Résultats et observance de la stimulation transcutanée du nerf tibial dans l’hyperactivité vésicale de la maladie de Parkinson idiopathique. Étude rétrospective.

25 juillet 2019

Auteurs : L. Charvolin, A. Guinet-Lacoste, D. Waz, M. Godmer, G. Rode
Référence : Prog Urol, 2019, 7, 29, 378-384
Objectif

Évaluer l’efficacité et la tolérance de la stimulation transcutanée du nerf tibial postérieur (SNT) chez des patients atteints de maladie de Parkinson idiopathique (MPI) ayant un syndrome clinique d’hyperactivité vésicale (SCHV) et mettre en évidence des critères prédictifs d’observance.

Méthode

Nous avons mené une étude rétrospective, monocentrique, d’une cohorte de 17 patients atteints de MPI ayant utilisé la SNT pour un SCHV. L’efficacité du traitement était évaluée sur l’amélioration clinique ressentie avec une note sur 10. Les patients ont été classés comme « observants » s’ils continuaient à utiliser la SNT un an après la prescription ou « non observants » s’ils avaient arrêté. Nous avons comparé différentes caractéristiques entre ces deux sous-groupes (âge, sexe, IMC, ancienneté de la maladie, ancienneté des symptômes, traitements associés, rééducation périnéale associée, score USP, score Qualiveen, score HAD) afin de souligner des critères prédictifs d’observance à la SNT.

Résultats

Dix-sept patients ont été étudiés, 9 femmes et 8 hommes, d’âge médian 66 ans (55–77), avec une durée médiane d’évolution de la maladie de 8 ans (1–22) et des symptômes urinaires de 3 ans (1–10). Une amélioration clinique a été ressentie chez 10 patients sur 17 (59 %), sur la nycturie et/ou l’urgenturie pour 9 patients (médiane 6,5/10). Trois patients n’ont ressenti aucune efficacité, et quatre n’ont pas utilisé assez longtemps le dispositif pour pouvoir l’évaluer. Deux patients ont eu des effets indésirables (décharges électriques et syndrome des jambes sans repos) obligeant l’arrêt. Sept patients ont été classés comme « observants » et dix patients comme « non observants » à 1 an. La plupart des caractéristiques étudiées ne sont pas des critères prédictifs d’observance exceptées la nycturie et pollakiurie qui semblent être prédictifs de bonne observance (p =0,03 et p =0,05 respectivement).

Conclusion

Notre étude semble souligner une efficacité centrée sur la nycturie et l’impériosité. De plus la nycturie et la pollakiurie semblent être des critères prédictifs d’observance de la SNT. La nycturie pourrait donc être un symptôme clé dans l’indication de prescription de SNT dans cette population. Mais d’autres études avec un plus grand effectif doivent être menées pour obtenir une meilleure sélection des patients.

Niveau de preuve

IV.




 




Introduction


La maladie de Parkinson idiopathique (MPI) est une maladie neuro-dégénérative, associée à une perte de neurone dopaminergique dans la substance nigro-striée, caractérisée par des symptômes moteurs (tremblements de repos, bradykinésie, et rigidité plastique), mais également non moteurs parmi lesquels les troubles vésico-sphinctériens (TVS) sont fréquents.


Les symptômes du SCHV sont les plus fréquents et touchent 27 à 85 % des patients atteints de MPI [1]. Ils augmentent avec l'âge [2] et la sévérité de la maladie [1]. Ils sont dus à la diminution de l'inhibition exercée par les neurones dopaminergiques des noyaux gris centraux [3]. La nycturie est le symptôme le plus fréquemment décrit [1].


Des études ont montré que les TVS altèrent significativement la qualité de vie des patients atteints de MPI, entraînent des institutionnalisations plus précoces et influencent les dépenses de santé [3, 4]. Une étude a également montré un lien entre le symptôme d'urgenturie et le risque de chute chez les patients parkinsoniens [5]. Il paraît donc déterminant de les traiter.


L'action des traitements dopaminergiques n'est pas clairement définie sur les TVS et peuvent les améliorer ou les aggraver selon les études [1]. D'autre part il a été montré que la stimulation des noyaux sous-thalamiques, qui est un traitement de seconde intention, améliore l'incontinence urinaire sur urgenturie et la pollakiurie. Mais la nycturie et l'incontinence urinaire nocturne ne sont pas améliorés [6]. Les traitements de la MPI ne suffisent donc pas à traiter les TVS des patients.


Or les traitements de première ligne du SCHV ne sont pas optimaux dans cette population qui souffre d'un déficit cholinergique associé à la MPI. En effet, les effets indésirables des traitements anticholinergiques notamment sur les fonctions cognitives et sur la fonction gastro-intestinale limitent leur utilisation dans la MPI. D'autre part la desmopressine entraîne un risque d'hyponatrémie et de confusion majorés dans la MPI. Le MIRABEGRON® pourrait être une bonne alternative mais à ce jour, son efficacité et sa tolérance chez les patients atteints de MPI n'ont pas été établies [1].


Ainsi la stimulation cutanée du nerf tibial postérieur est une alternative intéressante devant son innocuité et son caractère non invasif et ambulatoire [7].


Quelques études ont mis en évidence l'efficacité de la SNT sur le SCHV d'origine idiopathique ou neurologiques [7, 8, 9] et d'autres plus spécifiquement dans la population de patients parkinsoniens [10, 11, 12]. La majorité des patients se sentaient améliorés [10, 12] et un essai randomisé a montré une réduction significative du nombre d'épisode d'urgenturie et de nycturie [11].


Néanmoins, le niveau de preuve de l'efficacité de la SNT reste faible et d'autres études sont essentielles pour confirmer ce résultat et également évaluer la durée de l'effet et le maintien à long terme [7].


Il semble alors pertinent d'évaluer l'observance des patients afin de déterminer si une utilisation de la SNT au long cours est envisageable. En effet, les critères cliniques pour la sélection des patients apte à réaliser la SNT sur le long terme ne sont pas bien définis. À ce jour, quelques études ont cherché à mettre en évidence des facteurs prédictifs d'observance pour la stimulation du nerf tibial percutané ou pour la neuromodulation sacrée mais pas pour la SNT transcutanée [13, 14].


L'objectif de cette présente étude est d'évaluer d'une part l'efficacité et la tolérance, et d'autre part l'observance des patients à l'utilisation de la SNT un an après la prescription et de définir des critères prédictifs d'observance.


Méthode


Nous avons mené une analyse rétrospective sur une période de trois ans (entre novembre 2014 et avril 2017) des résultats de la SNT chez des patients pris en charge dans le cadre du programme SIROCCO (programme de rééducation spécifique aux patients atteints de MPI) dans un centre hospitalier universitaire de référence. Durant leur séjour chaque patient avait systématiquement rempli les questionnaires [15], Qualiveen [16] et HAD [17].


Au cours d'une consultation spécialisée de neuro-urologie, de la SNT en location était prescrite aux patients avec SCHV (une à deux séances quotidiennes de 20min pendant 6 mois). Le diagnostic de SCHV était retenu selon les critères de l'International Continence Society [18]. Les patients avaient une éducation par une infirmière spécialisée pendant leur séjour à l'hôpital puis était revu en consultation après 1 à 6 mois pour réévaluer l'intérêt d'un renouvellement de la prescription.


Ont été exclus les patients avec un diagnostic urologique d'hypertrophie bénigne de prostate symptomatique et les patients présentant des symptômes prédominants de dysurie.


Dans le cadre de l'étude, les patients ont été contactés (par téléphone, mail ou courrier) au moins 6 mois après la prescription de la SNT. L'efficacité du traitement était évaluée sur l'amélioration clinique ressentie. Les patients ont répondu à un questionnaire où il leur était demandé d'évaluer entre 0 et 10 l'efficacité de la SNT et de préciser sur quels symptômes urinaires, avec 0=aucune amélioration ressentie, et 10=amélioration totale de l'ensemble des symptômes urinaires. Ils devaient également spécifier s'ils avaient rencontré des événements indésirables afin d'évaluer la tolérance de la SNT.


D'autre part, afin de mettre en évidence des critères prédictifs d'observance, ont été colligés l'âge, le genre et le poids des patients, les antécédents et traitements associés, la rééducation périnéale associée ou non, les données cliniques urinaires (score de symptômes USP et de qualité de vie Qualiveen), les scores HAD dépression et anxiété.


L'appareil utilisé était l'URO Stim 2, programme U03, avec deux électrodes de contact de 5cm de diamètre, placées en arrière de la malléole médiale et à la face interne du mollet du même côté. Le protocole de stimulation du nerf tibial était une fréquence de stimulation de 10Hz, une durée d'impulsion de 200μsecondes et une durée de stimulation quotidienne de 20minutes. L'intensité adaptée correspondait à l'intensité maximale avec sensation de stimulation musculaire sans douleur.


Statistiques


Les données ont été enregistrées et analysées à l'aide du logiciel GMRC shiny. L'association des variables qualitatives a été explorée via le test de Fisher du fait des petits effectifs. L'association des variables quantitatives a été explorée via le test de Wilcoxon Mann Whitney.


Résultats


Sélection et caractéristiques des patients


L'analyse a porté sur 17 patients (Figure 1), dont neuf femmes et huit hommes, d'âge médian de 66 ans (55-77 ans). La durée médiane d'évolution de la MPI était de 8 ans (1-22 ans) et la durée médiane d'évolution des symptômes urinaires étaient de 3 ans (1-10 ans). L'ensemble de l'analyse descriptive correspond aux Tableau 1, Tableau 2. Seulement deux patients avaient une neurostimulation sous-thalamique, un seul patient avait un anticholinergique associé, aucun patient n'avait d'alpha-bloquant et deux patients avaient de la rééducation périnéale associée.


Figure 1
Figure 1. 

Diagramme de flux.




Efficacité


Dix patients sur 17 (59 %) ont vu, à un moment ou un autre de l'utilisation de la SNT, une action bénéfique sur leurs symptômes urinaires. Parmi eux, 3 patients (30 %) ont trouvé que la SNT était efficace sur la nycturie et l'urgenturie, 3 patients (30 %) sur l'urgenturie seulement, 3 patients (30 %) sur la nycturie, et 1 patient (10 %) sur la pollakiurie uniquement.


Pour ces 10 patients, 8 d'entre eux ont noté l'efficacité ressentie entre 2 et 7 sur 10 (moyenne de 5,75) et 2 patients n'ont pas répondu à la question. 6 patients (75 %) ont vu plus de 50 % d'efficacité sur leurs symptômes (médiane 6,5).


Quatre patients sur 17 (24 %) n'ont pas donné de note pour évaluer l'efficacité car considèrent ne pas l'avoir assez utilisé.


Trois patients (18 %) n'ont vu aucune efficacité (note=0).


Tolérance


Deux patients (12 %) ont eu des effets indésirables entraînant l'arrêt de la stimulation (arrêt immédiat pour un patient à la suite d'une douleur à type de décharges électriques non tolérable même en baissant la stimulation au minimum, arrêt au bout d'un mois pour l'autre patient devant un syndrome de jambe sans repos).


Observanceà un an


Un an après la prescription, 7 patients (41 %) ont continué d'utiliser la SNT et 10 patients (59 %) ont arrêté (arrêt après deux séances uniques à 6 mois d'utilisation).


Nous avons classé les patients en deux groupes : « observant » s'ils ont continué à utiliser la SNT un an après la prescription, ou « non observant » s'ils ont arrêté. Les résultats sont présentés en parallèle de l'efficacité notée sur 10.


Groupe non observant (10 patients)


Trois patients ont arrêté le dispositif car n'ont vu aucune efficacité de la SNT sur leurs symptômes urinaires (avec comme note 0/10). 4 patients ont arrêté par manque de temps ou trouvait le dispositif trop contraignant (2/10, 4/10 et deux patients n'ont pas mis de note car n'avait pas assez utilisé le dispositif pour évaluer), 2 à cause des effets indésirables (ils n'ont pas mis de note car de l'ont pas assez utilisé) et 1 patient ne savait pas répondre (note de 6/10).


Groupe observant (7 patients)


Parmi eux, 5 patients ont noté l'efficacité entre 6 et 7/10. Les deux autres n'ont pas répondu à la question, bien qu'ils aient précisé avoir trouvé le dispositif efficace sur leurs symptômes (nycturie et urgenturie).


Ni l'âge, le sexe, l'IMC, l'ancienneté de la maladie ou des symptômes, l'association à de la rééducation périnéale, le score USP, le score Qualiveen, l'association à une incontinence d'effort ou à une dysurie, ni le score HAD anxiété ou dépression, ne sont des critères prédictifs d'observance à la SNT (Tableau 3, Tableau 4).


En revanche les symptômes à type de nycturie ou pollakiurie semblent s'avérer être prédictifs de bonne observance (p =0,03 et p =0,05 respectivement).


Discussion


Le mécanisme d'action de la SNT impliquerait la modulation des réflexes de la moelle épinière et du réseau cérébral par les afférences du système nerveux périphérique. En effet le nerf tibial postérieur est une branche de la troisième racine sacrée qui participe à l'innervation périnéale et vésicale. Sa stimulation permettrait de moduler les réflexes mictionnels.


La SNT présentent les avantages d'être non médicamenteux donc sans interaction, non invasif et peu coûteux. Le dispositif est simple d'installation (seul un patient interrogé avait besoin d'une aide humaine pour l'installer), bien toléré et sans contre-indication (sauf troubles psychiatriques sévères et femmes enceintes par précaution et sur avis médical).


Notre étude observe une amélioration clinique ressentie chez 59 % des patients, proche des 66 % observés dans une autre étude sur une population idiopathique et neurologique [9]. De plus la SNT semble particulièrement efficace sur la nycturie et l'urgenturie, résultat en accords avec la littérature [11].


Dans cette étude, la première dédiée à analyser l'observance de la SNT chez des patients atteints de MPI, on constate qu'un certain nombre de patients a arrêté d'utiliser la SNT malgré le fait qu'ils trouvaient le dispositif efficace. D'autres critères indépendants de l'efficacité de la SNT sont donc à prendre en comptes dans l'observance du dispositif.


Parmi les caractéristiques comparées entre le groupe observant de la SNT et le groupe non observant, seules la nycturie et la pollakiurie sont significativement plus importantes dans le groupe observant (respectivement p =0,03 et p =0,05) et pourraient ainsi être des facteurs prédictifs d'observance.


Notre étude laisse penser que la nycturie pourrait être un symptôme clé dans l'indication de prescription de SNT de par son caractère prédictif d'observance et de par l'efficacité observé sur ce symptôme.


Une étude sur la SNT percutanée avait montré qu'une mauvaise santé mentale était un facteur prédictif négatif de succès du dispositif [14]. Notre étude ne permet pas de conclure dans ce sens (avec p =0,108 pour le score HAD dépression).


Le faible effectif de notre étude n'a pas permis de réaliser des analyses multivariées et doit faire pondérer nos résultats. En outre tous les patients avec une pollakiurie avaient également une nycturie. D'autre part, la nycturie qui semble être un symptôme sur lequel la SNT est particulièrement efficace n'est donc probablement pas un facteur prédictif d'observance indépendant de l'efficacité. Sans compter qu'au final, seuls 3 patients ont une réponse variant entre 2 et 6 dans le groupe « non observant » ce qui est critiquable pour le maintien du bénéfice de la stimulation.


D'autres études avec un plus grand effectif sont nécessaires pour mettre en évidence des critères prédictifs d'observance de la SNT sur le long terme, indépendants de l'efficacité.


Conclusion


Notre étude semble souligner une efficacité centrée sur la nycturie et l'impériosité. De plus la nycturie et la pollakiurie semblent être des critères prédictifs d'observance de la SNT. La nycturie pourrait donc être une indication privilégiée dans la prescription de SNT chez les patients atteints de MPI.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Analyses descriptives.
Variable qualitative  Effectif  Pourcentage 
Sexe      
9,00  52,94 % 
8,00  47,06 % 
Réeducation périneale associée  2,00  11,77 % 
Nycturie  11,00  64,71 % 
Pollakiurie  9,00  52,94 % 
Incontinence urinaire par urgenturie  15,00  88,23 % 
Incontinence urinaire d'effort associée  10,00  58,82 % 
Dysurie associée  7,00  41,18 % 



Légende :
F : féminin ; M : masculin.



Tableau 2 - Analyses descriptives.
Variable quantitative  n   Moyenne  EC  Min  Q1  Médiane  Q3  Max 
Âge  17  65,59  5,1  55  62  66  69  77 
IMC  17  23,39  3,42  20,03  21,46  22,13  24  30,35 
Ancienneté de la maladie  17  8,29  5,84  10  22 
Ancienneté des symptômes  17  3,32  2,34  10 
Score USP HV  17  7,53  2,35  11 
Score qualiveen  17  1,09  0,56  0,12  0,75  1,38  2,12 
Score HAD depression  14  7,21  4,64  4,25  7,75  18 
Score HAD anxiété  14  8,79  4,04  5,5  9,5  11  17 



Légende :
IMC : indice de masse corporelle ; HV : hyperactivité vésicale.



Tableau 3 - Comparaison des variables quantitatives.
    n   Moyenne  EC  Min  Q1  Mediane  Q3  Max  Test  p- value 
Âge  gr 1  64,86  7,43  55  59,5  66  68,5  77  Mann Whitney  0,6241 
  gr 2  10  66,1  2,96  61  65  66,5  68,5  70     
IMC  gr 1  22,98  3,14  20,38  21,4  21,64  23,2  29,63  Mann Whitney  0,6009 
  gr 2  10  23,67  3,74  20,03  21,59  22,27  24,16  30,35     
Ancienneté de la maladie  gr 1  8,57  3,46  10  14  Mann Whitney  0,43 
  gr 2  10  8,1  7,25  3,25  4,5  11  22     
Ancienneté des symptômes  gr 1  3,5  2,22  1,75  Mann Whitney  0,8034 
  gr 2  10  3,2  2,53  2,5  10     
Score USP HV  gr 1  2,31  10  11  Mann Whitney  0,6533 
  gr 2  10  7,2  2,44  11     
Score qualiveen  gr 1  1,25  0,68  0,25  0,81  1,38  1,69  2,12  Mann Whitney  0,3521 
  gr 2  10  0,98  0,47  0,12  0,78  0,94  1,34  1,75     
Score HAD dépression  gr 1  4,6  1,82  Mann Whitney  0,108 
  gr 2  8,67  5,17  10  18     
Score HAD anxiété  gr 1  9,2  4,92  10  17  Mann Whitney  0,9466 
  gr 2  8,56  3,78  10  11  13     



Légende :
Groupe 1 : observants ; Groupe 2 : non observants. IMC : indice de masse corporelle ; HV : hyperactivé vésicale.



Tableau 4 - Comparaison des variables qualitatives.
  Observants 
Non observants 
  n   n   Test  p -value 
Sexe           Fisher 
57,14  50     
42,86  50     
Réeducation perinéale associée           Fisher  0,15 
NON  71,43  10  100     
OUI  28,57     
Nycturie           Fisher  0,03 
NON  60     
OUI  100  40     
Pollakiurie           Fisher  0,05 
NON  14,29  70     
OUI  85,71  30     
IU par urgenturie           Fisher 
NON  14,29  10     
OUI  85,71  90     
IU d'effort associée           Fisher 
NON  42,86  40     
OUI  57,14  60     
Dysurie associée           Fisher 
NON  57,14  60     
OUI  42,86  40     



Légende :
F : féminin ; M : masculin ; IU : incontinence urinaire.


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