Résultats préliminaires : traitement endoscopique du reflux vésico-urétéral chez l'enfant : étude prospective comparative Deflux®/Coaptite®

11 février 2006

Mots clés : Reflux vésico-urétéral, Enfant, Traitement endoscopique, Deflux®, Coaptite®.
Auteurs : MERROT T., OUEDRAOGO I., HERY G., ALESSANDRINI P
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 1114-1119
Introduction: L'objectif de cette étude est de comparer l'efficacité du Coaptite® versus Deflux®, à court et moyen terme, dans le traitement endoscopique du reflux vésico-urétéral chez l'enfant. Matériels et Méthode: Depuis 24 mois, une cohorte de 31 enfants présentant 44 reflux vésico-urétéraux ont été traités alternativement soit par implants de Deflux (Groupe I, 24 unités refluantes) soit par des implants de Coaptite (Groupe II, 20 unités refluantes). On note 40 systèmes urétéraux uniques et 2 duplications complètes. Les 2 groupes sont comparables (âge au moment de l'intervention, la répartition de la sévérité du reflux). La quantité de produit injectée dans les 2 groupes est identique de 0,5cc par uretère. Tous les patients n'ont eu qu'une injection dans le groupe II, par contre dans le groupe I "Deflux" 2 injections ont été nécessaires chez 2 patients et 3 injections chez un dernier. Tous les enfants ont été contrôlés par une échographie et une cystographie rétrograde 3 mois après l'intervention.
Résultats : Tous grades confondus, le reflux a disparu dans 70% des cas dans les 2 groupes (pas différence significative). Le taux de guérison est de 75% pour les grades II et III dans le groupe I et respectivement de 62,5% (grade II), de 70% (grade III) dans le groupe II, ce qui ne montrent pas de différence significative entre les 2 groupes. Deux reflux de grade IV ont guéri après une implantation unique de Coaptite® pour l'un et de Deflux® pour l'autre.
Les complications à type de stase urétérale, d'hémorragie au point de ponction n'ont pas été retrouvées.
Conclusion : Si l'efficacité du traitement endoscopique n'est plus à démontrer, le choix du matériau injecté reste toujours d'actualité. Cette étude préliminaire ne montre pas de différence significative en terme de taux de guérison tous stades confondus entre les patients traités par Coaptite ou Deflux. La morbidité de ces produits reste à évaluer à moyen et surtout long terme.



L'histoire naturelle du reflux vésico-urétéral et sa prise en charge thérapeutique se sont considérablement modifiées au cours des 20 dernières années, la notion de reflux fonctionnel et de reflux malformatif est admise. Si l'infection urinaire a été et reste le principal mode de découverte du reflux vésico-urétéral, la pratique systématique de l'échographie obstétricale permet de détecter ce reflux avant l'apparition de complications infectieuses [15].

Quelques soient les circonstances de découverte de ce reflux, le but de cette prise en charge est d'éviter la dégradation du parenchyme rénal pouvant conduire à une néphropathie de reflux ainsi qu'à une insuffisance rénale.

De nombreuses méthodes thérapeutiques sont à la disposition de l'urologue pédiatre dont le traitement endoscopique. Au début des années 1980, il a été démontré que la mise en place de téflon sous l'orifice urétéral, en arrière du trajet sous muqueux de l'uretère permettait de supprimer ce reflux vésico-rénal. Après une étude expérimentale, Puri et O'Donnell vont généraliser et diffuser cette technique chez l'enfant [17].

Vingt ans plus tard, la faisabilité et l'efficacité du traitement endoscopique sont établies. Cependant, la nature du matériau à injecter reste un sujet de controverse : trouver un produit efficace qui assure une guérison du reflux et qui garantit une innocuité à court, moyen et long terme.

Notre étude prospective a pour objectif de comparer deux produits d'utilisation récente dans le traitement endoscopique (Deflux®, Coaptite®) et d'évaluer leur efficacité à court et moyen terme chez l'enfant porteur de reflux vésico- rénal lorsqu'une indication chirurgicale est posée.

Matériel et méthodes

Trente et un enfants porteurs d'un reflux vésico-rénal traités par injection endoscopique ont été inclus dans une étude prospective entre le 1er janvier 2001et le 31 décembre 2003. L'inclusion des patients dans le protocole d'injection de Coaptite® ou Deflux® a été réalisé de façon aléatoire par tirage au sort.

Vingt-quatre filles et 7 garçons âgés de 2 ans à 14 ans (âge moyen de 5,4 ans) ont bénéficié pour 16 entre-eux d'une injection sous muqueuse de Deflux® et pour les 15 autres d'une injection sous muqueuse de Coaptite®. Il s'agissait d'un reflux unilatéral gauche dans 13 cas dont une bifidité urétérale et un reflux du pyélon inférieur sur un système double, et d'un reflux unilatéral droit dans 5 cas dont un système double refluant. On notait un reflux vésico-urétéral bilatéral dans 13 cas. Nous avons pris en charge 44 unités urétéro-rénales "refluantes" qui se répartissent suivant la Classification Internationale du Reflux en 3 grades I (6,81%), 16 grades II (36,36%), 22 grades III (50%) et 3 grades IV (6,81%).

Ces reflux vésico-rénaux ont été mis en évidence au décours du bilan d'une pyélonéphrite aiguë ou de douleurs abdominales chez 30 enfants, sauf un patient porteur d'une ectasie pyélique de découverte anténatale. Une scintigraphie au DMSA a été réalisée chez tous les patients porteurs d'un reflux vésico-rénal de grade III à IV. La persistance d'un reflux vésico-rénal au delà de l'âge de l'acquisition de la propreté (36 mois en moyenne), l'apparition de nouveau épisodes de pyélonéphrite aiguë malgré l'antibioprophylaxie ont justifié un traitement endoscopique. Ce dernier a été récusé chez 10 enfants en fonction des constatations anatomiques de l'examen endoscopique (vessie vide et en cours de remplissage). L'effet attendu de l'injection sous méatique (surélévation de la portion distale de l'uretère) nous paraït insuffisant voir nul lorsque les orifices urétéraux sont béants, sans assise trigonale, et/ou très latéralisés au niveau la paroi vésicale.

Deux produits ont été utilisés :

- le Deflux®, un matériau composé de microbilles de dextranomère réticulée (80 à 120 microns) et de hyaluronidase de sodium à 1%. L'acide hyaluronique, vecteur, est résorbé dans les semaines qui suivent l'implantation. Le dextranomère est dégradé lentement puisque l'implant perd 23% de son volume en 12 mois. Ce dernier est retrouvé 2 à 3 années après son injection [2].

- le Coaptite® (ABS Bolton Medical BP 10, Parc d'activité St Michel sur Meurthe, F-88470) est constitué de particules d'hydroxyl-apatite de calcium synthétique, de forme sphérique et de taille comprise entre 75 et 125µm, en suspension dans un gel vecteur. Le gel vecteur est constitué d'eau stérile et de glycérine contenant environ 3% de carboxy-méthyl-cellulose sodique. Cet substance radio-opaque (Figure 3) a démontré son innocuité depuis 20 ans dans des indications non urologiques [6, 13]. Son utilisation dans le traitement du reflux vésico-urétéral est récente [16].

Figure 3 : Aspect radiographique après traitement endoscopique par Coaptite. Noter les deux images radio-opaques pelviennes gauches (flèche).

La quantité de produit injectée dans les deux produits varie de 0,3 à 0,9cc avec une quantité moyenne de 0,5 cc (p>0,05, pas de différence significative entre les 2 groupes). Ce traitement est ambulatoire; l'antibioprophylaxie est poursuivie pendant un mois. Une urétrocystographie rétrograde et une échographie sont pratiquées à 3 mois. Une visite de contrôle est programmée à 12 mois, 24 mois avec réalisation d'une cystographie rétrograde et d'une échographie rénale en cas de persistance ou d'atténuation du reflux.

Analyse statistique

Un test de Chi2 modifié pour petits échantillons a été appliqué à l'ensemble des données, avec détermination des intervalles de confiance, p < 0,05 étant considéré comme significatif.

RESULTATS (Tableau I)

Le groupe 1 correspond aux patients qui ont bénéficié du traitement par le Deflux®, ils sont au nombre de 16 soient 24 unités urétérales dont 8 cas de reflux bilatéral. Ils se répartissent en 3 garçons pour 13 filles et leur âge varie entre 3 et 14 ans avec une moyenne de 5 ans.

Parmi les pathologies associées au reflux vésico-rénal dans ce groupe, nous avons noté un diverticule para-urétéral, deux immaturités vésicales, 2 systèmes urinaires double dont un seul est refluant sur le pyélon inférieur.

Parmi les complications : aucun incident per-opératoire, mais nous avons noté une infection urinaire deux jours après l'injection de Deflux®. Tous les patients n'ont été traités que par une seule injection, sauf deux enfants nécessitant 2 injections et un dernier nécessitant 3 injections successives.

Dans ce groupe 1, nous avons respectivement 2 reflux de grade I (2 patients), 8 reflux de grade II (7 patients), 12 reflux de grade III (10 patients), 2 reflux de grade IV (2 patients). Après traitement et au dernier contrôle les résultats globaux sont les suivants (Figure 1) :

- 70,83% de bons résultats (disparition du reflux dans 17 unités urétéro-rénales) chez 11patients (68.75% de succès)

- 16,66% de résultats moyens (atténuation du reflux dans 4 unités urétéro-rénales) chez 3 patients (12.5% des cas)

- 12,50% de mauvais résultats (persistance du reflux dans 3 unités urétéro-rénales) chez 2 patients (8.3% des cas).

Figure 1 : Résultats après une injection de Deflux® en fonction du grade du reflux.

En tenant compte de la sévérité du reflux, nous avons noté que les meilleurs résultats sont obtenus pour les reflux de grade III avec 9 guérisons sur 12 (75% unités rénales non refluantes) soit 7 patients (70% de succès) et pour les reflux de grade II, 6 unités rénales non refluantes sur 8 (75%) soit 7 patients. Les reflux de grades I et IV ont disparu 1 fois sur 2. Dans chaque sous-groupe, nous avons une atténuation du grade de reflux. On note l'absence d'amélioration du reflux chez 2 patients respectivement de grade II et III malgré deux injections de Deflux® avant la décision d'une réimplantation type Cohen bilatéral pour l'un et unilatéral pour l'autre.

Nous n'avons pas noté d'obstruction de l'uretère distal lors des contrôles échographiques et ni d'altération de la fonction rénale en scintigraphie au DSMA.

Le groupe 2 se compose de 15 patients (20 unités urétérales), 4 garçons et 11 filles, qui ont bénéficié d'un traitement endoscopique par injection de Coaptite®. L'âge au moment de l'intervention varie entre 2 et 10 ans avec une moyenne de 4 ans.

Parmi les pathologies associées, on note un diverticule para urétéral et un reflux dans une bifidité urétérale.

La quantité de produit injectée pour chaque uretère varie entre 0,3 à 0,8 cc. Une évaluation scintigraphique préopératoire au DMSA, chez deux de nos patients, a montré des cicatrices rénales avec une baisse importante de la fonction rénale évaluée à 22% chez l'un d'eux.

Dans ce groupe 2, nous avons un reflux de grade I (1 patient), 8 reflux grade II (8 patients dont 1 porteur d'un RVU grade IV), 10 reflux de grade III (9 patients dont 3 porteurs d'un RVU grade II) et un reflux de grade IV (1 patient porteur aussi d'un RVU grade I).

Les résultats globaux obtenus dans ce groupe (Figure 2) après une injection sont :

- 70% de bons résultats (disparition du reflux dans 14 unités urétéro-rénales) chez 11 patients (73.3% de succès)

- 20% de résultats moyens (atténuation du grade du reflux dans 4 unités urétéro-rénales) chez 2 patients (13.3% des cas)

- 10% de mauvais résultats (absence de modification du grade du reflux dans 2 unités urétéro-rénales) chez 2 patients (13.3% des cas)

Figure 2 :Résultats après une injection de Coaptite® en fonction du grade du reflux

Une analyse de ces résultats en fonction du grade montre que les reflux de grade I et IV (deux enfants) ont disparu. Pour les reflux de grade II, nous notons la disparition du reflux dans 5 unités urétéro-rénales (62,50 %) chez 5 patients soit dans 71.4% des cas, l'atténuation du reflux dans 2 unités urétéro-rénales (25%) chez 2 patients (28.5% des cas) et sa persistance dans une unité urétéro-rénale chez 1 patient (14.2% des cas).

Le grade III montre 7 bons résultats soit 70%, une amélioration dans 2 cas et un mauvais résultats chez un enfant. Dans ce groupe, nous avons noté un épisode d'infection urinaire au décours de l'injection, l'absence d'obstruction de l'uretère distal lors des contrôles échographiques et ni d'altération secondaire de la fonction rénale en scintigraphie au DSMA.

Nous avons un recul moyen de 12 mois (3 mois à 2 ans) dans les 2 groupes.

Les groupes 1 et 2 sont homogènes. Une analyse comparative ne montre pas de différence significative entre le groupe 1 et 2 pour les reflux de grade II-III en terme de taux de guérison, d'atténuation du reflux ou sa persistance. La faiblesse de l'échantillonnage des reflux de grade IV rend impossible toute comparaison de ce sous-groupe.

COMMENTAIRE

Le but du traitement du reflux vésico-urétéral de l'enfant est de prévenir l'apparition ou l'aggravation de la néphropathie du reflux [20]. Les indications chirurgicales du reflux vésico-urétéral chez l'enfant reposent classiquement sur l'existence d'infections urinaires fébriles non contrôlées par le traitement médical, sur la détérioration objective de la fonction rénale et ou sur la persistance du reflux à un âge où ce dernier ne peut plus disparaïtre [7].

Le choix du traitement chirurgical reste très discuté entre une réimplantation urétérale ou une approche endoscopique. Le traitement endoscopique du reflux vésico-urétéral de l'enfant occupe une place originale dans l'arsenal thérapeutique. Ainsi il situe à mi chemin entre le traitement antibiotique prophylactique qui permet d'attendre une guérison spontanée du reflux et une réimplantation de la jonction urétéro-vésicale qui demeure le traitement de référence en terme d'efficacité thérapeutique avec plus de 95% de succès [9]. Toutefois, la discussion actuelle porte sur le choix du matériau injecté puisqu'il ne doit pas être toxique, biocompatible, ne pas migrer.

Depuis ces 10 dernières années, plusieurs produits ont fait la preuve de leur efficacité dont le Macroplastique®, le Deflux®. Ce dernier a été introduit en 1995 par Stenberg et Lackgren avec un taux de succès thérapeutique de 68 à 75% pour les reflux vésico-rénaux de grade II ou supérieur après une injection [22].

Plus récemment, Rabinowitz a rapporté l'utilisation du Coaptite®, gel synthétique d'hydroxylapatite de calcium, dans le traitement endoscopique du reflux vésico-urétéral [16].

L'efficacité du Deflux® comme du Coaptite® (disparition du reflux au contrôle cystographique), après une première injection, est de 70% dans notre expérience ; en accord avec la plupart des séries publiées [10, 18, 19].

Ces résultats thérapeutiques dépendent de divers facteurs dont le produit utilisé, le grade du reflux, les anomalies vésico-urétérales associées ainsi que de l'expérience des équipes.

Ainsi, nous avons obtenu 70,83% de bons résultats avec le Deflux® (soient 11 patients guéris) contre 70% pour le Coaptite® (soit 11 patients). Cette différence n'est pas statistiquement significative mais il faut noter que nous avons un recul maximal de 2 ans avec le Deflux® versus 1 an pour le Coaptite®. Tous les résultats concernant les patients du groupe 2 (Coaptite®) ont été obtenus à partir d'une seule injection; par contre dans le groupe 1, deux patients soient 3 unités urétérales ont nécessité au moins 2 injections successives. Ces résultats globaux sont comparables à ceux obtenus par Puri et Granata en 1998 dans une étude multicentrique avec un taux de guérison de 75,3% après la première injection [17].

Récemment, une étude suédoise, menée par Lackgren obtient 78% de bons résultats avec l'utilisation de Deflux® mais un tiers de ses patients ont bénéficié d'une deuxième injection [10, 11].

La quantité de produit injecté nécessaire et suffisante pour surélever le méat urétéral sans entraïner une obstruction de ce dernier est identique dans les deux groupes (0,5cc en moyenne).

Nous avons noté que dans les deux groupes, le taux de succès thérapeutique varie selon le grade du reflux. Les meilleurs résultats sont obtenus avec les grades II et III soit 75% dans le groupe 2 (Coaptite®) ; ils sont supérieurs à ceux du groupe 1 (Deflux®) qui donnent respectivement 62,50% et 70 %. Cette différence est retrouvée dans plusieurs études, Puri et Chertin ont obtenu 75% de succès thérapeutique pour les grades III et IV avec le Deflux® [3]. Dodat a montré que les meilleurs résultats sont obtenus, après injection de Macroplastique®, pour les grades I, II et III avec respectivement 92,5% de succès, 87,4% et 86,9% [5] ; De même, Lackgren rapporte 78% de guérison pour le grade I et II contre 59% pour les grades III, IV et V avec le Deflux® [10].

Dans le groupe 1(Deflux®) nous avons noté 3 cas d'instabilité vésicale, un diverticule para urétéral et deux systèmes doubles urinaires. Parmi ces 6 patients nous avons 3 mauvais résultats (2 systèmes doubles) imposant une réimplantation urétérale. Dans notre travail, le pourcentage de guérison est nettement inférieur voire nul quand il s'agit de duplicité totale. Ceci s'explique par la béance de l'orifice refluant et la brièveté du trajet sous muqueux de l'uretère du pyélon inférieur refluant. Ces notions sont retrouvées dans la littérature avec seulement 51% de succès lorsque le reflux est secondaire [1].

Parmi les complications du traitement endoscopique, nous n'avons pas observées de sténoses, ni d'hémorragie au point d'injection. Par contre 2 de nos patients ont développé des infections urinaires basses postopératoires. En effet, Lackgren rapporte que le risque de développer une infection urinaire est de 1,9% chez ces enfants alors qu'il est de 25% après une réimplantation urétérale [2, 5, 8, 11].

Les problèmes liés à la migration des particules ont été soulevés dans plusieurs études [3, 4, 8, 10, 17]. Toutefois, aucune migration de microsphères de Dextranomère (Deflux®) n'est pour l'instant rapportée, ces dernières étant inclus dans un réseau collagénique après résorption de l'acide hyaluronique [22]. Quant au Coaptite® (particules d'hydroxyapatite) utilisé depuis plus de 25 ans dans les implants dentaires, dans les reconstructions en chirurgie orthopédique, en chirurgie plastique ou pour des implants de cordes vocales, il n'est pas fait état de migration, dégénérescence [6, 13]. Sur le plan urologique, l'innocuité du Coaptite® a démontré dans l'incontinence urinaire d'effort avec un recul moyen de 7 ans [14].

Les résultats à moyen et long de l'utilisation du Deflux et du Copatite seront l'objet d'une évaluation ultérieure puisque leDeflux® est un produit résorbable. Son efficacité (disparition du reflux) atteint 75% dans les grades II et III à 5 ans avec 13% de récidives [11]. Si l'on compare les deux produits, l'efficacité attendue à moyen et long du Coaptite® devrait être supérieur à celle du Deflux®. Cependant nous ne disposons de données suffisantes concernant l'utilisation du Coaptite® dans le reflux vésico-urétéral puisque l'étude prospective de Mevorach a débutée en 1999-2000.

Conclusion

Si l'efficacité du traitement endoscopique n'est plus à démontrer, le choix du matériau injecté reste toujours d'actualité. Cette étude préliminaire ne montre pas de différence significative en terme de taux de guérison tous stades confondus entre les patients traités par une injection endoscopique Coaptite® ou Deflux ®. La morbidité de ces produits reste à évaluer à moyen et surtout long terme.

Références

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