Risque infectieux de l’urétérorénoscopie souple : prévention et prise en charge

	Introduction

L’urétérorénoscopie souple (URSS) a bénéficié de nombreuses améliorations technologiques au cours des dernières années conduisant à un élargissement de ses indications [1]. Elle s’impose désormais comme un pilier de la prise en charge diagnostique et thérapeutique des pathologies des voies excrétrices urinaires supérieures (VEUS) telles que la lithiase urinaire et les tumeurs urothéliales. L’URSS est reconnue comme une procédure chirurgicale sûre associée à un taux de succès élevé. Actuellement, elle s’organise le plus souvent sous la forme d’une chirurgie ambulatoire.

La gestion du risque infectieux périopératoire en urologie est source de préoccupations quotidiennes. L’existence de polypathologies et l’émergence de bactéries multi-résistantes (BMR) complexifient l’évaluation du risque infectieux et les coûts pour la société [2]. Les recommandations établies par l’Association Française d’Urologie (AFU) permettent de guider les urologues dans la gestion de ce risque infectieux [3]. Néanmoins, comme l’a récemment souligné le Comité d’Infectiologie de l’AFU (CIAFU), plusieurs questions notamment sur les moyens de prévention du risque infectieux restent non élucidées [4]. Ainsi, la survenue d’une infection urinaire après URSS n’est pas exceptionnelle, l’incidence étant estimée autour de 6 % [5].

L’objectif de cette étude était de rapporter les moyens de prévention du risque infectieux avant URSS et la prise en charge des infections urinaires postopératoires.

	Matériel et méthodes

Une revue de la littérature a été réalisée sur la base de données PubMed en mai 2020 en utilisant les mots-clés «Â ureterosocopy », «Â flexible », «Â upper urinary tract infection » et «Â complication ». Nous rapportons également les résultats d’une évaluation rétrospective sur la gestion des ECBU avant URSS, réalisée dans le service d’urologie et de transplantation rénale à l’hôpital de la Conception entre janvier 2015 et mars 2019.

L’objectif était de rapporter les moyens de prévention du risque infectieux avant URSS et la prise en charge des complications infectieuses.

	Résultats

	Facteurs de risque d’infection urinaire après URSS

Une étude rétrospective incluant 604 URSS consécutives réalisées entre janvier 2015 et mars 2019 a été menée dans le service d’urologie de l’hôpital de la Conception à Marseille [5]. La prévention du risque infectieux périopératoire comprenait les mesures suivantes : gestion centralisée des ECBU préopératoires qui étaient analysées quotidiennement par un urologue junior, antibioprophylaxie selon les recommandations de la Société français d’anesthésie et de réanimation (SFAR) et de l’AFU, utilisation systématique d’une gaine d’accès urétérale et limitation autant que possible de la durée opératoire à 60minutes. Une infection urinaire fébrile postopératoire était rapportée dans 41 cas, soit une incidence estimée à 6,7 %. En analyse multivariée, les facteurs de risques associés aux complications infectieuses étaient le sexe féminin (OR 2,20), un antécédent d’infection urinaire dans les 6 mois précédent la chirurgie (OR 2,34), un ECBU préopératoire polymicrobien (OR 4,53) et la durée opératoire>1 heure (OR 1,02 par minute).

Divers autres facteurs ont été rapportés dans la littérature : score ASA>2, bactériurie et leucocyturie préopératoires, présence de matériel endo-urologique, calculs de struvite et dilatation chronique du haut appareil urinaire [6]. Cependant, l’hétérogénéité des indications, l’inclusion simultanée des urétéroscopies rigides et souples, l’utilisation aléatoire d’une gaine d’accès urétérale et le manque de données sur la gestion préopératoire des ECBU dans ces études limitent la transposition de leurs résultats en pratique.

	Gestion périopératoire du risque infectieux

Précédemment rapportés, le sexe féminin et un antécédent d’infection urinaire sont des facteurs de risque non modifiables mais qui doivent inciter l’urologue à une plus grande prudence. La durée opératoire devrait être limitée à 60minutes. En cas de procédure excédant 1 heure un drainage systématique des voies urinaires doit être réalisé.

L’amélioration et l’uniformisation de notre gestion préopératoire des ECBU sont probablement l’une des meilleures pistes pour limiter le risque infectieux après URSS. Il est recommandé de réaliser un ECBU dans les 4 à 10jours précédant toute chirurgie de l’appareil urinaire [7]. En cas d’ECBU préopératoire stérile, une antibioprophylaxie au bloc opératoire est recommandée par la SFAR et l’AFU : injection d’une dose unique de Céfazoline 2g IV lente et en cas d’allergie, Gentamicine 5mg/kg [8]. Une colonisation urinaire doit être traitée au moins 48 heures avant l’intervention. En l’absence de données, il n’est pas recommandé de recontrôler l’ECBU avant la chirurgie pour s’assurer de la stérilisation des urines. En présence d’une colonisation sur sonde, il est recommandé de débuter une antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme au moins 48 heures avant l’intervention et de changer la sonde 24 heures après le début de l’antibiothérapie. En cas d’infection ou de colonisation urinaire non traitée, la chirurgie doit être reportée. Si une antibiothérapie préopératoire est indiquée, celle-ci doit être poursuivie jusqu’à ablation de la sonde ou au maximum 7jours [7]. Le choix de l’antibiothérapie est adapté aux données de l’antibiogramme. Il existe une corrélation inverse entre la résistance et la virulence d’un micro-organisme. L’existence d’une souche sauvage est donc faussement rassurante car plus à risque d’infection urinaire fébrile postopératoire. La molécule choisie doit idéalement avoir une bonne diffusion urinaire et un spectre microbien étroit afin de limiter l’impact sur le microbiote. En outre, les fluoroquinolones, bien qu’ayant de nombreux avantages, ne doivent jamais être prescrites en cas d’alternatives disponibles afin d’éviter l’émergence de mutants résistants dans un contexte mondial d’antibiorésistance croissante. En cas d’ECBU préopératoire polymicrobien, les pratiques varient selon les centres en l’absence de recommandations. Le CIAFU a récemment émis des propositions que nous résumons [4]. Le risque infectieux chez un patient non porteur de matériel avec un ECBU préopératoire polymicrobien semble faible. En l’absence de leucocyturie et de situation clinique particulière, celui-ci peut être considéré comme stérile. En présence de matériel endo-urologique, la colonisation de celui-ci par le biofilm bactérien est évaluée entre 4 à 100 % selon la durée et le type de matériel. Dans cette situation, le risque d’infection postopératoire en chirurgie endo-urologique chez un patient ayant du matériel est évalué entre 8 à 11 % selon le type d’intervention. Le changement du matériel endo-urologique associé au report de l’intervention est une option recommandée mais qui reste difficilement applicable en pratique du fait des perturbations importantes que cette attitude pourrait induire sur le programme opératoire. Une antibiothérapie probabiliste est probablement nécessaire mais aucune donnée probante ne permet de statuer sur la classe, la posologie et la durée de prescription de la molécule. La fosfomycine-trométamol pourrait être un bon compromis dans cette indication : bonne diffusion urinaire, faible impact sur le microbiote, large couverture des entérobactéries, bonne tolérance et facilité d’utilisation. De futures études prospectives devront évaluer cette molécule dans cette indication.

Une évaluation des pratiques professionnelles françaises par le CIAFU a rapporté que 83 % des urologues interrogés pratiquent dans cette situation une antibioprophylaxie classique, 2 % une antibioprophylaxie large spectre, 3 % antibiothérapie large spectre, 9 % un ECBU peropératoire et 4 % réalisent une antibiothérapie probabiliste poursuivie jusqu’à 7jours après l’intervention [9].

À ce jour, une large gamme d’URSS réutilisables est disponible. Cependant, plusieurs études récentes ont signalé certains inconvénients liés à l’utilisation d’un matériel réutilisable dont des cas d’infections nosocomiales liés à un défaut de stérilisation des endoscopes. Récemment, Ofstead et al. ont examiné 16 urétéroscopes après stérilisation. Les tests ont détecté une contamination sur 100 % des urétéroscopes (existence d’hémoglobine, d’adénosine triphosphate et de protéines) et les cultures microbiennes étaient positives dans 2 des 16 échantillons prélevés sur les urétéroscopes [10]. Cependant l’impact clinique lié à l’utilisation de ces urétéroscopes contaminés n’a pas été évalué dans cette étude. Pour remédier à ces inconvénients des matériaux réutilisables, l’adoption d’URSS à usage unique a été proposée. Cependant, nous manquons encore de recommandations officielles concernant leur utilisation, ainsi que de données cliniques qui indiquent un avantage substantiel de l’usage unique sur les matériaux réutilisables. Dans l’étude menée sur l’hôpital de la Conception, 186 URSS étaient réalisées avec un dispositif à usage unique (UscopePU3022â„¢, Zhuhai Pusen Medical Technology Company Limited, China) [5]. L’utilisation d’un matériel à usage unique dans notre centre n’était pas un facteur protecteur du risque d’infection urinaire en analyse multivariée. Ces résultats sont confortés par une étude clinique récente qui a évalué dans 389 procédures d’URSS l’efficacité d’une désinfection de haut niveau avec de l’acide peracétique [11]. Les cultures bacteriologiques d’urétéroscopes avant utilisation étaient positives dans 47 des 389 procédures (12,1 %). Aucun cas d’infection des voies urinaires n’a été rapporté chez aucun des patients ayant subi une intervention chirurgicale avec un urétéroscope contaminé par un uropathogène.

Une méta-analyse incluant 500 urétéroscopies a rapporté qu’une dose unique d’antibioprophylaxie serait bénéfique pour réduire le taux de pyurie et bactériurie postopératoires [12]. Les résultats suggéraient également une réduction du taux d’infection urinaire fébrile (RR 0,25) cependant, la différence n’était pas statistiquement significative (p =0,08) car l’incidence des évènements infectieux était faible. L’antibioprophylaxie doit être administrée avant l’intervention afin qu’une concentration antibiotique suffisante soit atteinte au niveau du site opératoire au moment de l’incision. L’efficacité de l’antibioprophylaxie diminue en effet rapidement si l’administration est trop précoce (plus de deux heures avant l’incision) ou trop tardive (plus d’une heure après l’incision). L’antibioprophylaxie doit donc être administrée 30minutes avant l’intervention [13]. Une antibiothérapie prescrite pour une colonisation urinaire préopératoire ne dispense pas systématiquement de la réalisation d’une antibioprophylaxie au bloc opératoire. La molécule choisit doit tenir compte de l’intervention et cibler les micro-organismes habituellement rencontrés dans ce type de chirurgie.

	Prise en charge d’une infection urinaire fébrile après URSS

Une infection urinaire fébrile après URSS est une complication redoutée par les urologues et ce d’autant plus à l’ère de la chirurgie ambulatoire. Le diagnostic doit être évoqué, en l’absence d’autre cause identifiée, devant une fièvre, une hypothermie, une instabilité hémodynamique ou encore une confusion. Les symptômes du bas appareil urinaire sont des signes non spécifiques dans ce contexte en raison de la présence d’une sonde endo-urétérale. Chez un patient ayant un dispositif endo-urinaire et présentant des signes évocateurs d’infection urinaire, une bactériurie≥10⁵ UFC/mL avec au moins une espèce bactérienne à l’ECBU permettent de confirmer une infection urinaire associée aux soins. La bandelette urinaire n’a pas sa place dans le diagnostic en raison du taux élevé de faux positifs dans cette indication.

La survenue d’une pyélonéphrite chez un patient ayant une sonde endo-urétérale est une situation fréquente mais dont la prise en charge est loin d’être univoque. Les recommandations SPILF-AFU de 2015 sur les infections associées aux soins préconisent le changement systématique de la sonde endo-urétérale entre 24h et 72h après l’initiation d’un traitement antibiotique adapté et sous réserve d’une infection contrôlée [14]. La mise en route d’une antibiothérapie probabiliste immédiate est impérative lorsqu’il existe un sepsis grave. Cette antibiothérapie doit être guidée par les résultats de l’ECBU (examen direct), par la connaissance de l’écologie locale (prévalence des bactéries responsables et leur résistance aux antibiotiques) et par le patient lui-même (en particulier, existence d’une colonisation urinaire). Dans les infections parenchymateuses, l’antibiothérapie probabiliste doit être rapidement mise en route (dans les 12heures) [14]. En cas de d’infection urinaire fébrile, l’antibiothérapie probabiliste peut être : pipéracilline+tazobactam (intérêt du spectre sur le Pseudomonas aeruginosa et entérocoque), ceftriaxone ou cefotaxime. En cas d’allergie aux bêtalactamines, il est recommandé d’utiliser les aminosides. En cas de facteurs de risque de bêtalactamase à spectre élargi (BLSE) (notamment colonisation connue, voyageur en contact avec le milieu de soin, antibiothérapie large spectre récent), un traitement par carbapénème est recommandé avec ajout d’un aminoside en cas de sepsis grave. Le recours aux carbapénèmes doit être réservé aux antécédents d’infection ou de colonisation urinaire à BLSE dans les 6 mois. La durée du traitement recommandée est de 10jours [14]. De nouvelles recommandations nationales portant sur la prise en charge des infections urinaires chez les patients porteurs de sondes endo-urétérales sont en cours d’écriture et devraient permettre de fournir un référentiel pratique concernant la gestion de ces infections postopératoires.

	Conclusion

La gestion périopératoire du risque infectieux de l’URSS est multimodale et implique une prise en charge multidisciplinaire. L’antibioprophylaxie peropératoire, le dépistage d’une colonisation urinaire et la limitation des durées opératoires ont prouvé leur efficacité dans la réduction du risque infectieux. La survenue d’une infection urinaire fébrile après URSS est une complication rare mais potentiellement grave dont les signes précoces doivent être rapidement identifiés.

	Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.