Résultats oncologiques d’une série de 93 cystectomies totales laparoscopiques : 5 ans de suivi

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25 février 2019

Auteurs : S.M. Moudouni, A.F. Latabi, M. Aarab, M.A. Lakmichi, Z. Dahami, I. Sarf
Référence : Prog Urol, 2019, 2, 29, 86-94
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Introduction – objectif

L’objectif était de rapporter les résultats oncologiques à 5 ans après cystectomie totale laparoscopique (CRL) pour cancer de vessie (CV).

 Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique portant sur tous les patients qui ont subi la CRL pour CV par un même chirurgien de février 2007 à mars 2016. Les données démographiques, périopératoires et carcinologiques ont été recueillies. Nous avons rapporté les taux de survie globale (SG), spécifique au cancer (SSC) et sans récidive (SSR), comme indicateurs principales des résultats oncologiques. Ces taux de survies ont été estimés selon la méthode de Kaplan-Meier. La SG a été explorée en fonction du stade tumoral, l’état des ganglions et l’état des marges chirurgicales, par les tests Log-rank.

 Résultats

Au total, 93 patients (82 hommes et 11 femmes) ont subi la CRL. L’âge moyen était de 59 ans. Les complications mineures (Clavien I–II) étaient survenues chez 24,7 %. Les complications majeures (Clavien IIIa–V) étaient observées chez 8,6 %. Aucun patient n’a reçu de chimiothérapie néoadjuvante. La médiane des ganglions prélevés était de 15, et 26,5 % des patients avaient un ganglion positif. Le taux des marges positives était de 5,3 %. La médiane de suivi de l’ensemble des patients était de 50 mois (19–84 mois). Quarante-trois patients (46,2 %) étaient suivis au moins 71 mois. La SSR, SSC et SG étaient de 67 %, 85 % et 79 %. La tumeur non confinée à l’organe, l’atteinte ganglionnaire et les marges positives, étaient associés à une faible SG (p <0,039, p <0,016 et p <0,001).

 Conclusion

La CRL était associée à des résultats oncologiques à long terme acceptables et similaires à ceux rapportés sur la cystectomie ouverte pour CV.

 Niveau de preuve

3.




 


Introduction
Matériels et méthodes
Technique chirurgicale : cysto-prostatectomie, curage ganglionnaire et dérivation urinaire
L'analyse statistique
Résultats
Discussion
Conclusion
Déclaration de liens d'intérêts


Introduction


La cystectomie totale avec curage ganglionnaire est le traitement de référence des patients qui ont le cancer de la vessie infiltrant et non infiltrant le muscle de haut grade et/ou résistants aux instillations par BCG thérapie [1, 2]. La voie d'abord la plus standardisée est la laparotomie médiane sous ombilicale. Néanmoins cette procédure est hautement morbide, et associée à un taux de complication élevé [3, 4]. Plusieurs séries publiées avaient montrées les avantages de la laparoscopie pour cystectomie totale, en termes de faible morbidité périopératoire ainsi la faisabilité de cette technique [5]. Cependant, il existe un doute sur l'efficacité du control carcinologique et les résultats de suivi à long terme [6]. L'objectif était de rapporter les résultats oncologiques après la CRL réalisée sur un large échantillon de 93 patients, au sein du service universitaire d'urologie de Marrakech avec un suivi à long terme jusqu'à 5 ans.

Matériels et méthodes


Il s'agit d'une étude rétrospective mocentrique réalisée entre février 2007 et mars 2016, sur tous les patients atteints de cancer de la vessie histologiquement confirmé et qui ont subi la cystectomie totale avec curage ganglionnaire sous cÅ“lioscopie, et une dérivation urinaire. Les indications de la cystectomie totale étaient la tumeur vésicale infiltrant le muscle, la tumeur non infiltrant le muscle de haut grade et la tumeur récidivante après instillation endo vésicale. Toutes les interventions de CRL étaient réalisées par un même chirurgien.

Technique chirurgicale : cysto-prostatectomie, curage ganglionnaire et dérivation urinaire


Le positionnement des trocarts est représenté sur la Figure 1. Après installation du patient en décubitus dorsal et un trendelenbourg, le premier trocart de 12mm pour l'optique 0° est introduit en open cÅ“lioscopie au niveau de l'ombilic par une petite laparotomie de 2cm, le 2e trocart de 12mm est placé en para ombilicale droit à trois travers de doigt de l'ombilic, le 3e trocart de 10mm est introduit en para ombilicale gauche de la même façon à trois travers de doigt de l'ombilic. Les deux trocarts de 5mm sont introduits successivement au niveau de la fosse iliaque droite et gauche. Nous commençons l'intervention par repérage de l'uretère droit puis sa dissection et ligature par un hem-o-lock* et sa section à la base vésicale, le canal déferant retrouvé au cours de cette dissection coagulé et sectionné, également l'artère ombilicale était ligaturée et sectionnée. La même procédure est réalisé du côté gauche. Le péritoine était ensuite incisé au niveau du cul de sac de Douglas pour aborder l'espace prostato-rectal. Après ouverture de l'aponévrose de denonveilliers, la dissection postérieure était poursuivie jusqu'à l'apex prostatique. Le contrôle des aillerons vésicaux était réalisé en utilisant des clips hem-o-lock* ou la pince de coagulation ligasure*. On procède à l'ouverture de la face antérieure de la vessie. L'ouraque est sectionné. L'espace pré vésical est entièrement ouvert. Le fascia endopelvien est incisé sur sa ligne de réflexion pour isoler soigneusement le complexe veineux dorsale de Santorini, ce dernier était ligaturé par un fil résorbable et sectionné. L'hémicirconférence antérieure de l'urètre était sectionnée au ciseau froid. La sonde vésicale était clippée avec un Hem-o-lok* et mise en tension par l'aide opératoire de façon à obturer le col vésical à l'aide du ballonnet de la sonde évitant ainsi toute contamination du champ opératoire par les urines. L'hémicirconférence postérieure de l'urètre était sectionnée et la pièce mise en attente dans un Endobag*.


Figure 1
Figure 1. 

Abord trans péritonéale par positionnement de 5 trocarts. (Service d'urologie, CHU de Marrakech).




Un curage pelvien étendu bilatéral était ensuite réalisé en suivant le modèle décrit par Stein et al. [7], emportant les lames ganglionnaires obturatrices, pré-sacrées, iliaques externes et internes remontant jusqu'à la bifurcation aortique.


Nous réalisons toujours la dérivation urinaire en extra corporelle. En cas de dérivation type Bricker, la même incision sous ombilicale qui a servi à l'extraction de la pièce opératoire est suffisante pour l'extériorisation des dernières anses iléales ainsi que les uretères déjà libérés durant le temps laparoscopique. La dérivation trans iléale est alors réalisée selon la méthode conventionnelle. En cas d'urétérostomie transcutané, nous utilisons comme dans le cas de la dérivation trans iléale, une mini-laparotomie de 4 à 5cm au niveau sus pubien (Figure 2). Par contre, en cas de remplacement par une néovessie (Figure 3), l'incision sous ombilicale est plus étendue, permettant l'extériorisation des anses grêles et la réalisation de l'anastomose urétro-néovésicale.


Figure 2
Figure 2. 

Cicatrice de mini laparotomie médiane sous ombilicale après cysto prostatectomie totale laparoscopique et dérivation bricker (Service d'urologie, CHU de Marrakech).




Figure 3
Figure 3. 

Aspect global de la néo vessie après vérification peropératoire de son étanchéité. (Service d'urologie, CHU de Marrakech).




La cÅ“lioscopie n'a pas été pratiqué chez les patients qui avaient une tumeur T4 évaluée en préopératoire par un toucher rectal et un scanner, les patients atteints de maladie cardiorespiratoire sévère, en cas d'abdomen multi-opéré et en cas de refus de la technique. Aucun patient n'a reçu de chimiothérapie néoadjuvante. La chimiothérapie adjuvante était administrée pour les patients qui avaient une tumeur non confinée à la vessie ou ganglion positif [8].


Nous avons enregistré les données démographiques, périopératoires et pathologiques recueillit de façons prospective : âge, sexe, indice masse corporelle (IMC), score ASA, type de la cystectomie (cystoprostatectomie ou pelvectomie antérieure), type de dérivation urinaire (bricker, urétérostomie ou entéro-cystoplastie de remplacement), le nombre des ganglions prélevés, l'atteinte ganglionnaire, le stade et le grade tumoral, les marges chirurgicales, traitement adjuvant. La surveillance était fait en rythme d'une consultation de contrôle à 1 mois de l'intervention, puis 2 fois par an pendant 2 ans, puis 1 fois par an. Elle était basée sur la réalisation d'un examen clinique et un scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP) avec temps tardifs [9].


Nous avons rapporté essentiellement les taux des survies : survie globale, survie spécifique au cancer et la survie sans récidive, comme indicateurs principales des résultats oncologiques avec le stade tumoral, l'état des ganglions et l'état des marges chirurgicales.

L'analyse statistique


Une analyse descriptive utilisée pour explorer les différents variables périopératoires et pathologiques. Les courbes de Kaplan-Meier ont été construites pour évaluer la survie globale (SG), la survie spécifique au cancer (SSC), la survie sans récidive (SSR). Les tests Log-rank ont été utilisés pour explorer les survies en fonction du stade tumoral, l'atteinte ganglionnaire et l'état des marges. Les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide du logiciel Stata 11.1 (StataCorp, TX). Un p ≤0,05 a été considéré comme seuil de signification.

Résultats


Durant la période d'étude, nous avons réalisé un total de 482 cystectomies totales dont 107 étaient fait par voie laparoscopique, 93 patients étaient inclus et 14 avaient des dossiers avec des données insuffisantes. Les caractéristiques sont présentées dans le Tableau 1. La majorité des patients était de sex masculin : 82 hommes et 11 femmes avec un âge moyen de 59 ans (±11,4), l'IMC était inferieur à 25kg/m2 chez 63 patients (68 %). Le carcinome urothéliale était présent chez 82 patients (88 %), six patients avaient un carcinome épidermoïde. Quarante-six patients (49,4 %) avaient une tumeur non infiltrant : Ta chez 19 patients (20,4 %), T1 chez 27 patients (29 %). Trente-six patients ont récidivé après les instillations intra vésicales du BCG et 10 patients avaient des localisations tumorales vésicales multifocales ne voulaient pas adhéré au protocole du BCG et désiraient le traitement radical. Quarante-sept patients (50,5 %) avaient une tumeur infiltrant : T2 chez 28 patients (30 %) et T3 chez 19 patients (20,4 %). Aucun malade n'a reçu de chimiothérapie néoadjuvante.


La conversion en chirurgie ouverte était nécessaire chez 5 patients (5,3 %) vue le degrés élevé d'extension tumorale locorégionale rendant la dissection en laparoscopie difficile et dangereuse. Le curage ganglionnaire était réalisé pour 83 patients (89 %) dont la majorité était un curage standard (56 %), Il avait été jugé inutile chez 10 patients qui avaient des tumeurs cTa. Trente-trois pourcent de nos patients avaient bénéficié d'entéro-cystoplastie de remplacement.


Les complications postopératoires ont été répertoriées selon leur type (médicales ou chirurgicales) et leur gravité (classification de Clavien-Dindo).


Les complications mineures (Clavien I-II) étaient survenues chez 24,7 % (23/93) des patients, les infections du site opératoire étaient les plus fréquentes. Les complications majeures (Clavien IIIa-V) étaient observées chez 8,6 % (8/93) des patients dans la phase précoce (≤30jours) : 4 patients (4,3 %) étaient réopérés, un pour suppuration profonde, un pour lymphocèle, un pour éviscération et un pour occlusion avec défaillance rénale. Quatre patients (4,3 %) étaient décédés par choc septique et embolie pulmonaire (Tableau 2).


L'examen anatomopathologique confirme la présence de cancer sur toutes les pièces de cystectomie (pT0=0 %). Le carcinome urothéliale était dominant (88 %) et six patients (6,4 %) avaient un carcinome épidermoïde. À l'examen anatomopathologique final, neuf patients (9,6 %) avaient une tumeur pTa, vingt-sept (29 %) avaient un pT1, trente-quatre tumeurs (36,5 %) étaient pT2, quatorze (15 %) pT3 et neuf tumeurs (9,6 %) pT4. La médiane des ganglions prélevés était de 15, vingt-deux patients (26,5 %) avaient au moins un ganglion positif. Cinq patients (5,3 %) avaient des marges chirurgicales positives (Tableau 3).


La médiane de suivi de l'ensemble des patients était de 50 mois (19-84mois). Au total, 58 (62 %) patients étaient vivants sans signe de maladie cancéreuse, 12 (13 %) décédés au cours de suivi par progression métastatique du cancer, 5 décédés en postopératoire dont 4 patients étaient décédés au cour de l'hospitalisation : deux par choc septique et deux par une embolie pulmonaire et un malade était décédé à 4 mois de l'intervention par une insuffisance rénale (Tableau 4). La survie globale et la survie sans récidive étaient évaluées sur les courbes de kaplan meier à 76 % et 67 %.


Quarante-trois patients (46,2 %) étaient suivis au moins 71 mois, les taux de survie globale, sans récidive et spécifique au cancer de ce groupe étaient évalués à 79 %, 67 % et 85 % respectivement (Figure 4, Figure 5, Figure 6). Un stade tumoral élevé>pT2, le ganglion positif (N+) et des marges chirurgicales positives (R+) étaient significativement associées à un faible taux de survie globale (Figure 7, Figure 8, Figure 9 ; Tableau 5).


Figure 4
Figure 4. 

Kaplan meier pour la survie globale.




Figure 5
Figure 5. 

Kaplan meier pour la survie sans recidive.




Figure 6
Figure 6. 

Kaplan meier pour la survie spécifique au cancer.




Figure 7
Figure 7. 

Kaplan meier pour la survie avec la tumeur confinée à la vessie et la survie avec la tumeur non confinée à la vessie.




Figure 8
Figure 8. 

Kaplan meier pour la survie sans atteinte ganglionnaire (pN-) et la survie avec atteinte ganglionnaire (pN+).




Figure 9
Figure 9. 

Kaplan meier pour la survie avec marges négatives et la survie avec marges positives.

Discussion


La cystectomie totale ouverte est le gold standard dans la gestion chirurgicale du cancer de la vessie [10, 11], cependant la cystectomie laparoscopique avec ou sans assistance robotique, est de plus en plus effectuée dans les centres à travers le monde, étant donnée que cette technique est faisable et mini invasive permettant un faible taux de morbidité opératoire en termes de faible perte sanguine, un faible taux de transfusion, reprise rapide du transit intestinal et d'alimentation, et un court séjour hospitalier ainsi moins de complications per- et postopératoires [5, 12]. Néanmoins, il existe encore des incertitudes quant à la sécurité carcinologique [6]. Dans cette série de 93 cystectomies laparoscopiques, nous rapportons les résultats oncologiques représentés par les principaux paramètres évaluant cette technique et qui étaient : le taux des marges positives, la qualité du curage ganglionnaire et les taux des survies [13].


Les marges positives représentent un critère principal de control local de la maladie cancéreuse et il est prédictif de décès par cancer [14], le taux dans les larges séries de cystectomies ouvertes varie de 1 à 10 % [15]. Nos résultats s'incluent dans cet intervalle avec un taux de 5,3 %. Ces résultats soutiennent le fait que la CRL a un faible risque de dissémination tumorale et peut être reproduit en suivant les principes de la chirurgie carcinologique et assurer des marges suffisantes pendant la résection. Cependant ce taux des marges positives est élevé dans les tumeurs non confinées à la vessie, alors nous avons exclut les tumeurs t4 de la cÅ“lioscopie [16].


Le curage ganglionnaire chez les patients même sans adénomégalie pourrait améliorer la survie en éliminant les micrométastases. Herr et al. [17] dans une série multicentrique évaluant 1091 cystectomies, ont établi comme référence 10 à 14 ganglions pour définir un curage ganglionnaire significatif, cela est compatible avec les résultats rapportés par plusieurs auteurs dans leurs séries de cystectomie totale ouverte et laparoscopique [18, 19]. Dans notre série nous avons respecté cette norme avec une médiane de 15 ganglions prélevés.


Dans la littérature, des larges séries de cystectomie totale ouverte et laparoscopique publiées, avaient rapportées les taux de survie. Stein et al. [20] ont rapporté dans leur série de 1054 cystectomies totales ouvertes, des taux de SG et SSR à 5 ans respectivement de 60 % et 68 %. Madersbacher et al. [21] ont rapporté des taux de SG et de SSR à 5 ans de 59 % et 62 % respectivement, pour 507 patients opérés pour cystectomie ouverte sans traitement adjuvant. Dans la série de 788 patients qui avaient eu une cystectomie ouverte sans traitement adjuvant rapporté par Hautmann et al. [22], les taux SG et SSR à 5 ans étaient de 55,7 % et 65,7 %, respectivement. Dans une série de 171 cystectomies laparoscopiques, Huang et al. [23] ont rapporté des taux de SG, SSC et SSR à 5 ans respectivement de 73,7 %, 81,3 % et 72,6 %. Dans une autre série européenne multicentrique analysant les résultats oncologiques de 503 patients, Albisinni et al. [19] ont rapporté des taux de SG, SSC et SSR à 5 ans respectivement de 62 %, 75 % et 66 %. Récemment, Alimi et al. [24] dans leur série prospective de 41 cystectomies robot-assistée ont rapporté des taux de SG, SSC et SSR à 2 ans de 62 %, 76,1 % et 67,6 % respectivement.


Notre étude montrait des taux de SG, SSC et SSR à 5 ans respectivement de 79 %, 85 % et 67 %, ainsi les taux de survie de la CRL étaient significativement liés au stade tumoral et à l'état des ganglions lymphatiques. Nos résultats se rapprochent des données de la littérature actuelle et suggèrent alors que la CRL a un taux de survie comparable à celui de la cystectomie ouverte.


Notre travail vient confirmer la faisabilité de la cystectomie laparoscopique avec des résultats oncologiques satisfaisants mais il ne représente pas une étude randomisée de la cÅ“lioscopie versus la chirurgie ouverte, nous pensons qu'un essaie prospectif randomisé peut fournir des données encore plus significatives et renforcer les résultats de notre étude.

Conclusion


La cystectomie totale sous cÅ“lioscopie standard est associée à des résultats oncologiques à long terme acceptables et similaires à ceux rapportés sur la cystectomie ouverte pour CV. La cohorte actuelle représente des données précieuses pour de nombreux urologues qui réalisent déjà la CRL ou qui souhaitent mettre en place une telle procédure dans leur département.

Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Données pré-, per- et postopératoires des patients.
Paramètres  Échantillon global n =93 
Âge moyen (ans)   59±11,4 
Sexe    
Homme  82 (88 %) 
Femme  11 (12 %) 
IMC    
<25  63 (68 %) 
≥25  30 (32 %) 
Créatinine préopératoire (mg/L)   11,14±4,9 [5-40] 
Transfusion préopératoire   11 (12 %) 
Infection urinaire   16 (17,2 %) 
Score d'ASA   1,24±0,45 
Cystectomie    
Cystoprostatectomie totale  82 (88 %) 
Pélvectomie antérieure  11 (12 %) 
Conservation des bandelettes neuro vasculaires (BNV)   76 (81 %) 
Contrôle du pédicule    
Thermofusion  74 (79,5 %) 
Clip hem-o-lock  19 (20,4 %) 
Type de dérivation    
Bricker  53 (57 %) 
Urétérostomie  9 (9,6 %) 
Enterocystoplastie  31 (33 %) 
Curage ganglionnaire    
Standard  52 (56 %) 
Extensif  31 (33 %) 
Non fait  10 (10,7 %) 
Durée opératoire (min)   290±48 
Pertes sanguines (millilitre)   390±123 
EVA   5,7±1,2 
Reprise de transit (jours)   2,8±0,7 
Reprise de l'alimentation (jours)   4,7±0,9 
Séjour postopératoire (jours)   11±7,8 
Ambulation (jours)   3,5±0,8 
Transfusion postopératoire   10 (10,7 %) 
Conversion   5 (5,3 %) 
 
Complications mineures    
Grade 1  14 (15 %) 
Grade 2  9 (9,6 %) 
Complications majeures    
Grade 3  3 (3,2 %) 
Grade 4  1 (1 %) 
Grade 5  4 (4,3 %) 





Tableau 2 - Les complications postopératoires et leurs grades selon clavien et dindo.
Grade  Échantillon global n =93 
Grade 0   62 (66,6 %) 
Grade 1    
Précoce  14 cas (15 %)
9 cas=>Infection de la paroi
5 cas=>Déshydratation aiguë 
Tardif  0
0 
Grade 2    
Précoce  9 cas (9,6 %)
5 cas=>Infection de la paroi
2 cas=>Pyélonéphrite aiguë
2 cas=>Transfusion sanguine 
Tardif  0 
Grade 3a    
Précoce  0 
Tardif  0 
Grade 3b    
Précoce  3 cas (3,2 %)
1 cas=>Suppuration profond
1 cas=>Lymphorrhée
1 cas=>Eviscération 
Tardif  0 
Grade 4a    
Précoce  1 cas (1 %)
1 cas=>Iléus paralytique 
Tardif  0 
Grade 4b    
Précoce  0 
Tardif  0 
Grade 5    
Précoce  4 cas (3,2 %)
2 cas=>Choc séptique
2 cas=>Embolie pulmonaire 
Tardif  0 





Tableau 3 - Récapitulatif des résultats histologiques des pièces de cystectomies et curage ganglionnaire.
Paramètres histologiques  Échantillon global n =93 
Stade tumoral    
PTa  9 (9,6 %) 
PT1  27 (29 %) 
PT2  34 (36,5 %) 
PT3  14 (15 %) 
PT4  9 (9,6 %) 
Grade tumoral    
1  8 (8,6 %) 
2  34 (36,5 %) 
3  51 (54,8 %) 
Curage ganglionnaire    
Curage fait  83 (89 %) 
Curage non fait  10 (10,7 %) 
N (+)  22 (26,5 %) 
N (-)  61 (73,4 %) 
Médiane des ganglions prélevés  15 
Marges chirurgicales    
Positives  5 (5,3 %) 
Négatives  88 (94,6 %) 





Tableau 4 - Récapitulatif sur le suivi des patients.
Stade  Délai moyen de suivi en mois  Total population  Survie globale  Survie sans récidive  Nombre de décès  Détail sur les décès 
            Décédé par cancer  Décédé en postopératoire  Autres étiologies 
PTA-1N0  33  29/29  29/29  25/29  0  -  -  - 
PT2N0  30  20/20  20/20  17/20  0  -  -  - 
PT3-4N0  26  17/17  12/17  12/17  5  2  2  1 
PTXN+  25  22/22  13/22  11/22  8  6  2  - 
R+  41  5/5  1/1  1/1  4  4  -  - 





Tableau 5 - Résultats de la survie fonction du stade tumoral, statut ganglionnaire et l'état des marges chirurgicales.
  Taux de survie (%)  Indice de confiance  Valeur de p  
Statut tumoral        
pTa, 1, 2  86  0,79-0,97  0,039 
pT3,4  51  0,28-0,67   
Statut ganglionnaire        
N+  30  0,64-0,86  0,016 
N-  72  0,28-0,73   
État des marges        
R+  20  0,03-0,99  0,0010 
R-  78  0,70-0,88   




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