Résultats préliminaires d'une nouvelle technique de recueil du sperme vésical en présence d'éjaculation rétrograde réfractaire au traitement médical

25 février 2011

Auteurs : J. Perrin, J. Saïas-Magnan, A. Lanteaume, I. Thiry-Escudié, G. Serment, F. Bladou, M. Gamerre, J.-M. Grillo, G. Karsenty
Référence : Prog Urol, 2011, 2, 21, 134-138




 




Introduction


L’éjaculation rétrograde (ER) est définie par l’issue de tout ou une partie de l’éjaculat dans la vessie après une phase d’émission normale. L’éjaculat antégrade est soit absent (ER exclusive) soit de volume réduit (hypospermie) lorsque l’ER est partielle.


L’éjaculation rétrograde (ER) est le plus fréquent des troubles éjaculatoires après l’éjaculation prématurée [1]. L’ER représente 0,3 à 2 % des causes d’hypofertilité masculine [2]. Les principales étiologies d’ER sont les curages ganglionnaires rétropéritonéaux, le diabète sucré, la chirurgie du col vésical ou la chirurgie ablative de l’adénome de prostate, les lésions médullaires, dans 20 % des cas, aucune cause n’est identifiée [3].


Un traitement médical per os basé sur des drogues augmentant le tonus sympathique (chlorpheniramine, phenylpropanalamine, pseudoephedrine, midodrine) et/ou réduisant le tonus parasympathique (imipramine) permet la récupération d’une éjaculation antégrade dans environ 50 % des cas (20 à 76 %) [2]. En cas d’échec, l’alternative consiste en un recueil des urines postéjaculatoires d’où les spermatozoïdes (SPZ) seront isolés, puis cryoconservés en vue d’une technique d’aide médicale à la procréation (AMP) adaptée à leur nombre et à leur vitalité [4].


Cependant, le contact de l’urine est toxique pour les SPZ entraînant une qualité constamment médiocre du sperme vésical récupéré dans les urines après ER, lié à des lésions de la membrane plasmique, de l’acrosome et de la pièce intermédiaire [5]. Le pH, contrairement à l’idée reçue, est peu délétère par lui-même pour les SPZ [6, 7, 8] contrairement à la présence de déchets azotés (NH4+) [9] et à l’hyperosmolarité [10]. Deux types d’approches ont été proposés pour le recueil du sperme vésical en présence d’ER complète. Elles consistent avant l’éjaculation soit à moduler la composition chimique des urines par apport hydroelectrolytique per os [6] soit à modifier les conditions intravésicales par instillation endovésicale de solution hypo-osmolaire et/ou alcaline [11, 12]. Il n’existe pas de consensus sur une technique optimale. Nous proposons une évaluation prospective d’une nouvelle technique de recueil du sperme vésical en présence d’ER complète consistant en une vidange vésicale pré-éjaculatoire, suivie de l’instillation endovésicale d’un milieu de culture stérile pour gamètes.


Patients et méthodes


Notre étude prospective comparative de type cas-témoin a inclus les hommes des couples pris en charges dans notre centre de 2004 à 2008 pour hypofertilité de cause masculine exclusive due à une ER complète. Leur consentement oral a été recueilli après qu’ils aient été informés du principe de l’étude.


Les patients éjaculaient régulièrement (ER) avant les deux prélèvements tests. Chaque patient était son propre témoin. Un ECBU était réalisé huit jours avant le recueil et toute infection (bactériurie105 par millilitre ; leucocyturie104 par millilitre) était traitée au moins 48 heures avant le recueil. Deux prélèvements de SPZ après masturbation ou électrovibration (3×3min. de Ferticare® à 100Hz, amplitude à 2,5mm) pharmacosensibilisé (midodrine de 2,5 à 15mg per os une heure avant électrovibration) en cas de lésion médullaire étaient réalisés avec une à trois semaines d’intervalle pour chaque patient.


Le premier prélèvement (U) était réalisé après dilution et alcalinisation des urines per os par boisson alcaline (1,5l de Vichy Célestins la veille du prélèvement et 0,5l deux heures avant le recueil). Le contenu vésical postéjaculatoire (après masturbation ou électrovibration) était récupéré avec le mode de vidange habituel du patient (miction, sondage aseptique).


Le second prélèvement (F) était réalisé sans alcalinisation per os des urines, après vidange de la vessie, suivi de l’instillation par sondage aseptique dans la vessie de 40ml de milieu de culture stérile pour gamètes (Ferticult®, FertiPro®) à température ambiante. Une restriction hydrique était recommandée dans les deux heures précédant le prélèvement. Dès les signes d’éjaculation obtenus, un nouveau sondage aseptique permettait de recueillir l’éjaculat mélangé au Ferticult®.


Les deux types de prélèvements U et F étaient centrifugés dix minutes à 1500tpm, le surnageant était éliminé et le culot de SPZ analysé selon les recommandations de l’OMS [13].


Lorsque des SPZ étaient retrouvés, le pourcentage de mobilité totale et progressive et la vitalité des SPZ étaient notés.


Les SPZ récupérés par prélèvement U et F étaient cryoconservés dans l’azote liquide après dilution dans un cryoprotecteur (SpermFreeze®, FertiPro®) et montage manuel dans des paillettes haute sécurité (CryoBioSystem®). Un test de décongélation était systématiquement réalisé sur une des paillettes confectionnées : la paillette était décongelée, le contenu lavé avec du Ferticult®, centrifugé dix minutes à 1500tpm, le culot de SPZ était incubé volume à volume à 37°C durant 20 minutes avec une solution de pentoxifylline (Torental®), puis disposé en gouttes et examiné au grossissement final (×250) sous loupe binoculaire. L’incubation des SPZ avec une solution de pentoxifylline, inhibiteur de la phosphodiestérase, permet d’améliorer significativement leur mobilité [15]. Le pourcentage de mobilité totale et progressive après décongélation était noté.


Nous avons comparé pour chaque patient, mobilité et vitalité des SPZ recueillis après prélèvement selon les deux procédés. Nous avons également comparé la mobilité selon les deux procédés de recueil après décongélation. Les paires de prélèvements U et F ont été comparées par le test de Wilcoxon, seuil de significativité fixé à 0,05. Pour chaque patient, les tests de décongélation réalisés sur les paillettes confectionnées après recueil des SPZ par les techniques U et F étaient qualifiés de positifs ou négatifs selon qu’ils permettaient ou pas l’utilisation de ces paillettes en ICSI. Le test de décongélation était considéré comme positif si des SPZ mobiles, progressifs ou non, en périphérie de la goutte (attrapables dans la pipette de micro-injection) était observés.


Les couples ont été suivis prospectivement au moins 12 mois quant à l’utilisation du sperme auto conservé pour une AMP. En cas d’AMP, le taux de fécondation, le nombre d’embryons obtenus et transférés, le nombre de grossesses évolutives et de naissance ont été colligés.


Résultats


Huit patients d’âge médian 31,5 ans (min 28–max 33) ont été inclus de janvier 2004 à octobre 2008. L’ER était liée à un diabète sucré (n =4), une lésion médullaire (n =3 : un tétraplégique C6, deux paraplégiques TH 8 et TH 4, tous ASIA A), une chirurgie de malformation anorectale (n =1).


Les résultats sont résumés dans le Tableau 1. Le pH moyen des urines après prélèvement U était de 7,2 (±0,5). Tous les patients présentaient un test de décongélation négatif après prélèvement selon la technique U, compte tenu de la mauvaise qualité du sperme. Le pH moyen des prélèvements F était de 7,6 (±0,8). Sept sur huit présentèrent un test de décongélation positif après prélèvement selon la technique F. Ainsi sept couples sur huit (87 %) devenaient éligibles pour une AMP par le seul changement de technique de recueil des SPZ. Aucune infection symptomatique n’a été observée après technique F.


À la date de dernière nouvelle (1er octobre 2009), quatre couples sur huit avaient utilisé leurs paillettes pour une tentative d’AMP. La technique utilisée était toujours la fécondation in vitro avec ICSI. Trois couples sur quatre ont obtenu cinq grossesses dont quatre évolutives donnant naissance à cinq enfants (Tableau 2).


Discussion


Nous avons décrit une nouvelle technique de recueil de sperme vésical pour les patients infertiles par ER réfractaire au traitement médical. Cette technique a permis d’améliorer significativement la mobilité progressive et totale ainsi que la vitalité des SPZ recueillis, comparativement à une technique de modification des paramètres physicochimiques de l’urine par voie orale. Cette amélioration ne semble pas liée au pH du milieu dans lequel les SPZ sont récupérés, qui est équivalent dans les deux techniques. L’amélioration de la qualité des paillettes confectionnées a abouti à une autoconservation permettant une AMP par ICSI avec un taux de fécondation comparable à celui obtenu avec du sperme éjaculé (de l’ordre de 50 % dans notre centre) et des taux de grossesse clinique satisfaisants [14].


Le principe d’éviter le contact entre urine et SPZ était déjà proposé lors de l’obtention de la première grossesse à partir de SPZ vésicaux en 1954 [11].


Ce concept s’appuie désormais sur l’observation d’une toxicité de contact de l’urine vis-à-vis des SPZ [5, 9, 10]. Pour Aust et al., cette toxicité serait due principalement à l’hyperosmolarité de l’urine [6], pour d’autres auteurs la présence de déchets azotés serait le principal facteur de toxicité [9] ; ainsi pour Chen et al., le contact avec une solution contenant plus de 40 % d’urine quel que soit son PH et son osmolarité est délétère pour les SPZ [10]. L’avantage de notre approche est d’empêcher le contact entre les SPZ et une quantité significative d’urine. La durée du prélèvement d’environ 10minutes en condition de restriction hydrique correspond à l’arrivée dans la vessie d’une quantité d’urine inférieure ou égale à 5ml, tandis que les SPZ sont dilués dans 40ml d’un milieu de culture stérile pour gamètes (Ferticult®). La mise en œuvre de la technique est simple ; elle ne mobilise l’équipe médicale que le temps du prélèvement et comporte peu de contrainte pour le patient. Inversement les techniques d’ajustement per os des qualités physicochimiques des urines nécessitent l’ingestion d’une grande quantité de liquide selon un calendrier précis durant les deux heures précédant le recueil. Les variations d’osmolarités sont rapides dans ces conditions exposant à un risque d’échec en cas de déroulement perturbé de la séquence [6].


Le principal inconvénient de la technique est la nécessité du recours au sondage destiné à instiller le milieu de culture stérile dans la vessie avant l’éjaculation. Sa pratique est simplifiée et sécurisée par la collaboration entre uro-andrologue et biologiste de la reproduction et par une antibioprophylaxie (fosfomycine). Le risque d’infection ou de fausse route est mineur dans ces conditions (pas d’évaluation dans la littérature du risque lié à un sondage évacuateur isolé).


Nos résultats, en termes de qualité du sperme, sont comparables à ceux obtenus par Aust et al. [6] puisque nous avons constaté une amélioration significative de la mobilité et de la vitalité des SPZ entre les deux types de prélèvements U et F. La comparaison peut être considérée comme favorable à notre approche dans la mesure ou nous avons analysé des SPZ recueillis in vivo dans la vessie des patients, alors que Aust exposait le sperme de volontaires sains à différents échantillons d’urine in vitro.


Bien que la mobilité observée par la technique F demeure anormale selon les critères de l’OMS, l’amélioration obtenue permettait d’en requalifier sept sur huit pour une AMP par le seul changement de technique de recueil.


Nos résultats d’AMP à partir du sperme vésical (66 % de taux de fécondation médian chez quatre couples, quatre grossesses évolutives et cinq naissances) sont supérieurs à ceux rapportés par Nikolettos qui obtenait par ICSI, à partir de sperme recueilli dans des urines alcalinisées, 51 % de taux de fécondation chez 16 couples, avec sept grossesses et trois naissances [16].


Compte tenu du caractère unicentrique de notre étude et du faible effectif analysé, ces résultats préliminaires devraient être confirmés à une plus grande échelle.


Dans notre pratique actuelle, nous proposons la technique F en première intention en présence d’une éjaculation rétrograde réfractaire au traitement médical. L’essentiel de nos cas sont des patients diabétiques et des blessés médullaires de niveau inférieur à T10 chez lesquels l’électrovibration pharmacosensibilisée par midodrine aboutit plus fréquemment à une ER [17].


Conclusion


La vidange vésicale avec instillation endovésicale de milieu de conservation des gamètes mâles (Ferticult®) avant l’éjaculation, suivie d’un recueil immédiat du contenu vésical post éjaculation s’est révélée être une technique simple et efficace de recueil des SPZ vésicaux chez les patients présentant une hypofertilité par éjaculation rétrograde réfractaire au traitement médical. Entre nos mains, cette technique a permis d’obtenir des SPZ de meilleure qualité qu’une technique d’ajustement per os des paramètres physicochimiques de l’urine. Les résultats d’ICSI réalisés à partir de ces SPZ ont été satisfaisants ce qui nous a conduit à proposer désormais cette approche en routine.


Conflit d’intérêt


Aucun.



Remerciements


Jean Marc Soler et Roger Mieusset pour leur enseignement et les discussions fructueuses sur la prise en charge de la fertilité des blessés médullaires.



 Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Comparaison de la mobilité et de la vitalité des spermatozoïdes (SPZ) selon la technique de recueil.
  Patients  No 1  No 2  No 3  No 4  No 5  No 6  No 7  No 8 
Prélèvement U  % SPZ mobiles progressifs initial** 
  % SPZ mobiles totaux initial*  10 
  % SPZ vivants initiala  10  12 
  % SPZ mobiles progressifs après décongélationb 
  Test de décongélation  −  −  −  −  −  −  −  − 
 
Prélèvement F  % SPZ mobiles progressifs initial**  10  10  20 
  % SPZ mobiles totaux initial*  30  25  10  20  40  30  20 
  % SPZ vivants initiala  45  25  16  23  38  48  34 
  % SPZ mobiles progressifs après décongélationb  60  20  20  20  80  40 
  Test de décongélation  − 



Légende :
SPZ  : spermatozoïdes.

[**] 
p =0,026.
[*] 
p =0,018.
[a] 
p =0,012.
[b] 
p =0,04.


Tableau 2 - Résultats des tentatives d’AMP après autoconservation du sperme dans la cohorte des huit patients suivis.
  Nombre d’ICSI réalisées  Taux fécondation (%)  Nombre d’embryons obtenus  Nombre d’embryons transférés  Nombre de grossesses cliniques  Nombre de naissances (sexe) 
Patient no 1  100/66/50  4/6/4  2/2/2  1 FCS, 2 GC  2 (G) 
Patient no 2  66  –  – 
Patient no 4  100  1 GC  1 (G) 
Patient no 6  66  1 GC  2 (F) 



Légende :
FCS : fausse-couche spontanée ; GC : grossesse clinique ; G : garçon ; F : fille.


Références



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