Résultats oncologiques et périopératoires de la cystectomie totale robot-assistée pour cancer : une série prospective monocentrique

25 septembre 2016

Auteurs : Q. Alimi, B. Peyronnet, S.-F. Kammerer-Jacquet, M. Lefevre, B. Gires, R. Mathieu, L. Tondut, S. Vincendeau, A. Manunta, N. Rioux-Leclercq, F. Guille, K. Bensalah, G. Verhoest
Référence : Prog Urol, 2016, 9, 26, 538-546
Introduction

L’objectif était de rapporter les résultats périopératoires et oncologiques de la cystectomie radicale robot assistée dans une série monocentrique prospective française, et d’évaluer l’impact de l’expérience sur les données périopératoires.

Matériels et méthodes

Entre mars 2012 et janvier 2016, 41 patients opérés d’une cystectomie robot-assistée pour une TVIM dans un centre par un même opérateur ont été inclus prospectivement. Les données périopératoires et oncologiques ont été recueillies. Les survies sans récidive, spécifique et globale ont été estimées selon la méthode de Kaplan-Meier. L’impact de l’expérience sur les résultats périopératoires a été évalué en utilisant le test de corrélation de Spearman.

Résultats

L’âge moyen était de 67,7ans (±10,6). Une chimiothérapie néoadjuvante avait été réalisée dans 73,2 % des cas. La durée d’intervention et les pertes sanguines moyennes étaient respectivement de 319,5minutes (±85,3) et 662,5mL (±360,9). Huit patients (19,5 %) ont nécessité une transfusion durant l’intervention, et une conversion a été nécessaire dans 3 cas (7,3 %). Une entérocystoplastie a été réalisée dans 26,8 % des cas (intracorporelle dans 54,5 % des cas), et un conduit iléal dans 73,2 %. Le nombre de ganglions prélevés par curage était en moyenne de 17,7 (±9,3). Un patient avait des marges positives (2,3 %). La durée moyenne d’hospitalisation était de 13,2jours (±9,8). Le taux de complications postopératoires était de 46,3 %. Après un suivi médian de 16 mois, les survies globale et spécifique estimées étaient respectivement de 62 et 76,1 % à 2ans. La survie sans récidive estimée à 2ans était de 67,6 %. Les résultats périopératoires s’amélioraient avec l’expérience, avec une diminution significative de la durée opératoire (p =0,04) et une augmentation significative du nombre de ganglions par curage (p =0,05).

Conclusion

Dans cette série monocentrique, la cystectomie robot-assistée était associée à des résultats périopératoires et oncologiques satisfaisants malgré la courbe d’apprentissage. Les résultats périopératoires s’amélioraient avec l’expériences. Des résultats à long terme sont nécessaires pour confirmer ces données.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


La cystectomie totale reste actuellement le traitement de référence pour les patients présentant une tumeur vésicale infiltrant le muscle, et en cas de tumeur non infiltrant le muscle de haut risque après échec de BCG thérapie [1, 2]. Cependant, la cystectomie totale par voie ouverte (CTO) est une intervention lourde, avec une morbidité périopératoire importante [3].


L'expansion des techniques mini-invasives dans la chirurgie du rein et de la prostate ont amené au développement de la cystectomie radicale robot-assistée (CRRA) dans les années 2000. La technique a été décrite une première fois en 2003 par Menon et al. [4], et, par la suite, de nombreux centres ont rapporté leur expérience, confirmant la faisabilité de la CRRA [5, 6].


Plusieurs séries multicentriques rétrospectives ont rapporté un taux de complications postopératoires moins élevé ainsi qu'une durée d'hospitalisation plus courte pour la CRRA par rapport à la CTO. Cependant, l'apport réel de l'assistance robotique pour la cystectomie radicale reste encore débattu, en raison notamment des résultats récents d'un essai randomisé américain monocentrique ne mettant pas en évidence de bénéfices périopératoires de la CRRA par rapport à la voie ouverte [7]. Dans une série monocentrique de 383 patients, Nguyen et al. rapportait un taux significativement plus élevé de carcinose péritonéale dans le groupe CRRA que dans le groupe CTO, remettant en question la sûreté carcinologique de la voie robot-assistée [8].


La CRRA reste toutefois une intervention en expansion, adoptée par de nombreux centres référents [9, 10]. Aucune série française de CRRA n'a, à ce jour, été rapportée.


L'objectif principal de cette étude était de rapporter les résultats périopératoires et oncologiques de la CRRA dans un centre français. L'objectif secondaire était d'évaluer l'impact de l'expérience du chirurgien sur les résultats périopératoires de la CRRA.


Matériel et méthodes


Population


Il s'agissait d'une étude prospective monocentrique incluant tous les patients ayant eu une CRRA dans un service universitaire pour une tumeur vésicale infiltrant le muscle ou non infiltrant le muscle mais à haut risque de progression [11]. Toutes les interventions ont été réalisées par un même opérateur (GV) entre mars 2012 et Janvier 2016. Les patients ayant eu une CRRA par un autre opérateur (n =4) ou une cystectomie robot-assistée pour une pathologie bénigne (n =19) étaient exclus de l'étude. Pour chaque patient, les caractéristiques recueillies comprenaient l'âge, le score ASA, l'indice de masse corporelle et l'administration ou non d'une chimiothérapie néoadjuvante. Les données périopératoires collectées étaient la durée d'intervention, les pertes sanguines, le type de dérivation urinaire choisi, la nécessité d'une transfusion peropératoire, ainsi que le recours à une conversion par laparotomie.


Étaient également recueillies les données anatomopathologiques (stade TNM, marges saines ou envahies, type histologique), la durée d'hospitalisation et la survenue de complications postopératoires, classées selon la classification de Clavien-Dindo [12] et rapportées selon les recommandations de l'European Association of Urology [13].


Technique chirurgicale


La technique



Premier temps : cystoprostatectomie


Le positionnement des trocarts est représenté sur la Figure 1. Après installation du patient en décubitus dorsal, un premier trocart de 12mm était mis en place 3cm au-dessus de l'ombilic par « open cÅ“lioscopie », suivi de 2 trocarts robot de 8mm disposés de part et d'autre de l'ombilic sur la ligne pararectale. Un autre trocart de 8mm était placé dans le flanc gauche, remplacé par un trocart de 15mm dans le cas de la réalisation d'une entérocystoplastie intracorporelle. Deux trocarts étaient mis en place pour l'aide opératoire, un de 12mm dans le flanc droit, et un autre de 5mm dans l'hypochondre droit, à même hauteur que le trocart optique de 12mm (Figure 1a).


Figure 1
Figure 1. 

a : positionnement des trocarts. b : confection du conduit iléal type Bricker par mini laparotomie.




Le temps laparoscopique débutait par le décollement de la boucle sigmoïdienne, puis le repérage de l'uretère gauche, qui était disséqué haut, jusque dans sa portion lombaire, pour lui donner un maximum de mobilité. Puis l'espace latérovésical gauche était ouvert et le canal déférent sectionné. L'artère ombilicale était ligaturée, puis sectionnée à son origine hypogastrique pour accéder à l'insertion vésicale de l'uretère gauche.


L'uretère gauche était sectionné à son insertion vésicale avec envoi d'une recoupe urétérale en anatomopathologie pour examen extemporané. La dissection latérale gauche était poursuivie, avec ouverture de l'aponévrose pelvienne moyenne.


On réalisait de même du côté droit, où la dissection débutait par la libération du cæcum et le repérage de l'uretère droit.


Le péritoine était ensuite incisé au niveau du cul de sac de Douglas pour aborder l'espace prostatorectal. La section des ailerons vésicaux était réalisée à l'aide du système de thermofusion Ultracision®. La dissection postérieure était poursuivie jusqu'à l'apex prostatique. La vessie était décrochée sur sa face antérieure en prenant soin de réséquer l'ouraque jusqu'à son insertion ombilicale. Puis le plexus de Santorini était ligaturé par un point en X de V-Locâ„¢ 2-0 et sectionné. L'hémicirconférence antérieure de l'urètre était sectionnée au ciseau froid. La sonde vésicale était clippée avec un Hem-o-lok® et mise en tension par le 4e bras du robot de façon à obturer le col vésical à l'aide du ballonnet de la sonde évitant ainsi toute contamination du champ opératoire par les urines. L'hémicirconférence postérieure de l'urètre était sectionnée et la pièce mise en attente dans un Endobagâ„¢.


Un curage pelvien extensif bilatéral était ensuite réalisé, emportant les lames ganglionnaires obturatrices, présacrées, iliaques externes et internes remontant jusqu'à la bifurcation aortique.


Enfin, l'uretère gauche était décroisé après dissection du mésosigmoïde, en vue de la dérivation urinaire.


Deuxième temps : dérivation urinaire


En cas de dérivation urinaire iléale cutanée non continente de type Bricker, la dérivation était réalisée par une courte incision médiane sus-ombilicale de 3 à 5cm (Figure 1b) nécessaire pour extraire la pièce opératoire. Les deux uretères étaient spatulés, puis intubés par deux sondes de Bruzière Charrière 8, extériorisées par l'anse iléale. La réimplantation urétéro-iléale était réalisée selon la technique de Wallace 1.


Les premières entérocystoplasties ont été réalisées en extracorporelle par une courte incision médiane sus-ombilicale avec une néovessie en U détubulisée avec une trompe non détubulisée isopéristaltique selon Studer et réimplantation urétérovésicale selon Wallace 1. Le robot était ensuite redocké pour réaliser l'anastomose urétrovésicale.


Les dernières entérocystoplasties ont été réalisées en intracorporelle. Après repérage du cæcum, l'anse iléale descendant le mieux dans le pelvis était repérée, puis incisée dans sa partie antimésentérique. L'anastomose urétéro-iléale est réalisée dans un premier temps par deux hémisurjets de Quillâ„¢ 2-0, sur une sonde vésicale siliconée Charrière 16. L'anse intestinale était ensuite prélevée, 15cm en aval de l'anastomose, à l'aide d'une pince endoGIAâ„¢ de 60mm, et 25cm en amont en conservant une cheminée de 8-10cm sur la néovessie, selon les mêmes modalités que décrites précédemment. Le rétablissement de la continuité était fait à l'aide d'une anastomose mécanique latérolatérale. Deux endoGIAâ„¢ de 60mm étaient utilisées pour l'anastomose afin de minimiser le risque de sténose digestive, puis une autre afin de fermer l'extrémité distale. L'anse était ensuite détubulisée sur son bord antimésentérique en préservant une trompe au niveau de l'anastomose urétrale, afin d'éviter toute tension.


Le plan postérieur était fermé par un surjet de V-Locâ„¢ 2-0 après mise en place de fils repères facilitant l'exposition. Le plan antérieur était rabattu selon la technique de Studer afin de confectionner la néovessie. La cheminée iléale était ouverte à l'extrémité proximale, afin de réaliser l'anastomose urétéro-iléale : après spatulation des 2 uretères, ils étaient anastomosés l'un à l'autre en canon de fusil par un surjet de PDS® 5-0, puis intubés par un guide et une sonde Bruzière Charrière 8 passées en transvésicopariétal au travers de la cheminée, puis montées jusque dans les cavités rénales de chaque côté. L'anastomose urétéro-iléale était réalisée en canon de fusil par deux hémisurjets de Quill 3-0 selon la technique de Wallace 1. Enfin, on terminait la suture du plan antérieur de la néovessie par un surjet de V-Locâ„¢ 2-0. En fin d'intervention, la pièce opératoire accompagnée du curage pelvien extensif était extraite en agrandissant l'incision sus-ombilicale sur 3-4cm.


En fin d'intervention, quel que soit le mode dérivation choisi, un drain de Redon Charrière 14 était mis en place au niveau pelvien et extériorisé par le trocart du flanc gauche. La sonde nasogastrique posée en début d'intervention était retirée avant le réveil du patient.


Prise en charge postopératoire


L'alimentation était reprise progressivement au deuxième jour suivant l'intervention. En cas de suites simples, les sondes urétérales ainsi que le drain de Redon étaient retirés au huitième jour suivant l'intervention. La sonde vésicale était retirée au dixième jour postopératoire en cas de réalisation d'une entérocystoplastie.


Prise en charge oncologique et surveillance


La chimiothérapie néoadjuvante était proposée systématiquement et réalisée si les patients étaient aptes à la recevoir, après évaluation par un oncologue. Le régime de chimiothérapie utilisé était soit MVAC (méthotrexate, vinblastine, doxorubicine et cisplatine) soit gemcitabine-cisplatine dans le cadre de l'essai clinique prospectif.


VESPER pour la plupart des patients (NCT01812369). Aucun patient n'a reçu de chimiothérapie adjuvante.


Le suivi carcinologique et fonctionnel était réalisé selon le protocole local, en accord avec les recommandations françaises et européennes [2, 14] : consultation de contrôle à 1 mois de l'intervention, puis 2 fois par an pendant 2ans, puis 1 fois par an à vie, comprenant un examen clinique, la réalisation d'un bilan sanguin (numération formule sanguine et dosage de la créatininémie) ainsi qu'un scanner thoracoabdominopelvien.


Analyses statistiques


Les résultats ont été exprimés en moyenne pour les variables quantitatives continues, en médiane pour les variables quantitatives discontinues et en proportion pour les variables qualitatives. Les survies sans récidive, spécifique et globale ont été estimées selon la méthode de Kaplan-Meier. L'impact de l'expérience du chirurgien sur les différents paramètres périopératoires a été évalué en utilisant le test de corrélation de Spearman. Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel JMP® v.12.0 (SAS Institute Inc., Cary, NC, États-Unis).


Résultats


Caractéristiques des patients


Quarante et un patients ont été inclus dans l'étude, la très large majorité étant de sexe masculin (40/41, 97,4 %) avec un âge moyen de 67,7ans (±10,6). L'indice de masse corporelle moyen était de 25,9kg/m23,9). Le score ASA médian des patients était de 2 [2, 3]. Trente-huit patients étaient porteurs d'une tumeur vésicale infiltrant le muscle (92,7 %) et 3 d'une tumeur pT1 de haut grade résistante au BCG (7,3 %). 73,2 % des patients ont reçu une chimiothérapie néoadjuvante.


Résultats périopératoires


Les principaux résultats périopératoires sont résumés dans le Tableau 1. La durée opératoire moyenne était de 319,5minutes (±85,3). Concernant la dérivation urinaire, 11 entérocystoplasties ont été réalisées (26,8 %) dont 6 intracorporelles, et 30 dérivations iléales non continentes type Bricker (23,2 %). Une conversion par laparotomie a été nécessaire chez 3 patients (7,3 %). Les pertes sanguines moyennes étaient de 662,5mL (±360,9) et 8 patients ont nécessité une transfusion périopératoire (19,5 %). Le nombre de ganglions moyen par curage était de 17,7 (±9,3). Un patient avait des marges chirurgicales envahies (2,4 %) : il s'agissait d'un patient présentant un carcinome in situ de vessie avec envahissement des recoupes urétérales. Le type histologique définitif était un carcinome urothélial chez 40 patients (97,6 %) et un carcinome épidermoïde chez 1 patient (3,1 %). Six patients étaient pN+ (14,6 %), dont 4 avaient bénéficié d'une chimiothérapie néoadjuvante. Le stade anatomopathologique était pT0 chez 9 patients (22 %), pTa/is chez 6 patients (17,1 %) et pT1 chez 2 patients (5,6 %) soit un taux de « downstaging » de 39,1 %. Quatre patients étaient pT2 (9,7 %), quatre étaient pT3a (9,7 %), 10 étaient pT3b (24,4 %) et 6 étaient pT4a (16,7 %). Dix des patients pT3 avaient bénéficié d'une chimiothérapie néoadjuvante, et cinq parmi les patients pT4.


Concernant les suites postopératoires, la durée moyenne d'hospitalisation était de 13,2jours (±9,8). Parmi les 41 patients, 19 ont présenté des complications durant les 3 premiers mois postopératoires (46,3 %). Parmi celles-ci, 11 (57,9 %) étaient des complications mineures :

6 complications Clavien 1 (4 iléus réflexe, 1 épisode d'hyponatrémie, 1 épisode confusionnel) ;
5 Clavien 2 (3 abcès pariétaux, 1 hématome pelvien et 2 sepsis d'origine urinaire).


Huit complications (42,1 %) étaient considérées comme majeures :

3 complications Clavien 3 (1 fistule digestive sur une plaie rectale passée inaperçue en peropératoire, 1 fistule urinaire provenant de la néovessie et 1 fistule néovésicogrêlique) ;
3 complications Clavien 4 (1 fistule de l'anastomose urétéro-iléale associée à une endocardite, 1 choc septique sans point d'appel retrouvé, 1 désunion de l'entérocystoplastie postopératoire associée à une fistule de l'anastomose digestive et un choc septique) ;
2 complications Clavien 5 (1 décès postopératoire suite à une décompensation Å“démato-ascitique, 1 décès postopératoire sur choc hémorragique) (Tableau 1).


Ces résultats périopératoires ont été étudiés en fonction des reconstructions effectuées et de leurs voies d'abord respectives (dérivation non continente type Bricker, entérocystoplasties intracorporelles ou par mini-laparotomie, voir Tableau 2).


Complications à long terme


À l'issue de la période de suivi, 8 patients (19,5 %) ont présenté des complications à long-terme, c'est-à-dire survenues au-delà du 3e mois postopératoire. Il y a eu 5 éventrations : 3 de la cicatrice médiane et 2 péristomiale, aucun des patients n'ayant souhaité de cure chirurgicale. On notait également 2 sténoses unilatérales de l'anastomose urétéro-iléale. Enfin, un patient a présenté 4 mois après l'intervention une occlusion sur bride compliquée de pneumopathie d'inhalation conduisant au décès du patient. Parmi les 8 patients ayant eu une entérocystoplastie, 2 ont eu une dérivation en Bricker en raison de complications postopératoires immédiates. Parmi les 11 patients ayant eu une entérocystoplasties, deux ont été dédérivés en Bricker, deux étaient parfaitement continents en postopératoire (22,2 %), trois rapportaient une incontinence diurne et nocturne (33,3 %, 2 protections par 24heures pour deux d'entre eux et 3/24heures pour le troisième), deux une incontinence exclusivement diurne ne nécessitant qu'une protection de sécurité par jour (22 %) et deux une incontinence exclusivement nocturne (22 %, port d'une protection par 24heures).


Résultats oncologiques


Le suivi médian était de 16 mois [3-29]. À l'issue de la période de suivi, neuf patients étaient décédés, dont cinq de leur cancer de vessie. Les survies spécifique et globale estimées étaient respectivement de 82,9 et 75,1 % à un an, et de 76,1 et 62 % à deux ans (Figure 2a, Figure 2b). La survie sans récidive estimée était de 78,7 % à un an et de 67,6 % à deux ans (Figure 2c). Un patient parmi les 41 a présenté une carcinose péritonéale dans le cadre d'une progression multimétastatique.


Figure 2a
Figure 2a. 

Courbes de survie après cystectomie radicale par voie cÅ“lioscopique robot-assistée pour tumeur de vessie invasive du muscle ou à haut risque de progression. Survie globale.
12 mois24 mois36 mois48 moisNombres de sujets à risque2612114% survie75,2 %62 %62 %62 %

12 mois 24 mois 36 mois 48 mois
Nombres de sujets à risque  26  12  11 
% survie  75,2 %  62 %  62 %  62 % 






Figure 2b
Figure 2b. 

Courbes de survie après cystectomie radicale par voie cÅ“lioscopique robot-assistée pour tumeur de vessie invasive du muscle ou à haut risque de progression. Survie spécifique.
12 mois24 mois36 mois48 moisNombres de sujets à risque2612114% survie89,9 %76 %76 %76 %

12 mois 24 mois 36 mois 48 mois
Nombres de sujets à risque  26  12  11 
% survie  89,9 %  76 %  76 %  76 % 






Figure 2c
Figure 2c. 

Courbes de survie après cystectomie radicale par voie cÅ“lioscopique robot-assistée pour tumeur de vessie invasive du muscle ou à haut risque de progression. Survie sans récidive.
12 mois24 mois36 mois48 moisNombres de sujets à risque2612114% survie78,7 %67,6 %54,1 %54,1 %

12 mois 24 mois 36 mois 48 mois
Nombres de sujets à risque  26  12  11 
% survie  78,7 %  67,6 %  54,1 %  54,1 % 






Impact de l'expérience sur les résultats périopératoires


Il existait une amélioration significative de la durée opératoire (p =0,04, Figure 3a) et un plus grand nombre de ganglions par curage (p =0,05, Figure 3c) avec l'expérience. Une tendance était également retrouvée vers une diminution des pertes sanguines avec l'expérience mais sans être significative (p =0,14, Figure 3b). En revanche aucun impact n'était retrouvé sur la durée d'hospitalisation (p =0,53, Figure 3d).


Figure 3
Figure 3. 

Évolution des résultats périopératoires avec l'expérience. a : évolution de la durée opératoire avec l'expérience (test de Spearman : p =0,03*) ; b : évolution des pertes sanguines estimées avec l'expérience (test de Spearman : p =0,05*) ; c : évolution du nombre de ganglion par curage avec l'expérience (test de Spearman : p =0,10) ; d : évolution de la durée d'hospitalisation avec l'expérience.





Discussion


La CRRA est une technique chirurgicale en pleine expansion pratiquée dans de nombreux centres référents anglo-saxons [10]. De nombreuses séries ont rapporté la faisabilité de cette intervention, ainsi que sa comparabilité à la voie ouverte en termes de résultats carcinologiques à court et moyen terme [15, 16, 17]. Cependant, le bénéfice longtemps suggéré en termes de morbidité postopératoire de la voie robot-assistée reste largement débattu. Récemment, un essai randomisé prospectif comparant les deux voies d'abord ne retrouvait pas de différence significative en termes de complications postopératoires ou de durée d'hospitalisation [7, 18], mais dans des centres déjà experts en chirurgie ouverte expliquant peut-être cette absence de différence. Une autre étude mais rétrospective notait, par ailleurs, une augmentation du risque de carcinose péritonéale isolée dans le groupe CRRA comparé au groupe CTO, soulevant la question de la dissémination peropératoire de cellules malignes urothéliales par le pneumopéritoine [8]. Les conclusions de cette série rétrospective monocentrique sont malgré tout à mettre en balance, au regard des nombreuses publications multicentriques internationales sur de larges cohortes qui ne retrouvent pas ces constatations. Se pose également la question de la technique opératoire utilisée dans cette équipe qui reste la seule à noter cela. Dans notre série monocentrique, la CRRA était associée à des résultats périopératoires et oncologiques à court terme comparables à ceux rapportées dans les grandes séries de CTO [19, 20].


Notre objectif secondaire consistait à évaluer l'impact de la courbe d'apprentissage sur les variables périopératoires. Les données de la littérature sur ce point sont rares [21]. Il a été précédemment rapporté une amélioration significative de la durée opératoire et des pertes sanguines à partir d'une trentaine d'intervention. Cette amélioration semblait se poursuivre jusqu'à la cinquantième CRRA [9]. Dans notre série, la plupart des paramètres périopératoires s'amélioraient dès les premières interventions sans toutefois se stabiliser après une quarantaine de CRRA suggérant une courbe d'apprentissage d'au moins 40 cas.


D'importantes pertes sanguines et le recours à la transfusion peropératoires sont des facteurs associés aux complications postopératoires au cours des cystectomies ouvertes [22]. Le taux de transfusion dans notre série était de 19,5 %, pour des pertes sanguines de 662,5mL. Nous n'avons pas mis en évidence d'influence de l'expérience sur le recours aux transfusions peropératoires. Ces résultats sont probablement liés à l'anémie préopératoire induite par la chimiothérapie néoadjuvante à base de sels de platine administrée chez plus de 70 % des patients. Ce taux de transfusion reste toutefois inférieur à ceux rapportés dans la plupart des séries de CTO réalisées par des opérateurs expérimentés et allant jusqu'à 38 % [23].


Les marges chirurgicales envahies après cystectomie radicale sont associées à une progression métastatique et à une diminution de la survie spécifique chez les patients porteurs d'un carcinome urothélial infiltrant le muscle vésical [24]. Le taux de marges positives dans les larges séries de cystectomies ouvertes varie de 1 à 10 % [25].


Concernant les CRRA, une large série publiée par un consortium international rapportait un taux de 6,9 % de marges envahies sur un effectif total de 513 patients [5]. Dans notre série, seul un patient porteur d'un CIS vésical et urétéral avait des recoupes urétérales envahies (2,4 %). Ce résultat n'est probablement pas attribuable exclusivement à l'apport de la voie d'abord robot-assistée mais surtout à l'utilisation très large de la chimiothérapie néoadjuvante (73,2 %). En effet, 22 % des patients avaient un stade T0 sur le compte rendu anatomopathologie final et 39,1 % avaient une diminution du stade T par rapport à l'examen anatomopathologique de la résection endoscopique et du scanner d'évaluation avant chimiothérapie. Par ailleurs, comme cela a été mis en évidence dans plusieurs travaux, l'utilisation de la chimiothérapie néoadjuvante dans notre série ne semblait pas être associée à une augmentation de la morbidité périopératoire [26, 27].


Cette série présente cependant ses limites. Il s'agit d'une série descriptive, non comparative, monocentrique et comprenant un effectif relativement faible. Le hasard du recrutement a fait que les 41 premiers patients opérés étaient en large majorité de sexe masculin et notre série n'apporte donc que peu d'éléments sur les résultats de la pelvectomie antérieure robot-assistée chez la femme. Le suivi des patients a été réalisé de manière prospective mais la durée de suivi reste limitée. Cependant, nos résultats se rapprochent des données de la littérature actuelle en termes de résultats périopératoires, et viennent confirmer la faisabilité de la cystectomie robot-assistée avec des résultats oncologiques à court terme comparables à ceux rapportés en chirurgie ouverte.


Conclusion


Dans cette série monocentrique mono-opérateur, la CRRA était associée à des résultats périopératoires et oncologiques satisfaisants à court terme, et ce, malgré la période de courbe d'apprentissage. La durée opératoire et la qualité du curage s'amélioraient significativement avec l'expérience. Des résultats à long terme et après le passage de la courbe d'apprentissage sont nécessaires pour confirmer ces données préliminaires.


Déclaration de liens d'intérêts


Karim BENSALAH et Sébastien VINCENDEAU sont proctors pour la société Intuitive Surgical.


Benoit PEYRONNET, Grégory VERHOEST et Andrea MANUNTA ont assisté à des formations financées par la société Intuitive Surgical.


Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




  12 mois  24 mois  36 mois  48 mois 
Nombres de sujets à risque  26  12  11 
% survie  75,2 %  62 %  62 %  62 % 





  12 mois  24 mois  36 mois  48 mois 
Nombres de sujets à risque  26  12  11 
% survie  89,9 %  76 %  76 %  76 % 





  12 mois  24 mois  36 mois  48 mois 
Nombres de sujets à risque  26  12  11 
% survie  78,7 %  67,6 %  54,1 %  54,1 % 





Tableau 1 - Résultats périopératoires après cystectomie par voie cÅ“lioscopique robot-assistée pour tumeur de vessie infiltrant le muscle ou à haut risque de progression.
Résultats périopératoires   n =41 patients 
Durée opératoire moyenne (min)   319,5 (±85,3) 
Pertes sanguines moyennes (mL)   662,5 (±360,9) 
Transfusion periopératoire (%)   8 (19,5 %) 
Conversion en laparotomie (%)   3 (7,3 %) 
Nombre moyen de gg par curage ganglionnaire   17,7 (±9,3) 
Marges positives   1 (2,4 %) 
Complications postopératoires   19 (46,3 %) 
Mineures  11 (26,8 %) 
Clavien 1 
Clavien 2 
Majeures  8 (19,5 %) 
Clavien 3 
Clavien 4 
Clavien 5 





Tableau 2 - Résultats périopératoires en fonction du type de dérivation urinaire réalisée et de la voie d'abord utilisée.
  Cystectomies robot-assistée et entérocystoplasties intracorporelles
(n =6) 
Cystectomie robot-assistée et entérocystoplasties par laparotomie
(n =5) 
Cystectomie robot-assistée et reconstruction par Bricker
(n =30) 
Durée opératoire moyenne (min)   365 (±20,6)  480,4 (±73,5)  282,4 (±50,1) 
Pertes sanguines   541,7 (±249)  710,4 (±249,8)  679,3 (±384,1) 
moyennes (mL)        
Taux de transfusion peropératoire (%)   8 (26 %) 
Nombre de ganglions par curage   20,5 (±12)  17,2 (±6,5)  16,4 (±8,9) 
Marges chirurgicales (%)   1 (3 %) 
Complications   3 (50 %)  2 (40 %)  14 (46,7 %) 
Mineures (Clavien 1-2) 
Majeures (Clavien 3-5) 
Durée d'hospitalisation (jours)  13,5 (±4,2)  17,8 (±15,8)  12,4 (±8,8) 




Références



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