Résultats carcinologiques à long terme après chirurgie conservatrice pour cancer rénal unifocal

16 avril 2003

Mots clés : Rein, Tumeur, cancer du rein, Néphrectomie partielle, récidive.
Auteurs : GERARD C., BALLEREAU C., LEROY X., LEMAITRE L., VILLERS A., BISERTE J.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 14-22
Objectifs : Evaluer, avec un suivi minimum de 5 années, le risque de récidive locale et de diffusion métastatique de cancer du rein traité par chirurgie conservatrice. Matériel et méthodes: Tous les patients opérés d'un cancer du rein par chirurgie conservatrice entre novembre 1989 et mars 1997 ont été inclus. Il s'agissait d'indications de principe (tumeurs uniques T1N0M0<4cm) ou de nécessité (tous stades confondus). Ils ont bénéficié d'un suivi annuel. L'étude a été menée rétrospectivement.
Résultats : Le suivi de ces patients était de 5 ans minimum (extrêmes : 63-143 mois, médiane : 90 mois). La série comprenait 30 néphrectomies partielles, dont 15 de principe pour des tumeurs uniques classées T1N0M0 inférieures à 4cm. 15 patients ont eu une chirurgie conservatrice de nécessité (10 patients T1N0M0, 5 patients <= T2 ou M+).
Toutes les tumeurs de moins de 4 cm en imagerie faisaient moins de 4 cm sur la pièce opératoire. Dans les stades T1N0M0, la prédiction du stade pathologique par l'imagerie pré-opératoire était juste 24 fois sur 25, avec 24 pT1N0M0 et 1 pT3aN0M0 sur l'histologie définitive. Les marges d'exérèse étaient négative pour 29 patients sur 30. Un patient de stade T2N0M+ (tumeur de 7,5cm) a eu une marge d'exérèse positive. 2 patients sur 30 ont eu une aggravation de leur fonction rénale, après une chirurgie sur rein unique. Tous les autres patients avaient une fonction rénale à 3 mois identique à leur fonction rénale pré-opératoire.
Pour les 24 patients pT1N0M0<4cm, la survie spécifique sans récidive était de 100% (suivi de 63 à 143 mois, médiane 90 mois). Sur les 6 patients ayant un stade <= pT2 ou M+, 5 patients (84%) sont décédés de métastases à 18, 22, 24, 28 et 54 mois. 1 patient sur 6 (16%) est vivant sans récidive à 119 mois.
Conclusion : L'indication de la chirurgie conservatrice de principe pour les tumeurs rénales T1N0M0<4cm est une option validée du traitement du cancer rénal unifocal. Avec un recul minimum de 5 ans, les stades pT3a de diagnostic post-opératoire ont un risque de récidive et de diffusion métastatique, pouvant indiquer une totalisation de la néphrectomie. La surveillance par imagerie annuelle est nécessaire.

La présentation du cancer du rein s'est profondément modifiée au cours des 20 dernières années. Si l'on voit toujours 15 à 20% de formes évoluées [29], on observe également 40% de formes asymptomatiques, découvertes fortuitement, avec de petites tumeurs de moins de 4cm [8]. 80% de ces tumeurs sont limitées au rein [4].

Le traitement de référence de ces tumeurs reste la néphrectomie élargie décrite par Robson en 1963.

Devant la survie médiocre des patients en anéphrie et dialyse après binéphrectomie ou néphrectomie élargie sur rein unique (50% à 5 ans) [32], certains ont développé les techniques de chirurgie conservatrice du rein par néphrectomie partielle dans des indications de nécessité [25]. L'analyse de ces séries a montré des résultats carcinologiques proches de ceux de néphrectomie élargie, notamment pour les petites tumeurs. De plus, la morbidité et la mortalité sont similaires entre les 2 techniques. Deux complications sont cependant spécifiques de la chirurgie conservatrice : le risque de fistule urinaire transitoire (2 à 16%) et le risque de récidive tumorale sur le rein opéré (4 à 6%) [12].

La récidive tumorale peut être due à une marge chirurgicale positive, à une lésion satellite non dépistée en pré- et en per-opératoire, ou à une deuxième tumeur rénale apparue secondairement. Le scanner permet actuellement une meilleure détection des tumeurs satellites et des récidives, avec une sensibilité de 95% pour les tumeurs de plus de 8 mm [1]. La surveillance permet de traiter ces récidives par chirurgie itérative (néphrectomie élargie ou partielle).

Le risque de tumeur satellite augmente avec la taille de la tumeur principale. Un consensus se dégage actuellement sur une taille maximale de 3 à 4 cm pour les indications de chirurgie conservatrice de principe [8, 26]. Dans une série de 16 924 autopsies, dont 235 tumeurs rénales, Hellsten décrivait 3 patients métastatiques pour 82 tumeurs de moins de 3 cm [13]. Novick, en 1998, observait 100% de survie à 5 ans pour les patients ayant eu une chirurgie conservatrice sur des tumeurs de moins de 4 cm [26].

Ces résultats ont amené certaines équipes à développer la chirurgie conservatrice de principe pour des tumeurs de moins de 4 cm avec un rein controlatéral sain. Cette option thérapeutique a d'ailleurs été reprise dans les recommandations 2001 du Comité de Cancérologie AFU. Le but est de préserver le capital néphronique.

Mais cette attitude est un sujet de controverse. Nous avons analysé rétrospectivement nos résultats de chirurgie conservatrice. Nous avons donc réévalué la performance du bilan préopératoire. Nous avons comparé nos résultats à long terme (>5 ans) à ceux de la littérature, dans les indications de nécessité, quelle que soit la taille de la tumeur, et dans les indications de principe pour les tumeurs unifocales T1 N0 M0 de moins de 4 cm avec rein controlatéral sain. Enfin, nous avons observé l'évolution globale de la fonction rénale à long terme, dans les indications de principe et de nécessité.

Matériel et méthodes

Du 17 janvier 1989 au 24 mars 1997, 30 patients ont eu 31 interventions de chirurgie conservatrice pour cancer du rein. Ils ont été suivi jusqu'en juin 2002. Le suivi médian est de 90 mois (extrêmes 63-143 mois). Il n'y a aucun perdu de vue.

Il s'agissait de 23 hommes et 7 femmes, d'âge moyen : 34 ans (extrêmes 19-74 ans).

Les indications de chirurgie conservatrice (CC) sont représentées par deux populations de patients : les indications de nécessité (15 cas) et les indications de principe (15 cas).

1. CC de nécessité : 15 patients, dont 10 T1N0M0<4cm. Les indications de nécessité ont été posées pour des tumeurs survenant sur rein unique (5 cas) sur rein unique fonctionnel (2 cas) sur néphropathie chronique (1 cas), ou pour des tumeurs bilatérales (5 cas).

2. CC de principe : T1N0M0<4cm à l'imagerie : 15 patients. Les indications de principe ont été posées pour des tumeurs mesurées à moins de 4 cm avec un rein controlatéral sain, classées T1N0M0 en pré-opératoire (classification de L'UICC-TNM 1997).

L'analyse carcinologique des résultats a été faite en regroupant les patients selon le stade TNM 1997, en deux groupes : tumeurs pT1N0M0<4cm, et tumeurs plus évoluées.

Nous avons exclu les formes multiples (maladie de Von Hippel Lindau, formes familiales), et les lésions hilaires menaçant la vascularisation, qui n'ont pas été traitées par chirurgie conservatrice.

La découverte de la tumeur rénale était fortuite dans 22 cas.

L'incision (lombotomie incision sous-costale) n'avait aucun retentissement sur les résultats et les complications. Elle dépendant de l'indication et des habitudes des chirurgiens. C'est pourquoi elle n'a pas été citée.

La technique chirurgicale comportait un examen extemporané systématique de la tranche de section. Le clampage vasculaire était utilisé dans 18 cas, avec un clampage électif artériel (12 cas) ou total (6 cas), sans refroidissement. La durée moyenne d'ischémie était de 22 mn. 2 patients ont eu une ischémie supérieure à 30 mn (45 mn).

La suture de la capsule rénale était assurée par des points séparés de fil résorbable appuyés sur des bourdonnets de Surgicel®.

La surveillance a comporté une imagerie annuelle. Tous les patients ont été revus ou recontactés.

Résultats

Description de la série

Il a été réalisé 13 néphrectomies partielles réglées et 18 tumorectomies avec exérèse d'une tranche de parenchyme sain de 8 mm en moyenne. La taille moyenne des tumeurs était de 37,8 mm (extrêmes 16-200 mm). 24 patients avaient une tumeur pT1N0M0, 6 une tumeur plus évoluée (Tableau I).

Tous les patients avaient un carcinome rénal, tubulo-papillaire (17 cas) ou à cellules claires (13 cas). 27 avaient un faible grade (Furhmann 1 à 2).

4 patients avaient un antécédent de néphrectomie élargie (2 tumeurs pT1N0M0, 1 pT3aN0M0, 1 pT3aN0M+, 1pT2N0M0). 1 patient a eu deux néphrectomies partielles pour 2 lésions de 1 et 3cm, à six mois d'intervalle. Fiabilité du diagnostic radiologique : La corrélation de taille entre la radiologie et l'histologie est excellente dans notre série avec une erreur moyenne inférieure de 7 mm (Pearson, p=0.0001). Cette erreur descend à 2,5 mm pour les tumeurs de moins de 5 cm en moyenne. L'erreur de mesure était supérieure à 10 mm dans 2 cas, pour la tumeur de 20 cm et pour une tumeur de 4 cm surestimée de 2 cm. Aucune tumeur multifocale n'est passée inaperçue au diagnostic.

L'envahissement de la graisse n'avait pas été diagnostiqué en préopératoire (2 cas).

Complications

Mortalité: 1 patient est décédé au 3ème jour d'une embolie pulmonaire (3%).

Morbidité per-opératoire : Le saignement moyen a été de 588 ml (80-1500 ml). Il n'a pas été modifié par le clampage vasculaire (différence non significative). Il était de 478 ml pour les tumorectomies, contre 720 ml pour les néphrectomies partielles polaires (p=0.047). Il était inférieur pour les tumeurs de moins de 4 cm (566 contre 600 ml, p=0.01), avec 29% de transfusion per et post opératoires pour les tumeurs de moins de 4 cm, contre 80% au delà.

La durée opératoire était de 108 mn (extrêmes : 60-185 mn), non modifiée par les différentes techniques chirurgicales. Morbidité post-opératoire: Les complications post-opératoires consistaient en 4 fistules (13%). Elles ont été traitées par endoprothése ou sonde urétérale dans 3 cas, et par drainage chirurgical dans un cas. On observe une amélioration notable au cours de la série avec aucune fistule sur les 11 derniers patients. Un test d'étanchéité par perfusion par la sonde urétérale de sérum salé (éventuellement coloré par du bleu de méthylène) a permis de diminuer le nombre de fistules (p NS). Elles ont été constatées surtout pour les tumeurs les plus volumineuses. Nous n'avons observé aucun hématome périrénal. Un AVC du tronc cérébral avec récupération totale a également été observé.

Résultats carcinoloqiques

12 patients sont décédés au cours du suivi : 5 de cancer rénal, 7 d'autres étiologies : un d'une embolie pulmonaire post opératoire, les 6 autres à respectivement 3, 41, 48, 63, 73, et 121 mois. Pour les 24 patients pT1N0M0 <= 4cm, la survie spécifique sans récidive à 8 ans est de 100 % avec un suivi de 63 à 143 mois (médiane 90 mois) (Figure 1, Tableau II).

Figure 1 : Survie spécifique sans récidive après chirurgie conservatrice selon le stade TNM 97 (Suivi de 63 à 143 mois).

Pour les 6 patients ayant un stade plus évolué, la survie spécifique sans récidive est de 16 %. 5 patients sont décédés de leur cancer rénal à 18, 22, 24, 28 et 54 mois. 1 est vivant sans récidive à 119 mois. La graisse péri rénale était envahie microscopiquement (stade pT3a) dans 2 cas, pour des tumeurs de 3 et 4,5 cm. Le premier patient est décédé à 54 mois avec des métastases sans récidive locale. Le deuxième est décédé à 24 mois avec récidive hilaire survenue à 11 mois. Pour les patients ayant eu une chirurgie conservatrice de principe et de nécessité, la survie spécifique sans récidive est de 93 et 73% respectivement, tous stades confondus (Figure 2).

Figure 2 : Survie spécifique sans récidive après chirurgie conservatrice selon l'indication (Principe/Nécessité) (Suivi 63 à 143 Mois).

Au total, 5 patients sont décédés de leur cancer du rein:

- 2 étaient métastatiques au moment du diagnostic, et sont décédés de métastases à 18 et 28 mois. 1 a eu une récidive locale sur marge positive.

- 2 avaient une tumeur de 3 et 4,5 cm, avec envahissement de la graisse. 1 patient a eu une récidive lymphonodale hilaire, le deuxième a eu une dissémination métastatique sans récidive locale.

- 1 avait une tumeur de 20 cm, après néphrectomie élargie controlatérale ancienne. La marge de sécurité d'exérèse de tissu sain était en moyenne de 7,8 mm.La pseudo-capsule tumorale a été envahie dans 4 cas, absente dans 2 cas. La marge chirurgicale était saine pour ces 6 tumeurs. Il n'y avait pas d'augmentation du risque de récidive locale.

1 patient a eu une marge positive malgré l'examen extemporané. Il s'agissait d'un patient ayant eu une néphrectomie partielle sur rein unique pour une tumeur de 7,5 cm, avec métastases osseuses. L'indication avait été retenue pour réduction tumorale avant traitement complémentaire. Ce patient avait refusé la néphrectomie élargie et la dialyse qu'elle impliquait. Il a également refusé une chirurgie de rattrapage. Il est décédé après 21 mois d'évolution.

Fonction rénale

Pour l'ensemble des patients, la créatininémie moyenne est passée de 14,9 mg/l en pré-opératoire, à 22,4 mg/l à J8 (+7,5 mg/l), pour revenir à 14,55 mg/l à long terme (plus de 3 mois).

Pour les patients ayant un rein unique, la créatininémie était de 16,8mg/l en pré-opératoire, 30,2 mg/l à J8, 16,4 mg/l à trois mois. Pour les patients dont le rein controlatéral était normal, l'élévation post-opératoire était négligeable : 12,3 mg/l en pré-opératoire, 13,4 à J8, 12,3 à trois mois. La clairance de la créatinine, calculée à l'aide de la formule de Cockcroft, a eu la même évolution avec 6,53 ml/mn en préopératoire, 6,034 ml/mn à J8, 6,35 ml/mn après trois mois.

Le clampage a eu également un effet sur la fonction rénale. Sur 24 patients pour lesquels l'ensemble des données sont disponibles, on observe les résultats suivants :

- Trois patients ont présenté une insuffisance rénale aiguë en post-opératoire, nécessitant une dialyse transitoire. Ces trois patients avaient une chirurgie partielle de nécessité sur rein unique. Leur créatininémie préopératoire était de 13,4, 14, 46 mg/l. Leur fonction rénale est ensuite redevenue normale pour les deux premiers patients. (respectivement: 11,6, 13,7 mg/l). Le troisième est resté en insuffisance rénale, mais avec une amélioration de sa fonction rénale, (créatininémie à 26 mg/l), liée à l'ablation simultanée d'un calcul pyélique

- Quatre patients ont présenté une insuffisance rénale chronique (créatininémie > 20mg/l). Tous avaient une chirurgie conservatrice de nécessité, avec une augmentation de la créatininémie préopératoire. Elle était initialement de 23, 23,7, 46 et 57 mg/l, avec une concentration respective à long terme (3 à 108 mois) de : 31, 143, 26 et 54 mg/l. Un patient est passé en hémodialyse. Les trois autres ont gardé une fonction rénale stable.

Discussion

Notre série se caractérise par une sélection rigoureuse des patients (24 patients sur 30 ont une tumeur pT1N0M0<4cm), et une longue durée de suivi (63-143 mois).

Notre taux de complications est comparable à celui de la littérature. Le taux de fistule était important. C'est l'utilisation systématique d'un test d'étanchéité qui nous a permis de le faire baisser. Nous utilisons maintenant systématiquement un test de perfusion par la sonde urétérale, avec du sérum salé et éventuellement du bleu de méthylène, tel qu'il est proposé par Uzzo [36].

Nos résultats de survie sont comparables à ceux de la littérature, avec toutefois une surveillance plus prolongée que la plupart des séries publiées, qui se limitent à 5 ans.

A 10 ans, la survie spécifique après néphrectomie élargie est de 91% pour les pT1, 70% pour les pT2, 53% pour les pT3a, 42% pour les pT3b [8, 11]. Le délai d'apparition des récidives locales après néphrectomie élargie se situe entre 6 et 24 mois pour les stades pT3, ou après 48 mois pour les pT2. Il existe aussi en cas de chirurgie conservatrice un risque de progression de lésions satellites méconnues. Ceci impose d'obtenir une évaluation à long terme après chirurgie conservatrice.

- Pour les tumeurs pT1N0M0<4cm, nous avons observé 100% de survie spécifique (surveillance : 63 à 143 mois, médiane 90 mois), sans aucune récidive. Ce chiffre confirme ceux que l'on retrouve dans la littérature, avec un recul plus important (survie spécifique de 90 à 100% à 5 ans pour les tumeurs pT1N0M0). [10, 27].

- Pour les tumeurs d'un stade supérieur à pT1N0M0, ou de plus de 4 cm, le risque de récidive locale et de diffusion métastatique augmente. Dans notre série, tous les patients ayant récidivés étaient dans ce cas.

Ceci est confirmé par plusieurs études. Hafez [12] a observé les récidives à 5 ans pour 327 patients après chirurgie conservatrice selon leur stade TNM initial, (Tableau III).

Le risque de récidive tumorale locale est nul pour les stades pT1N0M0, faible pour les stades pT2, mais augmente rapidement ensuite.

- Le stade pT3a ne peut être affirmé en préopératoire par le scanner et l'échographie, ni lors de l'examen extemporané, mais seulement lors de l'examen histologique définitif. Ce risque de sous stadification initiale, corrélé au risque de récidive tumorale, impose de donner les résultats de survie en fonction d'un stade TNM définitif, plutôt qu'en fonction de l'indication initiale. La plupart des études publiées donnent cependant leurs résultats en fonction de l'indication initiale, en se basant sur la stadification initiale.

Dans le groupe des indications de principe, la survie spécifique sans récidive est de 93,3%, avec un suivi médian 90 mois. Un patient est décédé en récidive métastatique sans récidive locale. C'est le seul patient qui ne soit pas de stade pT1N0M0 (stade pT3aN0M0). Fontaine [10] rapporte des résultats équivalents sur une série récente de 73 patients opérés de principe par chirurgie pour des tumeurs de moins de 4 cm. Il observe 97% de pT1, 3% de pT3a, avec aucune récidive locale, et 1 patients en récidive métastatique sans récidive locale, avec un recul moyen de 46 mois.

Une méta-analyse a colligé 397 patients en reprenant 12 grandes séries de chirurgies conservatrices de principe pour cancer rénal de stade T1N0M0 de moins de 4 cm, publiées entre 1986 et 1994 [27] (Tableau IV).

Le suivi moyen était de 42 mois, avec une survie spécifique de 97%, et un taux de récidive locale de 0,9%. La sélection de ces patients est remarquablement homogène selon les séries, avec des tumeurs classées T1N0M0 de moins de 4 cm en préopératoire.

Une étude récente de Herr, sur 70 patients, a permis d'obtenir des résultats à plus long terme (10 ans) après chirurgie conservatrice dans des indications de principe (tumeur unique T1N0M0, de moins de 4 cm et de découverte fortuite) [15]. Il rapporte à 10 ans un taux de récidive locale de 1,5% avec 97% de survie sans métastase et une survie globale de 93%.

Le risque de tumeur multifocale méconnue pour les tumeurs pT1N0M0<4cm, estimé par certains auteurs à 16% [18], est en contradiction avec l'absence de récidive locale que nous avons observé après chirurgie conservatrice dans ces indications. Ceci est conforté par l'ensemble des données que nous avons colligées.

Pour les indications de nécessité, qui regroupent des stades T1-T3 confondus, on observe une survie de 73% à 10 ans, avec 8,4% de récidives locales pour la chirurgie conservatrice. Mais ce sont les stades >pT1N0M0 qui ont récidivé et qui font chuter la survie.

- Lau [20] a comparé les résultats à 10 ans de la néphrectomie partielle et de la néphrectomie élargie sur une population de 328 patients appariés rétrospectivement (Tableau V).

Il s'agissait de tumeurs unilatérales, avec un rein controlatéral sain. La plupart des patients avaient un stade pT1N0M0. Le nombre de patients ayant un stade histologique définitif plus évolué n'est malheureusement pas précisé, de même que l'incidence du stade pTNM sur le risque de récidive. Il n'y avait pas de différence de survie (79 vs 77%), de récidive controlatérale (1 contre 0.9%), ni de diffusion métastatique (4,3 contre 4.9%) entre les deux groupes, malgré un taux de récidive locale plus important (5,4 contre 0,8%) pour les patients opérés respectivement par chirurgie conservatrice contre néphrectomie élargie. Les patients ayant récidivé localement ont bénéficié avec succès d'une chirurgie secondaire.

Ce taux de récidives locales est à rapprocher de celui constaté par Itano qui rapporte un taux de récidive dans la loge rénale de 1.8% à 5 ans et de 2.3% à 10 ans après néphrectomie élargie pour les tumeurs T1-3N0M0 [17].

- Les dimensions minimales de la marge chirurgicale à respecter sont controversées. La marge moyenne dans notre série est de 7.8 mm pour les tumeurs pT1N0M0, et aucune n'a récidivé. Coulange et Rambeaud fixent une marge saine minimale de 0.5 à 1cm [8], Sutherland à 2 mm [35], ce qu'approuve Zincke dans le commentaire qui suit l'article. En cas de tumorectomie atypique, la dissection ne doit cependant pas passer dans le plan de clivage créé par la pseudo-capsule péritumorale. Celui-ci était envahi dans 4 cas dans notre série, ce qui est également observé par d'autres équipes [3, 7, 8].

Aucune étude n'a confirmé de supériorité des néphrectomies partielles réglées sur les résections cunéiformes. Nous n'avons pas observé de différences entre les deux techniques.

L'échographie per-opératoire semble diminuer le risque de marges positives, en cas de tumeurs médiorénales ou péri-hilaires, lorsque leur extension est difficile a apprécier. Polascik et Marshall [30], dans une série de 68 patients, ont observé deux marges chirurgicales positives avant d'utiliser l'échographie per-opératoire, puis aucune marge positive ensuite.

En cas de marges positives non dépistées par l'examen extemporané, une néphrectomie élargie doit être réalisée le plus tôt possible. Une nouvelle chirurgie conservatrice a cependant été tentée avec succès par certains. Les résultats sont alors bons. Seuls quelques exemples ont été publiés [3, 21], sans récidive néoplasique ultérieure.

- La fonction rénale n'a pas été aggravée à distance dans notre série. Il existe une aggravation transitoire à un mois en cas de chirurgie sur rein unique, avec clampage vasculaire. Le refroidissement n'était pas systématique, avec probablement des lésions liées à l'ischémie chaude. Uzzo [36] rapporte 6,3% de nécroses tubulaires aigues dans une revue de la littérature, avec ou sans insuffisance rénale aigue. Il propose une hyperhydratation associée à la perfusion per opératoire de mannitol chez les patients ayant un rein fonctionnellement unique.

Lau confirme les excellents résultats fonctionnels de la chirurgie conservatrice à 10 ans. Sur sa série de 328 patients, il a observé 2,3% de dégradation de la fonction rénale (augmentation de la créatininémie de plus de 2g/l) contre 12,4% après néphrectomie élargie [20].

- Le rôle de l'imagerie est fondamental dans la détection, la stadification, et le suivi post-opératoire.

Dans notre série, la corrélation de taille est apparue comme excellente, notamment pour les tumeurs de moins de 5 cm (erreur inférieure à 2,5 mm en moyenne). Ceci a également été observé par d'autres équipes [1, 8].

Une surestimation systématique a été observée par Herr [16], dans une série de 50 patients. La technique chirurgicale utilisait un clampage artériel et un refroidissement systématiques. La pièce était envoyée fraïche en histologie et mesurée aussitôt au pied à coulisse dans le même plan que celui ayant servi à la mesure radiologique. La taille de la tumeur était inférieure de 0,63 cm à la taille mesurée sur le scanner. L'auteur en déduit que cette technique chirurgicale permet de garder l'indication de néphrectomie partielle pour des tumeurs plus volumineuses. Dans notre série, l'erreur s'est faite toutefois dans les deux sens, de manière aléatoire.

La sensibilité de l'échographie est moins bonne pour les petites tumeurs (50%), supplantée par le scanner [19].

L'association de l'échographie et du scanner a une sensibilité de 95% pour les tumeurs de 1 à 3 cm. Une étude réalisée entre 1990 et 1994, a étudié la sensibilité de l'échographie et de la tomodensitométrie pour les tumeurs de moins de 3cm, chez 20 patients atteints de VHL et un patient atteint de cancer tubulo-papillaire héréditaire. Sur 189 lésions repérées et enlevées chirurgicalement, 153 (75%) avaient été vues en tomodensitométrie, 76 (40%) en échographie, et 154 (75%) en combinant les deux méthodes. La sensibilité du scanner était de 100% à partir de 15 mm, 75% entre 10 et 15 mm. 10% des lésions de moins de 10mm étaient de nature cancéreuse [19].

L'excellente sensibilité du scanner pour la détection des tumeurs de plus de 15 mm, le très faible risque de métastases pour des lésions de moins de 20 mm permettent une surveillance fiable pour la détection de lésions rénales métachrones.

Aucun examen radiologique ne permet de prévoir l'envahissement de la graisse péri rénale. Il n'y a pas à notre connaissance de données dans la littérature permettant de savoir si le risque de récidive locale est supérieur après chirurgie conservatrice dans ce cas, et si une chirurgie élargie de rattrapage est nécessaire.

Conclusion

A long terme la survie d'un patient opéré d'une tumeur rénale T1N0M0 inférieure à 4 cm par chirurgie conservatrice est identique à celle des patients ayant bénéficié d'une néphrectomie élargie.

Le risque de récidive locale n'apparaît pas plus important à long terme après chirurgie conservatrice pour tumeur pT1N0M0 de moins de 4 cm. Le risque de tumeur multifocale infraclinique pour les tumeurs pT1N0M0inférieure à 4 cm, estimé par certains auteurs à 16% [18], est en contradiction avec l'absence de récidive locale que nous avons observé après chirurgie conservatrice dans ces indications. Ceci est conforté par l'ensemble des données que nous avons colligées. Cependant, certaines études observent un taux de récidives locales plus important après chirurgie conservatrice de principe (T1N0M0<4cm), à 10 ans (5,4 contre 0,9% après néphrectomie élargie), sans augmentation du risque de diffusion métastatique.

Une sous stadification initiale est possible, notamment pour les tumeurs pT3a. Une néphrectomie élargie de rattrappage peut alors être proposée. Le taux de récidive augmente en effet avec le stade TNM. Les mauvais résultats carcinologiques (5 récidives sur 6 patients) pour des tumeurs d'un stade supérieur au stade pT1 N0 M0 nous amènent à ne proposer alors cette option que dans des indications de stricte nécessité.

Une marge de sécurité d'au moins quelques millimètres doit être respectée. Sa dimension minimale reste discutée. Il ne faut pas passer par le plan de clivage de la pseudo capsule tumorale, qui peut être envahie.

Une surveillance prolongée au delà de 10 ans nous semble nécessaire par scanner et échographie. L'excellente sensibilité du scanner (95% pour des lésions de 1 à 3 cm) permet un dépistage et un traitement précoce des éventuelles récidives. Remerciements

Les auteurs remercient le Dr Duhamel et le centre d'études et de recherche en informatique médicale de la Faculté de Médecine de Lille pour l'aide qu'ils leur ont apportée.

Références

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