Résultats fonctionnels et prise en charge des troubles fonctionnels après prostatectomie totale

25 novembre 2015

Auteurs : L. Salomon, S. Droupy, R. Yiou, M. Soulié
Référence : Prog Urol, 2015, 15, 25, 1028-1066
Objectif

Décrire les résultats fonctionnels et la prise en charge des troubles fonctionnels après prostatectomie totale (PT) pour cancer de la prostate (CaP).

Matériel et méthode

Recherche bibliographique à partir de la base de données Medline (National Library of Medicine, outil Pubmed) sélectionnée selon la pertinence scientifique. La recherche par mots-clés a été centrée sur la continence, la puissance sexuelle, les dysérections, la sexualité du couple, l’incontinence urinaire, les traitements de l’incontinence et de la dysérection postopératoires, et le Trifecta.

Résultats

La PT est une intervention complexe dont le risque carcinologique est mis en balance avec les résultats fonctionnels. L’incontinence urinaire est la plus redoutée des complications de la PT. En dépit de l’évolution constante de la technique, 9 à 16 % des patients continuent de présenter une incontinence après PT (IU-PT). L’IU-PT est la conséquence d’une lésion du sphincter strié urétral et/ou d’une dysfonction vésicale. L’évaluation de la sévérité de l’IU-PT conditionne le choix du traitement chirurgical mais manque encore de standardisation. Elle doit comporter au minimum un test de pesée des protections urinaires et un auto-questionnaire validé. L’implantation d’un sphincter urinaire artificiel AMS 800 reste le traitement de référence pour les IU-PR moyennes à sévères. Le développement de techniques moins invasives comme les bandelettes sous-urétrales ou les ballons Pro-ACT ont apporté des alternatives thérapeutiques pour les formes légères et moyennes d’IU-PR. Les bandelettes sous-urétrales compressives sont considérées comme le traitement de référence des IU-PT non-sévères et sans antécédent de radiothérapie. Le traitement de seconde ligne le mieux approprié n’est pas clairement déterminé. De nouveaux dispositifs médicaux tels les sphincters artificiels et bandelettes ajustables ou des thérapies cellulaires ont été décrits. Conserver une sexualité satisfaisante est une préoccupation importante pour une majorité d’hommes confrontés au diagnostic de CaP et à ces traitements. Il est indispensable d’évaluer la sexualité du couple avant le traitement du CaP afin de délivrer une information complète et d’envisager des solutions thérapeutiques précoces et adaptées à la demande du couple. La rééducation pharmacologique active (injections intracaverneuses ou inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 [IPDE5] à la demande dans les mois qui suivent l’intervention) ou passive (IPDE5 quotidiens après l’intervention) pourrait permettre d’améliorer la qualité des érections notamment en réponse à la prise d’IPDE5. Des formes de sexualité privilégiant les éléments non altérés de la sexualité (orgasme) peuvent, quand l’érection n’est pas encore récupérée, être une solution alternative permettant au couple de préserver intimité et complicité. Le blocage androgénique est un frein considérable au maintien ou au retour d’une sexualité satisfaisante. Le Trifecta est un outil permettant de présenter les résultats de la PT sous une forme unique : il est de 60 % (contrôle carcinologique, patient continent, ayant des érections) en cas de préservation bilatérale des bandelettes neurovasculaires, quelle que soit la voie d’abord.

Conclusion

La PT est une intervention complexe pour laquelle le risque carcinologique est mis en balance avec les résultats fonctionnels. De nombreux traitements existent pour la prise en charge de l’incontinence et de la dysérection postopératoire. Les troubles fonctionnels après chirurgie doivent être pris en charge pour améliorer la qualité de vie des patients.




 




Introduction


La prostatectomie totale (PT) est l'un des traitements de référence du CaP non métastatique (CaP). Cette intervention entraîne des conséquences fonctionnelles avec le risque d'incontinence et d'impuissance postopératoires, malgré les progrès dans la connaissance des mécanismes, en particulier, anatomique qui assurent une restauration de ces deux fonctions [1, 2]. L'objectif de cet article est de faire le point sur l'évolution de la prise en charge des troubles de la continence et de la sexualité en générale (incluant la dysérection), la manière de les prévenir et de les traiter.


Matériel et méthode


La base de données de la National Library of Medicine (NLM, Bethesda, États-Unis) a été interrogée avec l'outil Pubmed. Une recherche systématique des articles publiés dans les revues en langue anglaise et française, ciblant les plus récentes, a été effectuée à partir de mots-clés qui ont été croisés : prostate cancer , radical prostatectomy , trifecta , continence , potency , dyserection , couple sexuality , incontinence , treatments of postoperative incontinence et dysrection . L'objectif était de sélectionner les données récentes permettant de décrire les troubles fonctionnels postopératoires et leur prise en charge.


Troubles de la continence urinaire postopératoire


La PT est un des traitements de référence du CaP dans sa forme localisée. Les deux principales séquelles de cette intervention sont la survenue d'une dysfonction érectile et d'une incontinence urinaire par lésion du sphincter strié urétral et/ou modification des propriétés biomécanique de la vessie. En dépit des développements constants apportés à la technique opératoire, l'incontinence urinaire continue d'affecter 9 à 16 % des patients après PT avec un retentissement majeur sur la qualité de vie [3]. La méta-analyse de Ficarra publiée en 2012 (51 articles) a comparé les résultats selon les voies d'abord. Elle rapporte des taux d'incontinence urinaire à 12 mois entre 4 % et 31 %, avec une valeur moyenne de 16 % en utilisant la définition « no pad ». En utilisant la définition « no pad or safety pad », l'incidence variait de 8 à 11 % avec une valeur moyenne de 9 %. Les analyses cumulées ont montré une meilleure récupération de la continence urinaire à 12 mois après PT robot-assistée en comparaison avec la PT rétropubienne (OR 1,53 ; p =0,03) et laparoscopique (OR 2,39 ; p =0,006) [3].


De manière synthétique, les résultats sur la continence urinaire selon les voies d'abord de la PT sont résumés dans le Tableau 1 (récapitulatif de 30 séries historiques réunies par Coelho et al.) [4].


L'objectif de ce chapitre est de faire une mise au point sur la physiopathologie, le diagnostic et les traitements de l'incontinence urinaire après PT (IU-PT).


Physiopathologie


L'IU-PT est multifactorielle. Elle est classiquement attribuée à une lésion directe de l'appareil sphinctérien urétral ou de son innervation causant ainsi une incontinence d'effort par incompétence sphinctérienne. Il peut s'y associer une altération des propriétés élastiques de la vessie (probablement par dénervation) à l'origine d'une diminution de la compliance vésicale, d'une hypo- ou hyperactivité détrusorienne [5].


La connaissance des mécanismes physiopathologiques de l'IU-PT provient à la fois d'études urodynamiques, anatomiques, radiologiques et électrophysiologiques périnéales.


Groutz et al. ont étudié la fonction urétrale par vidéo urodynamique chez 83 patients présentant une IU-PT [6]. L'insuffisance sphinctérienne était la cause principale de l'IU-PT pour 88 % des patients. L'hyperactivité détrusorienne était présente chez 33,7 % des patients, mais était à elle seule responsable de l'incontinence dans 7,2 % des cas. Dans cette étude, une diminution de la compliance urétrale était notée chez 30,1 % des patients.


L'atteinte du sphincter strié urétral


Plusieurs études plaident en faveur d'une dénervation sphinctérienne et urétrale à l'origine de l'insuffisance sphinctérienne après PT. Les lésions nerveuses à l'origine de l'IU-PT pourraient concerner les neurones moteurs du sphincter strié urétral et les fibres sensitives urétrales. Aanestad et al. ont évalué la fonction sphinctérienne urétrale par électromyographie avant et après PT, et ont mis en évidence des signaux évocateurs de lésions de dénervation/ré-innervation ainsi qu'une altération des fibres afférentes sensitives [7]. La préservation des bandelettes neurovasculaires péniennes dans le but de préserver les érections postopératoires est associée à de meilleurs taux de récupération de la continence pour certains [8] ou simplement une récupération plus rapide pour d'autres [9]. La préservation de la partie distale des vésicules séminales qui est au contact des centres nerveux végétatifs pelviens s'accompagnerait de meilleurs taux de continence postopératoire [10]. Ces résultats suggèrent fortement une participation neurogénique motrice à l'insuffisance sphinctérienne post-PT.


Des études électrophysiologiques ont mis en évidence une diminution de la sensibilité de l'urètre postérieur aux stimuli électriques thermiques et vibratoires après cystoprostatectomie totale et après PT [11, 12, 13, 14]. Cette perte de sensibilité intra-urétrale pourrait entraîner une abolition du reflexe de contraction sphinctérienne déclenché par la survenue d'urine dans l'urètre.


L'hypermobilité urétrale


L'hypermobilité urétrale dont le rôle physiopathologique est clairement établi dans l'incontinence urinaire féminine pourrait aussi participer au dysfonctionnement vésicosphinctérien après PT [15]. En effet, certains auteurs ont rapporté de meilleurs taux de continence postopératoire précoce en cas de préservation des ligaments puboprostatiques et de fixation osseuse de l'anastomose vésico-urétrale [16]. Cependant, cette modification de la technique chirurgicale ne semble pas avoir d'influence sur la continence à un an [17]. Une étude récente par IRM n'a pas retrouvé de différence significative concernant la position et la mobilité vésico-urétrale entre des patients continents et incontinents après PT, remettant en cause le principe d'hypermobilité vésico-urétrale chez l'homme [18].


La longueur fonctionnelle urétrale


La conservation d'une longueur fonctionnelle urétrale minimale est une autre notion largement débattue. Une longueur fonctionnelle>28mm mesurée par examen urodynamique a été considérée comme le seuil nécessaire pour préserver la continence dans une étude sur 17 patients consécutifs [19]. D'autres auteurs n'ont pas retrouvé l'influence de ce facteur [20]. Plus récemment, des études IRM ont mis en évidence l'importance de la préservation d'une longueur suffisante d'urètre membraneux (zone du sphincter strié urétral) et de la taille de la zone de fibrose péri-urétrale dans le mécanisme de la continence urinaire après PT [21]. Coakley et al. ont évalué par IRM endorectale la longueur de l'urètre membraneux en préopératoire et ils ont conclu qu'une longueur urétrale entre l'apex prostatique et le bulbe pénien supérieure à 12mm était associée à un retour plus précoce de la continence [8]. La restitution de la partie postérieure du sphincter strié urétral pourrait aussi favoriser un retour rapide de la continence [22].


Le facteur vésical


La survenue de dysfonctionnements vésicaux postopératoires est bien documentée par des études urodynamiques, mais leur fréquence et leur implication dans la survenue d'une IU-PT restent débattues, même si la plupart des auteurs considèrent qu'ils n'expliquent pas à eux seuls l'incontinence urinaire [23]. Les principales anomalies constatées sont une diminution de la compliance, une hypoactivité et une hyperactivité vésicale, toutes pouvant être associées entre elles ainsi qu'à une insuffisance sphinctérienne. Les hypothèses avancées pour expliquer ces dysfonctionnements vésicaux sont : la pérennisation de troubles du bas appareil urinaire préexistants à la PT, une inflammation, une ischémie ou une fibrose de la paroi vésicale d'origine vasculaire, une modification postopératoire de la géométrie vésicale, une « décentralisation » de la vessie par lésion nerveuse, des contractions réflexes de la vessie liées à la survenue involontaire d'urine dans l'urètre causée par une insuffisance sphinctérienne [23]. Ces anomalies urodynamiques n'ont pas forcément une traduction clinique et peuvent évoluer favorablement de façon spontanée. Ainsi, chez 55 patients ayant eu un bilan urodynamique avant puis 8 et 36 mois après PT, Giannantoni et al. ont noté la survenue d'une diminution de novo de la compliance vésicale dans 32 % des cas qui persiste dans 28 % des cas à 36 mois [5]. Une hypocontractilité détrusorienne de novo était notée chez 51 % des patients à 8 mois et persistait dans 25 % des cas à 3ans. Dans une étude récente portant sur des patients présentant une IU-PT et traités par bandelette sous-urétrale, 80 % des patients présentaient des symptômes d'hyperactivité vésicale (notamment une incontinence par urgenturie) associés à l'incontinence urinaire d'effort pour laquelle ils allaient être opérés [24]. Ces symptômes d'hyperactivité vésicale étaient masqués (non corrélés à la gène fonctionnelle urinaire) par ceux de l'incontinence urinaire d'effort. En revanche, après la pose de la bandelette sous-urétrale, une amélioration significative de l'incontinence par urgenturie était notée et cette amélioration était fortement corrélée à l'amélioration de la continence et à la gène urinaire globale. Ceci est en faveur de l'hypothèse selon laquelle une insuffisance sphinctérienne urétrale peut générer une hyperactivité vésicale par contractions reflexes de la vessie lorsque de l'urine parvient dans l'urètre involontairement [25].


La préservation du col vésical qui participe habituellement à la continence est associée avec une récupération plus rapide de la continence à 3 mois ; cependant à long terme, le taux d'incontinence n'est pas modifié par rapport aux techniques classiques [26]. Les différentes techniques de reconstruction ou de préservation du col vésical en queue de raquette donnent des résultats similaires en termes de continence à un an et des taux identiques de sclérose du col vésical [27].


Diagnostic et évaluation de l'incontinence après prostatectomie totale


La prise en charge d'une IU-PT impose d'apprécier l'importance des fuites urinaires et leur retentissement sur la qualité de vie. Plusieurs outils sont disponibles. Il s'agit essentiellement du test de pesée des protections urinaires, de questionnaires simplifiés et validés et du catalogue mictionnel. Si un traitement chirurgical est envisagé, la réalisation d'un bilan urodynamique et une exploration morphologique de l'urètre sont recommandées pour préciser le mécanisme de l'incontinence urinaire [28].


Tests de pesée des protections urinaires


La réalisation d'un test de pesée des protections urinaires (« pad test ») sur 1 heure ou sur 24heures reste la méthode de référence pour évaluer la sévérité de l'incontinence. Il consiste à peser les protections « à sec », puis après un effort standardisé d'une heure ou après une activité quotidienne normale (24heures exactement). Le calcul du nombre de protections est, en pratique, souvent associé mais ne donne qu'un reflet très indirect de la quantité d'urines perdues par jour [29].


Chez la femme, l'incontinence a pu être classifiée en fonction du résultat du test sur 24heures en incontinence légère (perte de 1 à 20g), modérée (21 à 74g) ou sévère (perte supérieure 75g) [30]. Il n'existe pas d'étude similaire chez l'homme après PT avec le test de 24heures et il est probable que le seuil définissant une incontinence sévère soit plus élevé. Un seuil de 400g/24h a été proposé pour définir une incontinence urinaire sévère au-delà de laquelle il est préférable de choisir un sphincter artificiel [31].


Une classification de la sévérité de l'IU-PT a été proposée avec le pad test d'une heure [32] : grade 1 : perte d'urine sur une heure < 10g ; grade 2 : perte d'urine de 11-50g ; grade 3 : perte d'urine de 51-100g ; grade 4 : perte d'urine > 100g. D'autres auteurs ont mis en évidence le manque de précision de ce test dans le cadre de l'IU-PT [33]. Le pad test de 24heures est reconnu pour sa plus grande sensibilité à dépister une incontinence urinaire, mais la reproductibilité globale des deux tests reste imparfaite [34, 35, 36].


Autoquestionnaires


Il existe des autoquestionnaires validés permettant d'évaluer la sévérité de l'incontinence urinaire, la gêne ressentie, le retentissement sur la qualité de vie et les autres symptômes éventuellement associés à l'incontinence.


Le questionnaire ICIQ-SF évalue la sévérité de l'incontinence urinaire et son impact sur la qualité de vie. Il comprend 4 questions (3 questions cotées et une question descriptive) permettant d'établir un score sur 21 (21 = score le plus défavorable) validé chez l'homme dans le cadre de l'IU-PT [37] (Annexe 1). L'IU-PT peut ainsi être considérée comme légère (score 1-5), modérée (6-12) sévère (13-18) et très sévère (19-21) [38]. Le score ICIQ est corrélé aux résultats du pad test de 24heures [39].


Le questionnaire ULCA-PCI évalue la fonction urinaire et la gène urinaire après PT ainsi que la fonction érectile et les conséquences digestives [40].


D'autres questionnaires plus récents ont été validés en langue française comme le score UPS qui évalue les symptômes d'incontinence urinaire d'effort, d'hyperactivité vésicale et obstructifs [41]. La valeur discriminante de ces questionnaires pour choisir le type de traitement chirurgical n'est pas clairement établie.


Catalogue mictionnel


Le catalogue mictionnel reste un outil indispensable pour évaluer la sévérité de l'incontinence même s'il reste difficile à interpréter dans la pratique courante. Il consiste à demander au patient de noter sur 3 à 7jours consécutifs, l'horaire et le volume (verre gradué) de chaque miction, le nombre et la circonstance des fuites urinaires et éventuellement la quantité de boisson ingérée. Il renseigne sur la capacité vésicale, la fréquence des besoins et les volumes urinés. Il permet de dépister des habitudes hygiéno-diététiques déviantes et sera utile dans le suivi thérapeutique.


Examens complémentaires


La réalisation d'une urétrocystoscopie est nécessaire pour vérifier l'absence de sténose urétrale, de bride urétrale, ou d'anomalie intravésicale pouvant expliquer un défaut de compliance vésicale. Enfin, l'urétrocystoscopie permet d'apprécier la fibrose urétrale, une sclérose du col vésical et la sensibilité urétrale.


Enfin, le bilan urodynamique doit être réalisé avant tout traitement chirurgical afin de préciser le mécanisme de l'incontinence urinaire : il comprend au minimum une débimétrie avec mesure du résidu post-mictionnel, une profilométrie urétrale avec mesure de la pression de clôture maximale de l'urètre, une cystomanométrie avec mesures de la capacité et de la sensibilité vésicale et une mesure du leak point pressure (pression intravésicale ou abdominale associée à une fuite d'urine) appréciant la valeur fonctionnelle de l'appareil sphinctérien.


Traitements non invasifs de l'incontinence urinaire après prostatectomie totale


La rééducation pelvipérinéale et traitement comportemental


La rééducation pelvipérinéale reste le traitement de première ligne de l'IU-PT dans la première année suivant la PT [28, 32, 42, 43]. Il permet de renforcer le contrôle vésicosphinctérien et de corriger une éventuelle inversion de commande. Beaucoup d'urologues recommandent la réalisation de séances de rééducation avant la PT pour accélérer un retour de la continence postopératoire [44]. Cette rééducation préopératoire n'améliorerait pas significativement le taux de continence à un an [44].


Une thérapie comportementale avec réduction des facteurs favorisants (réduction des boissons, des irritants vésicaux [café, épices], miction à heures régulières, contrôle du nombre de miction par le catalogue mictionnel) est préconisée. Cependant, les preuves d'efficacité manquent et il n'y a pas de standardisation des recommandations.


Le traitement pharmacologique


En cas d'hyperactivité détrusorienne, les anticholinergiques doivent être proposés en première intention [28, 32]. Le taux de succès dans cette indication est mal connu et la conduite à tenir en cas d'échec n'est pas clairement définie. Les injections intradétrusoriennes de toxine botulique, la neuromodulation des racines sacrées et l'agrandissement vésical peuvent être proposés en traitement de deuxième ligne [28]. Les résultats de ces techniques dans le cadre des dysfonctionnements vésicaux après PT ne sont pas établis.


Le traitement médical de l'insuffisance sphinctérienne urétrale qui représente la principale étiologie de l'IU-PT reste décevant. Le principal traitement pharmacologique dans cette indication est la duloxetine. Il s'agit d'un médicament de la classe des antidépresseurs qui inhibe la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline au niveau du noyau d'Onuf. L'augmentation de la concentration de ces deux neurotransmetteurs augmente l'activité des neurones du nerf pudendal, ce qui a pour effet d'accroître l'activité du sphincter strié urétral et de relâcher le détrusor. Filocamo et al. ont évalué 102 patients présentant une IU-PT dans un essai clinique randomisé comparant la rééducation pelvienne+duloxetine versus la rééducation seule [45]. Cette étude a permis de mettre en évidence un effet synergique de la rééducation sur la prise de duloxetine avec une amélioration du nombre d'épisodes d'incontinence et une amélioration de la qualité de vie liée à l'incontinence.


Une autre étude prospective randomisée contrôlée a permis de mettre en évidence les effets de la duloxetine sur la diminution du nombre d'épisode d'incontinence (−52 % avec duloxetine vs −19 % avec prise de placebo) associée à une amélioration des scores de qualité de vie mais sans effet sur les résultats du pad test de 1 heure [46]. Bien que n'ayant pas d'AMM pour l'incontinence urinaire, la duloxetine pourrait être indiquée dans les formes peu sévères d'IU-PT dans les cas où un traitement chirurgical ne serait pas indiqué. Cette prescription doit tenir compte des règles générales de prescription des antidépresseurs.


Traitements chirurgicaux de l'incontinence urinaire après prostatectomie totale


Le taux de continence après PT s'améliore avec le temps. Ainsi, plus de 90 % des patients sont totalement continents 1 an après l'intervention dans la plupart des études alors que seuls 20 à 23 % des patients en moyenne ne portent aucune protection au premier mois postopératoire [47]. C'est la raison pour laquelle un traitement chirurgical d'une incontinence postopératoire n'est habituellement proposé qu'un an après l'intervention.


Le sphincter urinaire artificiel


Le sphincter urinaire artificiel AMS 800 reste considéré par la plupart des sociétés savantes comme le traitement de référence de l'incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne après PT, même si de nouveaux dispositifs implantables moins invasifs (ballons Pro-ACT et bandelettes sous-urétrales) ont vu le jour depuis la fin des années 1990 [28, 48, 49]. La pose d'un sphincter artificiel doit être réalisée dans des centres urologiques spécialisés en raison du taux relativement élevé de complications et de reprises chirurgicales.


Le sphincter artificiel est composé de trois parties connectées par un système de tubulure (Figure 1) :

une manchette placée autour de l'urètre bulbaire assurant une compression occlusive ;
un ballon régulateur de pression placé dans la cavité abdominale ;
une pompe de contrôle placée dans le scrotum.


Figure 1
Figure 1. 

Le sphincter urinaire artificiel AMS800®.




L'occlusion urétrale est assurée de façon automatique et permanente par la manchette occlusive. La miction est déclenchée de manière volontaire en exerçant une pression sur la poire de la pompe. Cette manÅ“uvre provoque le transfert du liquide contenu dans la manchette vers le ballon régulateur de pression. La manchette reste ouverte durant quelques minutes pour permettre d'uriner, puis se pressurise à nouveau, le liquide retournant automatiquement vers la manchette pour restaurer l'occlusion urétrale.


Avec plus de 25ans de recul dans sa forme actuelle, le sphincter artificiel AMS 800 représente le traitement le plus étudié pour l'IU-PT. La durée de vie et les principales complications sont maintenant bien connues. Le taux de guérison varie en fonction des études en raison de l'absence de standardisation des critères d'évaluation, notamment pour la réalisation du test de pesée des protections urinaires. Le taux de continence acquise après implantation d'un sphincter urinaire artificiel varie entre 61 et 96 % des cas en fonction des études et de la définition de la continence [50, 51].


Dans une revue critique récente de la littérature, le taux moyen d'infection ou d'érosion a été estimé à 8,5 % des cas (3,3-27,8 %), celui d'atrophie urétrale à 7,9 % des cas (1,9-28,6 %) et de panne mécanique à 6,2 % (2-13,8 %) [51]. La plupart des cas d'érosion et d'infection (complications les plus sévères) surviennent dans les 2ans après la pose du sphincter artificiel. Le délai médian de ré-intervention pour panne mécanique a été estimé à 68 mois [52]. Au total, le taux moyen de ré-intervention après pose de sphincter artificiel serait de 26 % (14,8-44,8 %) [51]. Il est important de noter que les ré-interventions ne semblent pas avoir de conséquences sur la satisfaction des patients [51, 53]. L'expérience du chirurgien implanteur est un facteur important dans la survenue de complications postopératoires [54]. Ainsi, le risque de réintervention a été estimé à 24 % pour les chirurgiens ayant implanté 5 sphincters artificiels, à 18 % pour les chirurgiens en ayant implanté 100 et à 13,2 % pour les chirurgiens en ayant implanté 200. Dans cette étude américaine portant sur plus de 65 000 patients implantés, la courbe d'apprentissage est apparue très longue et sans phase de plateau.


Cas particuliers


Les cas particuliers sont les suivants :

une sténose de l'anastomose urétrovésicale après PT peut être associée à une incontinence sévère par insuffisance sphinctérienne. Il s'agit alors de cas complexes pour lesquels plusieurs stratégies thérapeutiques ont été proposées sans qu'il puisse être possible d'en déduire des recommandations formelles. Il semble préférable de traiter la sténose au moins 3 mois avant l'implantation d'un sphincter artificiel par urétrotomie interne (souvent itérative) [55], pose d'endoprothèse urétrale [56] ou réfection de l'anastomose urétrovésicale [57]. Dans les petites séries rapportées, les résultats de cette stratégie en 2 temps ne semblent pas être différents de ceux d'une implantation classique ;
en cas d'association à un dysfonctionnement vésical (hyperactivité détrusorienne et/ou hypocompliance vésicale), la stratégie thérapeutique n'est pas encore établie. Il semble que l'hyperactivité détrusorienne ou un défaut de compliance vésicale n'altère pas ou peu le pronostic d'un sphincter artificiel [58]. La réalisation d'une entérocystoplastie d'agrandissement, qui ne doit être pratiquée qu'en cas de risque vis-à-vis du haut appareil, augmente le risque d'infection du sphincter et nécessite l'apprentissage de la technique d'autosondages (possible chez les porteurs de sphincter artificiel). Les injections intradétrusoriennes de toxine botulique pourraient représenter une alternative intéressante en cas d'incontinence persistante par urgenturie, mais ce traitement doit encore être évalué dans le cadre de l'hyperactivité détrusorienne après PT ;
les antécédents de radiothérapie pelvienne ont été classiquement associés à des taux plus élevés de complications (atrophie, érosion, infection) et de moins bons résultats fonctionnels du sphincter artificiel [53]. Plusieurs études n'ont pas retrouvé d'incidence de la radiothérapie sur les résultats du sphincter artificiel [52, 59]. Gomha et Boone ont étudié un groupe de 86 patients porteurs de sphincter artificiel dont 28 avaient des antécédents de radiothérapie pelvienne [59]. Les résultats en termes de taux de d'atrophie urétrale (14 % vs 14 %), d'infection du matériel (7 % vs 0 %) de continence (60 % vs 64 %) et de réintervention (22,4 % vs 25 %) n'étaient pas significativement différents chez les patients sans et avec des antécédents de radiothérapie. La radiothérapie pelvienne ne constitue plus une contre-indication à la mise en place d'un sphincter artificiel. Il est important de garder cette notion à l'esprit car les autres traitements chirurgicaux de l'incontinence urinaire après PT (ballons ProACT et bandelettes sous-urétrales) sont considérés comme peu efficaces ou sont contre-indiqués par la plupart des équipes en cas d'antécédents de radiothérapie ;
en cas d'atrophie ou de fragilité urétrale importante laissant présager une érosion précoce de l'urètre, l'insertion de la manchette compressive à travers les corps caverneux (voie transcaverneuse) a été décrite afin d'interposer une plus grande épaisseur de tissu entre la manchette et l'urètre [60] ;
enfin, la pose d'un sphincter artificiel peut être associée de manière synchrone ou asynchrone à une pose de prothèse pénienne en cas de dysfonction érectile sévère sans augmenter l'incidence des complications de chaque technique [61].


Les nouveaux sphincters artificiels


De nouveaux types de sphincters urinaires artificiels ayant la particularité d'être ajustables secondairement ont récemment été développés [62] : le dispositif Flow Secure® (Bellshill, Royaume-Uni) comprend un port spécial pour ajuster secondairement le liquide de remplissage de la manchette (Figure 2). D'autre part, comparativement au sphincter AMS 800, il dispose d'un deuxième réservoir de pression modulant la pression de la manchette péri-urétrale en fonction des variations de la pression abdominale. Le dispositif Zephyr ZSI375 (Zephyr Surgical Implants, Acacias, Suisse) est un sphincter artificiel ne comprenant pas de réservoir abdominal (Figure 3). Celui-ci est situé dans la pompe elle-même qui permet d'ajuster la pression de la manchette après implantation. Des études à long terme sont attendues pour évaluer l'efficacité de ces nouveaux traitements.


Figure 2
Figure 2. 

Le dispositif Flow Secure® est un sphincter artificiel ajustable comprenant un deuxième réservoir destiné à moduler la pression de la manchette en fonction de la pression abdominale.




Figure 3
Figure 3. 

Le dispositif Zephyr ZSI375.




Bandelettes sous-urétrales


Les bandelettes sous-urétrales représentent l'une des principales stratégies thérapeutiques mini-invasives pour les formes d'incontinence urinaire légère à modérée, sans antécédents de radiothérapie pelvienne, en alternative au sphincter artificiel [32, 48]. Il est à noter qu'aucun de ces traitements n'empêche la mise en place ultérieure d'un sphincter artificiel en cas d'échec [63, 64].


L'intérêt des bandelettes sous-urétrales vient de leur relative facilitée d'implantation, le résultat quasi-immédiat sur la continence et les faibles taux de complication rapportés [32]. Le choix du traitement est souvent motivé par le désir du patient d'éviter un sphincter artificiel. Kumar et al. ont montré que 75 % des patients ayant une incontinence moyenne préfèrent une bandelette sous-urétrale à un sphincter artificiel et 25 % des patients ayant une incontinence sévère choisissent une bandelette sous-urétrale, malgré les recommandations de l'urologue d'opter pour le sphincter artificiel [65].


La bandelette sous-urétrale est mise en place par voie périnéale sous l'urètre bulbaire et exerce à ce niveau une compression constante. Les premières bandelettes utilisées étaient maintenues à leurs extrémités latérales par un ancrage osseux vissé sur les branches ischiopubiennes (Invance®). Cependant, en raison des migrations fréquentes des vis et d'un taux plus élevé d'infection, cette technique a été progressivement remplacée par un passage de la bandelette à travers les foramens obturés ou par voie rétropubienne. La bandelette est alors maintenue en place par simple coefficient de friction avec les tissus musculaires traversés ou un système d'amarrage permettant éventuellement de régler la tension de la bandelette à distance de l'intervention.


Les principales bandelettes sous-urétrales se distinguent en fonction de leur passage transobturateur ou rétropubien et leur possibilité d'ajustement secondaire ou non :

les bandelettes transobturatrices non ajustables : bandelettes Advance® et Advance XP avec système d'ancrage tissulaire (AMS, Minnetonka, États-Unis). La bandelette TOMS® (CL Medical) présente 4 bras, mais ceux-ci sont tous passés à travers les trous obturés ;
la bandelette transobturatrice ajustable ATOMS® (AMI, Vienne, Autriche) ;
les bandelettes rétropubiennes ajustables : Remeex® (Neomedic, Barcelone, Espagne) et Argus® (Promedon SA, Cordoba, Argentine). Ces bandelettes sont associées à un dispositif permettant d'ajuster secondairement la tension qu'elles exercent sur l'urètre ;
la bandelette transobturatrice et prépubienne 4 bras Virtue® (Coloplast).


Les bandelettes sous-urétrales transobturatrices : principes généraux


D'un point de vue technique, les deux principales bandelettes transobturatrices Advance® et TOMS® se distinguent par les points suivants (Figure 4) :

la bandelette TOMS® est placée au contact du muscle bulbospongieux qui n'est pas ouvert et les bras de la bandelette sont passés à travers les trous obturés en « in-out » ou « out-in » ;
la bandelette Advance® se place directement au contact de l'urètre après avoir ouvert le muscle bulbospongieux et la bandelette ne peut être passée qu'en « in-out » à travers les trous obturés.


Figure 4
Figure 4. 

Les bandelettes trans-obturatrices Advance® (A) et TOMS® (B).




Dans les deux cas, l'urètre est légèrement décroché du centre tendineux du périnée pour permettre son élévation lors de la mise en tension. La bandelette TOMS® est une bandelette strictement compressive alors que la bandelette Advance® aurait un effet d'élévation et de repositionnement de l'urètre augmentant ainsi la longueur fonctionnelle de l'urètre [66, 67]. Ces deux bandelettes sont placées en regard de la même portion de l'urètre et le principe de l'intervention consiste dans les deux cas à exercer une tension maximale sur les extrémités de la bandelette une fois passées à travers le foramen obturé. Il est difficile de comprendre comment ces bandelettes pourraient avoir un mécanisme d'action si différent. La compression urétrale paraît être le mécanisme d'action principal de ces deux bandelettes.


Efficacité des bandelettes transobturatrices non réglables


Les taux de succès rapportés avec les bandelettes sous-urétrales transobturatrices Advance® et TOMS® sont très variables et oscillent entre 9 et 73 %, selon les séries avec un recul de 6 mois à 3ans [24, 32, 66, 68, 69, 70]. Il faut remarquer que, dans la plupart des études, le critère d'évaluation principal était le nombre de protections quotidiennes et non le test de pesée des protections urinaires, comme recommandé par la plupart des sociétés savantes [24, 66, 70, 71, 72]. Les « succès » englobaient aussi bien les patients considérés comme « guéris » car utilisant 0 protection/jour ou une protection de sécurité et les patients « améliorés » dont le nombre de protections/jour était diminué d'au moins 50 %. Cette méthodologie a probablement pour effet une surestimation des « bons » résultats de la technique dans la mesure où il est clairement établi que l'absence d'utilisation de protections urinaires n'implique pas forcement la disparition complète des fuites et que l'utilisation d'une protection de sécurité entraîne une altération significative de la qualité de vie par rapport à l'absence totale de protection [73]. Il est possible de s'interroger sur le devenir et le taux de satisfaction à long terme des patients considérés comme « succès » car ayant diminué par 2 leurs nombres de protection quotidienne mais continuant à en utiliser.


Les études portant sur l'évolution et la stabilité des résultats à long terme (> 1 an) des bandelettes sous-urétrales TOMS® et Advance® ont montré des résultats légèrement discordants. Drai et al. [74] ont rapporté, sur 26 patients traités avec la bandelette TOMS®, des résultats stables entre la première et la deuxième année après l'implantation avec un pourcentage de patients n'utilisant aucune protection de 58 % et 57 %, respectivement. Une tendance à la dégradation des effets bénéfiques avec la même bandelette est rapportée car seulement 51,5 % des patients à un an et 45,5 % à 2ans ne portaient aucune protection [75]. Cette discordance peut s'expliquer en partie par des différences de critères d'inclusion (antécédents de radiothérapie) et de perdus de vue (5 patients perdus de vue dans l'étude de Drai et al.).


Concernant la bandelette Advance®, la stabilité des résultats a aussi fait l'objet de publications contradictoires. Li et al. [76] ont mis en évidence une altération des résultats entre 1 et 24 mois après l'intervention avec une augmentation du nombre de protections urinaires (0,8 versus 1,7/jour) et un taux de guérison de 50,8 % et 39,3 %, respectivement. Suskind et al. [77] ont montré que le nombre de protection quotidienne augmentait de 0,096/jour avec un suivi moyen de 19 mois, dans une série de 42 patients. En revanche, l'étude prospective multicentrique de Redher et al. [66] a décrit des taux de guérison stable entre la première et la troisième année après la pose de bandelette Advance® (53,8 % et 53 % respectivement). La guérison était définie dans cette étude comme 0 protection ou une protection de sécurité.


Traitements de seconde ligne en cas d'échec de bandelette transobturatrice


Les échecs des bandelettes sous-urétrales transobturatrices TOMS® et Advance® se voient principalement en cas d'incontinence urinaire sévère (définie habituellement comme un nombre de protections>5/jour ou un pad test 24h>400g) ou d'antécédent de radiothérapie qui constituent donc des critères d'exclusion de la technique pour beaucoup d'auteurs [66, 69, 70, 78, 79]. Au vu des données de la littérature, même pour des patients sélectionnés, au moins un tiers d'entre eux aura une incontinence persistante après pose de bandelette. Des cas de non-réponse au traitement, voire d'aggravation de l'incontinence après bandelette ont été rapportés pour des patients présentant une incontinence légère ou modérée au départ [68, 80]. La raison de ces échecs n'est pas claire. La technique de pose de bandelette étant très standardisée et laissant peu de marge de manÅ“uvre, les hypothèses avancées sont le desserrement secondaire de la bandelette ou des variations anatomiques, notamment de la position de l'urètre par rapport au trou obturé à l'origine d'un positionnement différent de la bandelette.


La stratégie thérapeutique de seconde ligne n'est pas clairement établie et mérite de faire l'objet d'investigation spécifique. La pose d'un sphincter artificiel est possible, mais pourrait être considérée comme un sur-traitement si l'incontinence persistante est légère. Les autres options thérapeutiques sont la pose d'une seconde bandelette [81] ou la mise en place de ballons compressifs Pro-ACT® agissant au dessus (urètre sous-vésical) de la zone de compression de la bandelette (urètre bulbaire) [80].


La bandelette 4 bras Virtue®


Récemment, la bandelette Virtue® 4 bras a été mise sur le marché américain (Figure 5). Cette bandelette présente deux bras postérieurs passés dans les trous obturés. En comparaison des bandelettes transobturatrices TOMS® et Advance®, il existe un prolongement antérieur avec deux bras fixés au périoste prépubien. Ceux-ci sont destinés à étaler la bandelette vers l'avant et élargir la zone de compression urétrale qui intéresse pratiquement toute la longueur de l'urètre bulbaire. Les bandelettes Advance® et TOMS® ont tendance à former une corde sous l'urètre lorsqu'elles sont mises en tension. Le fait d'avoir ce prolongement antérieur permet d'exercer une compression sur la portion antérieure de l'urètre bulbaire et ainsi d'augmenter la résistance urétrale et la zone fonctionnelle de continence [82]. Les résultats préliminaires à un an font état de taux de succès de 79,2 %, avec une réduction du pad test de 88,3 %, y compris pour des formes sévère d'incontinence avec pad test>400g/24h [83]. Ces résultats devront être confirmés par des études à plus long terme et il reste à déterminer si un sphincter urinaire artificiel peut être implanté en cas d'échec.


Figure 5
Figure 5. 

La bandelette 4 bras Virtue® (Coloplast) avec bras transobturateurs et prépubiens.




Les bandelettes sous-urétrales ajustables


Les bandelettes sous-urétrales autorisant un réajustement secondaire de leur tension ont un intérêt en cas de dégradation des résultats des bandelettes transoburatrices, rapportée par plusieurs équipes. Le mécanisme d'action de deux principales bandelettes ajustables rétropubienne - Remeex® (Neomedic, Barcelone, Espagne) et Argus® (Neomedic, Barcelone, Espagne) - est légèrement différent des bandelettes transobturatrices car la pression qu'elles exercent sur l'urètre se fait vers le haut et l'avant ayant ainsi tendance à comprimer l'urètre sur le bord inférieur du pubis (Figure 6).


Figure 6
Figure 6. 

La bandelette ajustable rétropubienne Remeex®.




La bandelette Remeex® est ajustée en postopératoire immédiat ou à distance par l'intermédiaire d'un petit boîtier (variotenseur) placé en avant du pubis sur l'aponévrose du muscle grand droit. Un tournevis externe transcutané laissé en place sur le variotenseur lors de la pose de la bandelette permet de régler la pression exercée par la bandelette le lendemain de l'intervention en demandant au patient de faire des efforts, puis le tournevis est retiré et son orifice refermé. À distance de l'intervention, le tournevis peut être remis en place dans le variotenseur sous anesthésie locale pour un autre ajustement. Avec un recul moyen de 32 mois, Sousa-Escandon et al. ont rapporté un taux de succès (0 garniture) de 64,7 % et un taux de continence (0 ou 1 garniture) de 80,4 % dans une série de 55 patients [84]. Il est à noter que 10 patients de cette série avaient des antécédents de radiothérapie et 32 d'entre eux (62,7 %) avaient une incontinence sévère au départ (> 5 protections par jour). Un cas d'érosion urétrale et deux cas d'infection ont été décrits.


La bandelette ATOMS® (adjustable transobturator hydraulic male system, AMI, Austriche) est une bandelette transobturatrice compressive (Figure 7). Elle est dotée d'un coussin gonflable situé entre l'urètre et la bandelette et relié à un port en titane sous-cutané permettant de modifier son volume et ainsi la pression exercée sur l'urètre bulbaire. Avec un suivi moyen de 17,8 mois sur une série de 99 patients, Hoda et al. ont constaté une diminution du nombre de protections urinaires de 7,1 à 1,3 par jour et 63 % de guérison (0 protection et <10mL au pad test de 24heures) [85]. Le nombre moyen de réajustement du coussinet était de 3,8. Il est à noter que 31,3 % de cette étude avaient des antécédents de radiothérapie.


Figure 7
Figure 7. 

La bandelette ajustable ATOMS® (adjustable transobturator hydraulic male system).




Ballons péri-urétraux ajustables Pro-ACT® (Adjustable Continence Therapy)


La mise en place de ballons péri-urétraux Pro-ACT (Uromedica, États-Unis) a été introduite par Hübner et Schlarp en 2005 pour comprimer l'urètre dans la région du sphincter externe strié déficient [86]. Il s'agit d'un système de deux ballons en silicone reliés par une tubulure de 14cm à un port en titane permettant de remplir ou de vider le ballon avec un mélange isotonique radio-opaque (Figure 8). Ces ballons sont implantés par voie percutanée à travers le périnée de part et d'autre de l'urètre sous le col vésical et sous contrôle radioscopique. Le positionnement des ballons au-dessus du diaphragme urogénital sous le col vésical est un facteur décisif de succès [87]. Des contrôles peropératoires échographiques [88] ou par rétrovision du trigone en fibroscopie [80] ont été proposés pour améliorer la précision du geste et diminuer le risque de perforation vésicale. Après insertion des ballons, les tubulures sont placées sous la peau scrotale de manière à être palpées par l'examinateur ultérieurement. Cinq semaines après l'intervention (temps de formation d'une coque fibreuse autour des ballons), le volume de chaque ballon est ajusté selon le résultat fonctionnel observé par ponction percutanée du port. Un millilitre de sérum physiologique est ainsi injecté dans chaque tubulure chaque semaine jusqu'à obtenir une continence optimale. Chaque ballon peut recevoir 8cm au total. Si les ballons sont dysuriants, ils peuvent être dégonflés par simple ponction.


Figure 8
Figure 8. 

Ballonnets péri-urétraux. A. Aspect d'un ballon avec sa tubulure et son embout en titane permettant le gonflement du ballon. B. Placement des ballons à proximité de l'urètre sous le col vésical. C. Cinq semaines après l'intervention, les ballons peuvent être gonflés par voie percutanée grâce aux tubulures enfouies dans la peau du scrotum.




Ce traitement présente les avantages d'être ajustable et réversible. Ses inconvénients sont le taux élevé de complication (érosion, infection, migration) à l'origine d'explantations fréquentes du dispositif (10-30 %) et le caractère chronophage du traitement en raison des multiples consultations postopératoires nécessaires pour l'ajustement optimal. Le taux de guérison rapporté est de l'ordre de 67 % [32].


Perspectives : la thérapie cellulaire


De nouvelles thérapies de type cellulaire ont été testées chez l'animal et ont fait l'objet d'essais cliniques de phase I [89, 90]. L'objectif général est d'augmenter la tonicité urétrale en agissant soit sur la composante lisse de l'appareil sphinctérien urétral, soit sur la composante striée. Plusieurs sources de cellules ont été utilisées dans ce but : il s'agit des cellules souches médullaires [91], les cellules souches du tissu adipeux [92], du muscle strié [93] ou les cellules amniotiques [94]. Chacun de ces types cellulaires a la capacité de se différencier en cellules musculaires lisses ou striées après avoir été injecté dans la paroi urétrale et pourrait trouver une indication dans l'incontinence urinaire après PT. La tendance actuelle est de considérer que l'effet bénéfique des cellules injectées, quelle que soit leur origine, est plus lié à leur action paracrine entraînant un effet angiogénique, neurotrophique et antifibrotique qu'à leur différenciation éventuelle en cellules musculaires [95].


L'injection de cellules « précurseurs » de muscle strié (myoblastes, cellules satellites et myofibres, cellules souches musculaires) reste, à ce jour, l'approche ayant fait l'objet du plus grand nombre d'investigations préclinique et clinique. Il semblerait que les effets de la greffe dans le cadre de l'insuffisance sphinctérienne soient moins marqués chez l'homme que chez la femme, même si une réelle augmentation de l'activité électromyographique péri-urétrale a pu être notée dans les deux sexes [90].


Étant donné la complexité réglementaire et la lourdeur des essais cliniques associés aux procédés de thérapie cellulaire, il est probable que cette stratégie thérapeutique dans le cadre de l'incontinence urinaire évolue vers des procédés de préparation et d'injection simplifiés dans le même temps opératoire, évitant ainsi les phases d'expansion en culture susceptibles d'altérer le potentiel régénératif des cellules.


Enfin, la thérapie cellulaire pourrait aussi trouver une indication dans la dysfonction érectile après PT, offrant ainsi des possibilités de traitement combiné des séquelles de cette intervention.


Conclusion concernant l'incontinence urinaire après prostatectomie totale


La physiopathologie de l'IU-PT est complexe. Elle peut associer des lésions du sphincter strié urétral et un trouble de la compliance vésicale. Le sphincter urinaire artificiel reste le traitement de référence pour les incontinences sévères d'origine sphinctérienne, ce d'autant qu'il existe des antécédents de radiothérapie. L'arrivée de nouveaux traitements moins invasifs, principalement les bandelettes compressives sous-urétrales ou les ballons ProACT, pose la question de la place de chacun de ces dispositifs dans l'arsenal thérapeutique destiné à traiter l'incontinence urinaire après PT. Des études comparatives avec critères standardisés sont nécessaires pour affiner les indications thérapeutiques.


Troubles sexuels postopératoires


En 1983, dans un article qui révolutionnera la prise en charge du CaP localisé, Patrick Walsh conclue en ces termes la description des premiers résultats de la technique de PT dite « anatomique » : « These data indicate that it is possible to cure localized prostate cancer with surgery and maintain postoperative sexual function » [2]. Depuis lors, les urologues du monde entier poursuivent la quête du Graal : préserver les fonctions sexuelles des hommes ayant eu une PT.


Concernant la dysfonction érectile qui est le principal trouble sexuel après PT, la fréquence de survenue et la récupération après PT ont été rapportées, en 2012, dans la méta-analyse de Ficarra et al. qui a comparé les résultats obtenus avec les diverses voies d'abord [96]. Les taux de récupération érectile s'amélioraient à distance de la PT : 54 à 90 % à 12 mois et 63 à 94 % à 24 mois. Les analyses comparatives entre PT rétropubienne et PT robot-assistée montraient une meilleure récupération érectile à 12 mois avec la PT robot-assistée (OR 2,84 ; IC 95 % 1,46-5,43 ; p =0,002). Il y avait une simple tendance non significative en faveur de la PT robot-assistée comparée à la PT laparoscopique. Il s'agissait d'études majoritairement rétrospectives avec les biais classiques dont le mode de récupération des données (questionnaires, avis du chirurgien...) et les nombreux facteurs confondants non précisés (statut sexuel initial des patients, âge, comorbidité, technique chirurgicale, préservation nerveuse, complications...). Les résultats de l'étude PROPENLAP (STIC 2007)1 montrent que les taux d'érection à 2ans pour la voie rétropubienne et la voie mini-invasive étaient similaires à 55 % (p =0,41). Une synthèse des résultats sur la fonction érectile de 30 séries de PT compilées par Coelho et al. sont présentés dans le Tableau 2 [4].


Les troubles sexuels sont au premier plan des altérations de la qualité de vie après traitement du CaP. Ces symptômes sont générateurs de demandes de soins et de coûts de santé pour des hommes, en majorité guéris et dont l'espérance de vie dépasse largement 10ans. La publication récente des résultats à 10ans et 15ans des études de registres Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor (CaPSURE) et Prostate Cancer Outcomes Study (PCOS) montre de façon globale une dégradation immédiate et importante de la qualité de vie sexuelle après la chirurgie suivie d'une récupération progressive au cours des 4 années suivantes, sans jamais retrouver la situation préopératoire. La qualité de vie sexuelle se dégrade ensuite à nouveau progressivement et lentement au cours des 10 années suivantes (Figure 9) [97, 98]. Soixante pour cent des hommes qui ont un diagnostic récent de CaP, auxquels est demandé « est-ce important pour vous d'avoir une activité sexuelle ? » répondent que « c'est important », « très important » ou « extrêmement important » alors qu'environ 40 % présentent déjà une dysfonction érectile [99].


Figure 9
Figure 9. 

Représentation de l'évolution des fonctions sexuelles évaluées par le UCLA PCI questionnaire au cours du temps en fonction du traitement initial (NSRP : prostatectomie totale avec préservation nerveuse ; Non-NSRP : prostatectomie totale sans préservation nerveuse ; BT : curiethérapie ; EBRT : radiothérapie externe ; PADT : hormonothérapie ; WW/SA : surveillance active).




Ainsi, afin d'informer de façon réaliste et de prendre en charge de façon optimale les hommes qui vont être opérés d'un CaP, il convient d'aborder les conséquences sexuelles de la PT de façon analytique en distinguant l'aspermie, la dysfonction érectile, les troubles de l'orgasme, du désir et les modifications du pénis. En outre, cette information doit tenir compte de ce qu'était la vie sexuelle du patient avant l'opération et des possibilités techniques, de sécurité carcinologique, de préservation des structures nerveuses et vasculaires impliquées dans la réponse sexuelle et la continence urinaire (Tableau 3).


Information


« Le patient a le droit inaliénable d'être informé de façon réaliste des conséquences prévisibles de l'intervention sur son érection et ses fonctions sexuelles en général. Cela permet à tous (médecins et patients) d'envisager les mesures adaptées pour la prévention de ces dysfonctions et leur prise en charge postopératoire, en réduisant les risques de fausses attentes et de frustrations » [100]. L'information doit être adaptée à chaque patient en fonction de ses motivations, de ses facteurs de risques, de la nature du cancer et des possibilités de préservation nerveuse. Le traitement chirurgical doit être expliqué ainsi que les mesures qui peuvent être proposées pour améliorer la récupération de la fonction érectile. La chronologie des différents traitements envisageables peut être évoquée. Les risques d'échec et les solutions de seconde ligne doivent également être expliqués afin de générer des questions et donner une vision réaliste des troubles sexuels survenant après PT.


Évaluer l'impact sexuel


L'évaluation doit porter à la fois sur la sexualité antérieure au diagnostic et sur l'impact du diagnostic du cancer sur la sexualité. Une dysfonction érectile (DE) pré-existante doit faire l'objet d'une attention particulière, car la dysfonction érectile est un symptôme sentinelle de pathologies cardiovasculaires, en général, et de la maladie coronarienne, en particulier. Au terme de l'interrogatoire et de l'examen clinique, plusieurs éléments doivent être identifiés :

la nature et la gravité des troubles sexuels chez le patient et dans le couple ;
les facteurs de risque cardiovasculaires et métaboliques ;
les traitements médicamenteux associés ;
la demande du patient et du couple en matière de sexualité.


Questionnaires d'évaluation et de suivi


Certains questionnaires paraissent particulièrement bien adaptés à un suivi qualitatif et quantitatif (Annexe 2, Annexe 3, Annexe 4).


Pour évaluer les symptômes sexuels et leur impact sur la qualité de vie, les items du questionnaire DAN-PSS portant sur la sexualité [101], l'échelle visuelle analogique de douleur, l'Erection Hardness Score (EHS) peuvent être utilisés tout comme l'échelle d'évaluation simplifiée de la fonction érectile reproductible et corrélée à l'IIEF6 (International Index of Erectile Function limité à 6 questions du domaine de la fonction érectile) [102].


L'IIEF-15 (version complète) évalue l'ensemble de la réponse sexuelle masculine et les scores explorant 5 principaux domaines sont utiles : la fonction érectile (/30), le désir sexuel (/10), la fonction orgasmique (/10), la satisfaction du rapport sexuel (/15), la satisfaction globale (/10) [103].


La présence d'une DE et sa sévérité peuvent être simplement évaluées grâce à la réponse à la question unique de John B. McKinlay traduite en français (traduction linguistique validée) : « Comment décririez-vous votre état actuel ? » : « Toujours », « Généralement (pas toujours mais la plupart du temps) » ; « Seulement parfois » ou « Jamais » capable d'obtenir et de maintenir une érection suffisante pour avoir des rapports sexuels.


Cette question validée a été utilisée dans la Massachusetts Male Aging Study afin de classer le degré de DE en légère, modérée ou sévère grâce à une question unique [104].


L'Index of Sexual Life (ISL), un autoquestionnaire destiné à la partenaire évaluant l'impact de la maladie de l'homme sur la sexualité de sa partenaire, pourra également être utilisé [105].


L'aspermie


L'aspermie est une conséquence obligatoire de la PT au cours de laquelle les canaux déférents sont sectionnés en arrière de la prostate, clippés ou simplement coagulés, la prostate ainsi que les vésicules séminales sont enlevées empêchant toute sécrétion de sperme et bloquant le transit des spermatozoïdes.


Elle touche 100 % des hommes opérés et à pour conséquence une infertilité de type obstructive et l'absence de sensation d'écoulement de sperme dans l'urètre lors de l'orgasme.


Les hommes doivent être informés de cette aspermie et de la possibilité, en cas de désir de paternité, de conserver du sperme au CECOS. En 2006, Boyd et al. ont évalué à moins de 10 % la proportion d'hommes qui sont informés du risque d'infertilité lors de l'annonce du diagnostic et du projet thérapeutique alors que peu de patients (6 %) et peu de partenaires (11 %) souhaitent une future paternité lors du diagnostic de CaP ; chez les patients plus jeunes (< 55ans), ou ayant une partenaire de moins de 40ans ou n'ayant pas d'enfant, le taux de désir de paternité était de 13 % [106]. Salonia et al., dans une étude récente sur près de 500 candidats à la PT, rapportent que 20 % des hommes souhaitaient conserver du sperme en banque. Ces hommes étaient en moyenne plus jeunes (62,2 vs 65,1 ans ; p =0,006), moins souvent pères et avaient un désir plus fort de paternité [107].


Ces considérations doivent toutefois être intégrées dans une information sur le risque pour « l'enfant à naître » de la paternité tardive et sur les possibilités de prise en charge en aide médicale à la procréation (AMP) chez des patients de plus de 60ans. En effet, si la loi ne limite pas la prise en charge financière des fécondations in vitro en fonction de l'âge paternel, elle limite la prise en charge pour les femmes au-delà de 43ans et la plupart des centres d'AMP ne prennent qu'exceptionnellement en charge les hommes au-delà de 60ans.


L'aspermie peut être vécue comme responsable d'une diminution du plaisir lors de l'orgasme pour l'homme en raison de l'absence d'écoulement de sperme dans l'urètre. L'aspermie peut également être perçue par certaines femmes comme responsable d'une diminution de leur capacité à ressentir des orgasmes. Bien qu'aucune donnée scientifique n'ait confirmé cette hypothèse, certains auteurs ont émis l'idée que la forte concentration en prostaglandine du sperme pourrait être impliquée dans les contractions utérines lors de l'orgasme féminin [108].


La dysfonction érectile


Physiopathologie


Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans la survenue de la dysfonction érectile (DE) après PT sont multiples et une vision globale est nécessaire pour comprendre la variabilité dans le temps et inter-individuelle d'apparition des troubles.


Le patient, lui-même de façon constitutionnelle, est un élément déterminant du risque, par son anatomie unique, par exemple par l'existence d'une artère pudendale accessoire dominante ou par la répartition des nerfs destinés aux corps caverneux, spongieux et au sphincter intrinsèque de l'urètre autour de sa prostate. Les études anatomiques utilisant les techniques de reconstruction anatomique assistée par ordinateur ont permis de mettre en évidence une variabilité inter-individuelle de la répartition des structures vasculonerveuses autour de la prostate qui les expose à des lésions d'étirement, de section ou de coagulation au cours de l'intervention. La présence de fibres nerveuses et d'artères pudendales accessoires destinées aux corps érectiles, notamment sur les faces antérolatérales et postérieure de la prostate, nécessite une approche intrafasciale pour espérer les préserver de façon optimale. (Figure 10, Figure 11) [16, 109]. La qualité et la rapidité de la récupération d'érections spontanées seraient proportionnelles au nombre de fibres nerveuses et d'artères préservées et aux phénomènes de récupération nerveuse post-neurapraxique. La fibrose tissulaire caverneuse se développe dans les premiers mois postopératoires et compromet les chances de récupération d'une fonction érectile normale par le développement d'une insuffisance cavernoveineuse hémodynamique [110, 111].


Figure 10
Figure 10. 

Vue antérieure : reconstruction tridimensionnelle des structures vasculonerveuses périprostatiques à partir de coupes histologiques marquées par différents anticorps, réalisées à partir de dissections cadavériques humaines. Il existe une zone libre de fibres nerveuses au niveau de la face antérieure de la prostate et une au niveau du fascia de Denonvilliers [107].




Figure 11
Figure 11. 

Vue postérieure : reconstruction tridimensionnelle des structures vasculonerveuses périprostatiques à partir de coupes histologiques marquées par différents anticorps, réalisées à partir de dissections cadavériques humaines. Les fibres nerveuses issues du plexus pelvien et destinées au corps spongieux, aux corps caverneux et au sphincter externe de l'urètre cheminent à quelques millimètres des faces antéro- et postérolatérales de la prostate. Des artères pudendales accessoires destinées au corps spongieux accompagnent parfois les fibres nerveuses postérolatérales [107].




Les récentes précisions anatomiques sur la position des nerfs destinés aux corps érectiles et la description des fascia périprostatiques permettent de comprendre les différentes techniques de préservation nerveuse telles qu'elles sont décrites aujourd'hui (intra-, inter- et extrafaciales) et d'envisager différemment les résultats en matière de préservation de la fonction érectile [112].


Le patient est également un élément déterminant par le biais de son âge et de pathologies acquises qui rendent sa fonction érectile vulnérable (HTA, diabète, dyslipidémie, dépression). L'âge est le facteur indépendant de survenue d'une dysfonction érectile le plus important en général et impacte lourdement les résultats fonctionnels après PT en particulier [113, 114, 115].


La dysfonction endothéliale dans le contexte d'une chirurgie prostatique favorise la survenue d'anomalies fonctionnelles micro- et macrovasculaires, qui vont participer à des altérations neurovasculaires, mais aussi tissulaires et aboutir à une dysfonction érectile dont la réversibilité pourrait être obérée par la diminution des capacités de récupération neuronal et la survenue de lésions de fibrose caverneuse [116, 117].


Le patient et sa partenaire sont impliqués dans leur avenir sexuel et il est indispensable d'évaluer la sexualité du couple telle qu'elle l'était avant le diagnostic du CaP afin de délivrer une information complète et d'envisager des solutions thérapeutiques précoces et adaptées à la demande et à la motivation du couple. Une dysfonction érectile ou une dysfonction sexuelle féminine pré-existent dans près de la moitié des cas. Il convient d'avoir identifié et pris en charge ces facteurs défavorables au retour d'une sexualité satisfaisante [115, 118].


Épidémiologie


Les taux de préservation de la fonction érectile après la chirurgie varient largement dans les études en fonction des définitions utilisées pour caractériser la fonction érectile et des populations étudiées. Fode et al. rapportent sur un échantillon de 210 patients interrogés 2ans après PT que seuls 6,7 % répondent avoir récupéré une « fonction érectile aussi bonne qu'avant la chirurgie » alors que 23,3 % n'ont aucun déclin du score IIEF-FE [119]. Si beaucoup d'hommes récupèrent une capacité érectile après PT avec préservation nerveuse, la très grande majorité ne récupère pas des érections naturelles suffisantes pour un rapport sexuel satisfaisant et devront bénéficier d'une aide pharmacologique, mécanique et éventuellement sexologique. Les données des méta-analyses et des études de cohortes réalisées sans distinction des techniques de préservation ni sélection des patients, permettent de conclure qu'environ 25 % des hommes opérés retrouvent des érections permettant des rapports sexuels satisfaisants sans aide pharmacologique [97, 120, 121].


Parmi les hommes sexuellement actifs avec un CaP localisé qui subissent une chirurgie avec préservation nerveuse, les taux de récupération d'érection varient de 31 % à 86 % [122]. Les données issues de la PCOS, une étude de cohorte longitudinale, révèlent que seulement 44 % des hommes sans dysfonction érectile avant la chirurgie et qui ont bénéficié d'une préservation bilatérale avaient une fonction érectile correcte 18 mois après la chirurgie [98].


La disparité des résultats publiés est liée aux différentes techniques utilisées par les chirurgiens, aux caractéristiques individuelles des patients (fonction érectile préopératoire, polypathologie, âge), aux différentes modalités de prise en charge postopératoire et aux méthodes d'évaluation des résultats. Cette hétérogénéité rend difficile l'information individuelle réaliste des patients. Un certain nombre de modèles a ainsi été proposé afin de prendre en compte ces spécificités.


L'âge, la fonction érectile préopératoire et les polypathologies


À partir d'une base de données prospectives, Teloken et al. ont analysé l'impact des facteurs de risque cardiovasculaire sur la récupération des érections après PT dans une série de 984 patient dont 38 % souffraient d'hypertension, 36 % d'hypercholestérolémie, 7 % de diabète, 5 % de coronaropathie et 37 % de tabagisme. En analyse uni- et multivariée, les variables significativement associées à la récupération des érections étaient l'âge (OR 0,37 ; p <0,001), la fonction érectile préopératoire (OR 0,41 ; p < 0,001), la technique de préservation nerveuse (OR 0,35 ; p <0,001) et la présence de facteurs de risque cardiovasculaires (0-2 vs>3 FRCV ; OR 0,15 ; p =0,003) [123].


Briganti et al. ont proposé de distinguer trois groupes à risque en fonction de l'âge, de la fonction érectile préopératoire et du nombre de comorbidités associés selon l'Index de Comorbidité de Charlson (CCI). Les patients à faible risque de dysfonction érectile après une PT avec préservation nerveuse sont définis par un âge ≤ 65ans, un IIEF-FE ≥ 26 et un CCI ≤ 1 : leur chances de retrouver des érections permettant des rapports sexuels satisfaisants étaient supérieures à 80 %. Les patients de risque intermédiaire (âge 66-69ans ou IIEF-FE 11-25, CCI ≥ 1) avaient environ 50 % de chance de récupérer une fonction érectile satisfaisante. Pour les patients à risque élevé (âge ≥ 70ans ou IIEF-EF ≤ 10 ou CCI ≥ 2), moins d'un tiers récupérait une fonction érectile satisfaisante [124].


Le temps de récupération des érections est également variable en fonction de la qualité de la fonction érectile préopératoire. Il faut en moyenne 9 mois pour les patients ayant une fonction érectile normale, 12 mois en cas de DE légère et plus de 15 mois en cas de DE modérée [120].


Les techniques de préservation neurovasculaire


Les descriptions récentes de l'anatomie prostatique et du trajet des branches terminales du plexus hypogastrique inférieur ont permis de définir les conditions d'une préservation neurovasculaire « complète » utilisant un plan de dissection intrafascial, au contact de la glande. Ce plan doit laisser au contact du rectum le fascia de Denonvilliers qui contient également des nerfs destinés aux corps érectiles du pénis. Il permet la préservation des artères pudendales accessoires si le plexus de Santorini est sectionné, puis lié sous contrôle de la vue et non lié en bloc à l'aveugle. L'utilisation d'un plan de dissection interfascial, laissant le fascia prostatique sur la prostate expose au risque de lésions nerveuses et artérielles car ces éléments cheminent entre les fascias prostatique et pelvien (Figure 10, Figure 11).


Quelles que soient les voies d'abord (ouverte, laparoscopique ou robot-assistée), l'ensemble des résultats rapportés dans les études vont dans le sens d'une amélioration des résultats fonctionnels concernant la rapidité et la qualité de la récupération des érections après préservation intrafasciale comparativement aux autres techniques. Le risque de marge positive est supérieur en cas de préservation intrafasciale. Aussi, le choix du plan de dissection du côté de la tumeur doit être adapté au risque carcinologique évalué sur les données du toucher rectal, des biopsies et de l'IRM [125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134].


La préservation d'une artère pudendale accessoire lorsqu'elle est identifiée est recommandée car la ligature de ce type d'artère peut générer, lorsqu'elle est dominante, une insuffisance artérielle caverneuse et une dysfonction érectile résistante aux iPDE5, voire aux injections intracaverneuses. La vascularisation du sphincter externe de l'urètre par les artères pudendales accessoires a également été évoquée devant la survenue d'insuffisance sphinctérienne associées à des sténoses anastomotiques chez des patients porteurs d'artères de ce type [135, 136, 137].


Enfin, la qualité de la préservation nerveuse peut être simplement évaluée par le chirurgien après l'intervention selon une échelle à quatre niveaux (1 = préservation complète à 4 = résection complète) avec une valeur prédictive indépendante aussi importante que l'âge et la fonction érectile préopératoire en ce qui concerne la récupération des érections postopératoires [138].


La voie d'abord et l'utilisation du robot


La qualité et la rapidité de la récupération de la fonction érectile semblent également favorablement influencées par l'utilisation de la robotique chirurgicale qui permettrait des techniques de dissection intrafasciale antégrade limitant au maximum les lésions des nerfs caverneux et spongieux. Dans une étude randomisée monocentrique comparant la PT avec préservation nerveuse robot-assistée à la laparoscopie classique, le taux de récupération d'érections spontanées (IIEF-5>17 avec ou sans iPDE5) à un an était, respectivement, de 80 % vs 54,2 % (p = 0,02) [139]. De même, une étude française monocentrique présente les mêmes résultats [140] alors que l'étude comparative PROPENLAP montre l'absence de différence entre les voies d'abord ouverte et mini-invasive avec ou sans robot.


Ces résultats confirment les précédents méthodologiquement moins solides colligés dans deux méta-analyses comparant la chirurgie ouverte, la laparoscopie classique et la chirurgie robotique [96, 141, 142].


Les résultats favorables de la chirurgie robotique sont probablement liés au fait qu'environ 80 % des PT aux États-Unis sont réalisées en chirurgie robotique ainsi qu'une grande partie des PT réalisées dans les centres de référence dans certains pays européens, par des chirurgiens spécialisés. Un chirurgien expérimenté en chirurgie robot-assistée obtiendra probablement de meilleurs résultats sur la récupération érectile à un an qu'avec la laparoscopie classique et possiblement la chirurgie ouverte, à la réserve près qu'il n'existe pas de résultat tranchant d'étude randomisée sur ce point. Une étude récente permet d'évaluer, bien que ce ne soit pas son objectif principal, les résultats sur la fonction érectile de chirurgiens expérimentés en chirurgie ouverte, laparoscopique ou robotique et de conclure à un avantage de la chirurgie robot-assistée avec un odds ratio de 2,42 (IC 95 % 1,24-4,72 ; p =0,029) [143].


La rééducation pharmacologique


Le concept de la rééducation érectile repose sur la prévention des altérations morphologiques et fonctionnelles du tissu érectile qui surviennent au cours de la période de récupération nerveuse lorsque les érections sont rares et de mauvaise qualité. Le concept de rééducation peut également être utilisé dans une acception sexologique consistant à ne pas rompre le continuum de la vie sexuelle du couple, limiter ainsi l'anxiété et les conduites d'évitement en recréant rapidement un nouvel équilibre autour d'une sexualité adaptée à la maladie.


La rééducation érectile pharmacologique permettrait :

une oxygénation précoce des corps caverneux qui éviterait la fibrose sous-albuginéale qui compromet à moyen terme la récupération d'érections de bonne qualité ;
la protection endothéliale en attendant la récupération d'érections naturelles ;
de prévenir les séquelles tissulaires (apoptose des cellules musculaires lisses et endothéliales) secondaires à la dénervation associée ou non à la dévascularisation partielle.


Deux types de rééducation ont été proposées :

la rééducation passive qui utilise des prises quotidiennes d'iPDE5 très précocement après la PT pour optimiser l'oxygénation des corps caverneux lors des érections nocturnes ;
la rééducation active, pour laquelle il est proposé au patient d'avoir 2 à 3 érections par semaine grâce à des injections intracaverneuses (IIC) d'alprostadil ou grâce à la prise d'IPDE5 à la demande lors de rapports sexuels réguliers en fonction de l'efficacité de l'un ou l'autre des traitements.


Certains protocoles associent avec succès une prise en charge sexologique, le vacuum et les iPDE5 [144, 145, 146, 147, 148].


Les résultats des études randomisées contre placebo, en double insu, évaluant l'intérêt de la rééducation pharmacologique par les iPDE5 après PT n'ont pas permis d'affirmer que l'utilisation d'un traitement par sildénafil, vardenafil ou tadalafil à la demande ou quotidien pendant 9 mois après l'intervention, permettait d'améliorer la qualité des érections naturelles, une fois ce traitement arrêté. Non seulement, le médicament ne permet pas d'amélioration comparé au placebo, mais le traitement quotidien n'apporte pas d'avantage par rapport au traitement à la demande [145, 149, 150].


Ces études ont été réalisées chez des patients sélectionnés, à faible risque (âge ≤ 65-68ans, un IIEF-FE ≥ 26 et un CCI ≤ 1), avec préservation nerveuse et sur une période courte de 9 à 12 mois qui ne correspond pas à la période globale de 24 à 48 mois pendant laquelle la fonction érectile continue de s'améliorer après la chirurgie. Enfin, des études pragmatiques, prospectives et rétrospectives ont mis en évidence le bénéfice, dans certaines catégories de patients, de l'utilisation d'une rééducation pharmacologique utilisant les iPDE5, les IIC et l'intérêt d'y associer une prise en charge sexologique et dans certain cas, l'utilisation d'un érecteur à dépression (vacuum) [144, 151].


Récemment, un nomogramme incluant l'âge, l'IIEF préopératoire et l'utilisation ou non d'un traitement à la demande ou quotidien par iPDE5 a été proposé afin de déterminer la probabilité de garder une fonction érectile altérée (IIEF-FE<22) après une PT. Ces données montre le bénéfice de l'utilisation d'une rééducation pharmacologique, notamment chez les patients de risque intermédiaire et élevé de DE postopératoire (Figure 12) [152].


Figure 12
Figure 12. 

Nomogramme permettant de prédire la probabilité de dysfonction érectile (fonction de l'indice international de la fonction érectile [IIEF-EF]<22 à 3ans après la chirurgie) chez les patients subissant une prostatectomie totale avec préservation nerveuse bilatérale sur la base de l'âge du patient lors de l'intervention, de l'IIEF-EF préopératoire et le traitement avec un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 (à savoir : l'absence de traitement, un traitement à la demande, ou un traitement quotidien).




L'utilisation précoce des IIC de prostaglandine E1, seul médicament autorisé en France, pose le problème des douleurs lors de l'érection, indépendantes de la dose utilisée, qui sont responsables d'abandons fréquents [153]. L'utilisation de la prostaglandine intra-urétrale n'a pas encore fait la preuve de son efficacité en matière de rééducation érectile [154].


Les raisons de refus ou d'abandon des protocoles de rééducations ont été identifiés


Les hommes refusent dans 36 à 47 % des cas en raison d'un manque d'intérêt personnel pour la sexualité (51 %), d'un manque d'intérêt de la partenaire (30 %) ou en raison de l'incontinence urinaire (26 %). Les hommes abandonnent par déception concernant l'efficacité du traitement (64,7 %), la douleur liée à l'IIC (45 %), les difficultés ou la peur de réaliser les IIC (35,2 %) [155, 156].


La motivation du couple


La qualité de vie sexuelle après le traitement chirurgical du cancer est dépendante de l'organisation de la vie sexuelle du patient et de sa (son, ses) partenaire(s) avant le diagnostic et la chirurgie. La motivation du patient pour retrouver une vie sexuelle satisfaisante est un élément déterminant du résultat à plusieurs niveaux. Les patients motivés pour retrouver une vie sexuelle satisfaisante :

cherchent à être opérer dans les meilleures conditions pour préserver leurs fonctions sexuelles ;
utilisent tous les moyens mis à leur disposition pour récupérer une fonction érectile ;
avaient, en général, une vie sexuelle active avant le diagnostic de la maladie ;
ont, en général, une partenaire qui les soutient dans cette démarche.


Les facteurs identifiés par Schover et al. comme prédictifs d'une meilleure qualité de vie sexuelle postopératoire étaient, en dehors de l'âge et de la technique de préservation utilisée, le fait d'avoir une partenaire active, le nombre (plus élevé) de partenaires dans les années précédant le diagnostic. Concernant les partenaires, Schover et al. mettent l'accent sur le fait qu'il faut prendre en compte que certaines d'entre elles souffrent de troubles du désir (42 %), de problèmes de santé interférant négativement avec la sexualité (10 %), de sécheresse vaginale (13 %) et de troubles de l'orgasme (14 %). Les difficultés sexuelles sont différemment ressenties par les femmes qui minimisent parfois la difficulté de performance sexuelle, mais sont plus déprimées et expriment plus de détresse face à la situation que vivent leurs partenaires [118]. Dans une étude pragmatique, non randomisée en ouvert réalisée par Mulhall et al., les patients motivés pour une rééducation active après la PT avaient plus de rapports sexuels que ceux qui décidaient de prendre un traitement à la demande pour améliorer leurs érections (1,9 versus 0,4/semaine). Ils récupéraient des érections permettant les rapports sexuels dans 52 % versus 19 % pour le groupe non motivé et ils étaient répondeurs au sildenafil pour 64 % d'entre eux versus 24 % pour les patients non motivés après 18 mois de prise en charge [157].


Prise en charge thérapeutique de la dysfonction érectile


Les concepts thérapeutiques s'orientent aujourd'hui vers une prise en charge globale du couple intégrant les dysfonctions sexuelles féminines, les polypathologies et la prévention. Ils associent pharmacothérapie, sexothérapie et méthodes physiques. Dans le cadre de la prise en charge de la dysfonction érectile induite par la PT, deux concepts sous-tendent l'essentiel des attitudes proposées depuis près de 15ans, sans que l'on ait pu obtenir des preuves de haut niveau d'évidence de leur efficacité : la prévention et la rééducation.


La prévention consiste à informer le patient des risques de dégradation de sa fonction érectile et lui conseiller de corriger les éventuels facteurs de risques (HTA, diabète, sédentarité, dyslipidémie, tabac, obésité), d'avoir une activité sexuelle régulière (une à deux fois par semaine) et de prendre des inhibiteurs de PDE5 dès que des problèmes apparaissent afin de prévenir une dégradation plus rapide de la qualité de ses érections.


Le concept de la rééducation érectile repose sur la prévention des altérations morphologiques et fonctionnelles du tissu érectile qui surviennent au cours de la période de récupération nerveuse. La rééducation érectile pharmacologique permettrait :

une oxygénation précoce des corps caverneux qui éviterait la fibrose sous-albuginéale qui compromet à moyen terme la récupération d'érections de bonne qualité ;
la protection endothéliale en attendant la récupération d'érections naturelles ;
de prévenir les séquelles tissulaires (apoptose des cellules musculaires lisses et endothéliales) secondaires à la dénervation associée ou non à la dévascularisation partielle.


Deux types de rééducation ont été proposés : la rééducation passive qui utilise des prises quotidiennes d'iPDE5 très précocement après le traitement du CaP pour optimiser l'oxygénation des corps caverneux lors des érections nocturnes. Dans la rééducation active, il est proposé au patient d'avoir 2 à 3 érections par semaine grâce à des IIC d'alprostadil ou grâce à la prise d'IPDE5 à la demande lors de rapports sexuels réguliers en fonction de l'efficacité de l'un ou l'autre des traitements. Certains protocoles associent avec succès le vacuum et les iPDE5.


En 2008, Giuliano et al. publiaient une étude sur la prise en charge des hommes après PT par les urologues français : 38 % déclaraient proposer systématiquement un traitement de la DE à leurs patients. Les autres traitaient à l'occasion, soit à la demande des patients (49 %) ou à leur propre discrétion (13 %). La plupart des urologues (88 %) utilisaient toujours le même traitement de première ligne : IIC régulières pour la rééducation : 39 % ; IIC à la demande pour les rapports sexuels : 30 % ; inhibiteurs de phosphodiestérase de type 5 (iPDE5) à la demande : 16 % ou réguliers inhibiteurs de la PDE5 pour la rééducation : 8 % ; alternance d'ICI et d'iPDE5 : 7 % ; vacuum<1 %. Le traitement était initié dans les 3 mois après la PT pour 72 % des urologues. Les urologues recommandaient de poursuivre le traitement pendant 6 mois pour 20 %, 38 % pendant 1 an et 33 % pendant 2ans [158].


L'acceptabilité de ces protocoles de rééducation est limitée puisque plus d'un tiers des patients n'adhère pas en raison d'un manque d'intérêt pour la sexualité (patient ou partenaire) ou de l'IU-PT. Parmi les patients qui acceptent la rééducation, près de 20 % arrêtent en raison de l'inefficacité du traitement, de douleurs ou de problèmes liées aux IIC. Les protocoles de rééducation utilisant le vacuum et/ou les iPDE5 posent également le problème du coût en raison de l'absence de prise en charge par l'assurance maladie [155].


Prise en charge sexologique


Quelle que soit la situation clinique, la reconstruction de la fonction sexuelle est possible et contribue largement à l'amélioration de l'état émotionnel du patient, comme le démontre l'amélioration des scores de qualité de vie et de dépression ou d'anxiété, superposables à ceux de la récupération sexuelle. Elle est une étape essentielle permettant de renouer avec le sentiment d'intégrité personnelle et d'identité virile [105].


Même s'il n'existe pas vraiment, à ce jour, de protocole thérapeutique systématique [144], la reconstruction sexuelle s'opère en plusieurs étapes et nécessite un encadrement systématique. La fonction sexuelle dans son ensemble est altérée par les traitements du CaP et le patient doit être averti qu'il faudra du temps à son corps pour retrouver son niveau de fonctionnement antérieur. L'intérêt de l'implication de la partenaire dans les protocoles de réhabilitation psychologique et sexuelle est maintenant bien démontré. La participation de la partenaire optimise les chances de guérison sexuelle ainsi que l'amélioration des troubles psychologiques et de l'humeur. Pour aider la partenaire à jouer un rôle proactif dans le processus de guérison, il peut être utile de lui suggérer de ne pas hésiter à prendre des initiatives sexuelles, à participer activement aux relations sexuelles, en la prévenant bien qu'au début, le plaisir sera souvent partagé en dehors de toute pénétration [159]. Dans l'ensemble, la restauration de la fonction sexuelle est largement améliorée lorsque la prise en charge, le conseil et l'information se font précocement. L'éducation thérapeutique est primordiale dans la reconstruction sexuelle qui suit le CaP. Elle permet, en particulier, d'éviter les attentes irréalistes et les déceptions. Un patient informé reconstruit plus facilement sa fonction sexuelle [160]. Le médecin doit encourager et soutenir la récupération sexuelle. Il est toujours possible de mettre en Å“uvre un « coaching » minimal, largement fondé sur l'information et l'éducation thérapeutique, ainsi que sur la gestion des perturbations émotionnelles, avec de larges chances de succès. Le suivi du couple jusqu'à la satisfaction est déterminant pour la reconstruction sexuelle.


Une prise en charge collaborative au sein d'un réseau permettant à l'urologue, au radiothérapeute et à l'oncologue d'adresser les patients ou les couples à un spécialiste de médecine sexuel peut être utile. La reconstruction de la fonction sexuelle est difficile et longue et il ne faut pas hésiter à faire appel aux compétences de professionnels de santé d'horizons différents pour mieux encadrer le patient, à la fois dans sa récupération physique, psychologique et relationnelle [98, 161].


Pharmacothérapie



Les inhibiteurs de phosphodiestérase de type 5


Les iPDE5 en prise à la demande (sildénafil, tadalafil, vardenafil et avanafil) sont le traitement de première intention de la dysfonction érectile en dehors des contre-indications (prise de dérivés nitrés et donneurs de NO, états cardiovasculaires graves et instables). Ils ne peuvent être efficaces que si les nerfs érecteurs ont été préservés, car ce sont des facilitateurs et non des inducteurs de l'érection. Ils doivent être essayés à 50mg pour le sildénafil et 10mg pour le vardenafil et le tadalafil et 100mg pour l'avanafil lors des premières tentatives, puis la dose peut être doublée pour évaluer l'efficacité du traitement au cours de 6 à 8 tentatives. Le patient et sa partenaire doivent être informés de la nécessité d'une stimulation sexuelle pour obtenir une érection après la prise du médicament (entre 15 à 60minutes avant). Ils doivent également être informés des effets secondaires les plus fréquents des iPDE5 (céphalées, congestion nasale, flush facial) et rassurés en ce qui concerne leur sécurité d'utilisation et notamment l'absence de risque cardiaque. Il n'existe pas de majoration du risque de survenue d'accident cardiaque sous traitement par iPDE5, au contraire, certains d'entre eux ont même obtenue une AMM dans le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire et plusieurs publications rapportent une amélioration de la fonction endothéliale et des performances physiques des patients insuffisants cardiaques traités par iPDE5 [162].


Le patient doit également être informé au moment de la prescription que le traitement n'est pas remboursé par l'assurance maladie et que les prix pratiqués par les pharmaciens sont libres pouvant aller du simple au double pour une même quantité de médicament.


Le tadalafil (2,5 et 5mg) en prise quotidienne peut être proposé lorsque la modalité de prise semble plus adaptée aux habitudes du patient ou à son souhait de ne pas faire précéder l'acte sexuel par la prise du médicament ou pour une rééducation érectile passive.


En cas d'échec, il convient de vérifier si la prescription a été correctement accompagnée d'une prise en charge globale du trouble sexuel, de vérifier l'absence de déficit en testostérone, d'évaluer l'impact d'une éventuelle « cardiophobie » du patient ou de la partenaire, de vérifier si les effets secondaires ne sont pas dominants masquant l'effet thérapeutique, de conseiller au patient de prendre au moins 6 comprimés avant de conclure à un échec, d'essayer la dose la plus forte, de vérifier que le délai entre la prise et la stimulation a bien été respecté et enfin d'essayer un autre iPDE5 [162].


Les inducteurs de l'érection


Si la qualité des érections obtenues grâce aux iPDE5 est insuffisante pour permettre des rapports sexuels satisfaisants, il faut alors proposer au patient d'utiliser un traitement pour déclencher artificiellement l'érection juste avant le rapport sexuel. Ces méthodes thérapeutiques peuvent également être utilisées par les patients chez qui les iPDE5 sont contre-indiqués, générateur d'effets secondaires importants ou qui n'ont pas les moyens financiers suffisants de se les procurer. Enfin, en l'absence de préservation nerveuse, les iPDE5 ne peuvent pas être efficaces. Plusieurs options sont possibles et doivent être expliquées au couple.


Injections intracaverneuses de prostaglandines E1 (PGE1)


La dose est déterminée en fonction de l'efficacité. L'apprentissage des auto-injections est réalisé par le médecin. C'est l'option la plus souvent proposée, car elle permet l'érection artificielle la plus proche du naturelle. Ces médicaments sont remboursés par l'assurance maladie pour les patients après PT si la prescription est faite sur une ordonnance dite « d'exception ». Les douleurs péniennes représentent l'essentiel des effets secondaires locaux. Elles sont présentes essentiellement dans les suites des PT et chez les diabétiques. Le priapisme est très rare et résulte d'une augmentation intempestive de la posologie. La répétition des injections est rarement responsable de la survenue d'une fibrose caverneuse. Le papavérine n'a pas l'AMM dans le traitement de la DE. Cependant, son utilisation peut être considérée comme validée par l'usage. La papavérine n'occasionne pas les douleurs dont peut être responsable la PGE1 chez certains patients. La détermination de la posologie optimale est un peu plus délicate que celle de la PGE1. Son effet peut varier. Elle serait plus souvent responsable de fibrose du tissu érectile. La posologie utile maximale est de 80mg.


Délivrance intra-urétrale de PGE1


Il s'agit de l'auto-administration dans la portion distale de l'urètre de PGE1 à l'aide d'un dispositif à usage unique. Cette formulation a une efficacité moindre que les injections intracaverneuses de PGE1. Inducteur de l'érection, ce mode d'administration nécessite cependant un certain degré de stimulation pour déclencher l'érection. Les douleurs péniennes sont rares, en revanche, des brûlures ont été rapportées au niveau de l'urètre.


Deux dispositifs existent :

le MUSE® (250 à 1000μg d'alprostadil) sous la forme d'un bâtonnet à introduire dans l'urètre, non remboursé par l'assurance maladie ;
le Vitaros® (300μg d'alprostadil) sous la forme d'une crème à appliquer au niveau du méat urétral. Ce médicament est remboursé par l'assurance maladie si la prescription est faite sur une ordonnance dite « d'exception » [162].


Les traitements mécaniques



Le vacuum ou érecteur à dépression


C'est un dispositif mécanique comprenant un cylindre placé sur la verge et appliqué sur le pubis dans lequel le patient fait le vide à l'aide d'une pompe manuelle ou électrique. L'érection ainsi obtenue par dépression à l'intérieur du cylindre est maintenue après avoir ôté le cylindre par une bande constrictive élastique placée à la racine de la verge. Il s'agit d'un dispositif efficace mais dont l'acceptabilité est variable. Un apprentissage de l'utilisation de l'appareil est nécessaire. Les effets secondaires sont minimes comprenant des douleurs, une sensation de pénis froid et parfois des difficultés à l'éjaculation. Le coût d'un appareil est de l'ordre de 200 à 350 euros [162].



Les implants péniens ou prothèse d'érection


Le fort taux de satisfaction des patients et des partenaires en fait une très bonne solution en cas d'échec des autres traitements ou après deux ans de traitement par IIC lorsqu'aucun espoir de récupérer des érections naturelles n'est envisageable. Les modèles de prothèses hydrauliques permettent d'obtenir des résultats esthétiques et fonctionnels très satisfaisants. Cette intervention est remboursée par l'assurance maladie. Il en existe plusieurs modèles : semi-rigides ou malléables et gonflables. Il s'agit d'une option thérapeutique invasive et irréversible. Les prothèses ne doivent pas être proposées aux patients incapables de manipuler la pompe. Le patient doit être informé qu'il ne retrouvera pas la taille de la verge en érection qu'il connaissait avant la DE et que la prothèse ne permet pas l'obtention d'une érection du gland.


Les complications sont représentées par les infections du matériel (1 à 5 %) qui nécessitent souvent l'ablation de la prothèse. Les prothèses gonflables sont grevées d'un taux de défaillance mécanique estimé à 5 % la 1re année, 20 % à 5ans et 50 % à 10ans [162, 163].


Troubles de l'orgasme


L'ablation de la prostate et des vésicules séminales peut être responsable de troubles de l'orgasme. Il est classique de distinguer l'orgasmurie, les douleurs lors de l'orgasme, les altérations de la perception de l'orgasme et les anorgasmies.


L'orgasme après une PT est préservé chez la majorité des hommes malgré l'ablation de la prostate et des vésicules séminales et l'aspermie qui en résulte. La stimulation des afférences sensitives issues principalement des branches du nerf pudendal déclenche de façon physiologique l'activation des neurones lombo-spinothalamiques situés autour du canal de l'épendyme (lamina X et partie médiale de la lamina VII), au niveau de la moëlle lombaire (L3-L5) et qui constituent le générateur spinal de l'éjaculation. À partir d'un niveau de stimulation critique, le générateur spinal de l'éjaculation déclenche la cascade des événements qui doit aboutir, dans les conditions normales, à l'expulsion du sperme et à la perception concomitante de l'orgasme. Malgré l'absence de prostate et de vésicules séminales, les effecteurs sains jouent leurs rôles : de la contraction des déférents borgnes pour permettre le transit, en vain, des spermatozoïdes, des muscles périnéaux sous le contrôle du vermis cérébelleux à l'ouverture du sphincter externe de l'urètre en passant par l'activation cardiovasculaire et la sensation de plaisir et de conscience modifiée produit par une diminution profonde, généralisée et bilatérale de la circulation sanguine dans le lobe temporal et le cortex préfrontal. Le sperme n'est pas nécessaire au déclenchement ni à la perception de l'orgasme, mais la PT peut en modifier le ressenti et le déroulement [164, 165, 166].


L'orgasmurie


L'orgasmurie ou climacturie dans la littérature anglosaxonne est la perte d'urine au cours de l'orgasme. Elle est rapportée selon les séries dans 20 à 45 % des cas (93 % dans une étude). Elle peut être rapprochée d'un point de vue de la nature du handicap de la perte d'urine pendant l'acte sexuel qui sont rapportées chez 11 à 22 % des patients. Leur importance et la survenue sont variables et 47 à 56 % des hommes atteints considèrent ces fuites ou orgasmurie comme gênantes [166].


L'hypothèse physiopathologique la plus plausible est l'ouverture automatique du sphincter externe lors de l'orgasme alors que le col vésical est incompétent ou absent et ne permet plus de maintenir les urines dans la vessie. En effet, les lésions directes des fibres musculaires lisses du col vésical et du sphincter intrinsèque de l'urètre ou de son innervation sympathique sont quasiment inéluctables au cours de la PT quelle que soit la technique de préservation du col vésical. En fonction de la forme de la portion péricervicale de la prostate, la quantité de muscle lisse circulaire préservée est très variable. Le contrôle neurologique sympathique emprunte le plexus hypogastrique inférieur et peut être lésé lors de la dissection intervésicoprostatique (Figure 13) [167].


Figure 13
Figure 13. 

Identification immunohistochimique de la nature des fibres nerveuses périprostatiques. Reconstruction tridimensionelle de coupes cadavériques par la technique de dissection anatomique assistée par ordinateur. Les fibres adrénergiques sont colorées en vert, les fibres cholinergiques sont colorées en mauve et les fibres sensitives sont colorées en bleu [165].




La seule étude qui ait tenté d'identifier les déterminants physiopathologiques des fuites d'urines lors de l'orgasme a mis en évidence des longueurs fonctionnelles urétrales plus courtes chez les patients atteints d'orgasmurie [168]. Les facteurs de risques de l'orgasmurie sont variables et parfois contradictoires suivant les études, le recul et les techniques utilisées. Sont reconnus comme facteurs protecteurs, l'âge du patient (< 60ans) et la récupération d'une continence urinaire et d'érections naturelles satisfaisantes. La qualité de la préservation des structures anatomiques périprostatiques semble jouer un rôle déterminant dans la diminution des risques de fuites d'urines lors des rapports sexuels, mais il est difficile d'informer spécifiquement un patient donné en dehors d'un effet stochastique [169, 170, 171, 172, 173, 174, 175].


La prise en charge thérapeutique repose sur des mesures symptomatiques : vider la vessie avant les rapports sexuels et utiliser des préservatifs ou des anneaux élastiques afin d'éviter les fuites. La pose d'un sphincter urinaire artificiel ou de bandelette sous-urétrale permet de réduire ou de supprimer les fuites d'urines et d'améliorer la qualité de vie sexuelle des hommes [176, 177].


Dysorgasmies


Après PT, 35 à 78 % des hommes rapportent une diminution de la qualité de l'orgasme, 4 à 8 % une amélioration de la qualité des orgasmes et 12 à 14 % des douleurs lors de l'orgasme. Les douleurs sont ressenties au niveau du pénis, du scrotum ou du périnée profond, d'intensité et de survenue variable. Elles diminuent avec le temps. L'anorgasmie est rapportée par 20 à 37 % des hommes et est fortement corrélée à la récupération d'une fonction érectile et de relations sexuelles. Les hommes qui n'ont pas de vie sexuelle n'ont plus d'orgasme [166, 173]. Les modifications de perception de la tension pelvipérinéale au cours de l'orgasme liées à l'ablation de la prostate et des vésicules séminales peuvent être une explication aux modifications de perception de l'orgasme après l'intervention. Cependant, il semble que l'amélioration de la fonction érectile permette une amélioration de la qualité des orgasmes ressentis. L'orgasme étant l'aboutissement d'un rapport sexuel réussi, la prise en charge des troubles de l'orgasme après PT consiste en la prescription de médicaments proérectiles et en une prise en charge sexologique afin de permettre au patient de s'adapter au mieux à la nouvelle situation, de diminuer le stress et d'améliorer le « lâcher prise » au cours des rapports sexuels [178, 179].


Les douleurs lors de l'orgasme n'ont pas d'explication claire aujourd'hui. La contracture douloureuse du col vésical résiduel ou des muscles périnéaux a été évoquée. La contracture du tractus séminal résiduel et borgne (queues de l'épididyme, déférents et ampoule déférentielles) pourrait être en cause. Pour aller dans ce sens, le seul traitement ayant fait preuve d'un certain degré d'efficacité pour réduire les douleurs lors de l'orgasme est la prescription d'alpha-bloquants (tamsulosine) [166, 173].


Modifications du pénis


Plusieurs types de modifications peuvent survenir au niveau du pénis après une PT : raccourcissement, trouble de la sensibilité, courbure acquise en érection. Il est rare que les patients en soient informés.


La majorité des études s'entendent pour conclure à une diminution de la taille du pénis étiré de l'ordre de 0,5 à 1 cm apparaissant rapidement après l'intervention et perdurant au moins 24 mois après la PT. L'importance du raccourcissement n'est pas toujours corrélée à la perception qu'en ont les patients, ce d'autant que certains patients rapportent des troubles sensitifs au niveau du pénis (sensation de pénis froid, hypoesthésie) [180, 181].


Dans une étude prospective analysant les modifications sur une période de 60 mois, Vasconcelos et al. ont montré que la diminution de la taille du pénis de 1 cm en moyenne pendant 24 mois tend à disparaître après 36 mois pour devenir non significative. Malheureusement, cette étude souffre d'un biais d'attrition de la population au cours du suivi [182].


La réduction de la taille du pénis semble fortement corrélée à la récupération de la fonction érectile et donc à la qualité de la préservation neurovasculaire. Parmi les patients ayant une préservation optimale et récupérant des érections normales après la chirurgie, aucune diminution de la taille du pénis n'a été observée [183].


La survenue d'une courbure acquise du pénis en érection (maladie de La Peyronie) après PT a été étudiée par Tal et al. chez 1011 patients sans diagnostic préopératoire de courbure. Les patients ont été évalués à 1, 2 et 3ans après l'intervention. Une incidence cumulée de 16 % a été retrouvée [184]. Dans une autre étude, parmi 110 hommes consultant pour dysfonction érectile après PT, 41 % se disaient porteurs d'une déformation du pénis acquise depuis l'intervention. L'examen clinique a confirmé que 11 patients avaient une déformation « en sablier » et 42 avaient une courbure. Trente et un patients avaient des plaques non calcifiées palpables. Parmi les patients porteurs de plaques, 70 % ont déclaré un raccourcissement subjectif du pénis avec une perte de longueur moyenne de 24 % [185].


Un certain nombre de mécanismes a été proposé pour expliquer les modifications au niveau du pénis : anatomiques, lésions nerveuses, hyperactivité du système nerveux sympathique et altérations histologiques. Il est peu probable que le raccourcissement du pénis soit provoqué par des modifications anatomiques liées à l'anastomose vésico-urétrale. Les lésions nerveuses sont susceptibles de jouer un rôle directement ou indirectement par le biais de la dysfonction érectile et l'ischémie chronique relative liée à l'état de flaccidité permanent capable de générer un certain degré de fibrose caverneuse (Figure 14) [186]. Cette théorie a été confirmée dans une étude prospective par Iacono et al. [111]. Ainsi, les auteurs ont constaté une diminution significative des fibres musculaires lisses caverneuses et des fibres élastiques et une augmentation de collagène après PT chez 19 patients atteints de dysfonction érectile (p <0,0003). En ce qui concerne l'hyperactivité sympathique, il a été proposé que les nerfs sympathiques récupèrent plus rapidement que d'autres nerfs, provoquant ainsi des contractions chroniques du muscle lisse caverneux. Aucune étude n'a confirmé cette hypothèse.


Figure 14
Figure 14. 

Physiopathologie de la dysfonction érectile après traitement du cancer de la prostate : les lésions vasculaires et nerveuses locales associées aux comorbidités et aux conditions de stress liées à la maladie et à ses conséquences participent aux altération morphologiques et fonctionnelles de la relaxation musculaire lisse caverneuse [110].




Pour la prévention primaire, la préservation nerveuse au cours de la chirurgie réduit le risque de voir apparaître une diminution de la taille du pénis ainsi que des troubles sensitifs. L'utilisation régulière d'inhibiteurs de PDE5 au cours des 9 à 12 mois suivant l'intervention a fait la preuve dans plusieurs études d'une réduction du risque d'apparition d'un raccourcissement du pénis. L'utilisation quotidienne ou à la demande ne semble pas faire de différence [150, 187, 188, 189]. L'utilisation d'un érecteur à dépression (vacuum) de façon quotidienne, sans anneau de constriction, deux fois 5minutes tous les jours, au cours des 9 à 12 mois suivant l'intervention a fait la preuve dans plusieurs études d'une réduction du risque d'apparition d'un raccourcissement du pénis [190, 191, 192].


Troubles du désir


La baisse de la libido est fréquente. Elle est souvent directement liée aux traitements, mais peut aussi être consécutive aux modifications des repères sexuels et au sentiment d'échec qui en découle. Ceci doit être compris comme une conséquence de l'annonce du cancer et de la nécessité d'un traitement avec son cortège d'effets indésirables. L'annonce d'un cancer est souvent responsable de l'effondrement du projet de vie pour le patient et pour sa compagne et les réactions émotionnelles sont variées : anxiété, culpabilité, honte, déni, colère, révolte, régression, dépression, isolement... et constituent les étapes du deuil.


Le cancer associé à l'idée de mort va s'opposer à la sexualité porteuse de vie. Les conséquences de l'intervention, en particulier sexuelles, sont perçues comme le prix à payer pour la survie. La perte du désir est fréquente lors de la phase dépressive réactionnelle aggravée par la passivité du patient qui se soumet au traitement. La maladie rompt la balance des pouvoirs dans le couple et le plus souvent apparaissent des réactions de maternage qui inhibent tout désir. L'aspermie, la dysfonction érectile et la modification de la perception des organes génitaux externes (sensation de pénis froid ou de diminution de la taille du pénis) modifient la perception que l'homme a d'une relation sexuelle témoin de son amour pour sa compagne. Le patient est en état d'inhibition sexuelle psychologiquement et physiquement. La rémission de la maladie et la disparition des troubles de la continence lui permettront de lever progressivement ses inhibitions et de retrouver les conditions propices à une rééducation sexuelle [112].


Une diminution du désir sexuel persistante doit faire rechercher un syndrome de déficit en testostérone par un dosage de la testostérone totale et biodisponible. En cas de déficit biologique avéré en testostérone et de signes cliniques, les recommandations des sociétés savantes permettraient d'envisager un traitement substitutif dans certaines conditions (rémission complète, délai raisonnable en fonction de la modalité thérapeutique et information du patient sur les risques et bénéfices attendus) chez les patients traités pour un CaP [193]. Une supplémentation hormonale dans ce contexte doit être considérée avec la plus extrême prudence, en particulier, pour des problèmes médicolégaux toujours possibles.


L'ensemble de ces modifications contribue à développer chez de nombreux patients atteints de CaP un sentiment d'incapacité personnelle et sexuelle, avec en corollaire un repli sur soi, un isolement social, un refus d'intimité avec la partenaire et le renforcement des troubles de l'humeur [194]. Les altérations de l'image du corps et de son fonctionnement ont un impact non négligeable sur le sentiment de masculinité et les conséquences peuvent en être particulièrement graves [195].


En conclusion, la médecine sexuelle s'est structurée, au cours des dix dernières années, afin de permettre une approche de la santé sexuelle comme partie intégrante de la santé globale. La prise en charge thérapeutique des troubles sexuels induits par les traitements du CaP a bénéficié de ces progrès. Elle intègre l'évaluation et l'information préthérapeutique comme des éléments indispensables qui permettent d'envisager et de construire une prise en charge multidisciplinaire si nécessaire adaptée à la demande du couple. Des formes de sexualité privilégiant les composantes conservées de la réponse sexuelle (orgasme) peuvent, quand l'érection n'est pas encore récupérée, être une solution alternative permettant au couple de préserver intimité et complicité. La rééducation érectile pharmacologique n'a pas fait la preuve de son efficacité isolément, mais fait partie intégrante des soins de support sexuel qui doivent être mis en place chez tous les patients qui le souhaitent autour d'une PT.


A.
La qualité de la fonction érectile après traitement est influencée par la qualité des érections préopératoires et l'existence de facteurs de risques potentiellement fragilisant (HTA, diabète, dyslipidémie, tabagisme, athérosclérose, dépression).
B.
La qualité de la récupération de la fonction érectile et d'une sexualité satisfaisante est influencée par la motivation du couple.
C.
La qualité de la fonction érectile après prostatectomie totale (PT) est essentiellement liée à la qualité technique de la préservation des structures vasculonerveuses destinées aux corps érectiles du pénis.
D.
Les arguments sont concordants pour recommander de débuter la prise en charge de la dysfonction érectile, dès que possible, au mieux dans les 3 premiers mois qui suivent la PT.
E.
Les soins de support sexuels associent : une rééducation de l'érection associant le conseil de tenter d'obtenir des érections régulières (environ 2 par semaines) avec une aide pharmacologique (iPDE5 ou prostaglandine E1) et/ou mécanique (vacuum) pour améliorer la qualité de ces érections ainsi qu'une prise en charge sexologique. Ils permettent d'obtenir un meilleur taux de récupération et une amélioration de la qualité de la récupération des érections naturelles après PT comparativement à l'absence de rééducation systématique.
F.
Aucune donnée ne permet de définir avec certitude la durée nécessaire de la période de rééducation idéale. L'amélioration de la qualité des érections peut durer jusqu'à 24 mois après PT [50, 66].
G.
Au-delà de la période de rééducation, le traitement de la dysfonction érectile fait appel aux règles habituelles du traitement de la dysfonction érectile.
H.
Les fuites d'urines survenant au cours des rapports sexuels ont tendance à diminuer avec le temps et peuvent être prévenus par la vidange préventive de la vessie, le port d'un anneau élastique ou d'un préservatif. La pose d'un bandelette sous-urétrale ou d'un sphincter urinaire artificiel peut être proposée en l'absence d'efficacité des autres moyens.
I.
Les douleurs lors de l'orgasme peuvent être améliorées par la prescription d'alphabloquant sélectif.
J.
La perception d'une diminution de la taille du pénis est fréquente après PT en l'absence de préservation nerveuse ou en cas de dysfonction érectile résiduelle.



Trifecta et qualité de vie après chirurgie


Le but de la PT est d'assurer le contrôle carcinologique tout en préservant la continence et les érections [2]. Le contrôle carcinologique évalué par le taux de récidive biologique dépend des résultats anatomopathologiques (stade pathologique, score de Gleason, statut des marges chirurgicales), les résultats fonctionnels de la technique utilisée (dissection intra-, inter-, extrafasciale) et de la préservation des bandelettes. Ces résultats dépendent des données préopératoires carcinologiques et fonctionnelles puisque la chirurgie doit être adaptée, d'une part, à la tumeur et, d'autre part, au statut fonctionnel et aux souhaits du patient. Si les désirs du patient sont avant tout d'être guéri de son cancer puis d'être continent, il existe une grande variabilité individuelle entre les patients qui explique les variations du retentissement de la chirurgie sur la qualité de vie [196, 197, 198, 199].


Les résultats de la PT sur le plan carcinologique et fonctionnel sont habituellement présentés séparément (survie sans récidive biologique, taux de continence et d'érections postopératoires) ; il peut être intéressant pour un patient donné d'évaluer ces résultats groupés. Cette idée a d'abord été présentée sous la forme d'un score qui décrivait l'ensemble des situations cliniques après chirurgie [200], puis sous forme d'un résultat unique ou Trifecta (pour tiercé en français) correspondant au patient guéri de son cancer, continent et ayant des érections [201].


Les résultats des différentes séries sont donnés dans le Tableau 4.


Le Trifecta varie de 20 % à 91 % selon les patients opérés et la manière dont sont évalués les résultats, en particulier fonctionnels. Dans cette évaluation, il est admis que les 3 critères évalués (carcinologique et fonctionnel) doivent être définis par :

un taux de PSA>0,2ng/mL pour la récidive biologique ;
aucune protection pour la continence ;
des érections permettant les rapports sexuels avec ou sans iDEF5 [202] ;
les critères fonctionnels doivent être évalués par des autoquestionnaires [203].


En cas de préservation bilatérale des bandelettes neurovasculaires, le Trifecta varie entre 53 et 91 % et il est environ de 60 % quelle que soit la voie d'abord (Tableau 5).


Les facteurs qui influent le Trifecta sont l'âge, les érections préopératoires [204], le taux de PSA, le stade pathologique, la préservation des bandelettes [205], la classification de D'Amico [206, 207]. Il est intéressant de noter que ces facteurs sont des facteurs qui concernent avant tout le contrôle carcinologique et le retour des érections, moins celui de la continence.


À partir de ce Trifecta, a été crée un Pentafecta qui prend en compte également les complications chirurgicales [208, 209] et une classification dite SCP pour survie, continence et puissance sexuelle qui permet de classer les patients en préopératoire et postopératoire en fonction de l'ensemble des situations cliniques [210]. En cela, la proposition de score qui avait décrite en 2003 est rappelée [200]. Pour l'instant, le Pentafecta et la classification SCP n'ont pas été utilisés par d'autres que ceux qui les ont décrits.


Le Trifecta n'évalue pas la situation clinique préopératoire tant sur le plan carcinologique que fonctionnel : il s'agit d'une évaluation postopératoire. Il ne devrait être évalué que chez les patients ayant, d'une part, une tumeur de faible risque chez lesquels la préservation bilatérale des bandelettes peut être effectuée et, d'autre part, qui sont continents avec des érections préopératoires [211, 212].


Malgré ces critiques, il est intéressant de noter que cet outil a été utilisé pour évaluer les résultats d'autres thérapeutiques du CaP au stade localisé: ainsi le Trifecta de la radiothérapie est de 57 % [213].


La qualité de vie est directement impacté par ces trois facteurs, même si seulement 8 à 16 % des patients opérés regrettent leur intervention [214, 215]. Cette qualité de vie est impactée directement par l'existence de complications postopératoires [216], par la récidive biologique et par la nécessité d'avoir un deuxième traitement [217]. Les patients opérés font la différence entre le contrôle carcinologique et le traitement proposé [218]. Cette qualité de vie après chirurgie peut être améliorée avant tout par l'information donnée aux patients qui demeure insuffisante [219]. Ses variations surviennent surtout pendant les deux premières années postopératoires pour ensuite décliner lentement en rapport avec le vieillissement du patient [97].


Conclusion


Les troubles fonctionnels après chirurgie sont représentés par les troubles de la continence et les troubles de l'érection. Depuis les travaux de Walsh, les mécanismes de ces troubles et leur physiopathologie ont bénéficié de nombreux travaux pour permettre leur prévention et leur prise en charge.


La prise en charge des troubles de la continence bénéficie de nombreux procédés thérapeutiques allant de la rééducation périnéale au sphincter artificiel et bientôt à la thérapie cellulaire. Il manque encore les données permettant d'attribuer à un type d'incontinence précis, une prise en charge définie.


Pour les troubles de l'érection, la gamme de procédés thérapeutiques postopératoires est en train de s'élargir. La difficulté dans la préservation des bandelettes neurovasculaires, outre le côté technique, est le caractère imprévisible du résultat postopératoire.


Dans la balance entre le risque carcinologique et les risques fonctionnels, les érections représentent le point clé du Trifecta, tryptique regroupant le résultat carcinologique, la continence et les érections postopératoires.


Déclaration d'intérêts


LS : essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l'étude : AP-HP (Propenlap), Ferring (AFU-GETUG 22).


Essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l'étude : IPSEN (AFU-GETUG 17), Astellas (AFU-GETUG 20).


Interventions ponctuelles pour des rapports d'expertise : INCa (dépistage du cancer de la prostate).


Interventions ponctuelles pour des activités de conseil : Janssen-Cilag, Ferring, Amgen, Bouchara-Recordati.


Conférences : invitations en qualité d'intervenant à des réunions et symposiums scientifiques : Ipsen, Janssen-Cilag, Ferring, Sanofi, Astellas, Takeda.


Conférences : invitations en qualité d'auditeur (frais de déplacement et d'hébergement pris en charge par une entreprise) : Takeda, Pierre-Fabre, Janssen, Ipsen.


MS : essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l'étude : essais AFU-GETUG 20, VESPER, GETUG-AFU 17.


Interventions ponctuelles pour des rapports d'expertise : INCa, HAS.


Interventions ponctuelles pour des activités de conseil aux boards de Ferring, Sanofi, Janssen.


Conférences : invitations en qualité d'intervenant à des réunions et symposiums scientifiques : Astellas, GSK, Ipsen, Janssen, Pierre Fabre, Sanofi, Takeda.


Conférences : invitations en qualité d'auditeur (frais de déplacement et d'hébergement pris en charge par une entreprise) : ASCO-GU, ESOU (IPSEN), EAU (Ferring), ASCO (Janssen), AFU (Pierre Fabre).


RY : consultant pour : Coloplast, AMS, Laborie, CL Medical, Allergan, Speciality European Pharma.


SD : interventions ponctuelles : activités de conseil : Majorelle, Lilly, Sanofi, Ipsen, Astellas.


Conférences : invitations en qualité d'auditeur (frais de déplacement et d'hébergement pris en charge par une entreprise) : Pierre fabre, Menarini, AMS, Sanofi, Takeda.



Annexe 1. Le questionnaire ICIQ-SF





1. À quelle fréquence avez-vous des pertes d'urine ? (ne cochez qu'une seule réponse) 
Jamais  0 point 
Environ une fois par semaine  1 point 
Au maximum deux à trois fois par semaine  2 points 
Environ une fois par jour  3 points 
Plusieurs fois par jour  4 points 
Tout le temps  5 points 
 
2. Nous aimerions savoir quelle est la quantité de vos pertes d'urine, selon votre estimation 
Quelle est la quantité habituelle de vos pertes d'urine (avec ou sans protection) ? (ne cochez qu'une seule réponse) 
Nulle  0 point 
Une petite quantité  2 points 
Une quantité moyenne  4 points 
Une grande quantité  6 points 
 
3. De manière générale, à quel point vos pertes d'urine vous dérangent-elles dans votre vie de tous les jours ? Entourez un chiffre entre 0 (pas du tout) et 10 (vraiment beaucoup) 
  0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10   
  Pas du tout  Vraiment beaucoup   
Score de l'ICIQ : ajoutez les scores 3+4+
       
 
4. Quand avez-vous des pertes d'urine ? (cochez toutes les réponses qui s'appliquent à votre cas) 
Vous ne perdez jamais d'urine 
Vous avez des pertes d'urine avant de pouvoir arriver aux toilettes 
Vous avez des pertes d'urine quand vous toussez ou éternuez, vous avez des pertes d'urine quand vous dormez 
Vous avez des pertes d'urine quand vous avez une activité physique ou quand vous faites de l'exercice 
Vous avez des pertes d'urine quand vous avez fini d'uriner et vous êtes rhabillés 
Vous avez des pertes d'urine sans cause apparente, vous avez des pertes d'urine tout le temps 





Annexe 2. L'échelle EHS d'évaluation simplifiée de la fonction érectile [176Jain R., Mitchell S., Laze J., Lepor H. The effect of surgical intervention for stress urinary incontinence (UI) on post-prostatectomy UI during sexual activity BJU Int 2012 ; 109 : 1208-1212 [cross-ref]Cliquez ici pour aller à la section Références].





Sur cette échelle visuelle d'évaluation, diriez-vous que c'est la situation 1, 2, 3 ou 4 qui vous correspond le mieux ?
(NB : le passage entre 2 et 3 est corrélé à la satisfaction sexuelle, au bien être et à la confiance en soi) 
 
Cotation :
• situation 4 : pas de dysfonction érectile (score IIEF de 26 à 30)
• situation 3 : dysfonction érectile légère (score IIEF de 22 à 25)
• situation 2 : dysfonction érectile modérée (score IIEF de 11 à 21)
• situation 1 : dysfonction érectile sévère (score IIEF de 6 à 10) 





Annexe 3. Le questionnaire IIEF-15 d'évaluation globale de la réponse sexuelle masculine [177O'Neil B.B., Presson A., Gannon J., Stephenson R.A., Lowrance W., Dechet C.B., et al. Climacturia after definitive treatment of prostate cancer J Urol 2014 ; 191 : 159-163 [cross-ref]Cliquez ici pour aller à la section Références].





Q1. À quelle fréquence avez-vous pu avoir une érection, au cours de vos activités sexuelles ?
1- Presque jamais ou jamais
2- Rarement (beaucoup moins d'une fois sur deux)
3- Quelques fois (environ une fois sur deux)
4- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une fois sur deux)
5- Presque tout le temps ou tout le temps. 
Q2. Lorsque vous avez eu des érections, à la suite de stimulations sexuelles, à quelle fréquence votre pénis a-t-il été suffisamment rigide (dur) pour permettre la pénétration ?
1- Presque jamais ou jamais
2- Rarement (beaucoup moins d'une fois sur deux)
3- Quelques fois (environ une fois sur deux)
4- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une fois sur deux)
5- Presque tout le temps ou tout le temps. 
Q3. Lorsque vous avez essayé d'avoir des rapports sexuels, à quelle fréquence avez-vous pu pénétrer votre partenaire (introduction du pénis dans le vagin) ?
1- Presque jamais ou jamais
2- Rarement (beaucoup moins d'une fois sur deux)
3- Quelques fois (environ une fois sur deux)
4- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une fois sur deux)
5- Presque tout le temps ou tout le temps. 
Q4. Pendant vos rapports sexuels, à quelle fréquence avez-vous pu rester en érection après avoir pénétré votre partenaire (introduction du pénis dans le vagin) ?
1- Presque jamais ou jamais
2- Rarement (beaucoup moins d'une fois sur deux)
3- Quelques fois (environ une fois sur deux)
4- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une fois sur deux)
5- Presque tout le temps ou tout le temps. 
Q5. Pendant vos rapports sexuels, à quel point vous a-t-il été difficile de rester en érection jusqu'à l'orgasme ?
1- Presque jamais ou jamais
2- Rarement (beaucoup moins d'une fois sur deux)
3- Quelques fois (environ une fois sur deux)
4- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une fois sur deux)
5- Presque tout le temps ou tout le temps. 
Q6. Combien de fois avez-vous essayé d'avoir des rapports sexuels ?
1- Aucune fois
2- 1 à 2 fois
3- 3 à 4 fois
4- 5 à 6 fois
5- 7 à 10 fois
6- 11 fois et plus 
Q7. Lorsque vous avez essayé d'avoir des rapports sexuels, avec quelle fréquence en avez-vous été satisfait ?
1- Presque jamais ou jamais
2- Rarement (beaucoup moins d'une fois sur deux)
3- Quelques fois (environ une fois sur deux)
4- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une fois sur deux)
5- Presque tout le temps ou tout le temps. 
Q8. À quel point avez-vous éprouvé du plaisir au cours de vos rapports sexuels ?
1- Presque jamais ou jamais
2- Rarement (beaucoup moins d'une fois sur deux)
3- Quelques fois (environ une fois sur deux)
4- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une fois sur deux)
5- Presque tout le temps ou tout le temps. 
Q9. Lorsque vous étiez stimulés sexuellement, ou aviez des rapports sexuels, avec quelle fréquence avez-vous éjaculé ?
1- Presque jamais ou jamais
2- Rarement (beaucoup moins d'une fois sur deux)
3- Quelques fois (environ une fois sur deux)
4- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une fois sur deux)
5- Presque tout le temps ou tout le temps. 
Q10. Lorsque vous étiez stimulés sexuellement, ou aviez des rapports sexuels, avec quelle fréquence avez-vous eu un orgasme avec ou sans éjaculation ?
1- Presque jamais ou jamais
2- Rarement (beaucoup moins d'une fois sur deux)
3- Quelques fois (environ une fois sur deux)
4- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une fois sur deux)
5- Presque tout le temps ou tout le temps. 
Q11. Avec quelle fréquence avez-vous ressenti un désir sexuel ?
1- Presque jamais ou jamais
2- Rarement (beaucoup moins d'une fois sur deux)
3- Quelques fois (environ une fois sur deux)
4- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une fois sur deux)
5- Presque tout le temps ou tout le temps. 
Q12. Comment évalueriez-vous l'intensité de votre désir ?
1- Très faible/nulle
2- Faible
3- Moyenne
4- Forte
5- Très forte 
Q13. Dans quelle mesure avez-vous été satisfait de votre vie sexuelle en général ?
1- Très insatisfait
2- Moyennement insatisfait
3- À peu près autant insatisfait que satisfait
4- Moyennement satisfait
5- Très satisfait 
Q14. Dans quelle mesure avez-vous été satisfait de vos relations sexuelles avec votre partenaire ?
1- Très insatisfait
2- Moyennement insatisfait
3- À peu près autant insatisfait que satisfait
4- Moyennement satisfait
5- Très satisfait 
Q15. À quel point étiez-vous sûr d'avoir une érection et de la maintenir ?
1- Pas sûr du tout
2- Pas très sûr
3- Moyennement sûr
4- Sûr
5- Très sûr 
La somme des réponses aux questions 1, 2, 3, 4, 5 et 15 peut être utilisée isolément pour une évaluation rapide de fonction érectile.
Cotation/interprétation :
Score IIEF de 26 à 30 : pas de dysfonction érectile
Score de 22 à 25 : dysfonction érectile légère
Score de 11 à 21 : dysfonction érectile modérée
Score de 6 à 10 : dysfonction érectile sévère. 





Annexe 4. L'auto-questionnaire ISL destiné à la femme [180Savoie M., Kim S.S., Soloway M.S. A prospective study measuring penile length in men treated with radical prostatectomy for prostate cancer J Urol 2003 ; 169 : 1462-1464 [cross-ref]Cliquez ici pour aller à la section Références].





1. Au cours des 4 dernières semaines, votre vie sexuelle a t-elle été perturbée par : 
  Oui  Non 
• Fatigue excessive  &squ;  &squ; 
• Choc psychologique  &squ;  &squ; 
• Maladie  &squ;  &squ; 
• Trouble gynécologique  &squ;  &squ; 
• Manque de disponibilité  &squ;  &squ; 
2. Au cours des 4 dernières semaines, combien de fois avez-vous eu envie d'avoir une activité sexuelle ? 
• Aucune fois  &squ; 
• 1 à 2 fois  &squ; 
• 3 à 4 fois  &squ; 
• 5 à 6 fois  &squ; 
• 7 à 10 fois  &squ; 
• 11 fois et plus  &squ; 
 
3. Au cours des 4 dernières semaines, combien de fois votre partenaire et vous avez essayé d'avoir des rapports sexuels (définis comme la pénétration vaginale) ? 
• Aucune fois  &squ; 
• 1 à 2 fois  &squ; 
• 3 à 4 fois  &squ; 
• 5 à 6 fois  &squ; 
• 7 à 10 fois  &squ; 
• 11 fois et plus  &squ; 
 
4. Au cours des 4 dernières semaines, lorsque vous avez essayé d'avoir des rapports sexuels (définis comme la pénétration vaginale), avec quelle fréquence en avez-vous été satisfaite ? 
• Je n'ai pas essayé d'avoir de rapports sexuels  &squ; 
• Presque tout le temps ou tout le temps  &squ; 
• La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps)  &squ; 
• Quelque fois (environ la moitié du temps)  &squ; 
• Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps)  &squ; 
• Presque jamais ou jamais  &squ; 
 
5. Au cours des 4 dernières semaines, à quel point avez-vous éprouvé du plaisir au cours de vos rapports sexuels (définis comme la pénétration vaginale) ? 
• Je n'ai pas eu de rapports sexuels  &squ; 
• J'ai éprouvé énormément de plaisir  &squ; 
• J'ai éprouvé beaucoup de plaisir  &squ; 
• J'ai éprouvé pas mal de plaisir  &squ; 
• Je n'ai pas éprouvé beaucoup de plaisir  &squ; 
• Je n'ai pas éprouvé de plaisir du tout  &squ; 
 
6. Au cours des 4 dernières semaines, avec quelle fréquence avez-vous eu un orgasme au cours d'une pénétration vaginale ? 
• Aucune fois  &squ; 
• 1 à 2 fois  &squ; 
• 3 à 4 fois  &squ; 
• 5 à 6 fois  &squ; 
• 7 à 10 fois  &squ; 
• 11 fois et plus  &squ; 
 
7. Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure avez-vous été satisfaite de vos relations sexuelles avec votre partenaire ? 
• Très satisfaite  &squ; 
• Moyennement satisfaite  &squ; 
• À peu près autant satisfaite qu'insatisfaite  &squ; 
• Moyennement insatisfaite  &squ; 
• Très insatisfaite  &squ; 
 
8. Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure avez-vous été satisfaite de votre vie sexuelle en général ? 
• Très satisfaite  &squ; 
• Moyennement satisfaite  &squ; 
• À peu près autant satisfaite qu'insatisfaite  &squ; 
• Moyennement insatisfaite  &squ; 
• Très insatisfaite  &squ; 
 
9. Au cours des 4 dernières semaines, à quel point étiez-vous sûre de pouvoir provoquer une érection chez votre partenaire ? 
• Très sûre  &squ; 
• Sûre  &squ; 
• Moyennement sûre  &squ; 
• Pas très sûre  &squ; 
• Pas sûre du tout  &squ; 
 
10. Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure avez-vous été satisfaite de l'humeur de votre partenaire dans la vie courante ? 
• Très satisfaite  &squ; 
• Moyennement satisfaite  &squ; 
• A peu près autant satisfaite qu'insatisfaite  &squ; 
• Moyennement insatisfaite  &squ; 
• Très insatisfaite  &squ; 
 
11. Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure avez-vous été satisfaite de votre vie en général ? 
• Très satisfaite  &squ; 
• Moyennement satisfaite  &squ; 
• A peu près autant satisfaite qu'insatisfaite  &squ; 
• Moyennement insatisfaite  &squ; 
• Très insatisfaite  &squ; 
Interprétation :
&xrarr; « Désir sexuel » (score SD) = Q2 + Q3
(min : 0 / max : 10)
&xrarr; « Satisfaction avec sa propre sexualité » (score SLS) = Q4 + Q5 + Q6 + Q7 + Q8 + Q9
(min : 3 / max : 30)
&xrarr; « Satisfaction de sa vie en géneral » (score GLS) = Q10 + Q11
(min : 2 / max : 10) 





☆  Cet article fait partie intégrante du rapport « La chirurgie dans le contrôle local du cancer de la prostate » du 109e congrès de l'Association française d'urologie rédigé sous la direction de Laurent Salomon et Michel Soulié.





Tableau 1 - Résultats fonctionnels sur la continence urinaire après prostatectomie totale selon la voie d'abord. Compilation de 30 séries.
Voie d'abord  Années de publication  Nombre de patients  Âge moyen (ans)  Suivi médian (mois)  Taux de continence urinaire (%) 
          1 mois  3 mois  6 mois  12 mois  > 18 mois 
Rétropubienne  1994 à 2009  17 989  61,1  34  57,5  55,6  80  88 
Laparoscopie  2002 à 2008  9999  63,5  16,4  33,2  66  81,1  84,8  83,3 
Robot-Assistée  2006 à 2009  4056  61,1  12,4  54,3  78,6  87,5  92 





Tableau 2 - Résultats fonctionnels sur l'érection après prostatectomie totale selon la voie d'abord. Compilation de 30 séries.
Voie d'abord  Années de publication  Nombre de patients  Âge moyen (ans)  Conservation nerveuse (%) 
Suivi médian (mois)  Erection
(%) 
Taux d'érection en fonction du temps (%) 
        Unilatérale  Bilatérale    Unilatérale  Bilatérale  1 mois  3 mois  6 mois  12 mois  > 18 mois 
Rétropubienne  1999 à 2009  14 489  60,6  13,8  87,6  28,7  43,1  60,6  29  61 
Laparoscopique  2002 à 2008  9752  63,5  24,5  68,3  11  31,1  54  27,3  43,2  55,1 
Robot-assistée  2006 à 2009  2956  60,7  38,8  57  15  59,9  93,5  47  58  70,7  95 





Tableau 3 - Résultats concernant les conséquences sexuelles de la chirurgie et de la radiothérapie comme traitement du cancer de la prostate.
Auteur
Année 
Période d'étude
Institution 
Nombre de patients inclus
Caractéristiques du traitement 
Suivi médian  Évaluation des conséquences sexuelles des traitements du cancer de la prostate 
    PTPN  PTSPN  RT  Curie  mois  PTPN  PTSPN  RT  Curie 
Punnen et al., 2014  1995-2011  1039  860  386  684  74 (50-102)  UCLA PCI  Sexual Function diminution (en %) à 2/5/10 ans 
  CAPSURE            63/64/70  68/67/72  38/41/53  40/45/66 
 
Resnick et al., 2013  1994-1995 à 2010  1164  491  180    Dysfonction érectile (%) à 2, 5 et 15 ans 
  PCOS            78,8/75,7/87  55,5/46,7/43,5  60,8/71,9/93,9  48,2/39,7/37,7 
 
Sivarajan et al., 2014  2000-2012  PTPN  PTSPN    UCLA PCI (en %) en pré op, 2, 8 et 10 ans 
  New-York University  1683  59        70,2/41,6/40/37  72,2/33,1/37,3/31,8     



Légende :
PTPN : prostatectomie totale avec préservation nerveuse ; PTSPN : prostatectomie totale sans préservation nerveuse ; RT : radiothérapie ; Curie : Curiethérapie ; UCLA PCI (prostate cancer index) : Questionnaire évaluant les fonctions sexuelle par un score de 0 à 100 (100 étant le meilleur résultat).



Tableau 4 - Résultats du Trifecta dans la littérature.
  n   Suivi  Préservation  Definitions
SSRB, C, P 
Voie d'abord  SSRB
(%) 
C
(%) 
P
(%) 
T
(%) 
Salomon et al., 2003 [200 205  12  PSA>0,2
0 Pr
ESI 
O
Pe
85  66  33  20 
Bianco et al., 2005 [201 758  24  BL : 72 %
UL : 28 % 
PSA>0,2
0-1 Pr
ESI 
83
6ans 
95  70  60 
Saranchuk et al., 2005 [220 647  24  PSA>0,2
0 Pr
ET 
88
5ans 
93  62  42 
Pierorazio et al., 2007 [206 416  12  BL : 83 %
UL : 13 %
NP : 4 % 
PSA>0,2
0-1 Pr
ESI 
79-96
4-7ans 
93-94  68-81  40-70 
Eastham et al., 2008 [207 1577  48  BL : 80 %
UL : 19 %
NP : 1 % 
PSA>0,2
0 Pr
ESI 
91
5ans 
90  67  62 
Shikanov et al., 2009 [203 380  24  PSA>0,2
0 Pr
ESI 
91
2ans 
80-98  69-93  44-76 
Patel et al., 2010 [221 1100  18  BL : 100 %  PSA>0,2
0 Pr
ESI 
91,4  97,9  96,6  91 
Ploussard et al., 2011 [205 911  24  BL : 61 %
UL : 20 %
No : 19 % 
PSA>0,2
0 Pr
ESI 
EL  87
2ans 
97  65  54 
Xylinas et al., 2010 [222 500  30  BL : 78 %
UL : 11 %
NP : 11 % 
PSA>0,2
0 Pr
ESI 
ER  76
2ans 
88  63  53 
Novara et al., 2011 [204 242  12  BL : 100 %  PSA>0,2
0 Pr
IIEF-6 > 18 
95,5
1 an 
89  60  57 
Antebi et al., 2011 [223 1738  54  BL : 63,5 %
UL : 17,5 %
NP : 19 % 
PSA>0,2
0 Pr
ESI 
67-73,5  93,1-94,2  67-73  49,5-65,4 
Ploussard et al., 2013 [224 792  24  BL : 68,1 %
UL : 9,7 %
NP : 22,1 % 
PSA>0,2
0 Pr
ESI 
ER  92,3  96,8  60,9  53 
Ou et al., 2013 [225 300  12  BL : 91,3 %  PSA>0,2
0 P
ESI 
94,6  97,8  87,2  81,9 



Légende :
SSRB : survie sans récidive biologique ; C : continence ; P : puissance sexuelle ; T : trifecta ; BL : bilatérale ; UL : unilatérale ; NP : non préservation ; Pr : protection ; ESI : érection sans injection avec ou sans iPDE5 ; ET : érection sans aucun traitement ; O : voie ouverte ; L : voie laparoscopique ; EL : voie laparoscopique extrapéritonéale ; R : voie robotisée ; ER : voie robotisée extrapéritonéale ; Pe : voie périnéale.



Tableau 5 - Résultats du Trifecta avec préservation nerveuse bilatérale.
  n   Suivi  Definitions
SSRB, C, P 
Voie d'abord  Trifecta (%) 
Bianco et al., 2005 [201 758  24  PSA>0,2
0-1 Pr
ESI 
60 
Pierorazio et al., 2007 [206 416  12  PSA>0,2
0-1 Pr
ESI 
70 
Patel et al., 2010 [221 1100  18  PSA>0,2
0 Pr
ESI 
91 
Ploussard et al., 2011 [205 911  24  PSA>0,2
0 Pr
ESI 
EL  63,5 
Xylinas et al., 2010 [222 500  30  PSA>0,2
0 Pr
ESI 
ER  53 
Antebi et al., 2011 [223 1738  54  PSA>0,2
0 Pr
ESI 
65,4 
Novara et al., 2011 [204 242  12  PSA>0,2
0 Pr
IIEF-6 > 18 
57 
Ploussard et al., 2013 [224 792  24  PSA>0,2
0 Pr
ESI 
ER  62 
Ou et al., 2013 [225 94  12  PSA>0,2
0 Pr
ESI 
81,9 



Légende :
SSRB : survie sans récidive biologique C : continence P : puissance sexuelle T : trifecta Pr : protection ESI : érection sans injection avec ou sans iPDE5 : voie ouverte L : voie laparoscopique EL : voie laparoscopique extrapéritonéale R : voie robotisée ER : voie robotisée extrapéritonéale.



1. À quelle fréquence avez-vous des pertes d'urine ? (ne cochez qu'une seule réponse) 
Jamais  0 point 
Environ une fois par semaine  1 point 
Au maximum deux à trois fois par semaine  2 points 
Environ une fois par jour  3 points 
Plusieurs fois par jour  4 points 
Tout le temps  5 points 
 
2. Nous aimerions savoir quelle est la quantité de vos pertes d'urine, selon votre estimation 
Quelle est la quantité habituelle de vos pertes d'urine (avec ou sans protection) ? (ne cochez qu'une seule réponse) 
Nulle  0 point 
Une petite quantité  2 points 
Une quantité moyenne  4 points 
Une grande quantité  6 points 
 
3. De manière générale, à quel point vos pertes d'urine vous dérangent-elles dans votre vie de tous les jours ? Entourez un chiffre entre 0 (pas du tout) et 10 (vraiment beaucoup) 
  0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10   
  Pas du tout  Vraiment beaucoup   
Score de l'ICIQ : ajoutez les scores 3+4+
       
 
4. Quand avez-vous des pertes d'urine ? (cochez toutes les réponses qui s'appliquent à votre cas) 
Vous ne perdez jamais d'urine 
Vous avez des pertes d'urine avant de pouvoir arriver aux toilettes 
Vous avez des pertes d'urine quand vous toussez ou éternuez, vous avez des pertes d'urine quand vous dormez 
Vous avez des pertes d'urine quand vous avez une activité physique ou quand vous faites de l'exercice 
Vous avez des pertes d'urine quand vous avez fini d'uriner et vous êtes rhabillés 
Vous avez des pertes d'urine sans cause apparente, vous avez des pertes d'urine tout le temps 





Sur cette échelle visuelle d'évaluation, diriez-vous que c'est la situation 1, 2, 3 ou 4 qui vous correspond le mieux ?
(NB : le passage entre 2 et 3 est corrélé à la satisfaction sexuelle, au bien être et à la confiance en soi) 
 
Cotation :
• situation 4 : pas de dysfonction érectile (score IIEF de 26 à 30)
• situation 3 : dysfonction érectile légère (score IIEF de 22 à 25)
• situation 2 : dysfonction érectile modérée (score IIEF de 11 à 21)
• situation 1 : dysfonction érectile sévère (score IIEF de 6 à 10) 





Q1. À quelle fréquence avez-vous pu avoir une érection, au cours de vos activités sexuelles ?
1- Presque jamais ou jamais
2- Rarement (beaucoup moins d'une fois sur deux)
3- Quelques fois (environ une fois sur deux)
4- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une fois sur deux)
5- Presque tout le temps ou tout le temps. 
Q2. Lorsque vous avez eu des érections, à la suite de stimulations sexuelles, à quelle fréquence votre pénis a-t-il été suffisamment rigide (dur) pour permettre la pénétration ?
1- Presque jamais ou jamais
2- Rarement (beaucoup moins d'une fois sur deux)
3- Quelques fois (environ une fois sur deux)
4- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une fois sur deux)
5- Presque tout le temps ou tout le temps. 
Q3. Lorsque vous avez essayé d'avoir des rapports sexuels, à quelle fréquence avez-vous pu pénétrer votre partenaire (introduction du pénis dans le vagin) ?
1- Presque jamais ou jamais
2- Rarement (beaucoup moins d'une fois sur deux)
3- Quelques fois (environ une fois sur deux)
4- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une fois sur deux)
5- Presque tout le temps ou tout le temps. 
Q4. Pendant vos rapports sexuels, à quelle fréquence avez-vous pu rester en érection après avoir pénétré votre partenaire (introduction du pénis dans le vagin) ?
1- Presque jamais ou jamais
2- Rarement (beaucoup moins d'une fois sur deux)
3- Quelques fois (environ une fois sur deux)
4- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une fois sur deux)
5- Presque tout le temps ou tout le temps. 
Q5. Pendant vos rapports sexuels, à quel point vous a-t-il été difficile de rester en érection jusqu'à l'orgasme ?
1- Presque jamais ou jamais
2- Rarement (beaucoup moins d'une fois sur deux)
3- Quelques fois (environ une fois sur deux)
4- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une fois sur deux)
5- Presque tout le temps ou tout le temps. 
Q6. Combien de fois avez-vous essayé d'avoir des rapports sexuels ?
1- Aucune fois
2- 1 à 2 fois
3- 3 à 4 fois
4- 5 à 6 fois
5- 7 à 10 fois
6- 11 fois et plus 
Q7. Lorsque vous avez essayé d'avoir des rapports sexuels, avec quelle fréquence en avez-vous été satisfait ?
1- Presque jamais ou jamais
2- Rarement (beaucoup moins d'une fois sur deux)
3- Quelques fois (environ une fois sur deux)
4- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une fois sur deux)
5- Presque tout le temps ou tout le temps. 
Q8. À quel point avez-vous éprouvé du plaisir au cours de vos rapports sexuels ?
1- Presque jamais ou jamais
2- Rarement (beaucoup moins d'une fois sur deux)
3- Quelques fois (environ une fois sur deux)
4- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une fois sur deux)
5- Presque tout le temps ou tout le temps. 
Q9. Lorsque vous étiez stimulés sexuellement, ou aviez des rapports sexuels, avec quelle fréquence avez-vous éjaculé ?
1- Presque jamais ou jamais
2- Rarement (beaucoup moins d'une fois sur deux)
3- Quelques fois (environ une fois sur deux)
4- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une fois sur deux)
5- Presque tout le temps ou tout le temps. 
Q10. Lorsque vous étiez stimulés sexuellement, ou aviez des rapports sexuels, avec quelle fréquence avez-vous eu un orgasme avec ou sans éjaculation ?
1- Presque jamais ou jamais
2- Rarement (beaucoup moins d'une fois sur deux)
3- Quelques fois (environ une fois sur deux)
4- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une fois sur deux)
5- Presque tout le temps ou tout le temps. 
Q11. Avec quelle fréquence avez-vous ressenti un désir sexuel ?
1- Presque jamais ou jamais
2- Rarement (beaucoup moins d'une fois sur deux)
3- Quelques fois (environ une fois sur deux)
4- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une fois sur deux)
5- Presque tout le temps ou tout le temps. 
Q12. Comment évalueriez-vous l'intensité de votre désir ?
1- Très faible/nulle
2- Faible
3- Moyenne
4- Forte
5- Très forte 
Q13. Dans quelle mesure avez-vous été satisfait de votre vie sexuelle en général ?
1- Très insatisfait
2- Moyennement insatisfait
3- À peu près autant insatisfait que satisfait
4- Moyennement satisfait
5- Très satisfait 
Q14. Dans quelle mesure avez-vous été satisfait de vos relations sexuelles avec votre partenaire ?
1- Très insatisfait
2- Moyennement insatisfait
3- À peu près autant insatisfait que satisfait
4- Moyennement satisfait
5- Très satisfait 
Q15. À quel point étiez-vous sûr d'avoir une érection et de la maintenir ?
1- Pas sûr du tout
2- Pas très sûr
3- Moyennement sûr
4- Sûr
5- Très sûr 
La somme des réponses aux questions 1, 2, 3, 4, 5 et 15 peut être utilisée isolément pour une évaluation rapide de fonction érectile.
Cotation/interprétation :
Score IIEF de 26 à 30 : pas de dysfonction érectile
Score de 22 à 25 : dysfonction érectile légère
Score de 11 à 21 : dysfonction érectile modérée
Score de 6 à 10 : dysfonction érectile sévère. 





1. Au cours des 4 dernières semaines, votre vie sexuelle a t-elle été perturbée par : 
  Oui  Non 
• Fatigue excessive  &squ;  &squ; 
• Choc psychologique  &squ;  &squ; 
• Maladie  &squ;  &squ; 
• Trouble gynécologique  &squ;  &squ; 
• Manque de disponibilité  &squ;  &squ; 
2. Au cours des 4 dernières semaines, combien de fois avez-vous eu envie d'avoir une activité sexuelle ? 
• Aucune fois  &squ; 
• 1 à 2 fois  &squ; 
• 3 à 4 fois  &squ; 
• 5 à 6 fois  &squ; 
• 7 à 10 fois  &squ; 
• 11 fois et plus  &squ; 
 
3. Au cours des 4 dernières semaines, combien de fois votre partenaire et vous avez essayé d'avoir des rapports sexuels (définis comme la pénétration vaginale) ? 
• Aucune fois  &squ; 
• 1 à 2 fois  &squ; 
• 3 à 4 fois  &squ; 
• 5 à 6 fois  &squ; 
• 7 à 10 fois  &squ; 
• 11 fois et plus  &squ; 
 
4. Au cours des 4 dernières semaines, lorsque vous avez essayé d'avoir des rapports sexuels (définis comme la pénétration vaginale), avec quelle fréquence en avez-vous été satisfaite ? 
• Je n'ai pas essayé d'avoir de rapports sexuels  &squ; 
• Presque tout le temps ou tout le temps  &squ; 
• La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps)  &squ; 
• Quelque fois (environ la moitié du temps)  &squ; 
• Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps)  &squ; 
• Presque jamais ou jamais  &squ; 
 
5. Au cours des 4 dernières semaines, à quel point avez-vous éprouvé du plaisir au cours de vos rapports sexuels (définis comme la pénétration vaginale) ? 
• Je n'ai pas eu de rapports sexuels  &squ; 
• J'ai éprouvé énormément de plaisir  &squ; 
• J'ai éprouvé beaucoup de plaisir  &squ; 
• J'ai éprouvé pas mal de plaisir  &squ; 
• Je n'ai pas éprouvé beaucoup de plaisir  &squ; 
• Je n'ai pas éprouvé de plaisir du tout  &squ; 
 
6. Au cours des 4 dernières semaines, avec quelle fréquence avez-vous eu un orgasme au cours d'une pénétration vaginale ? 
• Aucune fois  &squ; 
• 1 à 2 fois  &squ; 
• 3 à 4 fois  &squ; 
• 5 à 6 fois  &squ; 
• 7 à 10 fois  &squ; 
• 11 fois et plus  &squ; 
 
7. Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure avez-vous été satisfaite de vos relations sexuelles avec votre partenaire ? 
• Très satisfaite  &squ; 
• Moyennement satisfaite  &squ; 
• À peu près autant satisfaite qu'insatisfaite  &squ; 
• Moyennement insatisfaite  &squ; 
• Très insatisfaite  &squ; 
 
8. Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure avez-vous été satisfaite de votre vie sexuelle en général ? 
• Très satisfaite  &squ; 
• Moyennement satisfaite  &squ; 
• À peu près autant satisfaite qu'insatisfaite  &squ; 
• Moyennement insatisfaite  &squ; 
• Très insatisfaite  &squ; 
 
9. Au cours des 4 dernières semaines, à quel point étiez-vous sûre de pouvoir provoquer une érection chez votre partenaire ? 
• Très sûre  &squ; 
• Sûre  &squ; 
• Moyennement sûre  &squ; 
• Pas très sûre  &squ; 
• Pas sûre du tout  &squ; 
 
10. Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure avez-vous été satisfaite de l'humeur de votre partenaire dans la vie courante ? 
• Très satisfaite  &squ; 
• Moyennement satisfaite  &squ; 
• A peu près autant satisfaite qu'insatisfaite  &squ; 
• Moyennement insatisfaite  &squ; 
• Très insatisfaite  &squ; 
 
11. Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure avez-vous été satisfaite de votre vie en général ? 
• Très satisfaite  &squ; 
• Moyennement satisfaite  &squ; 
• A peu près autant satisfaite qu'insatisfaite  &squ; 
• Moyennement insatisfaite  &squ; 
• Très insatisfaite  &squ; 
Interprétation :
&xrarr; « Désir sexuel » (score SD) = Q2 + Q3
(min : 0 / max : 10)
&xrarr; « Satisfaction avec sa propre sexualité » (score SLS) = Q4 + Q5 + Q6 + Q7 + Q8 + Q9
(min : 3 / max : 30)
&xrarr; « Satisfaction de sa vie en géneral » (score GLS) = Q10 + Q11
(min : 2 / max : 10) 




Références



Walsh P.C., Donker P.J. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention J Urol 1982 ;  128 : 492-497
Walsh P.C., Lepor H., Eggleston J.C. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations Prostate 1983 ;  4 : 473-485 [cross-ref]
Ficarra V., Novara G., Rosen R.C., Artibani W., Carroll P.R., Costello A., et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy Eur Urol 2012 ;  62 : 405-417 [cross-ref]
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Article soumis à publication, l'intégralité des résultats sera présentée lors du Congrès de l'AFU de novembre 2015.




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