Résultats de la néphrectomie partielle pour les tumeurs de plus de 7 cm : comparaison avec la néphrectomie élargie

25 février 2017

Auteurs : A. Chebbi, T. Benoit, A. Giwerc, M. Roumiguié, A. Aublé, N. Doumerc, M. Soulié, C. Pfister, J.B. Beauval, F.X. Nouhaud
Référence : Prog Urol, 2017, 2, 27, 80-86
Introduction

L’intérêt de la néphrectomie partielle (NP) a été démontré pour les tumeurs du rein de moins de 7cm, en faisant le traitement de référence de ces lésions. À l’inverse, peu d’études existent concernant la NP pour les tumeurs T2. L’objectif de cette étude était d’évaluer les résultats de la NP pour le traitement des tumeurs du rein>7cm.

Matériels et méthodes

Une étude rétrospective bicentrique était réalisée incluant 170 patients traités par NP (32) ou par NE (138) pour une tumeur cT2 entre 2004 et 2014. Les caractéristiques clinico-biologiques des patients (notamment : fonction rénale, complications périopératoires) ainsi que les données de survie étaient comparées entre les 2 groupes.

Résultats

L’âge médian était de 59,5 ans, et le suivi médian de 47 mois. Il y avait plus de tumeurs cT2b traitées par NE (34,1 % vs 12,5 %, p =0,01). La diminution de la clairance de la créatinine postopératoire immédiate était supérieure pour le groupe NE (–24,3mL/min vs –16,8 ; p =0,04). Cette différence n’était plus significative à la date des dernières nouvelles. Les complications périopératoires étaient plus fréquentes dans le groupe NP (50,0 % vs 18,1 % ; p =0,008), et plus sévères (Clavien3 : 18,7 % vs 5,1 % ; p =0,01). Aucune différence n’était retrouvée concernant la survie globale. Les marges chirurgicales positives étaient plus fréquentes dans le groupe NP (9,1 % vs 0,85 % ; p =0,01).

Conclusion

Nos résultats suggéraient la faisabilité de la NP pour les tumeurs rénales>7cm, au prix cependant d’une morbidité supérieure, imposant de sélectionner attentivement les patients pouvant bénéficier de cette indication.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


La néphrectomie partielle (NP) représente le traitement de référence des tumeurs du rein de moins de 7cm, et elle est recommandée pour les tumeurs plus volumineuses lorsqu'elle est techniquement faisable [1]. Cependant pour les tumeurs de plus de 7cm, les données concernant les résultats de la chirurgie conservatrice sont plus rares. Plusieurs études avaient néanmoins rapporté la faisabilité de la NP pour ces lésions de grande taille [2, 3, 4, 5, 6]. Ces études étaient en revanche pour la plupart réalisées sur des populations de patients traités par NP, et les données comparant les résultats de la NP au traitement de référence qui est la NE sont plus rares. Parmi elles, Kopp et al. avaient rapporté des données intéressantes avec des résultats carcinologiques identiques tout en permettant une meilleure conservation de la fonction rénale [7, 8]. L'intérêt de la préservation du capital néphronique dans le traitement des tumeurs rénales avait été rapporté par plusieurs séries prospectives avec une meilleure fonction rénale, une diminution du risque d'évènements cardiovasculaires et une meilleure survie globale en faveur de la chirurgie conservatrice [9, 10]. Ces données ont été à l'origine de l'augmentation du nombre de NP réalisées chaque année pour des tumeurs de plus en plus volumineuses. Cependant, ces études portaient sur des tumeurs mesurant entre 4 et 7cm. Il apparaît nécessaire d'étudier les résultats de la NP vs NE pour les tumeurs de plus de 7cm afin de déterminer si cet impact favorable de la NP persiste pour les tumeurs les plus volumineuses. En effet, Eggener et al. avaient mis en évidence que l'altération de la fonction rénale était proportionnelle à la taille de parenchyme rénal retiré, et que celui-ci augmentait significativement avec la taille tumorale [11]. L'objectif de notre étude était de comparer les résultats de la NP à ceux de la NE pour le traitement des tumeurs de plus de 7cm.


Matériels et méthodes


Population de l'étude


Une étude rétrospective bicentrique a été réalisée au sein d'une population de 1413 patients traités consécutivement par néphrectomie (partielle ou élargie) pour une tumeur du rein, entre janvier 2004 et décembre 2014. Les patients ayant une tumeur rénale classée cT2 selon la classification TNM de 2009 étaient inclus dans l'étude [12]. Les patients qui avaient une tumeur métastatique synchrone (M+) ou une tumeur bilatérale étaient exclus. Après la chirurgie, les patients avaient un suivi clinique, biologique et morphologique par imagerie selon les recommandations de l'Association française d'urologie [1].


Les données démographiques et clinico-biologiques des patients étaient collectées rétrospectivement au sein d'une base de données standardisée. Les variables renseignées étaient :

les caractéristiques démographiques des patients et de la tumeur, en particulier le RENAL score [13] ;
les données opératoires : voie d'abord (ouverte ou cÅ“lioscopique±robot-assistée), type d'indication (élective ou impérative), pertes sanguines (enmL) ;
les données postopératoires : complications (selon la classification de Clavien-Dindo [14]), type de complication (urinaire, hémorragique, infectieuse, digestive), durée moyenne de séjour (enjours) ;
la fonction rénale était évaluée par la clairance de la créatininémie (DFG) (enmL/min/1,73m2) selon la formule Modification Diet in Renal Disease (MDRD) et recueillie en préopératoire, à la sortie d'hospitalisation et à la date des dernières nouvelles [15] ;
les données carcinologiques : sous-type tumoral, stade pTNM, grade de Fürhman, marges chirurgicales. La survie globale était définie comme le délai entre le geste chirurgical et la date de décès du patient ou censurée aux dernières nouvelles. La survie sans progression était définie comme le délai entre l'intervention et la mise en évidence d'une récidive clinique ou radiologique au cours du suivi ou censurée à la date de dernières nouvelles.


Analyses statistiques


Les patients étaient répartis en deux groupes selon le type de néphrectomie réalisée : NP ou NE. Les caractéristiques cliniques et paracliniques des patients étaient comparées entre les deux groupes par le test approprié (Chi2, test exact de Fisher, ou test t de Student). La survie globale et la survie sans progression étaient calculées en utilisant la méthode de Kaplan-Meier, et comparées par le test du Log Rank (les patients ayant une tumeur bénigne ont été exclus des analyses oncologiques). Les analyses statistiques étaient réalisées en utilisant le logiciel Medcalc version 12.0 (Medcalc software bvba, Ostend, Belgique). Les résultats étaient considérés comme statistiquement significatifs pour une valeur de p <0,05.


Résultats


Un total de 170 patients a été inclus dans cette étude dont 32 traités par NP et 138 traités par NE. L'âge médian était de 59,5 [21-87] ans et le suivi médian de 47,0 [1-165] mois. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes pour les caractéristiques démographiques et clinico-biologiques, sauf pour la taille tumorale et le score RENAL (Tableau 1). En effet, les patients traités dans le groupe NE avaient des tumeurs plus volumineuses avec notamment plus de tumeurs classées cT2b (34,1 % contre 12,5 % pour le groupe NP ; p =0,01), avec un score RENAL en moyenne supérieur dans le groupe NE (8,5 vs 6,7 ; p <0,0001).


Résultats périopératoires et complications


Les résultats périopératoires ainsi que les complications sont résumés dans le Tableau 2. Le saignement peropératoire n'était pas diffèrent entre NE et NP, de même pour la durée moyenne de séjour. Les complications périopératoires (tous grades) étaient en revanche plus fréquentes chez les patients traités par NP que pour ceux traités par NE (50,0 % vs 18,1 % ; p =0,02). En particulier, 3 patients avaient une fistule urinaire (9,3 %) et 9 une complication hémorragique (28,1 %) dans le groupe NP contre 5 complications hémorragiques (3,6 %) en cas de chirurgie non conservatrice. De plus, les complications sévères, classées Clavien≥3, étaient plus fréquentes dans le groupe NP (18,7 % vs 5,1 %, p =0,01).


Résultats fonctionnels


Concernant la fonction rénale, il y avait une diminution significativement plus importante du DFG à la sortie d'hospitalisation dans le groupe NE (-24,3mL/min/1,73m2 vs -16,8mL/min/1,73m2 ; p =0,04). Cette différence n'était cependant plus retrouvée à long terme avec une variation du DFG à la date des dernières nouvelles de -19,8mL/min/1,73m2 contre -21,1mL/min/1,73m2, respectivement (p =0,8).


Résultats anatomopathologiques et oncologiques


Parmi la population de l'étude, 140 patients (82,3 %) avaient une tumeur maligne dont 118 traités dans le groupe NE (85,5 %) contre 22 pour le groupe NP (68,7 %), p =0,02. Parmi les patients traités pour une tumeur maligne, les sous-types histologiques retrouvés n'étaient pas différents entre les 2 groupes. Les résultats concernant les marges chirurgicales retrouvaient un taux significativement supérieur dans le groupe NP (9,1 % vs 0,8 % pour le groupe NE ; p =0,01). Il n'y avait de pas de différence significative concernant le taux de tumeur de haut grade (≥3) ; p =0,24, ni concernant le stade tumoral (pT) (Tableau 3). Enfin l'analyse de survie ne retrouvait pas de différence significative pour la survie globale entre les groupes (Figure 1). La survie globale à 3 ans était de 86,1 % après NE et de 95,4 % après NP (p =0,64). Cependant, la survie sans progression était quant à elle significativement supérieure après chirurgie conservatrice, avec un taux de 95,4 % à 3 ans contre 65,2 % après NE (p =0,03).


Figure 1
Figure 1. 

Courbes de survie globale et de survie sans progression.





Discussion


La néphrectomie partielle est actuellement le traitement de référence pour les tumeurs rénales classées cT1 [1, 16]. Il existe en revanche peu d'études comparant les résultats de la NP et de la NE pour les tumeurs de plus de 7cm [4, 7, 8, 16]. Les résultats de notre travail concordaient avec ceux des études précédentes concernant la faisabilité de la NP pour ces tumeurs volumineuses, au prix cependant d'une morbidité supérieure à celle de la NE.


Concernant les résultats fonctionnels, Long et al. avaient mis en évidence une altération de la fonction rénale à long terme de 10,9 % chez des patients traités par chirurgie conservatrice pour une tumeur>7cm [6]. De même, Bigot et al. avaient rapporté une détérioration significative de la fonction rénale dans 30,4 % des cas au sein d'une cohorte de 168 patients traités par NP pour une tumeur T2 [2]. Dans notre étude, nous avons également retrouvé une diminution du DFG après NP, en postopératoire immédiat et à long terme. De plus, nous avons mis en évidence que l'altération du DFG postopératoire à court terme était significativement supérieure dans le groupe NE (-24,3mL/min vs -16,8mL/min pour les NP), bien que cette différence n'était plus significative à long terme. À ce sujet, Kopp et al. avaient rapporté dans une étude rétrospective portant sur 80 patients traités par NP vs 122 par NE pour une tumeur T2, une altération du DFG significativement supérieure pour le groupe NE (-19,7mL/min vs -11,9mL/min ; p =0,006) [17].


Nous avons également mis en évidence que la NP pour ce type de tumeur pouvait être potentiellement plus morbide avec des complications significativement plus fréquentes (50,0 % vs 18,1 %), les complications hémorragiques et fistules urinaires étant les plus souvent retrouvées. De plus, les complications sévères caractérisées par un score Clavien≥3 étaient également plus fréquentes après NP (18,7 % vs 5,1 %). Dans la littérature, les résultats concernant les complications variaient significativement d'une étude à l'autre. Ainsi, Breau et al. rapportaient 17,0 % de fistules urinaires parmi 69 NP pour tumeurs T2a, tandis que Karellas et al. avaient dénombré 11,0 % de fistules urinaires, au sein de leur cohorte de 34 patients, de plus, ils ne dénombraient aucun cas de complication sévère [4, 5]. Par ailleurs, Bigot et al. avaient rapporté qu'une indication de nécessité (impérative) de la NP était un facteur de risque de complication sévère (30,2 % des patients traités par NP pour une tumeur>7cm avec indication impérative) [2].


Concernant les données carcinologiques, Breau et al. n'avaient pas mis en évidence de différence significative entre les 2 groupes en termes de survie globale et de survie spécifique [4]. De même, Kopp et al. avançaient la même conclusion au sein de leur cohorte de 202 patients avec des taux de survie globale à 5 ans après NP et NE respectivement de 80,0 % et 83,0 % et des taux de survie sans progression de 69,8 et 79,0 % [7]. Les résultats carcinologiques de notre étude étaient proches avec une survie globale à 3 ans à 95,4 % après NP et 86,1 % après NE. Cependant, à l'inverse des études précédentes, nous avons mis en évidence une survie sans progression significativement supérieure pour le groupe NP. Cette différence peut s'expliquer par le fait que les tumeurs opérées par NE dans notre étude étaient potentiellement de moins bon pronostic en rapport avec une taille et un score RENAL supérieurs. En effet, il a déjà été rapporté que le score RENAL pouvait être un facteur pronostique dans le cancer du rein, résultats confirmés également par Kopp et al. au sein d'une population de tumeur T2 [7, 13]. Nous avons également retrouvé un taux de marges chirurgicales positives différent entre les 2 groupes, avec un taux significativement supérieur pour le groupe NP. Cependant, cette différence était attendue car inhérente à la technique chirurgicale avec des taux qui restaient proches des valeurs rapportées dans la littérature pour chacune de ces techniques. Sept patients traités par NP (31,8 %) avaient un stade tumoral≥pT3a. Ce taux élevé était comparable aux données de la littérature. Bien que les données des différentes séries rapportées semblaient montrer un risque accru de récidives locales pour ces patients, pouvant être une limite à l'indication élective des NP pour les tumeurs cT2, aucune récidive locale n'a été retrouvée après néphrectomie partielle au sein de notre population.


Les principales limites de cette étude concernaient sa nature rétrospective, au sein d'un effectif limité notamment pour le groupe NP. L'évolution au cours des dernières années de la technique et des indications de la NP explique cet effectif limité, la réalisation de NP pour des tumeurs T2 étant relativement peu fréquente au début de la période d'inclusion. Enfin, il existe également un biais de sélection concernant l'indication d'un traitement par NP. En effet, celui-ci reposait notamment sur la complexité de la tumeur rénale, comme en témoigne la différence retrouvée en termes de score RENAL entre les 2 groupes, les patients ayant les tumeurs les plus complexes étant traités par NE. L'interprétation des résultats de cette étude doit tenir compte de ces limites.


Conclusion


Les résultats de cette étude suggéraient la faisabilité de la NP pour les tumeurs du rein>7cm, avec une survie globale comparable à celle de la NE associée à un potentiel intérêt pour la fonction rénale. Cependant, la NP dans cette indication s'accompagnait d'une morbidité supérieure à celle de la NE, notamment en termes de complications sévères suggérant la nécessité de bien sélectionner les indications. Dans ce but, les scores néphrométriques, tel que le score RENAL semblent plus pertinents que la taille tumorale seule.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques préopératoire de la population.
  NE  NP  p  
Âge (ans) [min-max]  59,6 [21-87]  54,5 [26-77]  0,06 
Hommes : n (%)  89 (64,5 %)  19 (59,4 %)  0,59 
Suivi médian (mois)  47 [1-165]  NA   
Taille tumorale médiane (cm)  9 [7-26]  8 [7-11]  <0,0001 
cT2b : n (%)  47 (34,1 %)  4 (12,5 %)  0,02 
Score RENAL (médiane)  9 [7-11]  7 [5-9]  <0,0001 
Clairance préopératoire moyenne (mL/min)  80,5  83,3  0,58 
Indication NP impérative  NA  8 (25 %)  NA 



Légende :
NE : néphrectomie élargie ; NP : néphrectomie partielle.



Tableau 2 - Résultats et complications péri-opératoires.
  NE  NP  p  
Durée moyenne de séjour (jours)   7,7  8,6  0,32 
Voies d'abord       0,008 
Ouverte  59 (42,7 %)  22 (68,7 %)   
CÅ“lioscopique  79 (57,2 %)  10 (31,3 %)   
Assistance robotique si cÅ“lioscopie  1 (1,3 %)  6 (60,0 %)   
Pertes sanguines moyennes (mL)  330,9  399  0,59 
Complications périopératoires n (%)   25 (18,1 %)  16 (50,0 %)  0,02 
Complications sévères Clavien ≥ 3 n (%)   7 (5,1 %)  6 (18,7 %)  0,01 
Type de complications n (%)        
Urinaires  1 (0,7 %)  3 (9,4 %)   
Hémorragiques  5 (3,6 %)  9 (28,1 %)   
Infectieuses  16 (11,6 %)  3 (9,4 %)   
Digestives  2 (1,4 %)  0 (0,0 %)   
Autres  1 (0,7 %)  1 (3,1 %)   
Créatininémie à la sortie (μmol/L)   124,8  135,4   
Variation du DFG à la sortie (mL/min)   −24,3  −16,8  0,04 
Créatininémie à la DDN (μmol/L)   126,1  125   
Variation du DFG à la DDN (mL/min)   −19,8  −21,1  0,81 



Légende :
NP : néphrectomie partielle ; NE : néphrectomie élargie ; DFG : débit de filtration glomérulaire ; DDN date des dernières nouvelles (suivi médian 47 mois).



Tableau 3 - Résultats carcinologiques.
  NE  NP  p  
Tumeurs bénignes n (%)   20 (14,5 %)  10 (31,3 %)  0,02 
Angiomyolipome   
Oncocytome   
Nephrome kystique   
Autres   
Tumeurs malignes n (%)   118 (85,5 %)  22 (68,7 %)   
Grade de Fuhrman n (%)       0,24 
Bas grade (1, 2)  70 (59,3 %)  16 (72,7 %)   
Haut grade (3, 4)  48 (40,7 %)  6 (27,3 %)   
Stade T pathologique n (%)       0,52 
pT1  14 (11,9 %)  3 (13,6 %)   
pT2  51 (43,2 %)  12 (54,5 %)   
pT3/T4  53 (44,9 %)  7 (31,8 %)   
Sous-type tumoral n (%)       0,13 
Cellules claires  99 (83,9 %)  15 (68,2 %)   
Papillaires  7 (5,9 %)  4 (12,2 %)   
Autres  12 (10,2 %)  3 (13,6 %)   
Marges chirurgicales positives n (%)   1 (0,85 %)  2 (9,09 %)  0,01 
Récidives locales   2 (1,7 %) 
Récidives métastatiques   40 (33,4 %)  1 (4,5 %)  0,004 



Légende :
NP : néphrectomie partielle ; NE : néphrectomie élargie.


Références



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