Rhabdomyosarcome pléomorphe primitif du rein chez l'adulte : une tumeur rare

12 décembre 2003

Mots clés : Rhabdomyosarcome, Rein, Immunohistochimie, desmine, myogénine.
Auteurs : MAINGUENE C., CHOQUENET C., CUCCHI J.M., DUPRE F., MONTICELLI I., MICHIELS J.F., de PINIEUX G., VIEILLEFOND A.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 679-682
Le rhabdymyosarcome (RMS) primitif du rein chez l'adulte est une tumeur très rare et inhabituelle dans cette localisation. Les signes cliniques associés au syndrome tumoral lombaire, les aspects microscopiques caractérisés par la double striation cytoplasmique des rhabdomyoblastes et par l'expression immuno-histochimique des arqueurs du muscle squelettique (desmine, myoglobine, myogénine) sont décrits à propos d'un cas de RMS rénal, d'évolution brutale chez un homme de 77 ans. Les diagnostics différentiels sont surtout représentés par les carcinomes sarcomatoides du rein. En fonction de l'extension néoplasique, le traitement associe la néphrectomie totale élargie, la chimiothérapie et la radiothérapie. L'évolution du RMS rénal primitif est très défavorable, marquée par des métastases ganglionnaires, hépatiques, osseuses et pulmonaires et par une survie courte.

Les sarcomes primitifs du rein constituent moins de 1% des tumeurs rénales et sont surtout représentés par le léiomyosarcome rénal [6]. Le rhabdomyosarcome rénal primitif (RMS) de l'adulte est une tumeur très rare et inhabituelle dans cette localisation [1]. A propos d'une observation chez un homme de 77 ans, les auteurs décrivent les manifestations cliniques de ce sarcome et les critères de diagnostic microscopique, témoins de la différenciation musculaire squelettique.

Observation

Monsieur O.A., 77 ans, diabétique, artéritique et insuffisant cardiaque a été hospitalisé en janvier 2002 pour altération de l'état général et douleurs lombaires gauches. Il était suivi depuis 1998 pour un anévrysme de l'aorte sous-rénale, d'évolution stable et les examens tomodensitométriques n'avaient pas révélé d'autre lésion. A l'admission, le patient présentait une hyperleucocytose à 19630/mm3 avec 92% de polynucléaires neutrophiles et une fonction rénale altérée avec une urée sanguine à 29,4 mmol/l et une créatininémie à 211 µmol/l. L'échographie montrait plusieurs lithiases rénales bilatérales et une dilatation des cavités pyélocalicielles gauches, due à un calcul de la jonction pyélo-urétérale. Le scanner abdominopelvien objectivait une thrombose de la veine rénale et un important syndrome tumoral rénal gauche, apparu depuis le dernier bilan scannographique, en novembre 2001. L'exploration chirurgicale a conduit à une néphrectomie gauche élargie et à l'exérèse de deux ganglions périaortiques métastatiques de 5 mm et d'une métastase hépatique gauche de 7 mm en surface du segment IV. La pièce de néphrectomie pesait 1950 g et était entièrement constituée par une tumeur de 18 x 12 x 10 cm, infiltrant largement la capsule, la graisse périrénale, les cavités pyélocalicielles et obstruant la veine rénale gauche. Deux ganglions hilaires métastatiques de 15 mm et une métastase surrénalienne gauche de 5 mm étaient également observés. La tumeur, de consistance ferme et d'aspect hétérogène était de teinte blanchâtre avec d'importants remaniements nécrotiques et hémorragiques (Figure 1).

Figure 1 : Pièce de néphrectomie gauche élargie avec rhabdomyosarcome primitif, d'aspect hétérogène, nécrotique et hémorragique, détruisant tout le rein et envahissant les voies excrétrices.

Après fixation dans le formol à 10%, la pièce opératoire était l'objet d'un échantillonnage systématique en 40 blocs. L'examen microscopique montrait une destruction du parenchyme rénal par une tumeur maligne indifférenciée et pléomorphe, d'architecture diffuse ou fasciculée, formée de cellules fusiformes et de grandes cellules à cytoplasme éosinophile sur l'hématéine-éosine-safran (HES) avec d'exceptionnelles striations intracytoplasmiques (Figure 2) et un noyau très irrégulier, parfois monstrueux.

Figure 2 : Rhabdomyosarcome rénal primitif de type pléomorphe constitué de cellules fusiformes et de rhabdomyoblastes à large cytoplasme éosinophile, parfois fibrillaire (HES, x 200).

L'activité mitotique, évaluée dans les zones les plus proliférantes était de 11 mitoses pour 10 champs (G x 400). Une étude immunohistochimique sur coupes déparaffinées (tableau I) avec technique avidine-biotine-peroxydase (automate Ventana) a permis de préciser l'histogénèse de cette tumeur, qui était négative pour les marqueurs épithéliaux (cytokératine à large spectre : KL1, cytokératines 7 et 20, antigène épithélial membranaire), les marqueurs neuro-endocrines (chromogranine A, synaptophysine), la protéine S100, le marqueur endothélial CD31 et l'anticorps anti-HMB45, marqueur des angiomyolipomes.

L'expression forte de la vimentine et de la desmine (Figure 3) et la positivité nucléaire pour la myogénine associée à la négativité pour l'actine musculaire lisse traduisaient une différenciation musculaire squelettique.

Figure 3 : Rhabdomyosarcome caractérisé par une forte positivité des rhabdomyoblastes pour la desmine, marqueur de différentiation musculaire striée (immunomarquage avec un anticorps anti-desmine, x 160).

Les caractères morphologiques de ce sarcome (tumeur peu différenciée = 3 ; nécrose tumorale < 50% = 1 ; index mitotique modéré = 2) correspondaient à un RMS pléomorphe de grade 3, selon la classification histopronostique de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer. Les métastases ganglionnaires périaortiques et la métastase hépatique étaient confirmées par la positivité de la desmine. En microscopie électronique, certaines cellules tumorales comportaient des filaments intracytoplasmiques rudimentaires et des ébauches de double striation, reflétant la différenciation musculaire striée. L'évolution post-opératoire a été compliquée d'un choc cardiogénique et le patient est décédé quelques jours après l'intervention. Aucune vérification anatomique n'a pu être effectuée.

Discussion

Le RMS est une tumeur très rare chez l'adulte et de localisation rénale exceptionnelle, puisque seuls huit cas de diagnostic histologique indiscutable sont rapportés dans la littérature [3]. Les sarcomes représentent seulement 1% des tumeurs rénales primitives et le léiomyosarcome constitue plus de 50 % des sarcomes primitifs du rein [6]. Si les sarcomes rénaux affectent surtout les sujets de plus de 60 ans, les RMS concernent des patients plus jeunes avec des âges extrêmes de 36 à 73 ans [3, 6]. Les signes d'appel des RMS rénaux sont peu spécifiques, à type d'altération de l'état général, de douleurs lombaires, d'hématuries ou de syndrome tumoral rénal.

Macroscopiquement, les RMS du rein sont des tumeurs solides, mal limitées et volumineuses de 7,5 cm à 18 cm [3]. Il existe souvent une extension extrarénale, un envahissement de la veine rénale et des métastases ganglionnaires hilaires. Les RMS présentent généralement des remaniements nécrotiques et hémorragiques et des calcifications focales. A l'histologie, le RMS rénal est de type pléomorphe dans 4 des 8 cas documentés décrits chez l'adulte [3], les RMS alvéolaires ou bien embryonnaires de type botryoide se développant surtout chez l'enfant. Dans les RMS pléomorphes, l'identification d'une double striation intracytoplasmique, caractéristique de la différenciation musculaire striée est inconstante. L'immunohistochimie est la clef du diagnostic histogénétique [3], puisque les rhabdomyoblastes, n'expriment pas les marqueurs épithéliaux et présentent une immunoréactivité pour la vimentine et les marqueurs musculaires striés : actine musculaire globale (HHF-35), desmine, myoglobine, myosine. La myogénine et myoD1, protéines nucléaires de la transcription musculaire sont des marqueurs plus spécifiques que la desmine et plus sensibles que la myoglobine et sont essentiels au diagnostic des RMS peu différenciés [1]. La microscopie électronique met en évidence des myofilaments intracytoplasmiques et des bandes Z correspondant à la double striation des fibres musculaires squelettiques [3]. En cytogénétique, seul le RMS alvéolaire est caractérisé par une translocation t(2 ;13) et les autres RMS ne comportent aucun marqueur chromosomique.

Le diagnostic différentiel du RMS rénal primitif exclue d'abord la métastase rénale d'un sarcome, en fonction de l'anamnèse. Chez l'adulte, le principal diagnostic différentiel du RMS rénal est le carcinome sarcomatoide, tumeur rénale primitive d'origine épithéliale [2, 3], qui nécessite un large échantillonnage tumoral pour identifier le contingent épithélial caractéristique, d'autant que les cellules fusiformes peuvent coexprimer certains marqueurs épithéliaux et la vimentine [2, 4]. Parmi les tumeurs rénales primitives d'origine mésenchymateuse, l'angiomyolipome épithélioide et les PEComes, issus des cellules épithélioides périvasculaires peuvent contenir un contingent de cellules pléomorphes atypiques, mais l'immunodétection de HMB45 rétablit le diagnostic [4]. Au sein des sarcomes primitifs du rein, le léiomyosarcome, le plus fréquent est caractérisé par une expression immunohistochimique de l'actine musculaire lisse ; l'angiosarcome positif pour le CD31, le schwannome malin et le chondrosarcome, positifs pour la protéine S100, le liposarcome, le fibrosarcome, l'histiocytome fibreux malin pléomorphe sont exceptionnels et posent des problèmes de diagnostic morphologique équivalents à leurs homologues des tissus mous [6]. Chez l'enfant, le diagnostic différentiel concerne aussi les tumeurs de blastème : le néphroblastome à différenciation musculaire strié exceptionnel et la tumeur rhabdoide, qui coexprime la vimentine, les marqueurs épithéliaux, neuro-endocrines et parfois la desmine [3], et se caractérise par une mutation du gène suppresseur de tumeur hSNF5/INI1, situé sur le bras long du chromosome 22. L'ectomésenchymome malin, constitué de neuroblastes et d'autres cellules mésenchymateuses, en particulier de rhabdomyoblastes est exceptionnel [5]. Quel que soit l'âge du patient, les antécédents et l'étude immunohistochimique permettront le diagnostic de métastase rénale d'un carcinome peu différencié, d'un mélanome malin ou d'un lymphome à grandes cellules.

Le traitement du RMS rénal primitif repose sur la néphrectomie totale élargie, complétée par une chimiothérapie et une radiothérapie, dont l'efficacité n'est pas établie [3]. Dans les RMS inopérables, la chimiothérapie est associée à la radiothérapie. En raison de la rareté des RMS rénaux, les recommandations thérapeutiques sont difficiles à établir [3]. L'évolution des RMS rénaux est très péjorative, marquée par des métastases ganglionnaires, pulmonaires, osseuses et hépatiques et la survie ne dépasse pas 14 mois [3].

Conclusion

Le RMS pléomorphe primitif du rein est une tumeur très rare chez l'adulte. En dépit d'un échantillonnage tumoral large, le diagnostic microscopique repose surtout sur l'immunohistochimie, car l'identification d'une double striation dans le cytoplasme des rhabdomyoblastes est inconstante. La négativité des marqueurs épithéliaux élimine un carcinome rénal sarcomatoide et l'expression de la desmine, de la myoglobine et de la myogénine témoignent de la différenciation musculaire striée. Malgré la néphrectomie élargie, la radiothérapie et la chimiothérapie complémentaires, le pronostic est très défavorable, marqué par des métastases diffuses, rapidement léthales.

Références

1. CESSNA M.H., HOLLY Z., PERKINS S.H., TRIPPS.R. , LAYFIELD L., DAINES C., COFFIN C.M. : Are myogenin and myoD1 expression specific for rhabdomyosarcoma ? A study of 150 cases, with emphasis on spindle cell mimics. Am. J. Surg. Pathol., 2001 ; 25 : 1150-1157.

2. DE PERALTA-VENTURINA M., MOCH H., AMIN M., TAMBOLI P., HAILEMARIAM S., MIHATSCH M., JAVIDAN J., STRICKER H., RO J.Y., AMIN M.B. : Sarcomatoid differenciation in renal cell carcinoma. A study of 101 cases. Am. J. Surg. Pathol., 2001 ; 25 : 275-284.

3. GRIGNON D.J., MC ISAAC G.P., ARMONSTRONG R.F., WYATT J.K. : Primary rhabdomyosarcoma of the kidney. A light microscopic, immunohistochemical, and electron microscopic study. Cancer, 1998 ; 62 : 2027-2032.

4. MOLINIE V., COCHAND-PRIOLLET B., STAROZ F., VIEILLEFOND A., Membres du GETUR. : Classification des tumeurs primitives du rein de l'adulte. Ann. Pathol., 1998 ; 18 : 29-47.

5. PARAMELLE O., CROUE A., DUPRE F., RIALLAND X., SAINT-ANDRE J.P. : Ectomésenchymome malin pelvien. A propos d'un cas. Ann. Pathol., 2001 ; 21 : 344-347.

6. VOGELZANG N.J., FREMGEN A.M., GUINAN P.D., CHMIEL J.S., SYLVESTER J.L., SENER S.F. : Primary renal sarcoma in adults. Cancer, 1993; 71 : 804-810.