; p=0,03). Il n'y avait pas de différence significative concernant la présence de symptômes et l'altération de l'état général représentée par le score ECOG. Cependant on observait une proportion plus importante de patients avec un score ASA > 2 chez les patients plus âgés (50% comparé à 21,4% ; p=0,001). La créatininémie moyenne était plus élevée dans le groupe le plus âgé (120,4 vs 96,8 micromol/l ; p=0.01).

Le taux de mortalité était plus élevé dans le groupe des octogénaires (15% versus 5,2% ; p=0,04). Dans ce groupe, les causes de décès étaient les suivantes : embolie pulmonaire (1), infarctus du myocarde (1), insuffisance respiratoire (1), pneumonie (1) et insuffisance cardiaque (2). Des complications médicales sont survenues dans 13 (11,4%) et 17 cas (42,5%) dans les groupes de moins de 80 ans et de plus de 80 ans respectivement (p=0,0001). Néanmoins, le taux de complications chirurgicales ne différait pas de façon significative entre les 2 groupes. A la fin du suivi la mortalité spécifique était comparable dans les 2 groupes.

A partir de ces résultats, nous avons tenté d'établir des facteurs prédictifs de morbidité et de mortalité chez le patient âgé (Tableau III). Le score ASA était prédictif de la morbidité (p=0,002) et tendait à prédire de façon significative la mortalité (p=0,06). Le stade T, le score ECOG et les symptômes n'avaient pas d'impact sur la morbidité et la mortalité.

Discussion

Le nombre de personnes âgées présentant une tumeur urologique augmente. La fréquence des comorbidités se majore avec l'âge ce qui peut compliquer la prise en charge chirurgicale [13]. De ce fait, certains patients âgés en mauvais état général sont récusés pour la chirurgie. Les complications et la mortalité péri-opératoires sont en général liées à une déficience cardiovasculaire, pulmonaire ou rénale. Dans une série de 288 patients âgés de plus de 65 ans, Seymour et Vaz ont retrouvé la présence d'une comorbidité significative chez 80% des patients et une mortalité globale post-opératoire de 4% [14, 17]. Néanmoins, les progrès des techniques chirurgicales et des soins péri-opératoires ont diminué la mortalité des gestes chirurgicaux chez les patients de plus de 65 ans de 10% à 5% [10].

Plusieurs auteurs ont rapporté leurs résultats concernant le traitement chirurgical des tumeurs malignes urologiques chez les patients âgés. Stroumbakis a examiné les données de 44 patients âgés de plus de 80 ans opérés d'une cystectomie pour un cancer de vessie infiltrant. Ils font état d'un taux de complications de 51% comprenant 25% de complications chirurgicales et 26% de complications médicales. Le taux de mortalité était de 4,5% et la survie globale de 25 mois [15]. De façon surprenante, les complications post-opératoires n'étaient pas corrélées avec les comorbidités. Dans une série plus récente de 404 cystectomies chez des personnes âgées, le taux de mortalité était de 2,8% chez les plus de 70 ans comparé à 2% chez les moins de 70 ans [6]. De plus, on ne retrouvait pas de différence significative entre les patients âgés et les plus jeunes concernant l'incidence des complications chirurgicales. De façon intéressante les octogénaires avaient une morbidité moins élevée et une mortalité nulle. Ceci est sous-tendu par le fait que les patients les plus âgés avaient été soigneusement sélectionnés en fonction de leurs antécédents médicaux. Ces études vont donc globalement dans le sens de la cystectomie chez la personne âgée. Dahm a étudié rétrospectivement 484 patients âgés de plus de 70 ans avec un cancer de la prostate localisé opérés d'une prostatectomie totale par voie périnéale [4]. Bien que les taux de mortalité et de morbidité ne soient pas spécifiés, ils rapportent une survie spécifique de 25% à 10 ans. La mortalité par cancer était directement corrélée à la différentiation tumorale. Ils recommandent donc le traitement chirurgical particulièrement chez les personnes ayant un score de Gleason élevé.

Les données de la littérature concernant la chirurgie du cancer du rein chez la personne âgée sont très pauvres. C'est sans doute dû au fait que la néphrectomie totale a une mortalité et une morbidité moins importantes que la prostatectomie ou la cystectomie. Après néphrectomie totale, les complications surviennent chez 20% des patients et la mortalité est d'environ 2% [16]. Dans une étude comparant, chez des sujets atteints d'un cancer du rein, 27 patients de moins de 70 ans et 10 patients de plus de 70 ans, Doherty ne retrouve pas de différence entre la prise en charge et la survie des 2 groupes de patients [5]. Les patients âgés ont eu une néphrectomie totale aussi souvent que les sujets plus jeunes. Ceci n'est pas en accord avec notre étude probablement parce que la limite de 70 ans n'est pas adaptée. Dans notre série, les paramètres tumoraux étaient identiques dans les 2 groupes (plus et moins de 80 ans) sauf en ce qui concerne les métastases à distance qui étaient moins fréquentes dans le groupe plus âgé (10% versus 26,5% ; p=0,03). L'incidence des métastases ganglionnaires était comparable dans chaque groupe même si elle avait une tendance à être plus élevée dans le groupe des octogénaires (7,5% versus 20,4% ; p=0,06). Il s'agit d'un biais de sélection car les patients les plus âgés ont été sélectionnés pour la chirurgie en fonction de leurs antécédents et du stade tumoral. Le taux de mortalité dans le groupe des plus âgés était de 15%, ce qui est significativement plus élevé que dans le groupe des moins de 80 ans (5,2%). Les complications chirurgicales avaient une fréquence identique mais le groupe des plus âgés avait plus de complications médicales (42,5% versus 11,4% ; p=0,0001). Ceci reflète logiquement la prévalence plus importante de maladies morbides chez la personne âgée. Plusieurs études ont montré que la mortalité était directement corrélée au score ASA. Le taux de mortalité est d'environ 10% chez les patients ASA 4 ou 5 alors qu'il est de 1 à 2% chez les patients ASA 1 et 2 [14]. Notre étude aboutit aux mêmes observations : nous avons relevé une proportion de patients ASA 3 et 4 significativement plus élevée dans le groupe plus âgé (50% versus 21,4% ; p=0,001) et le score ASA était le seul facteur prédictif d'éventuelles complications médicales (Tableau III). Les octogénaires avaient une créatininémie plus élevée avant l'intervention ce qui suggère un risque potentiel plus important d'altération de la fonction rénale. Nous n'avons pas relevé de différence significative concernant la durée de séjour et la survie spécifique. Enfin il faut garder à l'esprit qu'il s'agit d'une série historique avec des patients opérés il y a plus de 20 ans et que la prise en charge chirurgicale et anesthésique a beaucoup évolué depuis.

Un autre point critique de notre étude est que les techniques récentes telles que la laparoscopie et la chirurgie conservatrice n'ont pas été évaluées. Avec l'incidence croissante du carcinome à cellules rénales, les urologues sont de plus en plus souvent confrontés à de petites lésions tumorales. Quand ces lésions surviennent chez une personne âgée, plusieurs options existent en dehors du traitement chirurgical classique. On peut proposer la surveillance chez des patients sélectionnés avec une petite tumeur uni ou bilatérale car il a été montré que l'évolution de telles lésions est très lente [2]. Plus récemment, les techniques mini-invasives utilisant la cryothérapie ou la radiofréquence ont été développées [7, 8]. Ces techniques sont particulièrement recommandées chez les patients âgés en mauvais état général. Cependant, bien qu'elles soient prometteuses, on ne dispose pas à ce jour du suivi à long terme et on ne doit les envisager qu'en cas de lésion périphérique de moins de 4 cm. Ainsi, devant une personne âgée avec une tumeur du rein localisée, les techniques mini-invasives et la surveillance rapprochée doivent être considérées quand le risque opératoire apparaît élevé.

Conclusion

Notre étude a montré que les spécificités tumorales et la survie spécifique après traitement chirurgical d'une tumeur du rein sont comparables chez les patients âgés et dans un groupe de patients plus jeunes. La néphrectomie totale chez la personne de plus de 80 ans comporte un taux de complications médicales plus élevé ainsi qu'une perte potentielle de fonction rénale plus importante. La décision finale de récuser un patient pour la chirurgie doit tenir compte d'autres facteurs tels que l'état général et les comorbidités associées. Si le patient n'est pas candidat à la chirurgie, d'autres options moins invasives peuvent être envisagées.

Références

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