Résultats des néphrectomies pour tumeurs des reins natifs chez les patients transplantés rénaux

25 mai 2011

Auteurs : X. Tillou, L. Viart, M. Demailly, F. Hakami, P.-F. Westeel, F. Saint, J. Petit
Référence : Prog Urol, 2011, 5, 21, 322-326




 




Introduction


La transplantation rénale est maintenant reconnue comme le traitement de référence de l’insuffisance rénale chronique. Il a été démontré que la dialyse et l’immunosuppression après transplantation rénale augmentent les risques de cancer et spécialement, le cancer du rein natif [1]. Les cancers de novo du rein natif représente 5 à 9 % de toutes les tumeurs malignes diagnostiquées en transplantation et l’incidence est de 13 à 15 fois plus élevée que dans l’ensemble de la population [1, 2]. De nombreux auteurs ont rapporté d’importantes séries de tumeurs des reins natifs chez les patients transplantés rénaux [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Toutefois, aucune de ces publications ne décrit le taux de patient porteur d’un cancer du rein natif, en cas de néphrectomie pour une lésion radiologique suspecte, découverte lors du suivi systématique des patients transplanté rénaux. L’objectif de cette étude rétrospective a donc été de décrire l’incidence, le mode de diagnostic, le traitement, le type histologique et les résultats de ces patients qui ont été traités par néphrectomie pour une suspicion de tumeur d’un rein natif.


Patients et méthode


Huit cent vingt-quatre transplantations rénales consécutives ont été réalisées entre avril 1989 et décembre 2007 dans la même institution. Tous les patients avaient un greffon fonctionnel depuis au minimum un an. Ils ont été suivis en consultation annuelle par un urologue au moyen d’une échographie ou d’un scanner abdominal. En cas de lésion suspecte d’un rein natif (kystes atypiques Bosniak 3 ou 4, hétérogénéité, taille croissante, prises de contraste sur la tomodensitométrie), une néphrectomie élargie a été réalisée par chirurgie classique ou cœlioscopie pour examen histologique. En cas de doute, le bilan diagnostique a été complété par une imagerie par résonance magnétique (IRM) mais jamais par une biopsie rénale transcutanée. Tous les examens histologiques ont été effectués par un seul anatomopathologiste à orientation urologique.


Trente-trois néphrectomies ont été réalisées chez 31 patients âgés en moyenne de 51,2 ans (34,1–69,4). Parmi eux, 21 patients (14 hommes et sept femmes) (2,6 % des patients) étaient porteurs de 22 lésions néoplasiques (un patient a eu deux tumeurs de novo des reins natifs asynchrones) et 11 patients n’avaient pas de tumeurs. Tous les patients étaient asymptomatiques avant le diagnostic. Aucun patient n’a eu de néphrectomie avant la transplantation. L’âge moyen lors de la transplantation rénale était de 46,9 ans (21,3–65,5). Le temps moyen de la dialyse était de 33,3 mois (0–105,9) alors qu’il était de 35 mois (0,1–244,9) pour la population générale des transplantés. L’âge moyen au moment du diagnostic de cancer était de 42,9 ans (26,2–68,2) et le temps moyen entre le diagnostic et la transplantation rénale était de 25,6 mois (2,3–286,1). La moyenne de suivi après le diagnostic de cancer était de 34,8 mois (2,8–113,9). Toutes ces données sont décrites par groupe (avec et sans cancer) dans le Tableau 1. Les néphropathies initiales de tous les patients sont décrites dans le Tableau 2.


Résultats


Dans le groupe des patients atteints de cancer, le diagnostic a été fait sur l’échographie rénale pour deux patients et toujours confirmé par tomodensitométrie rénale. Huit patients (36,6 %) ont eu une IRM rénale qui a confirmé le caractère suspect de la tumeur.


Chez les patients sans cancer, les lésions suspectes ont été vues sur la tomodensitométrie chez tous les patients. Sept patients (63,6 %) ont eu une IRM rénale pour confirmer le diagnostic et, parmi eux, six patients avaient une polykystose rénale.


Sur les examens radiologiques, la taille tumorale moyenne était de 20,6mm (10–60), alors qu’à l’examen histologique des tumeurs, la taille moyenne était de 20mm (7–60). L’analyse anatomopathologique a décrit 15 carcinomes à cellules claires (71 %), et sept carcinomes papillaires.


Dans le groupe indemne de cancer, les lésions suspectes étaient des kystes bénins (n =7), kystes hémorragiques (n =2) ou des lésions chroniques de pyélonéphrite (n =2).


Toutes les tumeurs ont été classées pT1aN0M0 selon la classification TNM de 1997 de l’American Joint Committee of Cancer. Treize et huit tumeurs étaient respectivement de grade 2 et 3 de Fuhrman.


Les traitements immunosuppresseurs avant et après le diagnostic de cancer sont répertoriés dans le Tableau 3. L’immunosuppression a été modifiée pour 13 patients et, pour 12 d’entre eux, la cyclosporine a été arrêtée. Pour deux patients, l’inhibiteur de la calcineurine a été remplacé par un inhibiteur de mTOR (rapamycine). Il n’existait pas de corrélation entre le type histologique de la tumeur et les modifications de l’immunosuppression.


Un patient est décédé de sa tumeur rénale avec découvertes de métastases osseuses huit mois après le diagnostic. La tumeur était un carcinome papillaire unifocal classé pT1aN0M0.


Tous les autres patients étaient en vie avec un recul de 34,8 mois (2,8–113,9). La survie spécifique à cinq ans a été de 93,3 %.


Discussion


Épidémiologie


Chez les patients transplantés rénaux, les tumeurs du tractus urinaire sont la deuxième cause de cancers, après ceux de la peau [7]. L’incidence des tumeurs du rein est 15 fois plus élevée chez les patients transplantés rénaux comparée à la population générale [1]. Un des facteur de risque semble être une longue période de dialyse, l’incidence augmentant avec la durée du traitement [8]. La prévalence des cancers du rein natif avant la transplantation rénale a été rapportée par Denton, autour de 4,2 % [9]. La durée de la dialyse ainsi que le type d’immunosuppression sont des facteurs de risques associés mais il n’existe pas de données objectives pour confirmer cette hypothèse. Au sein de la population de notre étude, nous n’avons trouvé aucune différence dans les deux groupes (avec ou sans cancer) sur le sex-ratio, l’âge ou le temps de la dialyse. Toutefois, notre prévalence d’environ 2,8 % des cancers de novo des reins natifs rejoint la prévalence rapportée par Penn [6] et Doublet [3], respectivement 4,6 et 3,9 %.


Diagnostic


Dans la plupart des cas, dans notre série, et dans d’autres séries, le diagnostic a été fait par tomodensitométrie. Un doute sur le caractère néoplasique de la lésion a conduit à réaliser une IRM. La plupart des patients qui ont eu une IRM avaient des lésions suspectes au sein de rein polykystique, soulignant les difficultés diagnostiques de ce type de pathologie. Sasagawa [10] a signalé un taux de détection du carcinome rénal de 71 % chez les patients dialysés ou transplantés et la Polykystose rénale diminuait la sensibilité de cet examen. Kreft [11] a prouvé que l’IRM pouvait être statistiquement supérieure à la TDM pour la bonne caractérisation des lésions bénignes du rein et était très utile pour faire le diagnostic différentiel entre des kystes ou un carcinome à cellules rénales peu vascularisé. Néanmoins, sept patients sur 15 (46,6 %) de nos patients qui ont eu une IRM, étaient indemnes de cancer. Malgré ce dernier point, tous les patients en dialyse ou qui ont été transplantés devraient faire l’objet d’une surveillance annuelle par une échographie abdominale complétée par une tomodensitométrie ou une IRM en cas de lésion suspecte.


Histologie


La prévalence des différents types histologiques des tumeurs à cellules rénales a été la même que celle des patients non transplantés tel que l’ont rapporté Hoshida [12] et Neuzillet [5]. La plupart étaient des carcinomes à cellules claires, suivis par les carcinomes papillaires avec respectivement, 68 % et 32 % des tumeurs du rein. Mais il a été démontré que l’incidence des carcinomes papillaires est plus élevée chez les patients insuffisance rénaux en dialyse et les patients greffés rénaux par rapport à la population générale ou l’incidence des tumeurs papillaires est d’environ 10 % [13]. De la même manière, sur la taille tumorale et le stade, par rapport à la littérature, notre série a montré la même taille médiane de 20mm et un stade histologique majoritairement pT1 [6]. Concernant le grade, nous n’avons pas trouvé un taux plus élevé de tumeurs de haut grade contrairement aux chiffres rapportés par Ishikawa [4] et Neuzillet [5].


Traitement et survie


Le traitement recommandé pour les tumeurs malignes du rein est la néphrectomie élargie, mais deux questions demeurent quant à la prise en charge du cancer du rein chez les transplantés rénaux. Tout d’abord, existe-t-il une place pour la néphrectomie controlatérale, à distance ou dans le même temps, pour traiter préventivement les tumeurs malignes du rein controlatéral ? Cette attitude n’a pas été adoptée dans notre série, et un seul patient (3,2 %) a développé des tumeurs rénales asynchrones. Cela suggère que la néphrectomie controlatérale prophylactique, en cas de lésion rénale suspecte en transplantation rénale, n’est pas nécessaire en raison d’un faible risque de tumeur asynchrone. Wagner [14] a démontré la faisabilité de la néphrectomie bilatérale dans le même temps opératoire (chez les patients atteints de polykystose rénale autosomique dominante). Le seul argument en faveur d’une néphrectomie controlatérale est l’incidence plus élevée de tumeur bilatérale en cas de tumeur papillaire, notamment de type basophile car liée à des mutations génétiques comme l’a décrit Cussenot [15].


L’autre question concerne la pertinence de la néphrectomie bilatérale prophylactique avant transplantation rénale. Il n’existe pas de données dans la littérature sur ce type de traitement préventif. Une incidence plus élevée de cancers du rein et des tumeurs de haut grade pourraient nous amener à préconiser une néphrectomie bilatérale prophylactique avant la transplantation. Même si la survie spécifique a été bonne à cinq ans avec des tumeurs localisées pour tous les patients, nous avons rapporté un décès lié à une dissémination métastatique bien que la tumeur initiale ait été classée pT1. Rappelons que conserver les reins natifs des patients dialysés et maintenir une diurèse résiduelle contribue à la régulation du taux sanguin de phosphate et du taux d’excrétion de potassium, de sodium et d’acide urique [16]. Sauf en cas de pyélonéphrite à répétition associée ou non à un calcul infecté ou un reflux vésicorénal, de douleur chronique, d’une polykystose rénale symptomatique, d’une hypertension artérielle non contrôlée, d’un syndrome néphrotique avec protéinurie massive, la néphrectomie bilatérale systématique n’est généralement pas recommandée [17, 18]. La néphropathie aux herbes chinoises et la néphropathie des Balkans sont associées à un risque élevé de tumeur urothéliale du haut appareil et peuvent faire discuter une néphro-urétérectomie prophylactique selon certains auteurs [19, 20].


Traitements immunosuppresseurs


En cas de tumeur maligne, il n’existe aucune recommandation pour la modification du traitement. L’attitude la plus commune est de réduire l’immunosuppression au seuil minimum permettant le maintien de la fonction de l’organe transplanté sans rejet. Cliniquement, une incidence plus élevée de tumeurs de novo après transplantation a été rapportée en transplantation rénale, parmi les patients traités par ciclosporine [21]. Néanmoins, Kaufmann [22] a montré que le maintien de l’immunosuppression par des inhibiteurs de mTOR (target of rapamycine ) permet une diminution de l’incidence des tumeurs malignes de novo. Comme nous l’avons observé dans notre série, la gestion du traitement immunosuppresseur après carcinome rénal est très hétérogène. Il semble difficile de proposer une conduite à tenir sur la modification du traitement immunosuppresseur, car chaque traitement doit être adapté aux antécédents des patients, notamment les épisodes de rejet du greffon ou d’autres cancers et à la fonction rénale.


Conclusion


L’augmentation du risque de tumeur du rein natif chez le patient transplanté rénal nous a conduit à proposer, en cas de lésions suspectes, une néphrectomie élargie. Dans notre série, 65 % des patients avaient un carcinome rénal. L’incidence de tumeurs rénales papillaire a été plus élevée d’environ 30 % par rapport à la population des non-transplantés. Toutes les tumeurs étaient confinées aux reins et le bon pronostic de ces tumeurs localisées justifie une surveillance radiologique et une attitude thérapeutique agressive en dépit de l’absence de tumeurs chez 35 % des patients pris en charge.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Épidémiologie.
  Patients avec cancer  Patients sans cancer  Tous les patients 
Sex-ratio (M/F)  2,2  2,6 
Âge lors de la transplantation (ans)  44,3 (29–64,9)  46 (35,8–65,5)  44, 8 (21,3–65,5) 
Âge lors du diagnostic (ans)  48,4 (26,2–68,2)  50,3 (41,4–68,7)  49 (26,2–68,7) 
Temps de dialyse (mois)  36,1 (0–105,9)  41,2 (7,8–164,4)  36,6 (0–164,4) 
Délai diagnostique après transplantation (mois)  43,3 (4,2–286,1)  43,2 (6–122,2)  43,15 (4,2–286,1) 





Tableau 2 - Néphropathies initiales.
Néphropathies initiales  Patients avec cancer  Patients sans cancer 
Glomérulopathie 
Néphropathie interstitielle 
Néphropathie génétique (syndrome d’Alport) 
Néphropathie diabétique 
Néphroangiosclérose 
Polykystose rénale 
Inconnue 
 
Total  21  11 





Tableau 3 - Immunosuppression avant et après cancer du rein natif.
Immunosuppression avant cancer 
Modification après cancer 
Cyclosporine+stéroïde  Arrêt cyclosporine  10 
 
Cyclosporine+mycophénolate mofétil (MMF)+stéroïde  10  Arrêt MMF 
 
Tacrolimus+stéroïde  Arrêt cyclosporine et MMF 
Introduction rapamycine 
Pas de modification 
 
Non renseigné  Pas de modification 




Références



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