Résultats de l’urétroplastie anastomotique pour rétrécissement de l’urètre masculin

25 juin 2018

Auteurs : B. Fall, C. Zeondo, Y. Sow., A. Sarr, B. Sine, A. Thiam, S.T. Faye, O. Sow, A. Traoré, B. Diao, P.A. Fall, A.K. Ndoye, M. Ba
Référence : Prog Urol, 2018, 7, 28, 377-381
Buts

Évaluer les résultats et identifier les facteurs déterminants la réussite de l’urétroplastie anastomotique (UA) pour rétrécissement urétral (RU) dans notre institution.

Patients et méthodes

Nous avons effectué une étude rétrospective sur une période de 4 ans et 6 mois (juillet 2012 à décembre 2016). Tout recours ultérieur à une urétrotomie endoscopique ou à une nouvelle urétroplastie a été considéré comme un échec.

Résultats

Quarante-huit cas ont été retenus. L’âge moyen des patients était de 53,5±17,3 ans (23–87 ans). La rétention complète d’urine était le motif de consultation dans 42 cas (87,5 %). L’urètre bulbaire était le siège préférentiel du RU (n =45). La longueur moyenne du rétrécissement était de 1,23±0,62cm (0,5 à 3cm) avec une médiane de 1cm. L’étiologie était post-infectieuse dans 56,3 % des cas. Plus de la moitié (58,3 %) des patients avaient déjà subi au moins une manipulation urétrale. Après un suivi moyen de 21,1±12,6 mois (1 à 52 mois), le taux global de réussite était de 77,1 %. En analyse univariée, la longueur du rétrécissement, l’âge du patient, les circonstances de découverte du rétrécissement, la cause et le siège du rétrécissement, les antécédents de manipulation urétrale préalable et l’expérience du chirurgien n’avaient pas significativement d’impact sur la réussite de l’urétroplastie anastomotique à un an et à deux ans.

Conclusion

L’UA avait donné de bons résultats dans notre pratique. L’origine infectieuse du rétrécissement et la manipulation urétrale préalable n’avaient pas significativement influé sur le résultat de cette technique opératoire.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Le rétrécissement de l'urètre (RU) masculin est une diminution de calibre du canal de l'urètre entraînant un obstacle plus ou moins complet à l'écoulement des urines lors de la miction. Cette affection fréquente dans nos régions, peut avoir des complications graves [1].


Dans les pays développés, les rétrécissements d'origine infectieuse sont en nette régression et les rétrécissements traumatiques persistent [2]. Dans les pays en voie de développement les rétrécissements de l'urètre sont l'apanage des causes infectieuses [3]. Au Sénégal, une étude [4] a montré la prédominance des causes infectieuses suivies des causes traumatiques.


En dépit des progrès accomplis, le traitement de RU demeure délicat avec des résultats à distance souvent décevants [5]. Ce traitement utilise plusieurs moyens chirurgicaux comme l'urétroplastie anastomotique qui consiste à faire l'exérèse de la portion sténosée et des tissus fibreux environnants suivie d'une anastomose termino-terminale [6]. C'est l'une des techniques les plus utilisées au Sénégal et elle y a été rarement évaluée.


L'objectif de notre étude était d'évaluer les résultats et d'identifier les facteurs déterminants la réussite de l'UA dans notre pratique.


Patients et méthodes


Nous avons effectué une étude rétrospective sur une période de 4 ans et 6 mois (juillet 2012 à décembre 2016). Soixante et un patients ayant eu une UA ont été enregistrés mais treize d'entre eux ont été exclus de cette étude (7 patients perdus de vue, 3 évaluations incomplètes du résultat, 3 décès de cause inconnue).


L'UA consistait à faire une exérèse complète de la zone urétrale sténosée et de la spongiofibrose suivie d'une anastomose termino-terminale sans tension et large (spatulation des extrémités urétraux). Les paramètres étudiés étaient l'âge des patients, les circonstances de découverte du RU, le siège, la longueur et l'étiologie du rétrécissement, les antécédents de manipulation urétrale préalable, l'expérience du chirurgien (moins de 5 ans de pratique ou plus), les complications postopératoires rapportées selon la classification de Clavien-Dindo [7].


L'évaluation du résultat de l'UA a été clinique et radiologique. Ainsi ce résultat a été considéré comme :

une réussite : le patient n'avait pas de dysurie ni de résidu post-mictionnel significatif à l'échographie sus-pubienne ou l'urétrocystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) montrait un canal urétral de diamètre normal. Aucun nouveau geste (urétrotomie ou urétroplastie) n'a été nécessaire. Lorsqu'une seule dilatation urétrale avait permis de maintenir l'urètre perméable, le résultat était considéré comme une réussite ;
un échec : en cas de réapparition d'une dysurie ou de survenue d'une rétention d'urine après ablation de la sonde urétrale. En présence d'un résidu post-mictionnel significatif (plus de 100 cc) à l'échographie sus-pubienne ou de la persistance d'une sténose urétrale à l'UCRM. En cas de nécessité pour maintenir l'urètre perméable d'utiliser la dilatation urétrale plus d'une fois, d'effectuer une urétrotomie ou une nouvelle urétroplastie.


Cette évaluation a été faite à 3 mois, 6 mois, 12 mois, puis annuellement. L'analyse des données ont été effectuée grâce au logiciel SPSS 20. Les graphiques ont été élaborés sous Excel 2013. La comparaison a été faite avec le test de Student et de Chi2 et les différences ont été considérées comme significatives si p <0,05.


Résultats


Ainsi 48 cas ont été inclus. L'âge médian des patients était de 57 ans avec un âge moyen de 53,5±17,3 ans (23-87 ans). La tranche d'âge la plus représentée était celle de 60 à 70 ans (14 cas) (Figure 1). La rétention complète d'urine (RCU) était le motif de consultation le plus fréquent (87,5 %), suivie de la dysurie (12,5 %) (Tableau 1). Le délai moyen de consultation était de 16,7±22,6 mois (1 à 120 mois). L'urètre bulbaire était le siège préférentiel du RU avec 45 cas (Figure 2, Figure 3). La longueur médiane du rétrécissement était de 1cm et la moyenne de 1,23±0,62cm (0,5-3cm). La longueur du rétrécissement était inférieure à 1cm chez 10 patients, comprise entre 1 et 2cm chez 30 patients (62,5 %) et comprise entre 2 et 3cm chez 8 patients. Le rétrécissement était d'origine infectieuse (scléro-inflammatoire) dans 56,3 % des cas et d'origine traumatique dans 14,6 % des cas. (Figure 4). Les rétrécissements d'origine infectieuse siégeaient exclusivement au niveau bulbaire. La majorité des patients (58,3 %) avaient déjà eu au moins une manipulation urétrale préalable (urétrotomie endoscopique, dilatation urétrale ou urétroplastie). L'UA a été faite par des chirurgiens exerçant depuis moins de 5 ans dans 64,6 % des cas. Des complications postopératoires ont été notées dans 31,2 % des cas. La suppuration de la plaie opératoire (grade II) était observée dans 14,6 % des cas. L'orchiépididymite aiguë (grade II) venait en deuxième position (8,4 %) suivie du lâchage des fils des sutures cutanées et urétrales (grade IIIb) dans 2,1 % des cas et de l'infiltration Å“démateuse (grade I) des bourses (2,1 %). Les complications tardives étaient faites de deux cas de coudure de la verge (4,2 %).


Figure 1
Figure 1. 

Répartition des patients par tranche d'âge.




Figure 2
Figure 2. 

Localisations du rétrécissement urétral.




Figure 3
Figure 3. 

Rétrécissement de l'urètre bulbaire.




Figure 4
Figure 4. 

Causes du rétrécissement urétral.




Après un suivi moyen de 21,1±12,6 mois (1 à 52 mois), le résultat de l'urétroplastie était une réussite dans 77,1 % des cas (Figure 5). En analyse univariée, la longueur du rétrécissement (jusqu'à 1cm contre supérieure à 1cm), l'âge du patient (jusqu'à 60 ans contre plus de 60 ans), les circonstances de découverte du rétrécissement (découverte au stade dysurie contre stade de complications), la cause et le siège du rétrécissement, les antécédents de manipulation urétrale préalable et l'expérience du chirurgien n'avaient pas significativement d'impact sur la réussite de l'urétroplastie anastomotique à un an et à deux ans.


Figure 5
Figure 5. 

Courbe d'évolution du taux de réussite.





Discussion


Nous avons inclus 48 cas d'urétroplasties anastomotiques (UA). Dans notre sous-région cette technique d'urétroplastie est la plus utilisée dans le traitement des rétrécissements de l'urètre (RU) [8] du fait qu'elle est adaptée au traitement des RU courts et permet d'obtenir de bons résultats fonctionnels [9].


En Afrique subsaharienne, le RU est une affection qui concerne surtout l'adulte de moins de 60 ans [3, 4, 10] à cause de la prédominance des causes infectieuses et traumatiques. En effet, les urétrites aiguës répétées et/ou mal traitées contractées plus tôt peuvent se compliquer plusieurs années après par un RU. Par ailleurs, cette tranche est la plus professionnellement active et donc plus exposée aux accidents de la voie publique ou de travail. Plusieurs études faites dans des pays développés concernaient majoritairement des patients âgés de plus de 60 ans [11]. En effet dans ces pays, le rétrécissement de l'urètre est souvent une complication de la chirurgie endoscopique trans-urétrale [2, 12], alors que les causes infectieuses y sont devenues rares [2, 13].


Dans notre étude, le RU siégeait au niveau bulbaire dans 93,8 % des cas. Plusieurs auteurs ont constaté que l'urètre bulbaire est le siège préférentiel des rétrécissements d'origine infectieuse [3, 4, 14]. Cette prédominance s'explique par le fait qu'au cours de ces urétrites aiguës à répétition ou mal traitées, il s'installe une réaction inflammatoire chronique au niveau de la muqueuse urétrale. Cette inflammation s'étend au tissu spongieux riche en glandes péri-urétrales. Les segments urétraux rétroméatique et bulbaire sont plus riches en glandes péri-urétrales d'où la prédominance des réactions inflammatoires et donc des rétrécissements séquellaires au niveau de ces segments.


Nous n'avons pas trouvé de corrélation entre le siège, l'étiologie du rétrécissement et le résultat et la cause du rétrécissement. Roehrborn et McConnell ont rapporté que les résultats étaient dépendants du siège de la sténose qui était à son tour dépendant de l'étiologie [15]. Selon Suh et al. [16], les résultats du traitement des rétrécissements post-traumatiques sont meilleurs par rapport aux rétrécissements de causes non traumatiques. À leur avis, dans les RU post-traumatiques, la spongiofibrose se développe probablement de l'extérieur vers l'intérieur. Ce qui permet d'identifier plus facilement l'étendue du rétrécissement à l'opposé des causes non traumatiques où la spongiofibrose se développe de l'intérieur vers l'extérieur. D'autres auteurs n'ont pas trouvé de corrélation significative entre la cause du rétrécissement et le résultat de l'urétroplastie [12]. L'influence de l'étiologie sur les résultats de l'urétroplastie anastomotique est donc controversée. Il en est de même de l'impact des manipulations urétrales préalables sur les résultats de l'UA [6, 15, 17]. Dans l'étude de Barbagli et al., le fait que 59 % des patients avaient eu une manipulation urétrale préalable n'a pas empêché d'obtenir 90,8 % de bons résultats après un suivi moyen de 68 mois [13].


Nous n'avons pas trouvé de différence significative entre les résultats des rétrécissements de moins d'un cm de long et ceux des RU longs de 2 à 3cm. La longueur du rétrécissement urétral adaptée à l'UA est un sujet de controverses. Micheli et al. dans son étude sur 74 rétrécissements urétraux longs de 0,5 à 3cm avaient obtenu de bons résultats dans 93 % des cas [18]. Morey et Kizer ont comparé les résultats des UA pour des RU bulbaires inférieurs à 2,5cm de long et à ceux des RU bulbaires supérieurs à 2,5cm de long. Ils ont obtenu des résultats comparables et ont conclu que des sujets jeunes des RU bulbaires de jusqu'à 5cm de long peuvent être traités par UA [19]. Cette technique est donc adaptée au traitement des RU courts avec possibilité pour l'urètre bulbaire, du fait de ses particularités anatomiques, de traiter avec succès des rétrécissements longs.


Nous n'avons trouvé différence significative des taux de réussite en fonction de l'expérience des chirurgiens dans la pratique de la chirurgie urétrale. Barbagli et al. ont évalué les résultats de 165 urétroplasties anastomotiques effectuées en 19 ans et n'ont trouvé aucune différence significative sur le long terme entre les résultats des 25 premiers cas qu'ils ont traité au début de leur apprentissage et les 25 derniers cas traités. Ils ont conclu que l'urétroplastie anastomotique est une procédure simple qui ne requiert pas une trop grande expertise chirurgicale [14]. Elle permet d'obtenir de bons résultats. Cependant, le succès de cette technique dépend de sa bonne exécution (excision complète de la fibrose urétrale et des tissus environnants, suture large, sans tension et extrémité à extrémité de l'urètre). Nous avons eu deux cas d'échecs précoces dans les trois premiers mois postopératoires. Habituellement, l'échec précoce représente un problème technique. Sa principale cause est une excision insuffisante du rétrécissement urétral, une mobilisation incomplète de l'urètre et une suture sous tension [20, 21]. La dégradation rapide de nos résultats entre la deuxième et la cinquième année de suivi (Figure 5) doit nous amener à essayer d'autres techniques chirurgicales utilisées dans le traitement des sténoses courtes de l'urètre avec de bons résultats à long terme. En effet l'urétroplastie sans transsection du corps spongieux donne de bons résultats dans les sténoses non traumatiques de l'urètre bulbaire [22]. Il en est de même des urétroplasties augmentées utilisant un greffon de muqueuse buccale qui donne de meilleurs résultats que le greffon de peau pénienne [23].


Conclusion


L'urétroplastie anastomotique donne des résultats satisfaisants dans notre pratique. L'étiologie infectieuse du RU, les antécédents de manipulation urétrale préalable et l'expérience du chirurgien n'ont pas été significativement déterminants dans l'obtention d'un bon résultat.


Déclaration de liens d'intérêt


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Circonstances de découverte du rétrécissement.
Circonstances de découverte  Nombre de cas  Pourcentage (%) 
Dysurie  12,5 
Rétention complète d'urine  42  87,5 
Fistule urétro-cutanée  4,2 
Gangrène des organes génitaux externes  4,2 




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