Retentissement sur la sexualité et la fertilité des douleurs pelvipérinéales chroniques

25 novembre 2010

Auteurs : L. Sibert, A. Safsaf, J. Rigaud, D. Delavierre, J.-J. Labat
Référence : Prog Urol, 2010, 12, 20, 917-921

But

Résumer l’état des connaissances sur la prévalence, les caractéristiques et les hypothèses étiopathogéniques des troubles de la sexualité et de la fertilité observés chez les patients souffrant de douleurs pelvipérinéales chroniques.

Matériel et méthodes

Revue des articles publiés sur le thème dans la base de donnée Medline (PubMed) et sélectionnés en fonction de leur pertinence scientifique.

Résultats

Chez l’homme, les dysfonctions sexuelles les plus fréquentes sont la dysfonction érectile et les perturbations de l’éjaculation (éjaculation prématurée, éjaculation douloureuse). Les douleurs épididymotesticulaires chroniques ont un impact négatif sur la qualité de l’acte sexuel et la satisfaction des deux partenaires. L’association entre troubles urinaires du bas appareil – fréquents en cas de syndrome douloureux pelvien chronique – et dysfonctions sexuelles est démontrée. Des modifications des paramètres spermatiques sont observées en cas de syndrome douloureux pelvien chronique mais leur impact réel sur la fertilité masculine n’est pas établi. Chez la femme, les dysfonctions sexuelles sont beaucoup moins étudiées. Les conséquences des douleurs pelvipérinéales chroniques sur la sexualité des patientes ne peuvent cependant pas être ignorées car elle peuvent affecter tous les composants du cycle sexuel. Il n’existe pas de données publiées sur la relation entre infertilité et les douleur pelvipérinéales chroniques chez la femme.

Conclusion

Compte tenu de la fréquence des dysfonctions sexuelles et de leur retentissement sur la qualité de vie, l’évaluation des fonctions sexuelles doit faire partie du bilan de tout patient consultant pour douleurs pelvipérinéales chroniques.

   
 
 

 

 

Introduction

Les troubles de la sexualité et de la fertilité sont très fréquents chez les patients souffrant de douleurs pelvipérinéales chroniques. Ils renforcent l'impact négatif de la maladie sur la qualité de vie. Cet article envisage le retentissement des douleurs pelvipérinéales chroniques sur la sexualité et la fertilité, sans en aborder l'aspect psychologique qui fait l'objet d'un article spécifique. L'objectif principal est de résumer l'état actuel des connaissances sur la prévalence, les caractéristiques et les hypothèses étiopathogéniques possibles des troubles de la sexualité et de la fertilité observés chez les patients souffrant de douleurs pelvipérinéales chroniques.

 

Syndrome douloureux pelvien chronique/prostatite chronique et dysfonctions sexuelles

Les dysfonctions sexuelles masculines les plus fréquentes sont la dysfonction érectile et les perturbations de l'éjaculation. Les données disponibles sont relativement peu nombreuses car la majorité des travaux de recherche sur le syndrome douloureux pelvien chronique sous-estiment voire ignorent les troubles sexuels associés. La raison en est que le questionnaire symptomatique du NIH (National Institute of Health–Chronic Prostatitis Symptome Index [NIH-CPSI]) [1

Cliquez ici pour aller à la section Références], qui est devenu le gold standard pour évaluer le syndrome douloureux pelvien chronique, ne contient aucune question concernant la sexualité.

 

Dysfonction érectile

Il s'agit du trouble sexuel associé au syndrome douloureux pelvien chronique le plus documenté. Sa prévalence est au minimum deux fois plus élevée que dans la population générale [2

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Cliquez ici pour aller à la section Références] puisque les taux rapportés sont de 48300/100000 dans les études les plus récentes qui utilisent des critères d'évaluation objectifs (NIH-CPSI, prélèvements microbiologiques, questionnaire IIEF) [4

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs, lorsqu'elle est présente, la dysfonction érectile est généralement sévère [5

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En raison de l'absence de questions spécifiques dans le score du NIH et d'étude longitudinale, l'explication de la sévérité des troubles érectiles n'est pas établie. De plus, l'âge moyen des patients atteints de dysfonction érectile est plus bas dans la population atteinte de syndrome douloureux pelvien chronique que dans la population générale [5

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L'étiologie a été très peu étudiée. Une seule étude a évalué l'origine organique possible de la dysfonction érectile chez les patients atteints de syndrome douloureux pelvien chronique par échographie Doppler pénienne. Aucune altération vasculaire n'a été dépistée chez les patients inclus dans cette étude [6

Cliquez ici pour aller à la section Références] faisant suggérer aux auteurs une origine plutôt psychogénique prédominante, bien qu'il n'y ait eu aucune exploration endocrinienne et neurologique concomitante.

 

Troubles de l'éjaculation

 
Éjaculation prématurée

Le taux de prévalence de l'éjaculation prématurée dans la population générale est de 20000 à 30000/100000 [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Comparativement la prévalence est nettement plus élevée chez les patients atteints d'un syndrome douloureux pelvien chronique puisqu'elle varie de 36900 [7

Cliquez ici pour aller à la section Références] à 77300/100000 [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Là aussi, les taux les plus élevés sont retrouvés dans les études les plus solides sur le plan méthodologique (groupe témoin de volontaires sains, définition de l'éjaculation prématurée par un temps pour éjaculer inférieur à deux minutes après la pénétration) [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche, la corrélation entre la présence d'une éjaculation prématurée et la sévérité de la symptomatologie du syndrome douloureux pelvien chronique n'est pas clairement établie [4

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Inversement, la prévalence du syndrome douloureux pelvien chronique/prostatite chronique chez les patients se plaignant d'éjaculation prématurée est nettement plus élevée que dans la population générale. Les taux sont en moyenne de 40000/100000 [8

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Cliquez ici pour aller à la section Références] lorsque la définition de la prostatite chronique est purement clinique. La prévalence atteint 47800/100000 lorsque la définition de la prostatite chronique est basée sur la présence de leucocytes dans les sécrétions prostatiques, les urines après massage prostatique et dans le sperme [8

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La prévalence élevée de l'inflammation chronique de la prostate chez les patients souffrant d'éjaculation prématurée suggère un rôle de l'inflammation chronique du tissu prostatique dans l'étiopathogénie de l'éjaculation prématurée [8

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Cliquez ici pour aller à la section Références, 10

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour la pratique, ces données soulignent l'intérêt d'une évaluation prostatique, clinique et microbiologique, avant d'instituer un traitement pharmacologique ou psychosexuel d'une éjaculation prématurée secondaire.

 
Les douleurs à l'éjaculation

Les douleurs à l'éjaculation sont également très fréquentes. Vingt-quatre à 58 % des patients souffrant d'un syndrome douloureux pelvien chronique/prostatite chronique présentent des douleurs liées à l'éjaculation [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Parmi ces patients, il a été démontré que ceux qui souffraient de douleurs persistantes lors des éjaculations avaient en règle générale une symptomatologie douloureuse pelvienne et génito-urinaire beaucoup plus sévère et durable comparativement aux patients porteurs d'un syndrome douloureux pelvien chronique sans problème d'éjaculation [12

Cliquez ici pour aller à la section Références].

L'effet de l'éjaculation en elle-même sur les symptômes du syndrome douloureux pelvien chronique/prostatite chronique n'est pas connu. Il est intéressant de noter que quelques études ont suggéré que le fait d'éjaculer régulièrement pourrait soulager les manifestations douloureuses pelvipérinéales [13

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En pratique, il faut reconnaître que très peu de patients douloureux sont capables de mettre en œuvre cette stratégie.

 

Impact négatif du syndrome douloureux pelvien chronique/prostatite chronique sur la sexualité

Les douleurs épididymotesticulaires chroniques ont un impact négatif sur la qualité de l'acte sexuel et la satisfaction des deux partenaires [14

Cliquez ici pour aller à la section Références].

L'association entre troubles urinaires du bas appareil (Tuba) et dysfonctions sexuelles est démontrée. Compte tenu de la fréquence des troubles urinaires chez les patients souffrant de syndrome douloureux pelvien chronique, cette notion mérite d'être soulignée. Ainsi, 20 % des patients sexuellement actifs et présentant des troubles urinaires en rapport avec une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) ont des éjaculations douloureuses [15

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La prévalence de la dysfonction érectile et des troubles du désir est plus élevée chez les patients présentant des Tuba. Par ailleurs, plus les troubles urinaires liés à l'HBP sont sévères, plus la prévalence des troubles sexuels est élevée [15

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les patients présentant une hyperactivité vésicale souffrent plus fréquemment de dysfonction érectile que les patients sains [19

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Les autres perturbations de la sexualité telles que la diminution du désir, de la satisfaction sexuelle et relationnelle, bien qu'intervenant de façon prépondérante sur la qualité de vie des patients ne sont pratiquement pas documentées [20

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Syndrome douloureux pelvien chronique/prostatite chronique et infertilité masculine

L'inflammation et l'infection du tractus génital sont des facteurs d'infertilité masculine reconnus. Ainsi certaines études ont démontré que les leucocytes avaient un effet néfaste sur les spermatozoïdes par toxicité cellulaire directe [21

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De même, l'inflammation locale généralement associée au syndrome douloureux pelvien chronique est responsable d'une dégradation de l'épithélium séminifère, d'une augmentation de la concentration dans le plasma séminal et dans les sécrétions prostatiques d'anticorps anti-spermatozoïdes [22

Cliquez ici pour aller à la section Références], de médiateurs de l'inflammation comme les cytokines qui induisent la prolifération de leucocytes et de macrophages, eux-mêmes producteurs de résidus réactifs oxydatifs [23

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce stress oxydatif a un effet délétère sur la membrane des spermatozoïdes et la réaction acrosomale [24

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Cliquez ici pour aller à la section Références, 28

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Ces perturbations biologiques sont à mettre en relief avec la plus grande prévalence de syndrome douloureux pelvien chronique/prostatite chronique au sein des hommes hypofertiles retrouvés par certains. D'après Li [29

Cliquez ici pour aller à la section Références], 39 % des patients suivis pour infertilité ont des symptômes de prostatite chronique.

Néanmoins, l'impact négatif du syndrome douloureux pelvien chronique/prostatite chronique sur les paramètres spermatiques reste controversé. Les études de la qualité spermatique en fonction des différentes formes de prostatite sont contradictoires. D'après certains travaux, une concentration anormalement élevée de leucocytes dans le sperme serait responsable d'une altération de la mobilité [11

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Cliquez ici pour aller à la section Références] et de la morphologie des spermatozoïdes [25

Cliquez ici pour aller à la section Références]. D'après d'autres études, elle n'a aucun impact sur les paramètres spermatiques [24

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Au total, bien qu'un certain nombre de modifications des paramètres spermatiques ait été observé en cas de syndrome douloureux pelvien chronique/prostatite chronique, l'impact réel de ces modifications sur la fertilité n'est pas établi. Outre l'inflammation, il est possible que d'autres mécanismes physiopathologiques immuno-allergiques ou neurogènes potentiellement impliqués dans le syndrome douloureux pelvien chronique puissent intervenir de façon délétère sur la fertilité masculine mais aucun lien de causalité n'a été encore prouvé à ce jour.

 

Douleurs pelvipérinéales chroniques et dysfonctions sexuelles chez la femme

Les dysfonctions sexuelles chez la femme sont beaucoup moins étudiées que chez l'homme. Les conséquences des douleurs pelvipérinéales chroniques sur la sexualité des patientes ne peuvent cependant pas être ignorées. L'existence ou la crainte de douleurs pelvipérinéales peut affecter tous les composants du cycle sexuel : le désir, l'excitation, la lubrification vaginale, l'orgasme. La survenue répétée de douleur au moment des rapports entraîne une attitude d'évitement vis-à-vis des activités sexuelles, mêmes celles qui ne sont pas responsables de douleurs.

Les quelques données disponibles confirment que la prévalence des dysfonctions sexuelles est plus élevée chez les patientes avec douleurs pelviennes chroniques que dans la population générale [31

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans une étude transversale récente avec groupe témoin, la prévalence des troubles sexuels évalués avec le questionnaire standardisé Female Sexual Function Index (FSFI) était de 69000/100000 dans le groupe de patientes douloureuses contre 30400/100000 dans le groupe témoin. Soixante-quatorze pour cent des patientes douloureuses se plaignaient de douleurs sexuelles pendant les rapports, 53,8 % se plaignaient d'une diminution de l'appétit sexuel, 33,3 % d'une altération de l'excitation sexuelle et 21,7 % d'anorgasmie [32

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La prévalence des troubles sexuels est également significativement plus élevée chez les patientes suivies pour syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle par rapport à une population témoin [33

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. La présence de troubles urinaires du bas-appareil, notamment l'incontinence et l'hyperactivité vésicale, a un impact négatif sur tous les composants du cycle sexuel féminin [35

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Douleurs pelvipérinéales chroniques et troubles de la fertilité chez la femme

La prévalence de l'endométriose chez les femmes ayant un problème de stérilité serait dix fois supérieure à celle de la population générale, mais le niveau de preuve des études épidémiologiques est faible [36

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'endométriose peut être responsable d'un certains nombre d'obstacles anatomiques et fonctionnels à la fécondation tels que les adhérences pelviennes, les kystes ovariens endométriosiques, des lésions tubaires, des polypes de l'endomètre, des modifications du liquide péritonéal. Néanmoins, il n'existe aucune preuve formelle d'un lien direct entre l'endométriose et l'existence d'une infertilité.

Il n'existe pas, à notre connaissance, de données publiées sur la relation entre infertilité et les autres manifestations douloureuses pelvipérinéales chroniques chez la femme.

 

Conclusion

Les dysfonctions sexuelles touchent une majorité des patients souffrant de douleur pelvipérinéales chroniques mais la fréquence de ces troubles est sous-estimée.

Les troubles sexuels les plus fréquemment rapportés chez les hommes atteints de syndrome douloureux pelvien chronique/prostatite chronique sont la dysfonction érectile et l'éjaculation prématurée. Leurs prévalences sont nettement plus élevées que dans la population générale.

Les symptômes urinaires et douloureux en rapport avec le syndrome douloureux pelvien chronique ont également un impact négatif sur la sexualité des patients.

Des modifications des paramètres spermatiques peuvent être observées en cas de syndrome douloureux pelvien chronique. Leur origine étiopathogénique est probablement multifactorielle. L'impact réel sur la fertilité masculine n'est pas établi.

La prévalence des dysfonctions sexuelles chez la femme est plus élevée en cas de douleur pelvipérinéales chroniques. L'impact sur la fertilité féminine n'est pas établi.

Compte tenu de la fréquence des dysfonctions sexuelles et de leur retentissement sur la qualité de vie, l'évaluation des fonctions sexuelles devrait faire partie du bilan de tout patient consultant pour douleurs pelvipérinéales chroniques.

 

Conflit d'intérêt

Aucun.

 
Remerciements

Les auteurs remercient le docteur Emeric Lacarrière pour son aide à la traduction en anglais du résumé.

   

 

 
 
 

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