Résultats fonctionnels et complications de la photovaporisation prostatique avec le laser GreenLight XPS ® à propos d'une série multicentrique française

25 novembre 2015

Auteurs : M. Thoulouzan, G. Fournier, R. Huet, E. Della Negra, L. Corbel, P. Cœurdacier, M.-A. Perrouin-Verbe, G. Berquet, R. Mathieu, S. Vincendeau
Référence : Prog Urol, 2015, 4, 25, 5-11, suppl. 4HS



 


Introduction


L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est la cause la plus fréquente de symptômes du bas-appareil urinaire (SBAU) chez l’homme et constitue un réel enjeu de santé publique. En France, plus d’un million d’hommes de plus de 50 ans sont concernés. Si le pronostic vital est rarement engagé, la qualité de vie des patients et le système de soins sont impactés de manière non négligeable [1].


Le traitement chirurgical est indiqué en cas d’échec ou de mauvaise tolérance du traitement médical, ou bien en cas d’HBP compliquée d’emblée (rétention aiguë d’urines, infections génito-urinaires répétées, calculs ou diverticules vésicaux, retentissement sur le haut-appareil urinaire, hématurie récidivante) [2].


La résection trans-urétrale de prostate (RTUP) monopolaire a bien longtemps été considérée comme le traitement de référence des SBAU secondaires à une HBP. Cependant, dans le cas de patients présentant une HBP de gros volume (> 60 ou 80 ml), la morbidité périopératoire était plus importante, en lien avec des complications hémorragiques et un syndrome de résorption du liquide d’irrigation (TURP syndrome) [3]. La prise en charge chirurgicale de l’HBP de gros volume repose donc classiquement sur l’adénomectomie par voie haute (AVH). Cependant, si elle affranchit du risque de TURP syndrome, la morbidité périopératoire de l’adénomectomie est, elle aussi, élevée, avec des taux de transfusion pouvant atteindre 25 % [4]. La chirurgie de l’HBP s’élevait à près de 65 000 interventions en France en 2012 dont 7 300 AVH et 57 500 traitements endoscopiques (dont RTUP et lasers), selon les données de l’ATIH (Agence technique de l’information sur l’hospitalisation) [5

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La photovaporisation prostatique (PVP) par le laser GreenLight® est une alternative à la RTUP et à l’adénomectomie. Différents essais randomisés ont montré une supériorité du laser GreenLight® KTP 80 W [6], HPS 120 W [7] ou XPS 180 W [8], [9] en comparaison à la RTUP en matière de durée de sondage et d’hospitalisation, de morbidité périopératoire, avec une efficacité équivalente.


L’objectif de cette étude est de confirmer les résultats de cette technique dans une large série multicentrique et multi-opérateur.



Matériel et méthode


Population


Les données de 965 patients traités par photovaporisation laser pour HBP symptomatique ou compliquée dans quatre structures de soins bretonnes (CHU de Rennes et Brest, les CHP de Saint-Brieuc et Cesson-Sévigné) entre septembre 2010 et avril 2014 ont été collectées prospectivement. Les patients pour lesquels une évaluation postopératoire du score IPSS (International Prostate Symptom Score) ou du débit maximum urinaire étaient disponibles à 1, 3 ou 12 mois de la chirurgie ont été inclus pour l’analyse des données fonctionnelles après PVP. L’analyse des complications postopératoires a été réalisée pour les patients pris en charge par des opérateurs ayant effectué au total plus de 30 procédures et dont l’évaluation des complications postopératoires avait été réalisée selon la classification Clavien-Dindo [10]. Au total, 575 patients ont été inclus dans l’analyse des données fonctionnelles et 589 dans l’analyse des complications postopératoires.


Évaluation préopératoire


Les patients étaient tous évalués en préopératoire. Les données cibles étaient l’âge, les antécédents médicaux et urologiques, l’indice de masse corporelle (IMC), le score ASA, l’existence d’un traitement pour l’HBP (⍺-bloquants, phytothérapie, inhibiteur de la 5⍺-réductase) ou d’un traitement antiagrégant et/ou anticoagulant, le PSA sérique total, la rétention préopératoire (sonde vésicale, cathéter sus-pubien), le résultat des éventuelles biopsies prostatiques. Une débitmétrie urinaire avec mesure du résidu post-mictionnel (RPM) par échographie vésicale sus-pubienne était réalisée si le patient n’était pas en rétention complète. Les patients qui n’étaient pas en rétention remplissaient un questionnaire IPSS pour la symptomatologie urinaire. La fonction érectile était évaluée par le questionnaire IIEF5. Le volume prostatique était mesuré par échographie endorectale.


Gestion préopératoire


Des biopsies prostatiques étaient proposées en cas de suspicion d’adénocarcinome prostatique devant un PSA élevé, un toucher rectal suspect ou une IRM prostatique anormale.


La stérilité des urines était contrôlée systématiquement 10 jours avant l’intervention par examen cytobactériologique des urines (ECBU). Une antibioprophylaxie était systématique. Elle reposait sur une injection intraveineuse de cefazoline 2 g au moment de l’induction [11].


La gestion de l’anticoagulation était le plus souvent réalisée selon le protocole mis au point par les équipes d’urologie et d’anesthésie du centre hospitalier privé de Saint-Brieuc :

  • Aspirine ou clopidogrel : pas d’arrêt à Saint-Brieuc, arrêt du clopidogrel à J3 et reprise à J1 dans les autres centres ;
  • Double anti-agrégation plaquettaire : arrêt du clopidogrel et reprise à J1 (sauf contre-indication cardiologique formelle) ;
  • Anti-vitamine K : arrêt de 5 jours, relais en préopératoire si nécessaire et reprise à J1 sans relais (sauf valve cardiaque mécanique) ;
  • Nouveaux anticoagulants oraux (NACO) : arrêt 5 jours avant (relais si nécessaire) et reprise à J1.


Matériel utilisé


Le matériel utilisé comprenait un cystoscope ou un résecteur avec une optique 30 °, comportant un porte-fibre laser spécifique, avec irrigation continue par du sérum salé isotonique et retour en débit libre sans aspiration. Une caméra endoscopique était utilisée avec un filtre interposé entre l’optique et la caméra. Un contrôle simultané par échographie endorectale était réalisé par certaines équipes selon la technique décrite par Fournier et al. [12].


Le générateur laser AMS GreenLight XPS® 180 W était utilisé pour toutes les procédures, associé à la fibre laser à refroidissement liquide intégré MoXy.


Technique chirurgicale


La technique chirurgicale était basée sur une utilisation optimale de l’énergie lumineuse favorisant la distance au tissu (distance tissu-fibre < 2 mm) et la régularité de la loge de vaporisation, technique variant de celles privilégiant la puissance comme décrites par Malek et le groupe IGLU [13] [14] [15].


Les temps opératoires, parfois variables en fonction des opérateurs, répondaient globalement à la séquence suivante :

  • Échographie d’évaluation ;
  • Création d’un chenal central si lobes latéraux coalescents et mauvaise vision de la base prostatique ;
  • Définition du plan postérieur par deux sillons à 5 et 7 heures ;
  • Définition du plan antérieur à 12 heures ;
  • Vaporisation horizontale du lobe médian depuis les sillons postérieurs ;
  • Vaporisation des lobes latéraux du bas vers le haut en partant des sillons (en crosse de hockey) ;
  • Vaporisation de l’apex ;
  • Échographie d’évaluation (laisser 3 à 4 mm de sécurité en périphérie de la zone de transition), pas d’intérêt au toucher rectal en raison de l’œdème prostatique peropératoire ;
  • Complément de vaporisation si nécessaire ;
  • Hémostase à basse pression ;
  • Sonde simple courant (ou double courant avec Fosset).


La puissance de traitement était modulée en fonction de l’expérience de l’opérateur, de la qualité de vaporisation des tissus, de la qualité de vision et de la zone anatomique :

  • Col vésical : 80 à 100 watts ;
  • Lobe médian et lobes latéraux : le plus souvent de 100 à 140 watts et jusqu’à la puissance maximale de 180 watts pour certains opérateurs ;
  • Apex et de part et d’autre du veru montanum : 80 ou 100 watts.



Critères d’évaluation


L’ensemble des critères d’évaluation périopératoires était recueilli de manière prospective. Ils incluaient le type d’anesthésie (générale ou loco-régionale), le modèle d’endoscope utilisé, la durée opératoire, la durée d’émission du laser, l’énergie délivrée, le nombre de fibres utilisées, le volume irrigué. Les incidents peropératoires tels que la survenue d’une perforation capsulaire hémorragique, la nécessité de conversion en RTUP monopolaire (hémostase ou complément de résection), les irrigations postopératoires, le TURP syndrome, la transfusion, ont été collectés.


En postopératoire étaient recensés les durées de sondage et d’hospitalisation, la reprise mictionnelle ou la rétention à l’ablation de la sonde vésicale, la nécessité de mise en place d’irrigations.


Les complications postopératoires étaient classées selon la classification Clavien-Dindo mais aussi selon la classification plus spécifique GUGL (Groupes des utilisateurs de GreenLight) [10].


Les patients étaient systématiquement revus à 1 et/ ou 3 mois, puis 12 mois postopératoires (M1, M3 et M12), et parfois au-delà selon un rythme annuel. Les résultats fonctionnels étaient évalués par l’interrogatoire, les questionnaires IPSS et IIEF5, et/ou la débitmétrie avec mesure du RPM. Les patients étaient interrogés sur la survenue d’incidents ou de complications éventuelles, de brûlures mictionnelles ou d’urgenturies. Une fibroscopie urétro-vésicale était pratiquée en cas de dysurie afin d’éliminer une éventuelle sténose urétrale ou une sclérose du col vésical.


Le volume prostatique (échographie endorectale) et le PSA étaient contrôlés à M3 et M12 dans un des quatre centres.


Enfin, la notion d’« éjaculation rétrograde » était recherchée chez les patients sexuellement actifs à M3 et M12.



Analyse statistique


Les variables catégorielles ont été résumées en utilisant effectifs et pourcentages, et étaient comparées par le test du Chi-2, ou par le test exact de Fisher quand les effectifs théoriques étaient inférieurs à 5.


Les variables continues ont été résumées en utilisant moyennes et écart-types. Elles étaient comparées par le test de Student (2 groupes) ou par analyse de la variance (plus de 2 groupes).


Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel IBM® SPSS® Statistics, version 21.0.



Résultats


Caractéristiques de la population


Les caractéristiques des 575 patients inclus dans l’analyse des données fonctionnelles sont détaillées dans le tableau 1.


Données peropératoires


Les données peropératoires de cette même cohorte sont détaillées dans le tableau 2.


Durée d’émission et durée opératoire, énergie délivrée


Dans cette cohorte, la durée opératoire moyenne était de 78 minutes. Pour mémoire, le volume prostatique préopératoire moyen était de 64 ml. La moyenne des rapports durée opératoire/volume était de 1,22 minute par ml. La durée moyenne d’émission était de 46 minutes. La moyenne du ratio durée d’émission/durée d’intervention était de 59 %. L’énergie délivrée par gramme de prostate était de 4,78 kJ/g.


Durées de sondage et d’hospitalisation


Les durées de sondage et d’hospitalisation après vaporisation prostatique par laser GreenLight observées dans cette cohorte sont présentées dans le tableau 3. La sonde vésicale était retirée à J1 ou J2 dans 95 % des cas. La sortie était autorisée en ambulatoire, à J1 ou à J2 dans plus de 80 % des cas.


Résultats de la PVP


Résultats fonctionnels


La durée de suivi moyenne était de 5,5 mois. Tous ont été revus à 3 mois postopératoires et 179 patients ont été revus à 12 mois postopératoires. Le suivi maximum était de 36 mois. L’analyse des données postopératoires a montré une amélioration significative de l’IPSS et du score de qualité de vie, du débit maximum et du RPM à 1 ou 3 mois ainsi qu’à 12 mois (p < 0,001). Dans le groupe des patients en rétention préopératoire, 88 % des patients ont repris des mictions. Ces résultats sont détaillés dans la figure 1 et le tableau 4.


Fonction érectile


Il n’y avait pas de retentissement sur la fonction érectile, évalué par l’absence de variation significative du score IIEF5 à 3 mois (p = 0,24) ou à 12 mois (p = 0,97). Chez les 122 patients (21 %) ayant une fonction érectile préopératoire normale ou peu altérée, définie par un score IIEF5 préopératoire ≥ 17, l’IIEF5 moyen était de 21,0, 20,1 et 20,2 en préopératoire, à M3 et à M12, respectivement.


Variation du PSA et du volume prostatique


La réduction moyenne du PSA était de 56 % (2,50 vs 5,68 ng/ ml). Cette réduction était significative (p < 0,001), et stable à 12 mois postopératoires. Dans l’un des centres, l’intervention était réalisée sous contrôle échographique endorectal en temps réel. Le volume prostatique postopératoire était mesuré systématiquement lors du suivi. Chez ces 139 patients, le volume prostatique postopératoire était de 31 ml contre 76 ml en préopératoire, soit une réduction de 59 %. Chez ces patients, la réduction du PSA était de 61 %.



Complications postopératoires


Cinq cent quatre-vingt-neuf patients ont fait l’objet d’une évaluation des complications postopératoires selon la classification Clavien-Dindo. Les complications postopératoires survenues dans les 30 jours postopératoires dans cette cohorte et adaptées selon la classification Clavien-GUGL sont listées dans le tableau 5. Les complications hémorragiques mineures comprenaient un décaillotage au lit, une irrigation vésicale de plus de 48 heures et une transfusion de culots globulaires dans 3,9 %, 2,4 % et 2,5 % des patients, respectivement. Pour 10 patients (1,7 %), un décaillotage chirurgical au bloc opératoire sous anesthésie générale a été nécessaire. Vingt-deux patients (3,7 %) ont présenté un sepsis d’origine urinaire documenté et nécessitant un traitement antibiotique.



Discussion


L’objectif de cette étude est d’exposer les résultats de la PVP au laser GreenLight XPS® dans une large cohorte multicentrique. Il s’agit à notre connaissance de la deuxième plus grande série publiée sur le sujet, après celle de Hueber rapportant les résultats de la procédure chez 1 196 patients [16].


La technique chirurgicale utilisée pour la plupart des patients avait comme objectif un traitement complet de l’adénome, le plus souvent guidé par échographie, avec une utilisation pondérée de l’énergie lumineuse et une marge de sécurité de 3 à 4 mm en périphérie de la zone de vaporisation en accord avec les résultats de l’étude IRM DeepGreen réalisée sur dix des patients de la cohorte [17]. En effet, cette étude met en évidence une zone de coagulation périphérique à la vaporisation homogène en intra-individuel et en interindividuel de 2,4 mm en valeur médiane, ce qui est comparable aux valeurs expérimentales de Malek sur un modèle canin [18].


Concernant les données peropératoires, la durée opératoire moyenne était de 78 minutes, pour un volume prostatique préopératoire de 64,6 ml. La moyenne des rapports durée opératoire/volume était de 1,22 minute par ml. La durée moyenne d’émission était de 46 minutes, soit 59 % de la durée opératoire. Avec l’expérience de l’opérateur, cette valeur augmentait pour se rapprocher de 70 %. L’énergie délivrée par gramme de prostate était de 4,78 kJ/g, ce qui est sensiblement supérieur aux données observées dans la littérature. Les résultats variaient de 3,2 à 5,6 kJ/g selon le centre considéré, traduisant des variantes techniques entre les opérateurs et les centres. Dans le sous-groupe de patients traités avec échographie endorectale en temps réel, l’énergie délivrée était significativement supérieure que sans échographie (5,6 vs 4,4 kJ/g ; p < 0,001), témoignant possiblement d’une vaporisation plus complète. Notre taux de conversion peropératoire en RTU monopolaire pour hémostase était de 9 %. Ce chiffre est comparable aux données de la littérature (0-22 %), dont l’hétérogénéité reflète les niveaux d’expérience variables des auteurs.


Les durées de sondage et d’hospitalisation étaient respectivement de 1,44 et 1,62 jours. Vingt-deux pour cent des interventions étaient réalisées en ambulatoire. Cette proportion a progressivement augmenté au cours de l’expérience. Corbel et Berquet ont montré la faisabilité de la PVP au laser GreenLight XPS® dans une population sélectionnée chez 115 patients, avec un taux de succès de 93 % et un taux de réhospitalisation de 4,5 % [19], [20]. Les résultats fonctionnels étaient identiques chez les patients opérés en ambulatoire et chez les patients en hospitalisation traditionnelle. Actuellement, l’intervention est proposée en routine en ambulatoire pour une population sélectionnée.


L’intervention a permis une amélioration significative de tous les paramètres fonctionnels, IPSS, score de qualité de vie, Qmax et RPM. Ces résultats étaient stables à 1 an postopératoire. Nos résultats concordent avec la série multicentrique de Hueber. Dans la méta-analyse de Cornu et al., il n’y avait pas de différence significative entre PVP et RTUP pour l’IPSS, le Qmax et le RPM à 1 an postopératoire [21].


La diminution du PSA permet d’estimer la diminution du volume prostatique et est donc un critère de qualité du traitement [22]. Dans notre étude, la diminution moyenne du PSA était de 56 %, ce qui est légèrement supérieur aux séries de Hueber (50 %) et de Bachmann (48 %) [8], [16]. Une diminution moindre du taux de PSA est associée à volume résiduel plus important et un risque accru de réintervention [16]. Quel que soit le volume prostatique préopératoire, il semble qu’une énergie moyenne de 4 à 5 kJ/g soit nécessaire pour accomplir une vaporisation optimale.


Une série récente multicentrique et prospective met en avant l’importance du volume prostatique dans la survenue de complications per-opératoires. Un volume prostatique supérieur à 80 g exposait à davantage d’événements hémorragiques per-procédures tels que la conversion en RTUP monopolaire pour la gestion de l’hémostase (p < 0,01). En revanche le taux de perforations capsulaires était comparable quel que soit le volume vaporisé [16]. Altay et al., dans une série de volume prostatique moyen de 103,3 g, n’ont rapporté aucune conversion en RTUP alors que 7,3 % des procédures étaient compliquées d’une coagulation monopolaire secondaire à une perforation capsulaire dans 60 %. Ce taux pourrait être lié à une hypertension artérielle peropératoire selon les auteurs [23]. Bachmann et al., en 2012, avaient établi comme facteur prédictif de saignement per-opératoire impactant la visibilité la présence d’un cathéter vésical préopératoire (p = 0,024). Le taux de perforation capsulaire était de 3,5 % et était le plus souvent traité par coagulation monopolaire (p = 0,001) [24].


Goliath est le seul essai randomisé à ce jour ayant comparé la PVP GreenLight XPS® 180 W à la RTUP [8], [9]. Les événements peropératoires sont peu développés. Aucune différence n’avait été mise en évidence entre RTUP et PVP GreenLight XPS® 180 W concernant les complications hémorragiques ou infectieuses.



Conclusion


Dans cette série prospective, multicentrique, de chirurgie « dans la vraie vie », on confirme l’efficience de la PVP GreenLight XPS® avec un objectif de traitement complet de l’adénome prostatique.



Liens d’intérêts


M. Thoulouzan : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts avec cet article.


G. Fournier : actions de formation à la photovaporisation prostatique avec le laser GreenLight (AMS – Boston Scientific).


R. Huet : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts avec cet article.


E. Della Negra : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts avec cet article.


L. Corbel : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts avec cet article.


P. Cœurdacier : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts avec cet article.


M.-A. Perrouin-Verbe : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts avec cet article.


G. Berquet : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts avec cet article.


R. Mathieu : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts avec cet article.


S. Vincendeau : actions de formation à la photovaporisation au laser GreenLight (AMS – Boston Scientific).


Références


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