Rétention urinaire secondaire à une infection zostérienne

16 juillet 2004

Mots clés : Herpès, zona, rétention d'urines, neurovessie.
Auteurs : GAME X., BIGAY-GAME L., BIALEK D., SAILLER L., ASTUDILLO L., RISCHMANN P.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 224-226
Nous rapportons le cas d'un patient âgé de 67 ans ayant eu une rétention d'urines au cours d'un zona de la fesse gauche. Le début a été brutal, concomitant à l'éruption cutanée. Le bilan urodynamique montrait une vessie hyposensible et acontractile. La reprise des mictions a été progressive au bout de 10 semaines. Au bout de 14 semaines, le patient ne présentait plus de troubles mictionnels. Ce cas illustre une complication rare du zona. Elle peut survenir quel que soit le siège de l'infection mais est plus fréquente en cas de localisation lombo-sacrée. La rétention est spontanément réversible dans un délai moyen de 6 à 10 semaines et son traitement repose sur l'autosondage.



Les infections à herpès virus sont très fréquentes chez l'homme. Ce groupe comprend les virus Herpès simplex (HSV) de type 1 (HSV1) ou 2 (HSV2), le virus de la varicelle ou du zona (VZV), le cytomégalovirus (CMV), le virus d'Epstein-Barr (EBV) et l'Herpès virus humain 6 (HHV6). Tous ces virus ont en commun, sur le plan physiopathologique, qu'après une primo-infection, apparente ou non, ils restent latents ou dormants au sein de l'organisme et peuvent être responsables de récurrences. Ainsi, après une primo-infection, le VZV va se loger au sein des ganglions sensitifs spinaux, des méninges et plus rarement au niveau de la moelle épinière, et créer à ce niveau des lésions inflammatoires. Dans de rares cas, lors d'une récurrence, le VZV peut affecter la commande neurologique de l'appareil vésico-sphinctérien et, de ce fait, être responsable de troubles mictionnels voire d'une rétention d'urines [1, 3, 6].

Nous rapportons le cas d'un patient ayant présenté une rétention d'urines au cours d'un zona sacré.

Observation

M. Aimé M., âgé de 67 ans, a été adressé en consultation d'urologie, par les médecins du service de médecine interne, pour rétention d'urines traitée par sonde à demeure et impossibilité de sevrage de cette sonde. Le patient avait comme antécédents des sciatalgies, un diabète non-insulino-dépendant de découverte récente, bien équilibré et non compliqué, sans neuropathie périphérique notamment. Il n'avait jamais présenté de troubles mictionnels avant cet épisode.

Depuis un mois, le patient présentait un zona de la fesse gauche. La rétention d'urines était survenue en même temps que l'éruption cutanée. Cette dernière avait cependant été précédée de douleurs à type de brûlures dans le territoire cutané où est survenue l'éruption. Le patient était traité depuis par de l'alfuzosine à la dose de 10 mg par jour. Malgré ce traitement, plusieurs tentatives d'ablation de la sonde avaient été infructueuses. Du fait d'une cholestase biologique, aucun traitement antiviral n'avait été institué.

A l'examen clinique, il persistait, au niveau des dermatomes sensitifs S3 et S4, des lésions cicatricielles de l'éruption cutanée. La palpation de ces dermatomes déclenchait des douleurs à type de brûlures et de décharges électriques. Le toucher rectal montrait une prostate de petit volume, souple et symétrique. L'examen neurologique montrait une abolition du réflexe bulbo-caverneux. L'échographie prostatique transrectale trouvait une prostate de 20 grammes. La fibroscopie uréthro-vésicale montrait une filière uréthrale normale, un col vésical spontanément ouvert et une vessie de grande capacité, ne présentant pas de stigmates de luttes et ayant une muqueuse normale. La cystomanométrie montrait une vessie de grande capacité (supérieure à 800 ml), compliante, hypoesthésique (premier besoin perçu à 608 ml), acontractile. L'uréthromanométrie était sans anomalie. Dans ces conditions, il avait été décidé de maintenir le sondage à demeure et le traitement alpha-bloquant, et de réaliser une nouvelle tentative de désondage six semaines après le début du zona. Lors de la réalisation de ce désondage, le patient a repris ses mictions. Cependant, il persistait une dysurie (débit urinaire maximal de 9,3 ml/s pour un volume uriné de 216 ml) et un résidu post-mictionnel mesuré par échographie de 800 ml. Devant le refus du patient, aucun drainage n'a été institué. En revanche, le traitement par alpha-bloquant a été maintenu.

Dix semaines après le début du zona, le patient était toujours dysurique. La débitmétrie montrait un débit urinaire maximal de 8,7 ml/s pour un volume uriné de 200 ml. Le résidu post-mictionnel mesuré par échographie était de 250 ml.

Quatorze semaines après le début du zona, le patient n'était plus dysurique et ne se plaignait plus de troubles mictionnels. La débitmétrie montrait un débit urinaire maximal de 18,5 ml/s pour un volume uriné de 300 ml. Le patient n'avait plus de résidu post-mictionnel à l'échographie.

Six mois après cet épisode, le patient ne présentait plus aucun trouble mictionnel.

Discussion

Le zona est une infection fréquente survenant le plus souvent chez des sujets âgés, immunodéprimés ou ayant une pathologie vertébrale [10]. Cette infection fréquente s'associe dans 4,02% des cas à des troubles mictionnels [6]. La manifestation la plus fréquente de ces troubles est une rétention d'urines qui survient dans 3,5% des cas de zonas [5, 6]. Son incidence varie cependant en fonction du niveau métamérique du zona. En effet, la survenue d'une rétention d'urines est plus fréquente en cas d'atteinte de la région lombo-sacrée [6, 18, 23]. Chen rapporte un taux de troubles mictionnels de 28,6% en cas de zona lombo-sacré [6]. Mais elle peut également survenir en cas d'atteinte thoraco-lombaire voire thoracique haute [18]. Deux cas de rétention d'urines secondaire à un zona ophtalmique compliqué d'une méningo-encéphalite ont également été rapportés [20, 21].

Alors que l'incidence du zona est identique dans les deux sexes [10], Cohen et Chen rapportent que la survenue d'une rétention d'urines associée à un zona est plus fréquente chez l'homme [6, 7]. Cette différence entre les sexes n'a cependant pas été confirmée par Yamanishi [23]. De plus, le zona survenant plus fréquemment chez le sujet âgé, l'incidence plus élevée de rétention d'urines chez l'homme peut s'expliquer par une hypertrophie bénigne de la prostate associée et décompensée, soit par la pathologie virale, soit par l'alitement et la fatigue secondaire à cette pathologie. Dans les cas rapportés par Yamanishi, le bilan urodynamique et radiologique des hommes ne montraient pas d'obstruction prostatique [23].

D'un point de vu physiopathologique, la survenue d'une rétention d'urines est secondaire à l'inflammation du ganglion spinal sensitif et de la racine nerveuse dorsale et parfois de la corne antérieure correspondants au dermatome où siège le zona et provoquant une interruption du réflexe détrusorien [11, 14, 23]. A cette atteinte radiculaire, s'associe fréquemment une atteinte médullaire [13] et parfois une atteinte méningée [16]. Ainsi, alors que l'atteinte cutanée est unilatérale, ces atteintes expliquent pourquoi les patients ont une disparition bilatérale du réflexe mictionnel. En effet, l'étude urodynamique montre que cette rétention est secondaire à une vessie hypoesthésique et acontractile et non à une augmentation des résistances sous-vésicales [11, 12, 17]. A l'inverse, il peut s'y associer une abolition de l'activité électrique du sphincter strié à l'électromyographie [23]. De plus, les études électromyographiques montrent aussi bien une atteinte des nerfs pelviens, pudendaux qu'une atteinte spinale [13, 23]. Alors que le bilan urodynamique n'oriente pas systématiquement vers une origine neurologique de la rétention, la réalisation d'une exploration électrophysiologique périnéale, en cas d'augmentation de la latence du réflexe bulbo-caverneux, uni ou bilatérale, va signer d'une manière certaine l'atteinte de l'arc réflexe et donc l'étiologie neurologique.

Une autre hypothèse étiopathogénique à la rétention urinaire a été soulevée : elle pourrait être secondaire à une atteinte des premier et second segments lombaires ou des nerfs hypogastriques avec lésion des voies sympathiques [15].

Le diagnostic étiologique de la rétention d'urines repose sur la clinique associant le développement de petites vésicules cutanées au niveau des dermatomes correspondants, des douleurs neurogènes dans le même territoire et parfois une abolition des réflexes ayant comme support le métamère correspondant. Exceptionnellement, la cystoscopie peut mettre en évidence de petites vésicules développées au dépens de la muqueuse vésicale et réparties de manière unilatérale [2]. Dans certains cas cependant, les signes cutanés caractéristiques ou les vésicules muqueuses au niveau vésical sont absents et le diagnostic d'infection zostérienne ne peut être posé que sur la base des symptômes neurologiques, urologiques et de la biologie (sérologie, analyse du liquide céphalo-rachidien) [15]. De plus, les troubles mictionnels peuvent précéder l'éruption cutanée. Il a ainsi été rapporté le cas de patients chez lesquels la rétention d'urines avait précédée l'éruption de 8 jours [4, 9]. La rétention ne survient pas toujours d'emblée. Elle peut être précédée d'un stade irritatif pendant lequel le patient se plaint de pollakiuries et d'impériosités mictionnelles et pendant lequel l'examen urodynamique met en évidence une instabilité vésicale [2]. D'autres manifestations cliniques secondaires à l'atteinte par le VZV des centres médullaires et des voies afférentes ou efférentes sacrés peuvent être associées ou survenir en dehors de troubles mictionnels. Ainsi, ont été rapportés des cas de troubles de l'érection et de constipation terminale [7, 19].

Lorsque la rétention survient avant l'apparition ou en l'absence de signes cutanés et en l'absence d'obstruction ou de problème iatrogène, d'autres causes de rétention d'origine neurologique doivent être évoquées. L'apparition brutale de ces troubles oriente vers une atteinte du système périphérique, atteinte méningée ou radiculaire. Afin de déterminer l'agent infectieux en cause, les sérodiagnostics Lyme, herpes, zona, syphilis, HIV, voire une recherche de parasitoses telles que la bilharziose, la toxoplasmose, l'amibiase, doivent être demandés en urgence. Une étude du liquide céphalo-rachidien peut aussi y être associée. La détermination de l'agent infectieux en cause permettra de mettre rapidement en place un traitement adapté.

L'évolution des troubles mictionnels est toujours favorable avec une reprise de mictions survenant dans un délai moyen allant de 6 à 10 semaines [22, 23]. La reprise des mictions s'accompagne d'une disparition de tout symptôme mictionnel et des anomalies urodynamiques et électromyographiques. Le cas rapporté ici montre cependant que cette reprise des mictions peut être progressive avec la persistance d'une dysurie pendant un mois. Aucun cas de troubles mictionnels chroniques secondaires à une infection zostérienne n'a été rapporté à ce jour.

Le traitement de la rétention d'urines secondaire à une infection zostérienne repose sur l'autosondage. Des traitements antiviraux y sont fréquemment associés. Ils sont couramment utilisés dans la prise en charge des patients présentant un zona. Cependant, aucune action sur la prévention des troubles vésico-sphinctériens ou sur la durée de ces troubles n'a pu à ce jour être mise en évidence. Cependant, en cas d'infection génitale herpétique (HSV2), il a été montré que l'utilisation par voie intraveineuse d'aciclovir permettait de prévenir la survenue d'une rétention d'urines [8]. Le caractère rare des troubles vésico-sphinctériens secondaires à un zona rend difficile la mise en évidence d'une éventuelle action des traitements antiviraux sur la prévention ou le traitement de ceux-ci.

Conclusion

Les troubles vésico-sphinctériens compliquant un zona sont rares. Ils peuvent survenir quel que soit le siège du zona, mais sont plus fréquents en cas d'atteinte lombo-sacrée. Ils se manifestent le plus souvent par une rétention d'urines secondaire à une hypoesthésie et à une acontractilité détrusorienne. Ces troubles sont spontanément réversibles au bout de 6 à 10 semaines. Leur traitement repose sur la réalisation pluriquotidienne d'autosondages. Aucune efficacité des antiviraux sur la prévention ou le traitement de ces troubles au cours du zona n'a été à ce jour montrée.

Références

1. AMARENCO G., SAVATOVSKY I., AMARENCO P., GOUDAL H. : Neurovessies périphériques par zona périneal. Presse Med., 1986 ; 15 : 2255.

2. APPELL R.A., WHITESIDE H.V. : Diabetes and other peripheral neuropathies affecting lower urinary tract function. in : Clinical Neurourology. M.B. Siroky eds. Boston, Little Brown and Co, 1991 : 375-390.

3. ARVIS G., ABOULKER P. : Les rétentions aiguës du zona. J. Urol. Nephrol. (Paris), 1969 ; 75 : 826-830.

4. ATIA W., SONNEX C. : Acute urinary retention preceding skin manifestations of genital herpes by 8 days. Genitourin. Med., 1995 ; 71 : 270.

5. BROSETA E., OSCA J.M., MORERA J., MARTINEZ-AGULLO E., JIMENEZ-CRUZ J.F. : Urological manifestations of herpes zoster. Eur. Urol., 1993 ; 24 : 244-247.

6. CHEN P.H., HSUEH H.F., HONG C.Z. : Herpes zoster-associated voiding dysfunction : a retrospective study and literature review. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2002 ; 83 : 1624-1628.

7. COHEN L.M., FOWLER J.F., OWEN L.G., CALLEN J.P. : Urinary retention associated with herpes zoster infection. Int. J. Dermatol., 1993 ; 32 : 24-26.

8. COREY L., FIFE K.H., BENEDETTI J.K., WINTER C.A., FAHNLANDER A., CONNOR J.D., HINTZ M.A., HOLMES K.K. : Intravenous acyclovir for the treatment of primary genital herpes. Ann. Intern. Med., 1983 ; 98 : 914-921.

9. CYBULSKA B.A., BARLOW D. : Acute urinary retention preceding skin manifestations of genital herpes by 8 days. Genitourin. Med., 1994 ; 70 : 362.

10. DONAHUE J.G., CHOO P.W., MANSON J.E., PLATT R. : The incidence of herpes zoster. Arch. Intern. Med., 1995 ; 155 : 1605-1609.

11. GINSBERG P.C., HARKAWAY R.C., ELISCO A.J., 3RD, ROSENTHAL B.D. : Rare presentation of acute urinary retention secondary to herpes zoster. J. Am. Osteopath. Assoc., 1998 ; 98 : 508-509.

12. GREENSTEIN A., MATZKIN H., KAVER I., BRAF Z. : Acute urinary retention in herpes genitalis infection. Urodynamic evaluation. Urology, 1988 ; 31 : 453-456.

13. HERBAUT A.G., NOGUEIRA M.C., WESPES E. : Urinary retention due to sacral myeloradiculitis : a clinical and neurophysiological study. J. Urol., 1990 ; 144 : 1206-1208.

14. JACOBS S.C., HERBERT L.A., PIERING W.F., LAWSON R.K. : Acute motor paralytic bladder in renal transplant patients with anogenital herpes infection. J. Urol., 1980 ; 123 : 426-427.

15. PATEL B.R., RIVNER M.H. : Herpes zoster causing acute urinary retention. South Med. J., 1988 ; 81 : 929-930.

16. PETTERSSON S., SCHERSTEN T., SUNDIN T. : Herpes zoster as a cause of urinary retention. Scand. J. Urol. Nephrol., 1974 ; 8 : 96-99.

17. PUNGA A., ZEMRAG J., GALAS J.M., HUBERT J., SIX A., GUILLEMIN P. : Rétention vésicale complète secondaire à un zona lombo-sacré. J. Urol. (Paris), 1992 ; 98 : 105-107.

18. RICHMOND W. : The genito-urinary manifestations of herpes zoster. Three case reports and a review of the litterature. Br. J. Urol., 1974 ; 46 : 193-200.

19. RIX G.H., CARROLL D.N., MACFARLANE J.R. : Herpes zoster producing temporary erectile dysfunction. Int. J. Impot. Res., 2001 ; 13 : 352-353.

20. SHAUKAT M.S. : Herpes zoster induced urinary retention in Hodgkin's disease. Am. J. Med. Sci., 1975 ; 269 : 399-401.

21. THEVENON A., POLLEZ B., LEMAIRE J.P., SALOMEZ F., RIGOT J.M., PETIT H., DEWAILLY P. : Rétention d'urine après méningo-encéphalite zostérienne. Rev. Med. Interne, 1991, 12, 139-40.

22. TSAI H.N., WU W.J., HUANG S.P., SU C.M., CHEN C.C., WANG C.J., CHOU Y.H., HUANG C.H.: Herpes zoster induced neuropathic bladder-a case report. Kaohsiung, J. Med. Sci., 2002 ; 18 : 39-44.

23. YAMANISHI T., YASUDA K., SAKAKIBARA R., HATTORI T., UCHIYAMA T., MINAMIDE M., ITO H. : Urinary retention due to herpes virus infections. Neurourol. Urodyn., 1998 ; 17 : 613-619.