Résultats à long terme du traitement de l'incontinence urinaire masculine par implantation de sphincter artificiel urinaire (AMS 800) en position bulbaire : expérience monocentrique

25 avril 2011

Auteurs : M. Bordenave, M. Rouprêt, L. Taksin, J. Parra, F. Cour, F. Richard, M.-O. Bitker, E. Chartier-Kastler
Référence : Prog Urol, 2011, 4, 21, 277-282
Objectif

Rapporter les résultats fonctionnels et la morbidité après implantation du sphincter artificiel urinaire (SAU) en position bulbaire chez les patients ayant au minimum cinq ans de suivi.

Patients et méthodes

Les dossiers des patients traités entre 1984 et 2003 par mise en place d’un SAU en position bulbaire ont été revus. Les données suivantes ont été relevées : âge, étiologie de l’incontinence, complications peropératoires. Pour évaluer les résultats sur la continence, les patients ont été revus à un, trois, six et 12 mois puis tous les ans.

Résultats

Au total, 159 patients implantés d’un SAU ont été inclus. L’âge médian était de 68,4 ans et la médiane de suivi a été de 69 mois. L’étiologie de l’incontinence était une chirurgie prostatique dans 83 % des cas. Les taux de continence totale et de satisfaction à cinq ans étaient de 74,2 % (n =118) et 92 % (n =140), respectivement. Les taux d’infections et d’érosions à cinq ans étaient de 4,4 % et 9,4 %, respectivement. En cas d’antécédent de radiothérapie, le taux d’érosions à cinq ans a été de 22,2 % Les taux d’atrophies urétrales et de défaillances mécaniques à cinq ans étaient de 7,5 % et 23,6 %, respectivement. Le taux de ré-intervention à cinq ans a été de 41,5 %.

Conclusion

Nos résultats ont confirmé que le SAU était le traitement de référence de l’incontinence urinaire masculine. Des alternatives thérapeutiques sont en cours de développement qui pourraient pallier les pannes mécaniques et offrir une alternative en cas d’échec primaire ou secondaire.




 




Introduction


L'incontinence urinaire masculine par insuffisance sphinctérienne est le plus souvent à l'origine d'une altération importante de la qualité de vie [1, 2, 3]. Tout patient souffrant d'incontinence urinaire d'effort (IUE) relative à une insuffisance sphinctérienne est un candidat potentiel à un traitement chirurgical. La cause la plus fréquente d'insuffisance sphinctérienne chez l'homme est la chirurgie prostatique. Les étiologies se répartissaient entre la prostatectomie totale (58 %) et la chirurgie de l'adénome de prostate (13 %) dans une grande série de sphincter artificiel urinaire (SAU) [4].


Le SAU est actuellement le traitement de référence de l'incontinence urinaire masculine par insuffisance sphinctérienne [4, 5, 6, 7]. Le SAU est la technique qui donne actuellement les meilleurs taux de continence et de satisfaction pour un taux de complications acceptable [4, 5, 6, 7]. Le SAU AMS 800® est commercialisé en France depuis 1983 et pris en charge par la sécurité sociale depuis 1994. Plusieurs équipes ont déjà rapporté leur expérience après implantation d'un SAU chez l'homme [3, 8, 9], mais peu ont été en mesure de publier des résultats à long terme chez un grand nombre de patients [4, 6, 10]. L'objectif de ce travail a été de revoir les résultats fonctionnels à long terme obtenus dans notre centre après implantation d'un SAU en position bulbaire chez l'homme.


Patients et méthodes


Population


Entre septembre 1984 et décembre 2003, 244 patients ont été pris en charge pour pose de SAU (American Medical System, AMS 800®, Minneapolis, MN, États-Unis) dans notre service. Ont été pris en considération les patients pour lesquels un suivi régulier avait été assuré au long cours. Ont été exclus de cette étude les patients pour lesquels le SAU n'avait pas été positionnée en bulbaire ou pour lesquels le bilan n'était pas complet. Dans cette population, l'interrogatoire recherchait l'étiologie du trouble sphinctérien ainsi que des antécédents de radiothérapie. Il permettait de définir le type d'incontinence, de quantifier les fuites et de préciser leur retentissement, invalidant ou non, sur la vie quotidienne du patient. La motivation du patient et ses capacités psychomotrices à utiliser un éventuel SAU ont été évaluées. La latéralité (gaucher versus droitier) était également établie connue afin de placer la pompe du système du bon côté. L'examen clinique permettait de s'assurer du bon état cutané périnéal et de l'absence de processus infectieux local. Une sténose du méat urétral était recherchée systématiquement.


Bilan préopératoire


La réalisation d'un calendrier mictionnel et de tests d'incontinence apportait des éléments objectifs complémentaires. Un examen endoscopique était effectué afin de rechercher une lésion du bas appareil urinaire, d'autant plus lorsque la cause d'IUE était liée à des gestes chirurgicaux prostatiques. Une sténose urétrale ou anastomotique était recherchée. L'examen urodynamique testait le contrôle du fonctionnement détrusorien (capacité, compliance et instabilité vésicale). Une uréthrocystographie rétrograde et mictionnelle était effectuée systématiquement pour détecter les anomalies du bas appareil telles que des diverticules vésicaux, une dyssynergie vésicosphinctérienne ou une anomalie de l'urètre.


Technique opératoire


L'AMS 800® est un système hydraulique à trois composants reliés par des tubulures. Il est rempli d'un mélange iso-osmotique de sérum physiologique et de produit de contraste afin de limiter les variations de pression par échanges osmotiques et de pouvoir contrôler le système en radiologie conventionnelle. Il s'agit d'une pose de matériel prothétique, l'asepsie doit être stricte. Les urines doivent être stériles ou traitées et à examen d'urine contrôlé stérile. La préparation cutanée était débutée à domicile par deux bains quotidiens avec un antiseptique dans les 48 heures qui précèdent la pose. Une antibioprophylaxie à large spectre contre staphylocoques et bacilles Gram négatifs était administrée. Le patient était installé en position de la taille, en décubitus dorsal, hanches et genoux fléchis, jambes posées sur des appuis gynécologiques. Une sonde urétrale charrière 14 était mise en place. Après une incision périnéale médiane, les muscles bulbocaverneux étaient séparés et l'urètre bulbaire était libéré sur deux centimètres. La circonférence de l'urètre était mesurée (mesureur AMS), puis la manchette préalablement purgée était mise en place. La tubulure de la manchette était passée vers l'incision inguinale dans les tissus sous-cutanés. Des clamps gainés étaient utilisés afin de protéger les tubulures. Une incision inguinale était réalisée du côté de la main dominante du patient. L'aponévrose antérieure du muscle grand droit était incisée et une logette prépéritonéale était créée afin de placer le ballon rempli de 20mL du produit isotonique (pressurisation de la manchette préalablement assurée par connexion directe, ballon gonflé à 22mL). L'aponévrose était alors refermée. Un trajet sous-cutané dirigé vers le bas était réalisé à l'aide de bougies de Hegar, permettant de descendre la pompe dans une poche située à la partie superficielle du scrotum homolatéral. Les connections du ballon avec la pompe et de la manchette avec la pompe étaient ensuite réalisées en s'assurant de l'absence d'air dans le système et de l'absence de coude sur les tubulures enfouies en sous-cutané profond. Une fois le système testé, il était désactivé manchette en position ouverte.


Suites opératoires


La sonde urétrale était laissée en place 24 heures. Une antibiothérapie orale à large spectre était poursuivie jusqu'à l'ablation de sonde. Au moment de l'ablation, on vérifiait l'absence de résidu post-mictionnel ainsi que la bonne ouverture de la manchette désactivée par une radiographie du pelvis. Le sphincter était activé au bout de quatre à six semaines. Une carte de porteur de SAU était remise au patient, en l'informant de la contre-indication au sondage urétral.


Surveillance


Les patients opérés ont été revus au moment de l'activation du SAU puis à trois, six et 12 mois et annuellement après. À chaque visite, les patients avaient un interrogatoire détaillé et une radiographie du bassin avec sphincter ouvert et sphincter fermé. Sur le plan de la continence, les résultats étaient définis comme : un succès (patient sec, sans protection), une amélioration (utilisation minime des protections et décroissance de plus de 50 % du nombre de fuites) ou un échec (moins de 50 % d'amélioration, persistance des fuites voire aggravation). Les critères d'évaluation objectifs et subjectifs (amélioration ou non de la vie quotidienne) permettaient d'évaluer simplement les résultats fonctionnels. Les analyses statistiques descriptives et analytiques ad hoc ont été menées avec le logiciel Statview®.


Résultats


Population


Au total, 159 patients implantés d'un SAU en position bulbaire avec un dossier exploitable ont été inclus. L'âge médian était de 68,4 ans et la médiane de suivi a été de 69 mois (17– 85). Trente-cinq patients ont été implantés de novo après 80 ans.


Le nombre de procédures chirurgicales totales (poses, reposes et révisions [hors déposes]) a été de 228. La médiane de suivi a été de 69 mois (0–263).


Une chirurgie prostatique était responsable de l'incontinence dans 83 % des cas (n =132). Les prostatectomies totales représentaient 30 % des étiologies (n =40). La chirurgie de l'adénome comptait pour 53 % des patients (n =89), (dont résections endoscopiques [n =54] et adénomectomies transvésicales [n =35]). Une cause médullaire était retrouvée dans 6 % des cas : trois myéloméningocèles, une chirurgie d'épendymome, cinq traumatismes médullaires. Les autres causes étaient listées comme suit : deux radiothérapies (cancer de prostate), deux traumatismes urétraux, deux cystoprostatectomies (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Étiologie en cause dans l'incontinence urinaire des 159 patients opérés d'un sphincter artificiel urinaire.




Période postopératoire


La durée médiane de sondage urétral postopératoire était d'un jour (1–5). La médiane de durée de séjour était de sept jours (3–18). La médiane de délai d'activation a été de 35 jours (11–100). Douze patients (7,5 %) ont présenté une complication postopératoire : deux rétentions d'urines, quatre hématomes (deux inguinaux et deux scrotaux), quatre abcès de paroi (deux inguinaux, un scrotal, un périnéal), une ascension de la pompe en position abdominale et un œdème scrotal retardant la possibilité de manipulations de la pompe pour l'activation.


Résultats fonctionnels


Avec un recul moyen de 75 mois (48–110), une continence parfaite était atteinte chez 90 patients (59 %) ; 28 patients (19 %) décrivaient des microfuites sans port de protection, soit 118 patients (74,2 %) continents après l'implantation du SAU. Vingt-trois patients (15 %) nécessitant le port d'une protection quotidienne étaient améliorés. Au total, 141 patients (88,7 %) au moins étaient améliorés depuis la pose du SAU. En revanche, onze patients (7 %) nécessitaient le port de plus d'une protection quotidienne (Figure 2). Le taux de satisfaction subjectif rapporté par le patients pris en compte lors de la dernière visite a été de 92 % (n =140). Au total, 109 patients (68,6 %) avaient leur sphincter en place avec un suivi d'au moins cinq ans.


Figure 2
Figure 2. 

Continence observée lors de la dernière visite de contrôle après implantation d'un sphincter artificiel urinaire (n =159).




Complications non mécaniques


Sept patients (4,4 %) ont présenté une infection prothétique qui a nécessité la dépose du système. Le délai médian de survenue de l'infection était de quatre mois (1–54). Trois patients ont présenté une infection scrotale et trois patients une infection inguinale dans l'année suivant la pose. Un patient parkinsonien a présenté une suppuration scrotale par mauvaise utilisation du système à 54 mois sur rétention d'urines chronique. Quatre patients (57 %) ont eu la pose d'un nouveau sphincter. Les délais de pose ont été de quatre, sept, sept et 18 mois, respectivement. Un patient a eu une révision à 112 mois. Un patient a eu une révision à 11 mois, avec érosion urétrale et dépose à 15 mois.


Douze patients (7,5 %) ont présenté une érosion urétrale. La médiane du délai de survenue de l'érosion urétrale était de 15 mois (0–76) (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Délai avant érosion urétrale.




L'érosion est survenue après pose initiale du SAU pour neuf patients, après une révision du système pour défaillance mécanique pour un patient et après deux révisions du système pour défaillances mécaniques pour deux patients. Trois patients (25 %) ont été implantés d'un nouveau SAU. Les délais de pose ont été de trois, six et huit mois, respectivement.


Ainsi, 13,8 % des patients ont eu une dépose du système initial. Une seconde pose a été effectuée chez 41 % de ces patients.


Récidives de l'incontinence


Douze patients (7,5 %) ont été pris en charge pour une atrophie urétrale. La médiane du délai de réapparition de l'incontinence était de 66 mois (3–171). Quarante-deux patients (26 %) ont présenté une ou plusieurs défaillances mécaniques : 33 patients (une seule), six patients (au moins deux), et trois (plus de trois). Cinquante-quatre défaillances mécaniques ont donc été constatées (poses, révisions ou reposes), soit un taux de défaillance mécanique de 23,6 %. La médiane du délai de survenue d'une première défaillance mécanique était de 44 mois (0–192) (Figure 4). Les défaillances mécaniques ont pu être précisées dans 50 cas : 16 perforations de la manchette, 11 perforation du ballon, sept dysfonction de la pompe, dix dysfonction des tubulures (perforation, coude, déconnexion) et cinq autres (manchette trop large, ascension de la pompe, malposition manchette) (Figure 5). Ainsi, 41,5 % des patients ont eu une ou plusieurs ré-interventions (révision, dépose).


Figure 4
Figure 4. 

Délai avant défaillance mécanique.




Figure 5
Figure 5. 

Répartition des types de défaillance mécanique.





Discussion


Avec près de 89 % de patients complètement secs ou largement améliorés, nos résultats à long terme après implantation d'un SAU étaient satisfaisants. En 1999, une revue de la littérature a rapporté les résultats de 2606 patients sur 20 000 implantations dans le monde [11]. La continence était améliorée pour 88 % des patients et totale pour 73 %. Cependant, ce chiffre décroît avec le temps puisque 50 % des révisions ont lieu au cours des huit premiers mois et 90 % au cours des trois premières années. Peu de séries ont présenté des résultats comme les nôtres avec un recul aussi conséquent.


En revanche, nous nous sommes limités à une évaluation subjective de l'amélioration de la qualité de vie des patients (89 %). Nous avons conscience des limites de tels chiffres mais nous évaluons nos patients depuis peu de temps seulement avec des échelles validées. D'une manière générale, les taux de satisfaction après implantation d'un SAU sont élevés, indépendamment de la présence de fuites ou de révisions. Les taux de continence totale ou d'amélioration trouvés dans la littérature sont d'ailleurs plus bas que les taux de satisfaction. Les résultats publiés d'une série à l'autre sont hétérogènes, rendant la comparaison parfois difficile. Il existe une variabilité dans le recueil des données (exploitation de dossiers ou utilisation de questionnaires ; étude du nombre de protections, de la continence ou de la qualité de vie), dans la définition de la continence totale (absence de fuite, absence de protection), dans la définition du succès (patients secs, continence sociale ou acceptable, amélioration de la continence, amélioration de la qualité de vie, satisfaction). Ainsi, les taux de patients relevés dans la littérature considérés comme « secs » varient de 20 % à 86 % (médiane à 34 %). Les taux de continence considérée comme « sociale » varient de 41 % % à 97 % (médiane à 81 %). Les taux de satisfaction varient de 77 % à 100 % (médiane à 95 %) [1, 4, 6, 8, 9, 12, 13].


Le taux de complications que nous rapportons concordait avec ceux rapportés par les autres équipes [3, 5, 13, 14, 15, 16, 17, 18]. Les taux d'infections varient de 1 % à 19 % (médiane à 6,8 %). Les taux d'érosions urétrales varient de 3,8 % à 25 % (médiane à 8,5 %). Les taux de défaillances mécaniques varient de 3,7 % à 21 % (médiane à 11 %). Les taux de prises en charge pour atrophie urétrale varient de 0 % à 22 % (médiane à 9,7 %). Une méta-analyse portant sur 2606 patients opérés d'un SAU entre 1986 et 1994 [11]. Le taux de complications mécaniques était de 13,8 %, le taux d'érosions de 11,7 % et le taux d'infections de 4,5 %.


Une réapparition de l'incontinence doit faire évoquer une atrophie de l'urètre. L'incidence de l'atrophie de l'urètre a été 7 % dans notre série et elle est de l'ordre de 3 à 9 % dans la littérature. Le traitement peut consister à placer une nouvelle manchette plus proximale ou distale par rapport à l'atrophie, ajouter une manchette pour augmenter la surface de pression, ou réimplanter une manchette de plus petite taille [19, 20].


Notre taux de défaillances mécaniques était supérieur à ceux déjà rapportés dans la littérature. Cela peut être expliqué en partie par le recul élevé par rapport à d'autres séries. Le délai moyen de survenue de la défaillance était de 72 mois, donc supérieur aux 44 mois de la série dans son ensemble. Certains SAU de notre série ont été implantés avant les récentes améliorations techniques (tubulures en silicone armées, kits de connexions automatiques).


Une partie de ces défaillances mécaniques semble également imputable à la technique peropératoire (manchette trop large ou mal positionnée, coude sur la tubulure, dysfonction de pompe par débris dans le système). En effet nous avons constaté un pic de défaillances mécaniques précoces lors des douze premiers mois.


Une incontinence d'effort persiste chez 15 % des patients environ après implantation d'un SAU [5, 6]. Elle peut être le résultat d'une manchette trop large ou d'un ballon à trop faible pression. Après un nouveau bilan qui prendra soin d'écarter une complication du sphincter déjà en place, on peut proposer au patient le changement de certains composants afin d'obtenir de meilleurs résultats. Les taux de ré-interventions relevés dans la littérature varient de 12 % à 56 % (médiane à 30 %). D'après les travaux rétrospectifs réalisés, le taux moyen de SAU original en place après dix ans est de 52 % (et 70 % si l'on exclut les explantations dues à une cause autre que mécanique) [1, 3, 5, 6, 9].


La base de données de la Food and Drug Administration (FDA, États-Unis) comprenait au moment de son étude 4130 interventions pour 3508 patients [12]. D'après cette base, 50 % des révisions avaient eu lieu dans les huit premiers mois, 90 % dans les trois premières années. Les dysfonctions du système étaient liées à la manchette dans 43,8 % des cas, à la pompe dans 35,6 % des cas, au ballon dans 12,6 % des cas, aux tubulures ou connexions dans 8 % des cas.


Le taux d'érosion de l'urètre était de l'ordre de 11 % auparavant contre 1 à 3 % actuellement [15]. Les facteurs favorisants sont l'infection, les antécédents d'irradiation, une pression excessive dans le ballon, une manchette trop petite ou un cathétérisme urétral traumatique à travers une manchette activée [21]. La prévention de ces facteurs dont la désactivation de la manchette dans les semaines postopératoires a permis de diminuer ce phénomène [22].


Conclusion


Nos résultats ont conforté le SAU dans sa place de traitement de référence pour l'incontinence urinaire masculine. Les modifications techniques apportées depuis 20 ans et l'expérience des équipes rôdées à son indication, à sa pose et à son suivi sont des éléments qui permettent de rassurer le patient handicapé par une incontinence invalidante, gênante et source de réduction de qualité de vie. La place des alternatives thérapeutiques moins invasives (ballons ajustables, bandelettes sous-urétrales) est encore en cours d'évaluation et n'est pas encore validée.


Conflits d'intérêts


Emmanuel Chartier-Kastler est consultant pour la société AMS. Les autres auteurs n'ont aucun conflit d'intérêt à déclarer.



 Niveau de preuve : 5.




Références



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