Risque cardiovasculaire chez les lithiasiques

25 mai 2008

Auteurs : G. Raynal, K. Achkar, R. El Samad, J.-C. Kikassa, R. Jorest
Référence : Prog Urol, 2008, 5, 18, 288-291




 




Introduction


La lithiase urinaire a évolué. Autrefois reliée à des carences nutritionnelles, elle semble aujourd’hui la marque d’une société d’abondance. Son lien avec le syndrome métabolique et les excès nutritionnels est en effet avéré. Il existe vraisemblablement une pathogénie commune entre l’hypertension et l’hypercalciurie. Aussi peut se poser la question de savoir si des facteurs de risque communs créent une corrélation entre événement cardiovasculaire et lithiase urinaire. Nous avons décrit la fréquence des facteurs de risque et des événements cardiovasculaires dans un groupe de patients pris en charge pour calcul urinaire.


Méthodes


Nous avons examiné les registres opératoires de 1994 du CHG Laënnec de Creil (Oise) et recherché les dossiers de lithotritie extracorporelle (LEC), endoscopie ou chirurgie pour calcul urinaire. Chez les patients nés avant 1956, nous avons colligé, au cours du premier semestre 2007, par appel téléphonique ou courrier postal en seconde intention, les événements cardiovasculaires (EvCV) (syndrome coronarien aigu (SCA), accident vasculaire cérébral (AVC) ou ischémie aiguë de membre inférieur) survenus avant ou après le traitement pour calcul et suivis de l’instauration d’un traitement antiagrégant plaquettaire ou d’un décès. Nous avons de plus noté l’âge, le sexe, le tabagisme, l’index de masse corporelle (IMC) quand il était supérieur à 25 au moment de l’enquête, et la prise d’un traitement antidiabétique, hypolipémiant ou contre l’hypertension artérielle (HTA).


Résultats


Nous avons traité 59 patients pour calcul en 1994, dont 47 par LEC, 11 par endoscopie et un par chirurgie. Quarante-et-un d’entre eux étaient nés avant 1956 (médiane : 1939 ; extrême basse : 1914). Nous avons obtenu les données de 33 de ces patients parmi lesquels nous avons dénombré 12 EvCV dont cinq (quatre SCA, un AVC) survenus avant prise en charge pour calcul et sept événements (quatre SCA dont un décès, un AVC, une ischémie aiguë de membre inférieur) survenus en moyenne 5,7 ans après prise en charge pour calcul (de deux à 12 ans).

Les caractéristiques de ces 11 patients sont résumées dans le Tableau 1. La Figure 1 présente les délais de survenue entre le traitement pour calcul et l’événement retenu quand il a été postérieur. Entre les patients avec événement et ceux sans, la proportion de patients avec facteurs de risque n’a différé franchement que pour le tabagisme et le sexe masculin (Tableau 2). La proportion de patients ayant un index de masse corporelle (IMC) supérieur à 25 est superposable, mais dans ce sous-groupe, les patients avec EvCV, ont un IMC moyen supérieur (30 versus 27). Tous les patients avaient au moins un facteur de risque et le cumul des facteurs de risque est important dans le groupe sans événement comme dans le groupe avec événement, avec en moyenne plus de deux facteurs de risque (Tableau 3).


Figure 1
Figure 1. 

Âges et délais de survenue avant événement cardiovasculaire.





Discussion


Dans notre étude, 12 patients sur 33 (36 %) ont présenté un événement cardiovasculaire, antérieurement ou postérieurement à une prise en charge instrumentale pour calcul. Il s’est donc agi d’un événement fréquent en première analyse. De plus, la majorité de ces patients, qu’ils aient ou non subi un événement, ont fréquemment rapporté des facteurs de risque cardiovasculaires « modifiables » : en moyenne plus de deux.

Notre étude a présenté de nombreuses limites, et notamment :

le recul est faible depuis 1994, année choisie car elle correspond à la reprise d’une activité de LEC dans notre établissement, de sorte que nous nous sommes limités à l’analyse des patients nés avant 1956, en considérant que si les événements cardiovasculaires s’avéraient fréquents chez les lithiasiques, il n’y avait pas lieu de penser qu’ils seraient plus précoces ;
nous n’avons recueilli ni les résultats de l’éventuelle analyse morphologique du calcul, ni la récidive d’épisodes lithiasiques ;
l’échantillon est peu représentatif. Dans cette analyse préliminaire, nous avons souhaité décrire pragmatiquement quelle pouvait être la fréquence d’EvCV chez des lithiasiques sans constituer de groupe témoin ce qui nous empêche de calculer un excès de risque.

S’agissant de pathologies fréquentes, il serait probablement plus adapté de mener une étude prospective de cohorte de type « exposés–non exposés », avec un recul plus long.

Certains des facteurs de risque cardiovasculaire « classiques » sont en effet reliés à la lithiase urinaire. Le lien avec l’obésité a été démontré dans une analyse prospective de grande ampleur regroupant trois cohortes : le risque relatif de survenue d’un calcul symptomatique entre sujets dont l’IMC était supérieur à 29 et ceux dont l’IMC était compris entre 21 et 22,9 a été calculé à 1,33. Les auteurs ont attribué ce surcroît à l’hyperinsulinisme des patients obèses [1]. L’obésité et même plus généralement le « syndrome métabolique », regroupant dyslipémie diabète, obésité et hypertension, sont en effet reliés à différentes anomalies métaboliques favorisant la cristallogenèse : élévation de l’absorption digestive et de l’excrétion urinaire de calcium, de l’excrétion urinaire d’oxalate et d’urate, baisse du pH urinaire et de la citraturie [2].

L’hypercalciurie, anomalie métabolique la plus fréquente chez les patients lithiasiques, est corrélée à l’HTA. Ce lien semble présenter un caractère familial [3, 4]. L’hypercalciurie est en outre reliée à une élévation de la natriurèse et donc de la consommation en sel, caractère environnemental impliqué dans l’HTA [5, 6]. Elles peuvent être par ailleurs toutes deux traitées par les diurétiques thiazidiques.

Outre la liaison à des facteurs de risque, la lithiase urinaire a été reliée à la survenue même d’événements cardiovasculaires. Une étude prospective cherchant les facteurs de risque de survenue d’un AVC chez des patients non hypertendus a mesuré le pourcentage de personnes avec antécédent de calcul urinaire dans un groupe de 56 victimes d’un AVC à 3,6 % contre 0,5 % dans le groupe témoin de 10812 sujets (p =0,03) [7].

À la différence du lien entre maladie cardiovasculaire et dysfonction érectile, l’association lithiase urinaire–risque vasculaire nous paraît impliquer des causes communes et non une pathogénie commune : troubles métaboliques acquis par excès nutritionnel et facteurs innés comme le rapport entre hypercalciurie et hypertension. Les lithiasiques seraient plus souvent victimes d’accidents cardiovasculaires, car ils sont plus souvent diabétiques, hypertendus, obèses ou dyslipémiques.

Il nous semble ainsi important d’envisager que l’urologue est un médecin impliqué dans une prise en charge intégrée du risque. L’épisode lithiasique pourrait être l’occasion de rechercher les facteurs de risque cardiovasculaires modifiables déjà présents ou de suivre leur éventuelle apparition.


Conclusion


La proportion de patients avec facteurs de risque, qu’ils aient ou non un événement s’est avérée importante dans ce groupe de lithiasiques. L’association événements cardiovasculaires et lithiase urinaire a semblé fréquente dans notre étude dont les limites sont cependant nombreuses. Elle nous a paru relever de désordres nutritionnels et métaboliques et représente un argument supplémentaire pour la prise en charge métabolique des lithiasiques. La lithiase urinaire pourrait constituer un facteur de risque cardiovasculaire indirect, dépendant des facteurs « classiques », plaidant pour une prise en charge intégrée, comme désormais pour la dysfonction érectile.


Conflit d’intérêt


Aucun



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques des patients ayant présenté un événement.
Sexe  Âge en 1994  Traitement  Facteurs de risque  Événement 
Antécédents 
49  LEC  Tabac, diabète, HTA, IMC>25  SCA en 1993 
52  LEC  Tabac, IMC>25  SCA en 1991 
63  LEC  Tabac, dyslipémie, HTA  AVC en 1993 
65  LEC  Dyslipémie, HTA, IMC>25  SCA en 1983 
74  LEC  Tabac, HTA  SCA en 1990 
 
Événements postérieurs 
39  LEC  Tabac, dyslipémie, HTA  SCA en 2002 
45  Endoscopie  Dyslipémie  SCA en 2006 
61  LEC  Dyslipémie  SCA en 1999 
46  Endoscopie  Tabac, diabète  Ischémie de membre en 2003 
66  Endoscopie  Tabac, dyslipémie, HTA  AVC en 1996 
66  LEC  Tabac, diabète  AVC en 1997 (décès) 
80  LEC  Tabac, HTA  AVC en 1998 





Tableau 2 - Facteurs de risque cardiovasculaire de tous les patients.
Année de naissance moyenne  Tabagisme  Proportion d’hommes  Diabète  Dyslipémie  HTA  IMC>25 
12 patients avec événement cardiovasculaire 
1935  9 (75 %)  11 (92 %)  3 (25 %)  6 (50 %)  7 (58 %)  5 (42 %) moyenne : 30 
 
21 patients sans événement cardiovasculaire 
1938  6 (29 %)  10 (48 %)  7 (33 %)  10 (48 %)  14 (66 %)  8 (38 %) moyenne : 27 





Tableau 3 - Cumuls de facteurs de risque autres que l’âge et le sexe.
Patients stratifiés par nombre de facteurs de risque 
Moyenne 
 
12 patients avec événement cardiovasculaire 
2,33 
 
21 patients sans événement cardiovasculaire 
2,14 




Références



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Borghi L., Meschi T., Guerra A., Briganti A., Schianchi T., Allegri F., et al. Essential arterial hypertension and stone disease Kidney Int 1999 ;  55 : 2397-2406 [cross-ref]
Mente A., Honey R.J., Mclaughlin J.M., Bull S.B., Logan A.G. High urinary calcium excretion and genetic susceptibility to hypertension and kidney stone disease J Am Soc Nephrol 2006 ;  17 : 2567-2575 [cross-ref]
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Sacks F.M., Svetkey L.P., Vollmer W.M., Appel L.J., Bray G.A., Harsha D., et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet N Engl J Med 2001 ;  344 : 3-10 [cross-ref]
Li C., Engstrom G., Hedblad B., Berglund G., Janzon L. Risk factors for stroke in subjects with normal blood pressure: a prospective cohort study Stroke 2005 ;  36 : 234-238 [cross-ref]






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