Résultats et complications chirurgicales de la transplantation pancréatique avec dérivation intestinale

23 mai 2004

Mots clés : Pancréas, Transplantation, dérivation intestinale, Complications, résultats.
Auteurs : KARAM G., MAILLET F., LE NORMAND L., GLEMAIN P., DRAPIER E., BOUCHOT O., CANTAROVICH D.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 19-23
Introduction: Notre objectif était d'évaluer les résultats et les complications chirurgicales de la transplantation de pancréas total avec dérivation exocrine intestinale et ceci depuis le début de notre pratique de ce type de greffe. Patients et Méthodes: De novembre 1999 à Décembre 2002, 62 transplantations de pancréas total ont été réalisées dont 51 transplantations combinées rein-pancréas, 10 après transplantation rénale et 1 pancréas-foie. Les reins et les pancréas ont été lavés et conservés soit avec du Belzer soit avec du Celsior®.
La transplantation a été réalisée par une incision médiane trans péritonéale avec une anastomose veineuse soit au niveau de la racine de la veine cave inférieure (54 cas) soit plus récemment au niveau de la veine mésentérique supérieure (8 cas). L'anastomose artérielle était ensuite réalisée au niveau de l'artère iliaque primitive droite. La dérivation exocrine a été réalisée par anastomose latéro latérale entre le duodénum du donneur et le jéjunum du receveur. Le rein a été transplanté au niveau des vaisseaux iliaques externes gauches et extra péritonéisé.
Résultats : : L'âge moyen des receveurs et des donneurs était respectivement de 41±9 et de 33±11 ans. L'ischémie froide était de 14±5 heures en moyenne. Quatre pancréas ont été perdus par thrombose veineuse, 1 par pancréatite sévère avec collapsus hémodynamique et thrombose veineuse et un autre pour nécrose totale du duodénum. Dix-sept patients (27%) ont été réopérés dont 10 dans le premier mois post opératoire et 7 dans l'année. Nous n'avons pas eu de fistule au niveau de l'anastomose digestive. Tous les patients, avec un greffon fonctionnel n'ont plus besoin d'insuline exogène. La survie actuarielle des patients et des greffons était respectivement de 96% et de 86% à 3 ans.
Conclusion : : Malgré leur fréquence élevée, les complications chirurgicales n'ont pas eu d'effets délétères ni sur le contrôle du diabète ni sur la survie des greffons et des patients.



Au cours de ces dernières années, nous avons assisté à une amélioration significative des résultats de la transplantation pancréatique devenue actuellement le meilleur traitement du diabète insulinodépendant avec insuffisance rénale terminale. Elle permet de normaliser la glycémie sans insuline exogène, de stabiliser, voire améliorer les complications dégénératives du diabète, ce que le traitement intensif par insuline ne permet que partiellement et au prix d'un risque élevé de coma hypoglycémique [17]. Cependant, son développement a été longtemps freiné, entre autres, par les complications chirurgicales qui, au début de cette expérience, étaient fréquentes et sévères conduisant les pionniers de cette transplantation tel Lillehei à l'abandonner [9].

Ces complications étaient liées à la dérivation dans l'intestin du suc pancréatique et favorisées par d'importantes doses de stéroides utilisés à l'époque comme immunosuppresseur. L'utilisation d'un pancréas segmentaire avec occlusion du Wirsung par du Néoprène, décrite par Dubernard en 1978 [3], a simplifié la technique en supprimant l'anastomose digestive [4] mais au prix d'un nombre important de fistules pancréatiques cutanées et leur cortège de surinfections et de reprises chirurgicales. Les progrès de l'immunosuppression ont relancé l'utilisation du pancréas total avec dérivation vésicale du suc pancréatique [13] afin d'éviter les complications digestives et surveiller l'amylasurie considérée alors comme un marqueur du rejet pancréatique. Cependant, les complications urologiques [8] et métaboliques de cette technique ainsi que la nécessité de la convertir en dérivation intestinale dans plus de 20% des cas [14] ont redonné de l'intérêt à la dérivation intestinale qui est actuellement utilisée dans plus de 60% des cas (IPTR 2000, http://www.iptr.umn.edu). Un autre avantage de cette technique est la possibilité de réaliser une dérivation veineuse porte de l'insuline dont le premier passage hépatique pourrait, pour certains, entraïner une diminution du rejet aigu [11] et améliorer le métabolisme lipidique.

Le but de cette étude rétrospective a donc été d'évaluer les complications chirurgicales de la transplantation de pancréas total avec dérivation intestinale dans un seul centre, leur mortalité et leur impact sur la survie des transplants et des patients.

Patients et Methodes

Nous avons revu les données de toutes les transplantations pancréatiques (62 cas) réalisées entre Novembre 1999 et Décembre 2002 : 51 étaient des transplantations rein pancréas simultanées (RPS), 10 après transplantation rénale ou après échec d'une première transplantation pancréatique et 1 associée à une transplantation hépatique. Tous les receveurs avaient au moins une des complications dégénératives en rapport avec leur diabète à savoir la rétinopathie, l'artériopathie, la neuropathie et la néphropathie.

Les caractéristiques générales des receveurs et des donneurs sont résumées respectivement dans les Tableaux I et II. Une patiente avait comme antécédent une tumeur utérine traitée 20 ans avant la transplantation et considérée comme guérie. Un patient avait un cross-match total historique positif mais négatif sur le sérum du jour.

Technique chirurgicale: Le prélèvement du pancréas a pratiquement toujours été réalisé en même temps qu'un prélèvement hépatique. Le point essentiel était de ne pas méconnaïtre une artère hépatique droite dont la présence n'a pas systématiquement contre-indiqué le prélèvement pancréatique. Après ouverture de l'arrière cavité des épiploons, le pancréas est inspecté et palpé pour s'assurer de sa qualité. Le refroidissement est obtenu par contact (sérum glacé) et par perfusion aortique par du Celsior® ou du Viaspan®. Le duodénum est lavé par un mélange de 200 ml de sérum physiologique et 100 ml de Bétadine puis sectionné à la pince automatique au niveau du pylore et au niveau de l'angle de Treitz. La rate est utilisée comme une 'poignée', pour libérer le pancréas en restant à distance du parenchyme et au contact de la loge rénale évitant ainsi les traumatismes pourvoyeurs de fistules. Le pancréas est prélevé en bloc avec le foie en sectionnant l'artère mésentérique supérieure à son origine sans patch aortique, préservant ainsi l'intégrité des artères rénales et en prélevant l'aorte en regard du tronc coeliaque. L'artère et la veine mésentériques supérieures sont liées au niveau du bord inférieur du pancréas en plusieurs prises et à distance du bord inférieur du pancréas pour respecter l'artère duodéno-pancréatique inférieure.

Ex vivo, les 2 organes sont séparés après section du cholédoque et ligature de son extrémité distale, section de l'artère duodéno-pancréatique supérieure, section de l'artère splénique à son origine laissant le tronc coeliaque du côté hépatique et en dernier section de la veine porte à 1-2 cm du bord supérieur du pancréas.

Préparation du transplant: Les agrafes duodénales sont enfouies par un surjet de fil non résorbable et en 2 plans (Figure 1). Un patch iliaque en 'Y' comprenant l'artère iliaque primitive, externe et interne du donneur est utilisé pour rallonger l'artère splénique et mésentérique supérieure (Figures 2 et 3). Aucun allongement de la veine porte n'a été réalisé. Pendant la préparation, le pancréas est immergé dans la même solution de conservation refroidie par de la glace stérile.

Figure 1 : Enfouissement des agrafes duodénales par un surjet aller-retour au fil non-résorbable. (a) : ligne de section par GIA et agrafes. (b) : première suture d'enfouissement.
Figure 2 : Préparation de la veine porte et du patch artériel en 'Y'. a: Veine porte libérée du bord supérieur du pancréas ; b : Suture au niveau de l'artère splénique ; c : Suture au niveau de l'artère mésentérique supérieure ; d : Extrémité de l'artère iliaque primitive du donneur à recouper selon les besoins.
Figure 3 : Aspect général du transplant en fin de préparation.

La transplantation est réalisée par une voie médiane et transpéritonéale permettant un décollement du colon droit et de la racine du mésentère. Les anastomoses vasculaires sont faites au niveau de l'origine de l'artère iliaque primitive droite et de la veine cave inférieure (54 cas) ou de la veine mésentérique supérieure (8 cas). Dans ces cas, l'artère du transplant est passée en retro-péritonéal à travers le mésentère et à l'aplomb de l'artère iliaque primitive droite. La dérivation intestinale est réalisée par anastomose latéro-latérale en 2 plans (interne résorbable, externe non résorbable) entre le duodénum du donneur et le jéjunum du receveur à presque 70 cm de l'angle de Treitz. Le rein est greffé à gauche au niveau de l'axe iliaque externe en extra-péritonéal ; le péritoine étant décollé de la paroi musculaire et non incisé en dehors du sigmoide. La réimplantation urétéro-vésicale est, en première intention, réalisée selon la technique de Lich-Gregoir (Figure 3). Aucun système de drainage n'a été laissé en intra-abdominal.

Traitement post-opératoire: Immunosuppression par du sérum anti-lymphocytaire de lapin (plus récemment par un anticorps monoclonal anti-R-IL2) associé à la Ciclosporine A (plus récemment au Tacrolimus), à du Mycophenolate mofetil et pour certains patients aux corticoides pendant les 3 premiers mois. Une antibiothérapie systématique, par Cefriaxone et Ornidazole IV, est donnée pendant 5 jours. Tous les patients ont gardé une sonde naso-gastrique jusqu'à la reprise du transit intestinal. La prévention du pneumocystis carinii a été faite par du Cotrimoxazole pendant 3 mois.

En post-opératoire, les éléments suivants ont été surveillés : reprise du transit intestinal, numération formule sanguine, douleurs abdominales, diurèse, créatinine, peptide c et glycémie. L'administration d'insuline était faite à la demande et selon un protocole pré-établi si la glycémie dépassait 1,5g.

Figure 4 : Disposition générale des 2 greffons en cas de dérivation cave.

Tests statistiques: Les pourcentages ont été calculés avec un intervalle de confiance à 95%. La survie des greffons et des patients a été calculée selon la méthode de Kaplan-Meier.

Résultats

La survie des patients et des transplants à 3 ans était respectivement de 96% (94-98%) et de 86% (82-90). Deux patients sont décédés : l'un à J2 suite à une défaillance cardiaque et l'autre à 9 mois suite à un infarctus cardiaque massif avec un rein et un pancréas fonctionnels. Dix-sept réinterventions (27±6%) ont été réalisées dont 6 transplantectomies, 7 au cours du premier mois et 4 entre 6 mois et un an (Tableaux III et IV). Un patient porteur d'un cathéter de dialyse péritonéale a développé une fistule artério-veineuse probablement au niveau de l'extrémité distale des vaisseaux mésentériques supérieurs. Les différents éléments de cette fistule ont été liés, sans préjudice pour le pancréas, qui a continué à fonctionner normalement. Le patient a eu besoin d'insuline à raison d'une unité par heure pendant 2 jours, probablement à cause des 20 minutes de clampage artériel.

Trois patients ont présenté des signes de rejet rénal, mais la biopsie rénale n'a confirmé que 2 rejets de grade 2a traités par de l'OKT3 en IV. Aucune biopsie pancréatique n'a été réalisée. Aucun arrêt du pancréas n'a été signalé à distance et tous les patients avec un transplant fonctionnel n'ont pas besoin d'insuline exogène. Aucun cancer 'de novo' n'a été signalé à la clôture de cette étude.

Discussion

Nous rapportons ici notre expérience de la transplantation pancréatique avec dérivation intestinale. Treize complications chirurgicales au cours du premier mois sont rapportées, soit 21%. Ce taux est équivalent voire inférieur à ce qui a déjà été rapporté (26% à 38% [7, 12]). En plus, ces complications chirurgicales n'ont été délétères ni pour la survie des patients ni pour celle des transplants, contrairement à ce qui a été publié par Douzdjian [2], Gruessner [5] et Reddy. Ce dernier a rapporté 76% de survie des transplants à 3 ans en l'absence de complications Vs 44% en cas de complications chirurgicales, thromboses veineuses incluses [12]. Ceci pourrait être en rapport avec l'absence de corticoides chez plus de la moitié de nos patients.

Les quatre principales causes de réintervention chirurgicale au cours du premier mois post-opératoire sont représentées par les thromboses veineuses, les fistules duodénales, les infections intra-abdominales, et les hémorragies.

Les thromboses veineuses restent les complications les plus redoutées, 7% dans notre série Vs 6 à 13% [12, 16]. Leur prévention repose, d'une part sur une technique chirurgicale irréprochable du prélèvement et de la transplantation et d'autre part, sur le maintien en post-opératoire d'une hémodynamique stable et sur l'utilisation d'héparine calcique par voie sous-cutanée avec un relais par de l'acide acétylsalicylique tant que le transplant est fonctionnel. Certains auteurs utilisent l'héparine à faibles doses par voie intraveineuse avec un relais par l'acide acétylsalicylique [6]. Ces thromboses aboutissent en général à la perte du transplant car le diagnostic est tardif et tout le réseau veineux intra-pancréatique est obstrué par les caillots ce qui rend illusoire tout traitement conservateur même si quelques cas de sauvetage ont été décrits [1].

Les fistules digestives surviennent au niveau des extrémités duodénales ou, plus rarement, au niveau de l'anastomose elle-même. Leur incidence varie de 4 à 10% [5, 12]. Nous ne rapportons qu'une seule nécrose totale du duodénum qui a gardé, en fin d'intervention, une couleur violacée témoignant d'une probable insuffisance du retour veineux dont l'origine est restée inconnue. Ces fistules peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient à cause de la péritonite qui peut évoluer à bas bruit surtout si le patient est sous corticoides. D'où, la nécessité au moindre doute, de recourir à la tomodensitométrie avec injection IV de produit de contraste iodé et opacification digestive. Classiquement, une transplantectomie pancréatique est réalisée privilégiant ainsi le pronostic vital du patient ; un sauvetage du greffon pourrait être possible, si les conditions locales le permettaient, par suppression de la dérivation digestive et occlusion du Wirsung [10].

Les infections intra-péritonéales sont rares dans notre série (1 cas). Elles se manifestent par des douleurs abdominales, de la fièvre et par l'existence de collection à l'échographie. Elles nécessitent une voire plusieurs interventions chirurgicales pour les traiter, mais la pancréatectomie est parfois nécessaire pour éradiquer l'infection [15]. Ces infections peuvent être associées à une fistule digestive, mais dans la majorité des cas, il s'agit de pancréatite ou de péri-pancréatite sans fistule duodénale [15]. L'hypothèse d'une contamination per-opératoire est donc la plus probable d'autant que ces infections sont plus fréquentes dans la dérivation intestinale (39%) que dans la dérivation vésicale (18%) [5].

Les hémorragies sont le plus souvent en rapport avec une hémostase insuffisante au niveau du pancréas même. Elles proviennent rarement des anastomoses vasculaires. Elles sont favorisées par les anti agrégants plaquettaires tel l'aspirine fréquemment utilisé en prophylaxie chez ces diabétiques coronariens et insuffisants artériels. Elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient. Leur prévention est basée sur une technique chirurgicale méticuleuse et sur la transfusion de plaquettes chez les patients sous aspirine.

Nous avons observé 3 complications tardives : 2 éventrations et 1 occlusion sur bride. Une remarque concerne les éventrations qui pourraient être favorisées par la taille de l'incision et par la corticothérapie.

Conclusion

Les complications chirurgicales de la transplantation pancréatique avec dérivation digestive restent élevées et ceci malgré les progrès de l'immunosuppression et de la chirurgie. Cependant, cette morbidité élevée n'a pas eu de répercussion sur la survie des patients et des greffons grâce à une surveillance rigoureuse et à une reprise chirurgicale rapide.

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