Résultats de la surveillance active des angiomyolipomes sporadiques du rein de plus de 4 cm : un plaidoyer en faveur de la surveillance active

12 février 2021

Auteurs : Y. Grassano, P. Rollin, N. Hermieu, N. Schoentgen, E. Xylinas, J.-F. Hermieu, G.-P. Haber, I. Ouzaid
Référence : Prog Urol, 2021, 2, 31, 99-104
Introduction

La surveillance active (SA) des angiomyolipomes (AML) du rein est sous-utilisée à cause d’un dogme ancien faisant craindre un saignement menaçant lorsque la taille tumorale dépasse 4cm. L’objectif de cette étude était d’évaluer les résultats de la SA chez les patients pris en charge pour des AML sporadiques dont la taille était supérieure à 4cm.

Méthodes

Les résultats de la SA de 35 patients pris en charge pour des AML sporadiques du rein de plus de 4cm étaient analysés rétrospectivement. Durant la SA, la croissance tumorale, la survenue de nouveaux symptômes et/ou complications, l’arrêt du protocole de surveillance, le motif de sortie et le traitement offert à la sortie étaient recueillis.

Résultats

Avec un suivi moyen de 36 mois, 16 (46 %) patients étaient sortis de la SA (suivi moyen 55±66, médiane : 36 mois). Les patients qui avaient arrêté la SA étaient plus symptomatiques au diagnostic, mais avaient un âge, une taille tumorale moyenne et un sex-ratio similaire à ceux qui sont toujours pris en charge en SA. Le taux de survie sans traitement actif était de 66 % à 5 ans. L’hémorragie rétropéritonéale était rapportée chez 3 (8,5 % de l’ensemble et 19 % des patients qui avaient arrêté la SA) patients. Aucune de ces hémorragies n’avait nécessité une transfusion ou une surveillance en unité de soins intensifs. Les autres motifs étaient la douleur (37 %), la préférence patient (19 %), la modification de l’aspect radiologique de la tumeur (19 %) et l’hématurie (6 %).

Conclusion

Cette étude a montré que la SA des AML était faisable même chez les patients avec des tumeurs de plus de 4cm. Plus de 50 % des patients étaient encore sous SA à 5 ans. L’arrêt de la SA n’était pas lié à des complications hémorragiques dans la plupart des cas.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


L' angiomyolipome (AML) rénal est une tumeur bénigne à triple composante : vasculaire, graisseuse et musculaire lisse [1]. Ces tumeurs sont sporadiques dans 80 % des cas, mais certaines s'intègrent dans le cadre d'un syndrome génétique (20 %), la sclérose tubéreuse de Bourneville [2]. Dans ce syndrome, il existe une mutation du complexe TSC (Tuberous Sceloris Complex ) codant pour les gènes de l'hamartine (TSC1, 9q34) ou de la tubérine (TSC2, 16p13.3) aboutissant à l'activation de la voie mTOR [3]. La plupart de ces tumeurs sont asymptomatiques et de découverte fortuite avec un sex ratio de 4 femmes pour un homme [4]. Dans de rares cas, la tumeur peut se rompre et provoquer un hématome du rétropéritoine. Cette hémorragie rétropéritonéale, également appelée « le syndrome de Wunderlich », peut être exceptionnellement massive au point de menacer le pronostic vital [5].


Compte tenu du caractère bénin de cette tumeur, la surveillance active (SA) est le traitement de choix [6]. Cependant, plus la moitié des AML diagnostiqués sont traités activement, essentiellement par une néphrectomie partielle ou totale ou par une artério-embolisation [4, 7]. Le sur-traitement de ces tumeurs est fondé sur un dogme ancien, issue d'une publication de 13 cas, qui stipulait que le risque de saignement était augmenté quand la tumorale excède 4cm [8]. À ce propos, le groupe de recommandations du cancer du rein de l'EAU (Association européenne d'urologie) a récemment réalisé une revue systématique de la littérature qui a remis en cause la pertinence de ce seuil [7]. En effet, les études évaluant la SA pour des AML ont mis en évidence un taux de complications graves minime (<1 %) et une croissance tumorale lente (entre 0,02 et 0,25cm/an) confirmant le caractère exceptionnel de l'hémorragie cataclysmique tant redoutée [9, 10]. Nous pensons que ce seuil de 4cm doit être remis en cause et les indications de la SA des AML doivent être élargies.


L'objectif de cette étude était d'évaluer les résultats de la SA chez les patients pris en charge pour des AML sporadiques dont la taille était supérieure à 4cm.


Patients et méthodes


Patients


Les données de patients pris en charge consécutivement dans deux institutions pour un AML rénal sporadique par une SA et dont la taille était supérieure à 4cm avaient été analysées entre 2000 et 2016. Le diagnostic d'AML était retenu lorsqu'une composante graisseuse était clairement identifiée sur le scanner selon les critères diagnostiques habituels [11]. Seuls les patients qui avaient une SA comme option thérapeutique primaire avaient été retenus pour la présente étude. Les patients qui avaient un syndrome génétique de sclérose tubéreuse de Bourneville étaient exclus de cette analyse afin d'inclure que les AML sporadiques uniques. Le caractère rétrospectif de cette étude ne nécessitait pas un consentement individuel de chaque patient.


Variables et objectif


Les caractéristiques cliniques, radiologiques et biologiques d'intérêt avaient été collectées. Celles-ci incluaient notamment : l'âge au diagnostic, le diamètre tumoral maximal, le côté, les circonstances de découverte, la fonction rénale estimée par la formule CDK-EPI [12]. Durant le suivi, la croissance tumorale, la survenue de nouveaux symptômes et/ou complications, l'arrêt du protocole de surveillance, le motif de sortie et le traitement que les patients avaient eu à la sortie étaient également recueillis.


L'objectif de cette étude était d'évaluer le taux et les motifs d'arrêt de la SA. Les caractéristiques des tumeurs avec un saignement durant la SA étaient particulièrement analysées de même que les traitements secondaires des patients qui avaient arrêté la SA.


Protocole de surveillance


Le protocole de SA comprenait un examen clinique initial, l'évaluation de la fonction rénale et une TDM pour confirmer le caractère typique de l'AML. Durant le suivi, l'imagerie (TDM ou échographie à la discrétion du clinicien) était répétée à 6, à 12 mois puis annuellement. La survenue de nouveaux symptômes dans l'intervalle entre ces examens radiologiques était une indication à un examen d'imagerie. Les indications de l'arrêt de la SA étaient : la préférence du patient, une augmentation régulière de la taille tumorale, la modification de l'aspect radiologique de la tumeur faisant craindre une rupture hémorragique ou la survenue de complications (douleur, hématurie, hémorragie rétropéritonéale).


Analyse statistique


Les variables continues et discrètes sont respectivement présentées sous forme de valeurs moyennes (±DS) et de proportions. Les comparaisons des variables discrètes et continues étaient réalisées à l'aide des tests du Chi2 (ou test exact de Fisher) ou Student, selon le cas. La différence de croissance tumorale était évaluée à l'aide d'un t -test (Student) apparié. Des régressions uni- et multivariées (par introduction par étape) selon le modèle de Cox étaient utilisées pour explorer les facteurs de risque d'un traitement actif secondaire (arrêt de la SA). La survie sans traitement actif était modélisée selon la méthode de Kaplan-Meier. Toutes les valeurs « p » considérées étaient bilatérales et une valeur<0,05 a été considérée comme indiquant une signification statistique en utilisant le logiciel statistique SPSS version 24.0 (IBM Corp, Armonk, NY, USA).


Résultats


Les caractéristiques cliniques et paracliniques d'intérêt sont résumées dans le Tableau 1. Il n'y avait pas de différence significative entre les patients qui ont poursuivi ou arrêté la SA en termes d'âge ou de diamètre tumoral maximal. En revanche, les patients qui avaient arrêté la SA étaient plus symptomatiques au diagnostic. En particulier, ils avaient plus d'hématurie et de saignement rétro-péritonéaux (43 % versus 16 %).


Après un suivi moyen de 55±66 (médiane : 36) mois, 16 (45,7 %) patients avaient arrêté la SA. La durée de suivi était similaire : 48±78 versus 64±48 mois dans les groupes poursuite et arrêt de la SA respectivement (p =0,46). La croissance tumorale était respectivement de 0,2±0,82cm versus 0,38±0,88cm (p =0,65) dans les groupes poursuite et arrêt de la SA.


Les motifs rapportés de l'arrêt de la SA sont résumés dans la Figure 1. L'hémorragie rétropéritonéale, qui est la complication la plus redoutée, était rapportée chez 3 (8,5 %) patients représentant un motif d'arrêt de 19 %. Aucune de ces hémorragies n'avait nécessité une transfusion ou une surveillance en unité de soins intensifs. Les caractéristiques de ces tumeurs sont résumées dans le Tableau 2. Ces 3 patients ont été traités par une artério-embolisation sélective (une seule séance par patient).


Figure 1
Figure 1. 

Les motifs rapportés d'arrêt de la surveillance active.




Parmi les patients qui avaient arrêté la SA, 4 (25 %) patients avaient eu une néphrectomie partielle première et 12 (75 %) patients avaient eu une artério-embolisation. Parmi ces derniers, un patient avait eu une néphrectomie partielle secondairement à cause d'un échec de l'embolisation. Chez un autre patient, une tumeur papillaire avait été découverte sur le même rein. Il avait eu simultanément l'exérèse des deux masses (la tumeur papillaire et l'AML).


La survie sans traitement actif selon Kaplan-Meier est montrée dans la Figure 2. Le taux de survie sans traitement actif était de 66 % à 5 ans. L'analyse univariée selon le modèle de COX n'avait pas identifié des facteurs prédictifs d'arrêt de la SA.


Figure 2
Figure 2. 

Courbe de survie sans traitement actif après le diagnostic d'AML. *: Surveillance active.





Discussion


La SA devrait être le traitement de choix de la quasi-totalité des AML du rein, compte tenu du caractère bénin, de la croissance lente et du faible taux de complication. Cependant, les études concordent pour dire que la moitié de ces tumeurs sont souvent sur-traitées en dehors de toute complication. Le dogme du saignement rétro-péritonéal, potentiellement grave, au-delà de 4cm a longtemps été considéré comme un standard alors que le niveau de preuve dans la littérature pour le soutenir est faible. Ceci explique l'absence de données exhaustives de SA des AML de plus de 4cm dans la littérature. Par conséquent, notre population, malgré son faible effectif (n =35), est intéressante en ce sens qu'elle s'intéresse à ce groupe de patients qui est historiquement considéré comme « à traiter » du fait du potentiel risque de complication hémorragique.


Nos résultats ont mis en évidence le fait que cette attitude de surveillance active était faisable sans exposer les patients à des complications graves. En effet, 66 % des patients étaient encore sous SA à 5 ans. La complication redoutée de l'hémorragie était notée chez seulement 3 patients (8,5 %) motivant l'arrêt de leur SA. À noter que ces hémorragies n'étaient pas menaçantes puisqu'aucun patient n'a ni été transfusé ni pris en charge en unité de soins intensifs. Il est également intéressant de noter que la taille initiale et la croissance de ces tumeurs étaient très faible (en moyenne : 0,9cm en 74 mois). La croissance ne dépend donc pas de la taille initiale comme rapporté dans la littérature [10]. Par conséquent, la taille au diagnostic seule n'est pas suffisante pour une décision de prise en charge. Il faut également prendre en compte la croissance tumorale (imprévisible en fonction de la taille initiale) et les symptômes au diagnostic ou lors du suivi.


Un examen critique des autres motifs d'arrêt de la SA s'impose. Sur l'ensemble, 75 % des patients ont arrêté la SA à cause de leur préférence, des douleurs lombaires ou l'aspect radiologique de la tumeur qui s'est modifié pendant la SA.


Premièrement, la préférence du patient peut être expliquée par une anxiété propre ou un manque de prise en charge psychologique du clinicien lors de la SA. Il n'existe pas d'étude qui a évalué cet aspect chez les patients porteurs d'AML. Une extrapolation du raisonnement peut être faite des études de SA pour les petites masses rénales. En effet, le registre prospectif DISSRM (Delayed Intervention and Surveillance for Small Renal Masses) n'a pas rapporté une augmentation de l'anxiété ou de la dépression chez les patients pris en charge par une SA pour un cancer du rein [13]. En cas d'anxiété, une prise en charge psychologique et une éducation du patient sont plus adéquates qu'une intervention chirurgicale.


Deuxièmement, la douleur décrite comme motif d'arrêt de la SA est difficilement attribuable à la masse rénale compte tenu du caractère asymptomatique des masses rénales à ce stade. L'angiomyolipome, comme toutes les masses rénales, obéit aux mêmes règles de la migration de stade à cause de l'augmentation des examens d'imagerie (découverte fortuite) [14].


Enfin, l'aspect radiologique comme argument pour déclencher une intervention est fondé sur des études ayant rapporté une composante vasculaire importante avec la présence d'anévrysme intra-tumoral de plus de 5mm [15]. Ces études souffrent d'un effectif réduit sans réelle comparaison. Une étude plus récente a notamment rapporté que la taille, l'anévrysme intra-tumoral et le caractère multifocal de la tumeur n'étaient pas des facteurs prédictifs de rupture d'AML [16].


Le caractère rétrospectif, les biais de sélection inhérents au choix du traitement initial, l'absence de motifs de sortie de SA préalablement définis ainsi que le faible effectif sont autant de limites de notre étude. Une étude prospective paraît difficile à mettre en place compte tenu de la relative rareté de cette tumeur et la durée nécessaire (très longue) pour capturer les évènements d'intérêt qui sont tout aussi rares (saignement menaçant ; 0 % dans notre série). Une autre limite consiste à l'échec de déterminer les facteurs prédictifs de la surveillance active. Dans cette étude, les indications d'arrêt de la SA étaient à la discrétion du clinicien et le patient en fonction des caractéristiques cliniques (taille, symptômes, terrain) et radiographiques. Nous pensons qu'un échantillon plus important aurait pu donner plus d'orientations dans ce sens.


En résumé, la plupart des motifs rapportés d'arrêt de la SA sont discutables et ne sont pas forcément prémonitoires de complication grave ou d'altération majeure de la qualité de vie des patients. Le seul motif reste le saignement rétro-péritonéal ou urinaire mais celui-ci n'est pas fréquent en général et exceptionnel sous sa forme menaçante. Il faut également mettre les bons résultats de la SA et son innocuité en perspective avec les inconvénients traitements actifs : la morbidité de néphrectomie partielle et le risque d'échec et/ou récidive de l'artério-embolisation [7]. L'ensemble de ces arguments plaide en faveur de plus de SA des AML sporadiques du rein.


Conclusion


Cette étude a montré que la SA des AML était faisable même chez les patients avec des tumeurs de plus de 4cm. Plus de 50 % des patients étaient encore sous SA à 5 ans. De plus, la sortie de la SA n'était pas liée des complications hémorragiques dans 81 % des cas. L'ensemble de ces éléments est en faveur de la SA des AML de plus 4cm.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques de la population étudiée.
  Total  Surveillance active 
p  
  n =35  Poursuite n =19  Arrêt n =16   
Âge : an, moyenne±SD  46±16  47±20  44±12
 
0,67 
Sexe, n (%)
Femme
Hommes 

28 (80 %)
7 (20 %) 

15 (79 %)
4 (21 %) 

13 (81 %)
3 (19 %) 
0,86 
Côté, n (%)
Droit
Gauche 

17 (48 %)
18 (52 %) 

9 (48 %)
10 (52 %) 

8 (50 %)
8 (50 %) 
0,94 
Diamètre tumoral max : cm, moyenne±SD  5,8±2,4  5,9±2,8  5,8±1,8  0,92 
Symptômes, n (%)
Incidentalomes
Douleur lombaire
Hématurie
Hémorragie rétropéritonéale 

23 (65,7 %)
2 (5,7 %)
8 (22,9 %)
2 (5,7 %) 

16 (84 %)
0 (0 %)
3 (16 %)
0 (0 %) 

7 (43 %)
2 (13 %)
5 (31 %)
2 (13 %) 
0,05 
DFG : mL/min/1,73m2, moyenne±SD  92±34  85±27  99±40  0,28 



Légende :
DFG : débit de filtration glomérulaire selon la formule CKD-EPI.



Tableau 2 - Caractéristiques des patients ayant présenté une hémorragie du rétropéritoine durant le suivi et qui ont motivé la sortie de la surveillance active (SA).
Patients  Symptômes au diagnostic  Taille initiale (cm)  Suivi (mois)  Taille à la sortie de la SA (cm)  Traitement de sortie 
Patient #1  Asymptomatique  33  AES 
Patient #2  Douleur lombaire  6,5  18  6,5  AES 
Patient #3  Hématurie microscopique  4,1  173  4,8  AES 



Légende :
AES : artério-embolisation sélective.


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