Risque de perforation rectale liée à l’utilisation de l’échographie endorectale au cours de la photovaporisation prostatique au laser en intention de traiter : à propos de 4 cas

25 février 2015

Auteurs : T. Fardoun, R. Mathieu, S. Vincendeau, E. Della Negra, L. Corbel, J.P. Couapel, A. Manunta, K. Bensalah, G. Verhoest
Référence : Prog Urol, 2015, 2, 25, 101-106
Contexte

L’utilisation d’un contrôle échographique endorectal (EER) lors d’une chirurgie endoscopique de prostate permet d’optimiser le geste chirurgical en limitant le risque de perforation capsulaire et de vérifier le caractère complet du traitement. Cette technique est en particulier proposée lors de la photovaporisation prostatique (PVP) par laser.

Objectif

Rapporter quatre cas de perforation rectale lors d’une chirurgie endoscopique de prostate sous contrôle échographique et identifier leurs modalités de survenue.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective incluant les chirurgies endoscopiques de prostate réalisées sous EER dans deux centres de novembre 2011 à mai 2013. En intention de traiter, toutes les procédures devaient être des PVP laser. Les plaies rectales ont été identifiées. Les données opératoires, les modalités de prise en charge de la plaie et l’évolution post-opératoire ont été analysées.

Résultats

Quatre cas de perforations rectales ont été identifiés parmi les 450 procédures chirurgicales étudiées. L’âge et le volume prostatique médians étaient respectivement de 80ans [62–91] et 40g [13–150]. Deux perforations sont survenues lors d’une PVP Greenlight® XPS 180W. Deux autres ont été observées après résection transurétrale de la prostate monopolaire ou incision cervico-prostatique. Les patients ont été traités par colostomie ou suture directe associées à un drainage urinaire systématique. Deux patients sont décédés dans les suites de cette complication et deux patients présentent des résultats fonctionnels satisfaisants à 1 an.

Conclusion

L’utilisation de EER lors d’une chirurgie endoscopique de prostate serait associée à la survenue de perforations rectales par protrusion prostatique et devrait donc être précautionneuse.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


L'hyperplasie bénigne de prostate (HBP) est une pathologie fréquente. En France, plus d'un million d'hommes sont atteints, occasionnant près de 70 000 interventions chaque année. Les traitements chirurgicaux de référence de l'HBP sont la résection transurétrale de prostate (RTUP) monopolaire et l'adénomectomie voie haute (AVH). Plusieurs alternatives endoscopiques se sont développées ces dernières années et reposent majoritairement sur l'utilisation du laser. La photovaporisation prostatique (PVP) par laser est une de ces alternatives. Les résultats fonctionnels et les complications associés à cette technique ont été rapportés récemment dans la littérature [1, 2, 3, 4]. Les principaux avantages sont une diminution de la morbidité post-opératoire et du temps d'hospitalisation. Afin d'améliorer la performance de la vaporisation, certaines équipes préconisent la réalisation du geste opératoire sous contrôle échographique endorectal (EER) [5].


L'objectif de cette étude est de rapporter les cas de perforation rectale lors d'une chirurgie endoscopique de prostate sous contrôle échographique endorectal et d'identifier les modalités de survenue, les conséquences de cette complication et leur mode de réparation.


Matériel et méthodes


Il s'agit d'une étude rétrospective réalisée dans deux centres hospitaliers de novembre 2011 à mai 2013. Tous les patients étaient programmés pour une PVP à l'aide du laser Greenlight® XPS 180W (AMS). L'échographie endorectale était systématiquement utilisée en début d'intervention afin d'évaluer le volume prostatique et, au cours de la procédure pour contrôler l'avancée de la vaporisation.


La sonde d'EER était fixée en début d'intervention par l'opérateur à un arceau métallique flexible, conformément à la technique décrite précédemment [5]. Environ 50mL de gel échographique était introduit à l'aide d'une seringue de Guyon dans le rectum. La sonde d'EER était préparée avec du gel à son extrémité dans un préservatif protecteur. La sonde était placée tangentiellement au bloc prostatique afin d'éviter toute protrusion rectale au moment de la vaporisation. La vaporisation débutait après évaluation du volume prostatique.


Les données opératoires et post-opératoires ont été étudiées.


Les plaies rectales ont été définies par la visualisation peropératoire d'une plaie entre la loge de vaporisation et le rectum ou par la survenue d'une fistule recto-prostatique dans le mois suivant un geste de vaporisation prostatique. Les modalités de prise en charge per- et post-opératoire ainsi que l'évolution des patients ayant présenté une plaie rectale ont été recueillies et analysées.


Résultats


Quatre cent cinquante patients ont été opérés pour HBP, et tous étaient installés pour une PVP laser sous contrôle EER. Quatre perforations (0,9 %) sont survenues lors de ces procédures, deux lors d'une PVP Greenlight® XPS 180W et deux autres lors d'une résection transurétrale de prostate ou d'une incision cervico-prostatique après changement de l'indication opératoire par l'opérateur sans modification de l'installation (et sans utilisation du laser).


Un opérateur était expérimenté et les deux autres étaient dans leur courbe d'apprentissage (<20 interventions). La sonde échographique endorectale était lésée uniquement dans les deux cas de plaies rectales au cours d'une PVP laser (Figure 1). L'âge et le volume prostatique médians étaient respectivement de 80ans [62-91] et 40g [13-150]. Chaque observation est présentée ci-après :


Figure 1
Figure 1. 

Sonde échographique endorectale lésée par plusieurs tirs de laser lors de la procédure réalisée dans le cas no3, où la visibilité était réduite.




1er cas


Un homme de 62ans a consulté pour une HBP symptomatique avec échec du traitement par alpha-bloquants. La prostate était non suspecte au toucher rectal. La débitmétrie montrait un débit maximum (Qmax ) à 7,5mL/s sans résidu postmictionnel. Le patient était classé ASA 1 et n'avait pas de traitement anticoagulant au long cours. Il a été proposé la réalisation d'une PVP laser sous rachianesthésie. L'EER estimait le volume prostatique à 30g en début d'intervention. Du fait d'une panne de générateur du laser à l'allumage (problème de connectique électrique), celui-ci n'a pas été utilisé et l'intervention a été réalisée en RTUP monopolaire (sonde d'EER en place). En fin de résection, une perforation rectale en amont du veru montanum a été constatée, laissant apparaître la sonde d'EER. Une colostomie gauche terminalisée par voie cÅ“lioscopique a été réalisée après drainage des urines (sondes urétérales et sondage vésical). Les suites ont été simples et le patient est sorti à j8, avec sa sonde vésicale, après retrait des sondes urétérales. À 2 mois, une fermeture de la fistule recto-prostatique par 2 hemisurjets de Quills® 2/0 et une épiplooplastie de couverture ont été réalisées, sous cÅ“lioscopie avec assistance robotique. Une fermeture de la colostomie a été réalisée à 3 mois. À 4 mois de l'intervention, le patient n'avait aucune doléance fonctionnelle. La débitmétrie retrouvait un Qmax à 25mL/s sans résidu postmictionnel. Aucun argument pour l'existence d'une fistule résiduelle n'a été objectivé.


2e cas


Un homme de 77ans a consulté pour SBAU avec échec des inhibiteurs de la 5-alpha-réductase et intolérance aux alpha-bloquants. La prostate n'était pas suspecte au toucher rectal. La débitmétrie mettait en évidence un Qmax à 11mL/s sans résidu. Le patient était classé ASA 2 (antécédents de double pontage coronarien et hypertension artérielle) et avait un traitement anti-agrégant plaquettaire au long cours (aspirine). Il a été décidé de réaliser une PVP laser sous rachianesthésie. L'EER en début d'intervention estimait le volume prostatique à 13g. L'urétrocystoscopie n'a pas mis en évidence de sténose urétrale, la loge prostatique était ouverte mais le col vésical serré. Il a donc été décidé par l'opérateur en début de procédure de réaliser une incision cervico-prostatique à l'anse monopolaire. La sonde d'EER a été laissée en place durant ce geste. Après réalisation de l'incision, une perforation rectale a été constatée à l'apex prostatique et une suture par voie trans-rectale a été réalisée par des points séparés de Vicryl® 2/0 sur la brèche prostatique et de Vicryl® 3/0 sur la brèche rectale. Une sonde vésicale a été laissée en place 2 mois. Les suites immédiates ont été simples, avec une sortie du patient à j9, sonde vésicale en place. L'urétrocystographie rétrograde et mictionnelle réalisée à 2mois n'a pas mis en évidence de fistule. À distance de l'intervention, le patient n'avait aucune doléance fonctionnelle et la débitmétrie retrouvait un Qmax à 23,3mL/s sans résidu postmictionnel.


3e cas


Un homme de 83ans a présenté au cours d'une hospitalisation pour pneumopathie une rétention aiguë d'urine avec échec de sevrage de la sonde vésicale sous alpha-bloquants. La prostate n'était pas suspecte au toucher rectal. Il a été décidé de réaliser une PVP laser sous rachianesthésie. Le patient était classé ASA 3 et avait un traitement anticoagulant (AVK) au long cours stoppé cinq jours avant l'intervention. L'EER en début d'intervention estimait le volume prostatique à 50g. Des difficultés majeures de visibilité (saignement peropératoire) ont été rapportées. La durée de vaporisation était de 47minutes (400 020 joules délivrés). Aucune conversion en RTUP classique n'a été réalisée. Les suites immédiates ont été marquées par l'apparition, à j17, de troubles du transit et d'une fécalurie justifiant dans un premier temps la mise en place d'une sonde vésicale. Un examen sous anesthésie générale a ensuite été réalisé objectivant une fistule recto-prostatique à 2cm de la marge anale. À j30, une cure de fistule par voie trans-ano-sphincterienne fut réalisée selon la technique de York Mason : installation en décubitus ventral puis réalisation, après rectotomie, d'une suture rectale et prostatique par des surjets de Vicryl® 3/0. Les suites ont été marquées par l'apparition précoce d'une fistule recto-cutanée nécessitant la réalisation d'une colostomie latérale gauche de décharge à j45. Le patient est finalement décédé deux semaines plus tard d'un sepsis sévère non contrôlé.


4e cas


Un homme de 91ans a présenté plusieurs épisodes de rétention aiguë d'urine sans reprise mictionnelle malgré l'instauration d'un traitement par alpha-bloquants. Le patient était classé ASA3 (cardiomyopathie, pacemaker). Une prostate souple de plus de 100g, était perçue au toucher rectal. Après discussion avec le patient, sa famille et son médecin traitant qui étaient demandeurs d'une prise en charge chirurgicale, il a été décidé de réaliser une PVP laser. L'EER en début d'intervention estimait le volume prostatique à 150g. La PVP s'est déroulée sans difficulté particulière (52minutes, 322 067 joules délivrés). En fin d'intervention, il existait une plaie rectale centimétrique (à proximité de l'apex) qui a été confirmée par un contrôle au doigt et a conduit à la réalisation d'une colostomie gauche latéralisée en urgence. En salle de réveil, un caillotage mal toléré sur le plan hémodynamique a conduit au décès du patient par infarctus du myocarde avant toute reprise chirurgicale.


Discussion


Nous rapportons 4 cas de perforations rectales survenues au cours de différentes techniques de chirurgie endoscopique pour HBP utilisant une énergie électrique ou lumineuse (laser). Ces cas ont été identifiés lors de l'utilisation peropératoire d'une sonde d'EER en vue d'une PVP laser.


À ce jour, le nombre de cas rapportés dans la littérature est faible. Il s'agit essentiellement de plaies rectales survenues au cours d'une RTUP sur des terrains morbides ou lors de compression prostatique extrinsèque par un doigt intrarectal [6, 7]. Aucun cas n'a été rapporté lors d'un traitement en présence d'une sonde échographique intrarectale.


L'utilisation peropératoire d'une sonde d'EER lors de la PVP permet de visualiser le front de vaporisation et les limites anatomiques du traitement [5]. Il permettrait de s'assurer du caractère complet de la vaporisation et de réduire le risque de perforation capsulaire parfois hémorragique [8].


Les plaies rectales rapportées dans cette étude nous semblent liées à une protrusion rectale (déplacement pathologique d'un organe vers l'avant), en raison d'un positionnement compressif de la sonde endorectale. Ces complications sont survenues aussi bien lors de gestes endoscopiques classiques (RTUP monopolaire ou incision cervico-prostatique) que de PVP laser.


Notre hypothèse est que l'EER peut venir modifier l'anatomie locale par compression et mobilisation de la paroi rectale antérieure vers l'avant. Il est intéressant d'en faire l'expérience en fin de procédure endoscopique en poussant volontairement la sonde vers l'avant (Figure 2, Figure 3). La pression sur le parenchyme prostatique sous l'action de l'EER déformerait celui-ci et favoriserait la survenue d'une plaie rectale quelque soit l'énergie utilisée.


Figure 2
Figure 2. 

Vision du bloc prostatique en fin de vaporisation.




Figure 3
Figure 3. 

Vision du bloc prostatique en fin de vaporisation après poussée antérieure de la sonde d'échographie endorectale.




Le facteur humain, semble prépondérant dans la survenue de cette complication majeure. Dans notre étude, les plaies rectales sont survenues, soit avec un opérateur confirmé confronté à une visibilité altérée par les saignements, soit avec des opérateurs en fin de courbe phase d'apprentissage (<20 procédures) alors que la majorité des auteurs rapportent une courbe d'apprentissage allant de 30 à 50 procédures [9]. Pourtant, ces opérateurs avaient tous bénéficié de l'encadrement recommandé avec une formation d'une journée dans des centres agréés, différents de leur lieu d'exercice, puis d'un accompagnement sur les premiers cas réalisés localement, soit par un représentant de la société AMS, soit par le proctor local. Ces opérateurs semblaient aptes à un traitement de bonne qualité et étaient seuls en salle lors de la survenue de ces complications. Les risques liés à l'utilisation de l'échographie endorectale de prostate n'étaient probablement pas suffisamment évoqués à cette époque dans les différents temps de formation.


De plus, trois des quatre procédures ont été réalisées en fin de journée opératoire alors que la vigilance et la concentration sont impactées par la fatigue, comme cela a pu être démontré dans d'autres types de chirurgie [10]. Enfin, l'évaluation erronée du volume prostatique avant l'intervention a contribué dans un cas au changement de stratégie thérapeutique en peropératoire et à l'oubli du retrait de la sonde d'EER avant la réalisation de l'ICP.


Une double dérivation digestive et urinaire avec réparation secondaire ou précoce protégée semble conseillée pour la prise en charge de cette complication majeure. Elle limite considérablement le risque de complication infectieuse et de gangrène de Fournier, et par conséquent le risque de décès. Une voie haute a été réalisée (après colostomie première et drainage urinaire) pour un patient, alors qu'une voie basse a été choisie pour les 2 autres dès lors que le diagnostic de perforation rectale a été posé. Les méthodes de réparation sont dérivées des cures de fistules prostato-rectales acquises. Plusieurs voies d'abord ont été décrites ; chacune présentant leurs avantages et inconvénients. La voie trans-sacrée de Kraske offre une bonne visibilité mais reste une voie délabrante avec un risque surajouté d'ostéite [11], un taux de fistules recto-cutanées (15 à 25 %) et d'échec important par rapport à la technique de York Mason [12, 13]. De plus, la voie de Kraske présente un risque d'incontinence fécale [14]. À l'inverse, la technique de York Mason a, d'une part, un excellent taux de guérison et, d'autre part, un risque quasi nul d'incontinence ou de sténose anale [15]. La voie trans-abdominale cÅ“lioscopique ou robot-assistée offre l'avantage de pouvoir disséquer très loin sous la prostate dans le plan postérieur et de suturer le rectum comme la prostate, tout en interposant de l'épiploon pour diminuer le risque de récidives avec une morbidité minimale et une hospitalisation courte. Les voies périnéales (avec ou sans interposition de lambeaux) et trans-ano-sphinctérienne antérieure ont elles un risque d'impuissance du fait de la proximité des pédicules vasculo-nerveux au cours de la dissection. Enfin, la voie trans-anale par l'absence de section sphinctérienne, est une option intéressante avec une morbidité moindre et une convalescence plus rapide [14]. Cependant, par les difficultés d'exposition et de manÅ“uvrabilité, elle ne peut s'appliquer qu'aux fistules basses situées et de petite taille.


Dans notre expérience, le risque de perforation rectale lors d'une chirurgie endoscopique de la prostate sous contrôle échographique endorectal et ses conséquences doivent mettre en garde sur l'utilisation de la sonde d'EER au cours de cette procédure. Si l'efficacité de cette chirurgie dépend probablement de la quantité de tissu retirée, il n'existe actuellement aucune donnée ni recommandation permettant de prédire la reprise mictionnelle en fonction du pourcentage de volume prostatique vaporisé ou réséqué. Dans la littérature, le taux de ré-intervention est plus élevé en cas de RTUP incomplète [16]. Dans le cas de la PVP laser, ce taux semble plus important pour les patients traités par laser versus ceux traités par RTUP [17]. De plus, les volumes prostatiques résiduels à 3 mois de l'intervention étaient plus importants chez les patients traités par PVP (50mL versus 10mL en cas d'AVH) [18]. Les résultats de ces études sont néanmoins à pondérer par le fait qu'il s'agissait des premières générations de laser avec une capacité de vaporisation moindre et une technique opératoire moins optimisée.


L'utilisation d'une sonde d'EER semble pertinente pour optimiser le geste de vaporisation en permettant un traitement plus complet et plus sécurisé. Cependant, son utilisation doit être bien surveillée et possiblement limitée notamment en début d'expérience. En alternative à l'installation permanente en regard de la prostate de la sonde d'EER, on peut aussi proposer le retrait de celle-ci après l'estimation initiale du volume et de la forme de la prostate ainsi qu'une utilisation intermittente durant le geste avec un contrôle en fin de procédure. Ce retrait de la sonde d'échographie pouvant se faire, soit en maintenant l'installation princeps sur arceau et en reculant l'extrémité de la sonde à la marge anale en dessous du bloc prostatique, soit par un retrait complet de la sonde placée en attente sur l'appareil d'échographie et repositionnée temporairement en intrarectal à la demande de l'opérateur par l'aide opératoire.


Conclusion


Le développement de nouvelles techniques de chirurgie endoscopique de prostate, notamment de photovaporisation laser, et la recherche permanente d'optimisation de ces techniques ont fait proposer l'utilisation en routine de l'échographie endorectale. Dans notre expérience, celle-ci pourrait être associée à un risque de perforation rectale par protrusion en cas de positionnement compressif de la sonde d'échographie. Des précautions d'utilisation semblent donc nécessaires pour que le rapport bénéfice-risque de cette technique demeure favorable.


Déclaration d'intérêts


Sébastien Vincendeau assure des formations à la technique de Laser Greenlight pour la société AMS (American Medical Systems).



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