Résultats périopératoires et postopératoires précoces de la photovaporisation prostatique au laser Greenlight XPS selon l'utilisation d'une fibre 4090 délivrant 120 watts ou d'une fibre MOXY délivrant 180 watts

25 juillet 2012

Auteurs : C. Tanchoux, H. Pereira, N. Brichart, F. Bruyère
Référence : Prog Urol, 2012, 9, 22, 529-533




 




Introduction


La photovaporisation prostatique (PVP) est une alternative reconnue à la résection transuréthrale de la prostate (RTUP) chez les patients porteurs d’une hypertrophie bénigne prostatique (HBP) symptomatique [1].


Du fait du vieillissement de la population et de la prescription croissante de traitements antiagrégant et/ou anticoagulants, cette technique est amenée à être de plus en plus pratiquée.


Il a été décrit dans la littérature les modalités de réalisation de la PVP avec le choix de plusieurs sources de laser de nature physique variable [2].


Parmi eux, la gamme GreenLight© Laser de la Société AMS a développé trois sources de puissance différentes : PV d’une puissance de 80 watts, HPS (120 watts) et depuis peu l’XPS (180 watts).


La fibre MOXY permet de délivrer 180 watts à l’aide de la source XPS, la fibre 4090 délivre 120 watts avec les sources HPS et XPS.


Les sources PV et HPS ont été comparées en 2009 ex vivo par Heinrich et Häcker qui ont montré une augmentation significative de la quantité de tissu vaporisé au prix de saignements majorés [3].


L’expérience rapportée des chirurgiens utilisateurs est en faveur de temps opératoires minorés avec une efficacité similaire [4] cependant, les fibres MOXY et 4090 n’ont jamais été comparées entre elles dans une étude spécifique.


Le but de cette étude était de montrer les résultats initiaux de la fibre MOXY en les comparant à une série comparable de malades opérés durant la même période avec la fibre 4090 sur des données opératoires et postopératoires à un mois.


Patients et méthodes


Il s’agit d’une étude prospective comparative réalisée dans un service d’urologie.


Elle concerne les patients opérés d’une PVP par laser Greenlight avec fibre MOXY ou 4090 pour HBP avec indication chirurgicale et choix d’une intervention par PVP par un chirurgien expérimenté dans cette technique.


Les patients avaient bénéficié d’une PVP par fibre MOXY ou 4090 selon les disponibilités des fibres au bloc opératoire. Les malades inclus dans le groupe MOXY étaient les premiers malades réalisés en Europe.


L’inclusion s’est faite du premier octobre 2010 au premier juin 2011 : tous les patients ayant bénéficié d’une photovaporisation par fibre XPS ont été inclus, les malades du groupe 4090, considérés comme contrôle, ont été sélectionnés consécutivement durant la même période.


Les patients avaient un ECBU préopératoire stérile. Les malades avec un ECBU préopératoire non stérile étaient soit programmés à une autre date soit traités depuis plusieurs jours avant l’intervention par une antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme.


L’antibioprophylaxie était celle recommandée par la Société française d’anesthésie réanimation (SFAR) et le Comité d’infectiologie de l’AFU (CIAFU) : le céfuroxime 1,5 gramme à l’induction.


Les patients sous aspirine à dose antiagrégante poursuivaient leur traitement, les patients sous clopidogrel bénéficiaient d’un relais par aspirine effectué par le médecin anesthésiste à la consultation spécialisée. Les malades sous anticoagulation efficace par antivitamine K réalisaient un relais par héparine de bas poids moléculaire (sauf contre-indication) et ne recevaient pas l’injection précédant le geste opératoire.


Durant l’intervention, plusieurs critères ont été évalués : durée opératoire, temps de vaporisation, nombre de Joules administrées, type d’anesthésie, présence d’un lobe médian, signes de vessie de lutte, évaluation du volume prostatique en fin d’intervention et différence de volume prostatique avant et après intervention.


Tous les patients étaient sondés en fin d’intervention sans lavage vésical. La sonde vésicale était retirée à j1, jour de sortie du patient. Une sonde vésicale était remise en place en cas de rétention urinaire. Ils bénéficiaient à j1 d’une NFS, d’un ECBU (considéré comme stérile suivant les résultats des cultures à cinq jours) et d’une débitmétrie avec mesure du résidu post-mictionnel (RPM) par échographie sus pubienne systématique.


Les patients étaient revus en consultation systématique à un mois postopératoire pour examen clinique, débitmétrie et résultats d’examens biologiques (PSA, créatininémie et ECBU).


Les patients remplissaient deux autoquestionnaires : score de satisfaction générale, de 1 (très satisfaisant) à 4 (très insatisfaisant), un score de qualité mictionnelle et un score International Prostate Symptom Score (IPSS).


Les complications relevées à un mois étaient classées selon la classification de Clavien et Dindo [5].


L’analyse statistique comportait le test t de Student pour l’analyse des données quantitatives et le test du Chi2 pour les données qualitatives. Les statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel Microsoft Office Excel.


Résultats


Cinquante patients ont été inclus dans l’étude ; leurs caractéristiques à l’inclusion sont exposées dans le Tableau 1.


Les patients des deux groupes présentaient à l’inclusion des données cliniques, biologiques et échographiques comparables.


Les données peropératoire et postopératoire immédiates sont résumées dans le Tableau 2.


Il existait une différence significative en termes de durée de vaporisation (29minutes contre 36minutes, p = 0,009) et de durée d’occupation totale de salle (61minutes contre 69minutes, p = 0,014) en faveur de la fibre MOXY par rapport à la fibre 4090.


L’énergie délivrée dans le groupe MOXY était plus importante que dans le groupe 4090 (281kJoules contre 223kJoules, p = 0,036).


Les données cliniques et biologiques à un mois sont répertoriées dans le Tableau 3.


Dix patients sur les 50 totaux (six dans le groupe MOXY, quatre dans le groupe 4090) ne sont pas sortis à j1 comme prévu initialement : sept patients pour échec de sevrage de sonde vésicale (p = 0,684), deux patients pour problème médical intercurrent non lié à l’intervention et un patient pour impossibilité de retour à domicile.


Un patient (4 %) du groupe MOXY et deux patients (8 %) du groupe 4090 nécessitaient toujours un cathétérisme vésical à un mois du fait de l’échec de sevrage ; cette différence n’était pas statistiquement significative (p =0,552) et concernait uniquement des patients porteurs d’une sonde vésicale en préopératoire.


Il n’existait aucune différence de résultats fonctionnels entre les deux sources de laser.


Discussion


La PVP par source 4090 a montré dans de nombreuses études des résultats favorables à court, moyen et long terme chez les patients souffrant d’une HBP symptomatique, avec une facilité d’utilisation chez les patients traités par antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants [6, 7, 8].


Nous rapportons la première étude comparative entre les fibres lasers MOXY et 4090.


Cette étude montre de manière statistiquement significative des temps opératoires plus rapides et une délivrance d’énergie plus importante.


Cette différence est due à un diamètre de faisceau plus important avec la fibre MOXY (0,44mm2) par rapport à la fibre 4090 (0,28mm2).


Le nombre de patients inclus est faible mais les malades sont représentatifs de la population cible et cette étude initiale a une analyse statistique fiable sur des critères de jugement validés. Il peut néanmoins résulter en une baisse de la puissance statistique.


Les malades considérés comme « contrôles », à savoir ceux ayant bénéficié d’une PVP par fibre 4090, ont été opérés durant la même période que les patients MOXY et non retrouvés rétrospectivement sur une base de données, donc pris en charge sur la même période de la courbe d’apprentissage du chirurgien responsable.


Notre étude retrouve une vaporisation moyenne de 37±14 grammes dans le groupe MOXY pour une durée de vaporisation de 29±8minutes : ce qui correspond à une vaporisation de 1,28 g par minute. Les durées de vaporisation semblent donc même dépasser les temps classiques de la RTUP mais cette mesure reste critiquable du fait de l’absence de possibilité de calculer objectivement le volume de prostate vaporisé.


L’estimation du volume prostatique en fin d’intervention reste subjective puisque évaluée par toucher rectal et non par mesure échographique. Une étude est en cours dans notre centre et s’intéresse à l’évolution du volume prostatique mesuré par échographie de contraste avec évaluation postopératoire immédiate et à un mois. Les données à un mois étant fortement intéressantes et confirment la nécessité d’un contrôle échographique tardif car la prostate semble poursuivre son involution au-delà de six mois postopératoires.


On observe une diminution plus importante du taux de PSA sérique à un mois dans le groupe MOXY (5,4ng/mL en préopératoire contre 2,7ng/mL à un mois) que dans le groupe 4090 (4,5ng/mL en préopératoire contre 3,6ng/mL à un mois) ; ces résultats peuvent évoquer une vaporisation plus importante du tissu prostatique.


La durée opératoire de notre étude ; pour le groupe fibre 4090, était de 36minutes, comparable aux 54minutes de la série de Capitàn [9]. Cet élément montre l’homogénéité de réalisation de la technique en accord avec les standards décrits par les plus grandes équipes.


Les complications les plus fréquentes dans la période postopératoire sont majoritairement de grade I et II de la classification de Clavien et Dindo : à savoir épisodes d’hématuries macroscopiques non caillotantes (respectivement 13/25 dans le groupe MOXY et 14/25 dans le groupe 4090), brûlures mictionnelles, épisodes d’urgenturies, fuites mictionnelles.


Nous nous sommes intéressés à la période postopératoire précoce qui est la période la plus critique chez les patients opérés d’une PVP : les résultats fonctionnels montrent des patients satisfaits à 1 mois malgré une majorité de patients avec des signes endoscopiques de vessie de lutte et/ou lobe médian dans notre cohorte. Cette technique est donc aussi adaptée à des malades difficiles dont les résultats de la RTUP sont habituellement moins bons que pour le reste de la population.


La fibre MOXY est simple, efficace et ne semble pas associée à plus de complications précoces. Dans notre étude, nous ne rapportons aucune complication de grade III ou IV de la classification de Clavien et Dindo [5]. Ces données ne peuvent être comparées à celles d’autres études puisqu’aucune étude sur la PVP ne s’est intéressée aux complications selon la classification de Clavien et Dindo. Néanmoins, cette technique quelle que soit la fibre utilisée semble peu morbide. Notre étude confirme qu’avec cette nouvelle fibre les résultats fonctionnels restent similaires au prix de durées opératoires diminuées. Compte tenu du coût de fibre quasi-identique il semble intéressant d’utiliser la MOXY dans le contexte actuel de nécessité de diminuer les durées d’occupation de salle opératoire. De plus, cette fibre par ses caractéristiques intrinsèques, est plus solide, possède un chenal de refroidissement interne, est renforcée à son extrémité et accepte le mode pulsé plus efficace pour la coagulation.


Conclusion


La fibre MOXY associée à la source XPS permis d’obtenir des résultats fonctionnels à court terme identiques à la fibre 4090. Les complications n’étaient pas différentes au prix d’une durée de vaporisation diminuée donc des temps d’occupation de salle réduits. Les durées de vaporisation semblaient même dépasser les temps classiques de la RTUP.


Déclaration d’intérêts


Colas Tanchoux, Dr Helder Pereira, Nicolas Brichart déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Dr Franck Bruyère : formateur pour la société AMS.



 Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Caractéristiques des patients à l’inclusion.
  Groupe MOXY (n =25)  Groupe 4090 (n =25)  p  
Âge (années) : moyenne±DS  73,6±8,2  70,9±7,8  0,239 
Nombre de patients porteur d’une sonde vésicale à l’inclusion  48 % (12)  40 % (10)  0,562 
Durée sondage préopératoire (jours) : moyenne±DS  47,6±18,4  49,7±16,3  0,671 
Traitement antiagrégant plaquettaire (aspirine)  44 % (11)  40 % (10)  0,774 
Traitement antiagrégant plaquettaire (clopidogrel)  8 % (2)  12 % (3)  0,637 
RPM initial<50 mL  32 % (98)  24 % (6)  0,529 
RPM initial>50 mL  20 % (5)  36 % (9)  0,21 
Q max initial (mL/sec) : moyenne ±DS  7,3±3,2  8,7±4,1  0,185 
Volume échographique prostatique préopératoire (cm3) : moyenne±DS  72±18  77±24  0,409 
IPSS : moyenne±DS  16± 17± 0,599 
PSA (ng/mL) : moyenne±DS  5,4±3,7  4,5±3,1  0,695 
Créatininémie (μmol/L) : moyenne ±DS  98±25  87±23  0,469 
Hémoglobinémie (g/dL) : moyenne±DS  13,6±1,5  14,1±1,7  0,589 
ECBU stérile  40 % (10)  48 % (12)  0,569 
Score ASA= 12 % (3)  16 % (4)  0,684 
Score ASA= 84 % (21)  80 % (20)  0,713 
Score ASA= 4 % (1)  4 % (1) 



Légende :
ASA : American Score of Anesthesiology ; DS : déviation standard ; PSA : prostatic specific antigen  ; IPSS : International Prostate Symptom Score ; ECBU : examen cytobactériologique des urines ; RPM : résidu post-mictionnel ; Qmax : débit urinaire maximal ; mL : millilitre.



Tableau 2 - Données opératoires et postopératoires immédiates.
  Groupe MOXY (n =25)  Groupe 4090 (n =25)  p  
Anesthésie générale  44 % (11)  52 % (13)  0,571 
Durée d’occupation de la salle d’intervention (min) : moyenne±DS  61±10  69±12  0,014 
Durée de vaporisation (min) : moyenne±DS  29± 36±10  0,009 
Énergie délivrée (kJoules) : moyenne±DS  281±90  223±100  0,036 
Aspect endoscopique de vessie de lutte  68 % (17)  60 % (15)  0,370 
Présence d’un lobe médian  68 % (17)  64 % (16)  0,765 
Estimation du volume prostatique par TR en fin d’intervention (grammes) : moyenne±DS  25±12  28±16  0,457 
Différence entre volume prostatique pré- et postopératoire (grammes) : moyenne±DS  37±14  35±18  0,663 
Durée sondage postopératoire (jours) : moyenne±DS  3,76±6,23  3,58±4,67  0,908 
Durée d’hospitalisation (jours) : moyenne±DS  1,62±1,60  1,29±0,88  0,371 
Qmax sortie (mL/sec) : moyenne±DS  16,6±5,2  15,8±5,1  0,585 
Hémoglobinémie j1 (g/dL) : moyenne±DS  12,9±1,0  13,4±1,4  0,153 
Différence entre hémoglobine j0/j1 (g/dL) : moyenne±DS  0,6±0,2  0,7±0,3  0,172 



Légende :
DS : déviation standard ; TR : toucher rectal ; mL : millilitre.



Tableau 3 - Données postopératoires à un mois.
  Groupe MOXY (n =25)  Groupe 4090 (n =25)  p  
Échec de sevrage de sonde vésicale à j1  16 % (4)  12 % (3)  0,684 
Qmax 1 mois (mL/sec) : moyenne±DS  12,6±6,5  14,7±7,8  0,306 
Complications I et II selon Clavien et Dindo  84 % (21)  92 % (23)  0,384 
Complications III et IV selon Clavien et Dindo 
RPM 1 mois (mL) : moyenne±DS  17,6±15,3  28,3±25,4  0,077 
PSA 1 mois (ng/mL) : moyenne±DS  2,7±1,3  3,6±2,5  0,117 
Leucocyturie 1 mois (leucocytes/mm3) : moyenne±DS  568±485  588±605  0,898 
Score IPSS : moyenne±DS  9± 11± 0,207 
Score satisfaction 1 mois  1,59±0,46  1,37±0,53  0,124 



Légende :
DS : déviation standard ; PSA : prostatic specific antigen  ; RPM : résidu post-mictionnel ; Qmax : débit urinaire maximal ; mL : millilitre.


Références



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