Résultats carcinologiques et fonctionnels de la prostatectomie totale laparoscopique robot-assistée

25 mars 2009

Auteurs : S.-J. Drouin, C. Vaessen, V. Misraï, K. Ferhi, M.-O. Bitker, E. Chartier-Kastler, A. Haertig, F. Richard, M. Rouprêt
Référence : Prog Urol, 2009, 3, 19, 158-164




 




Introduction


Le cancer de la prostate est le plus fréquent chez l’homme avec près de 500 000 nouveaux cas diagnostiqués dans le monde en 2006 [1]. La plupart des cas sont diagnostiqués entre 60 et 70 ans et à des stades encore localisés [1]. La prostatectomie totale par voie rétropubienne a été décrite par Walsh au début des années 1980. Elle reste à ce jour le traitement curatif de référence des cancers localisés de la prostate car elle réduit significativement la mortalité et le risque de progression locale ou à distance [2]. L’approche chirurgicale de la prostatectomie a pourtant considérablement évolué ces 20 dernières années avec un souci constant de diminution de la morbidité. Ainsi a-t-on vu se développer les techniques dites « mini-invasives » [3]. Dès 1997, Schüssler a réalisé la première prostatectomie laparoscopique par voie transpéritonéale [4]. La même année, Raboy a effectué le premier cas par voie extrapéritonéale [5]. En 1998, les français Guillonneau et Vallancien ont standardisé la technique et facilité sa diffusion dans de nombreux centres européens [6]. Pourtant, la difficulté technique liée à la perte des degrés de mobilité des instruments et la vision 2-D imposaient une longue courbe d’apprentissage [7]. La prostatectomie laparoscopique a d’ailleurs connu un essor rapide en Europe, beaucoup plus qu’aux États Unis. Par la suite, une technique encore plus évoluée a été développée. En 2000, Binder a rapporté la première prostatectomie laparoscopique robot-assistée, suivi quelques mois après par Abbou, puis par l’équipe de Vallancien [8, 9, 10]. Depuis, cette technique ne cesse de se développer et de plus en plus de séries ont rapporté les résultats de la chirurgie robotique [11, 12, 13]. Pourtant le coût de la procédure et le recul limité sont autant de facteurs limitatifs pour l’adhésion définitive de la communauté urologique à cette voie d’abord [14, 15]. Le but de ce travail était de proposer une mise au point sur les résultats carcinologiques et fonctionnels de la prostatectomie totale robot-assistée à partir des données récentes de la littérature.


Situation du sujet


La chirurgie robot-assistée est apparue initialement pour pallier aux difficultés techniques et à la longue courbe d’apprentissage des prostatectomies cœlioscopiques. Au début des années 1990, les premiers modèles ont été mis au point par le département de la défense américain. Ils ne possédaient que quatre degrés de mobilité, certains avec une caméra à contrôle vocal (AESOP), et leur intérêt pour le patient, comme pour le chirurgien, restait limité. D’autres robots sont apparus, tel que ZEUS, qui ne disposaient que d’une vision 2-D et utilisaient des instruments rigides aujourd’hui disparu du marché [7, 16]. Au cours de la décennie suivante, les systèmes se sont perfectionnés jusqu’à l’apparition du robot Da Vinci en 1997 (Intuitive Surgical©, Mountain View, Californie) qui reste le seul actuellement utilisé [16]. Il dispose d’une vision 3-D et d’instruments pivotants (EndoWrist®) à six degrés de mobilités. Il est constitué de trois unités : une console de commande pour la télémanipulation, une colonne technique (lumière, insufflateur, moniteur 2-D pour l’aide opératoire) et une unité opératoire. L’unité opératoire comporte trois bras télécommandés et un système à quatre bras, encore plus évolué, est apparu récemment [17]. Le bras central porte l’endoscope, avec deux canaux optiques séparés réliés à deux caméras procurant une réelle vision 3-D. Les autres bras sont dédiés à porter les instruments [18]. L’opérateur est assis à la console de télémanipulation et dirige l’extrémité des instruments endocorporels à l’aide de deux poignées, sans délai de transmission entre les gestes et la réalisation des mouvements dans le champ opératoire. Plusieurs pédales de contrôle lui permettent de déplacer, d’agrandir le champ de vision ou d’actionner la coagulation. Le robot procure donc, en plus d’une vision stable et en 3-D, une position ergonomique et confortable qui a séduit de nombreux chirurgiens [19, 20]. D’un point de vue pratique, 50 000 prostatectomies robot-assistées ont été réalisées dans le monde en 2007 et plus de 60 % d’entre elles ont été effectuées aux États-Unis (www.intuitivesurgical.com/) [11]. En France, 19 robots ont été implantés à ce jour sur le territoire national que ce soit dans les hôpitaux publics ou dans des structures privées. Le coût du robot Da Vinci S est de l’ordre d’un million d’euros et l’entretien annuel revient à 110 000€, argument principal des détracteurs de la chirurgie robotique [16]. Le monopole actuel, détenu par le fournisseur du robot, est un élément supplémentaire qui contribue au prix élevé de la robotique. Il est difficile de comparer les surcoûts liés à la chirurgie robotique en termes de consommable et de personnel, car l’environnement opératoire est souvent bouleversé et certaines pertes sont parallèlement compensées par des durées de séjour réduits pour les patients. Il est toutefois évident que le coût d’une prostatectomie robot-assistée demeure et restera plus élevé qu’avec les autres voies d’abord [14, 15]. Le robot sera toujours plus cher que la laparoscopie ou la voie ouverte quel que soit le volume de patients opérés ou la durée d’hospitalisation [21]. Toutefois, les coûts semblent diminuer avec le nombre et le volume des interventions. Il a été estimé qu’une prostatectomie robot-assistée revenait à 1700$ de plus qu’une prostatectomie par voie rétropubienne, chiffre à considérer avec prudence compte tenu des différences entre les systèmes de santé d’un pays à l’autre [15].


Technique chirurgicale


La prostatectomie totale laparoscopique robot-assistée a été décrite en 2000 pour la première fois et les différentes étapes de la technique sont actuellement bien codifiées [22]. La technique est très largement inspirée de celle de la prostatectomie totale laparoscopique avec un abord antégrade de la prostate, une ligature précoce du plexus veineux dorsal et une anastomose par un ou deux hémisurjets [23, 24].

Les voies transpéritonéale et extrapéritonéale ont été décrites sans qu’il ne soit démontré de différence significative entre les deux [25]. La technique opératoire n’a cessé pourtant d’évoluer, pour s’adapter au mieux aux spécificités du robot et diminuer la morbidité postopératoire. L’attention des équipes s’est surtout focalisée récemment sur les moyens de préservation des bandelettes au moyen de clips ou en préservant le fascia périprostatique, en excluant toute cautérisation électrique [26, 27, 28]. La dissection intrafasciale semble plus aisée au robot, avec le risque qu’elle entraîne sur les marges chirurgicales. Il n’existe pas a priori de contre-indication véritable à la prostatectomie robot-assistée et tous les patients candidats à la chirurgie sont susceptibles de se voir proposer cette technique. Toutefois, certains critères dans la littérature laissent présager des difficultés opératoire : un poids prostatique supérieur à 100g, une thérapie néoadjuvante, des antécédents de chirurgie prostatique ou de prostatites, des antécédents de radio- ou curiethérapie et des antécédents de chirurgie abdominale ou pelvienne [29, 30].


Résultats opératoires


Les résultats opératoires de séries récentes de la littérature sont reportées dans le Tableau 1.

La plupart des séries de prostatectomie robot-assistée montrent qu’il s’agit d’une procédure fiable et accessible à des chirurgiens non entraînés à la laparoscopie [31, 32]. La courbe d’apprentissage semble plus courte que pour la prostatectomie laparoscopique pure puisque l’on note une diminution franche du temps opératoire après seulement 12 malades [33]. Toutefois, la définition exacte de la courbe d’apprentissage est équivoque. D’aucuns insistent sur la nécessité d’une longue expérience pour parvenir à une maîtrise réelle de la prostatectomie robot-assistée, ce qui semble plus raisonnable [7, 34].

Dans les premières séries, la durée opératoire était de l’ordre de 300 à 500minutes, bien supérieure à la durée moyenne d’une prostatectomie laparoscopique (180minutes) [16, 31]. Dans les séries plus récentes et avec l’expérience chirurgicale, les durées varient de 80 à 360minutes, aussi bien par voie extra- que transpéritonéale [11, 22]. Ces durées prennent rarement en compte le temps d’installation du robot qui allonge nettement la durée de l’intervention. Enfin, il semble que pour un laparoscopiste très entraînée, la robotique apporte peu d’amélioration [13, 30, 35].

Les taux de transfusion rapportées sont de l’ordre de 0 à 12 % [11, 13, 22]. Dans les séries récentes, les volumes de saignements varient de 50 à 600ml, soit des taux comparables à ceux des prostatectomies par voie laparoscopique et souvent inférieurs à ceux des voies rétropubiennes [36]. La diminution du volume de saignement est semble-t-il imputable à deux facteurs principaux : l’effet hémostatique du pneumopéritoine et la ligature précoce du complexe veineux dorsal [20, 36].

La durée d’hospitalisation, facteur difficilement comparable puisque dépendant des habitudes du chirurgien et du système de santé, semble plus court qu’en chirurgie ouverte [37, 38]. La majorité des patients sortent de l’hôpital après seulement 24heures postopératoire. Le principal facteur limitant à la sortie semble être la survenue d’un iléus postopératoire [18].

Les durées de sondage sont comparables aux autres techniques. Certaines études ont mis en avant une période de sondage moins longue, en mettant en avant la qualité de l’anastomose réalisée avec un surjet unique et non par des points séparés [20].


Complications


Celles des principales séries sont résumées dans le Tableau 2 en fonction de la classification décrite par Clavien et al. [39, 40]. Le taux global de complications varie selon les études de 0,9 à 20 %. Il est comparable au taux observés par voie ouverte et souvent inférieur à ceux de la voie laparoscopique pure [41, 42]. L’une des explications vient du fait que les chirurgiens qui utilisent le robot ont souvent bénéficié de leur expérience en laparoscopie standard [41, 43].


Résultats carcinologiques


Les résultats carcinologiques des principales séries récentes sont résumés dans le Tableau 3.

Le taux de marges positives est extrêmement variable selon les études (2 à 59 %). Si l’on stratifie les taux en fonction des stades pathologiques, on retrouve des chiffres de 4,7 à 27 % chez les pT2 et de 26 à 67 % pour les pT3, sans différence significative avec les autres techniques dans les études comparatives [12, 13, 37]. L’amélioration de la technique et l’expérience chirurgicale permettent là aussi de diminuer le taux de marges positives, comme le montre des études comparant les taux entre les premiers patients opérés à l’aide du robot et les suivants [11, 19]. Trop peu de résultats sont disponibles sur les taux de récidive biologique pour émettre actuellement des conclusions car le recul est encore limité. D’après les résultats préliminaires, le robot semble être au moins équivalent à la prostatectomie ouverte ou laparoscopique, mais des données à plus long terme sont nécessaires avant de pouvoir effectuer une vraie comparaison [11, 42].


Résultats fonctionnels


Il s’agit de résultats essentiels puisqu’ils ont un retentissement majeur sur la qualité de vie des patients à long terme. Ils sont souvent mis en avant par les promoteurs de la chirurgie robotique. Certaines données peuvent être mises en avant, même si le recul dont on dispose pour les patients opérés par chirurgie robot-assistée est faible et ne permet pas encore de porter des conclusions définitives [44].


Continence


Elle semble améliorée par le moindre saignement et l’amélioration de la vision qui permet une meilleure préservation du manchon urétral [45]. On retrouve des taux de continence (définis le plus souvent par le port de zéro ou une seule protection) de l’ordre de 80 à 95 % à six mois ce qui semble acceptable et comparable aux voies rétropubiennes et laparoscopiques [19, 22]. Certains auteurs avancent même un retour à la continence plus précoce qu’avec les autres techniques [20]. Les principaux résultats sont rapportés dans le Tableau 4.


Fonction érectile


Elle est principalement liée à la préservation des bandelettes neurovasculaires ; elle semble aussi améliorée par la vision 3-D et les nouvelles techniques de dissection atraumatiques [11, 20]. Peu de résultats sont disponibles, mais certains affichent des taux de rapports sexuels de 50 à 80 % à un an, avec une aide pharmacologique [46]. Les principaux résultats concernant la fonction érectile après chirurgie robotique sont rapportés dans le Tableau 5. Toutefois, l’évaluation de la fonction érectile est biaisée par plusieurs facteurs comme l’âge, l’absence d’évaluation des érections préopératoires, le stade du cancer, la variabilité des protocoles de prise en charge postopératoires et certains facteurs subjectifs. Cela rend la comparaison entre les techniques et l’élaboration d’études difficiles. De plus, la récupération de la fonction érectile spontanée est un processus chronique qui s’effectue sur des mois, voire des années et un recul plus important est, là encore, probablement nécessaire.


Conclusion


La prostatectomie totale laparoscopique robot-assistée est une voie d’abord fiable, combinant les avantages d’une chirurgie mini-invasive à ceux de la robotique. La télémanipulation par le biais de la console Da Vinci augmente le degré de liberté des mouvements du chirurgien, et par là même son confort, la qualité et la stabilité de la vision en facilitant ainsi les sutures. La robotique a prouvé à ce jour certains avantages pour la courbe d’apprentissage, le saignement et la durée moyenne de séjour par rapport aux autres techniques. Pour le reste, le recul vis-à-vis des résultats carcinologiques et fonctionnels est encore limité et il est impossible à ce jour de conclure objectivement à la supériorité de l’une ou l’autre technique opératoire. L’évaluation du coût de la robotique est également un aspect important et l’intérêt de mener une étude française sur les avantages/ inconvénients financiers suscités par l’avènement de la prostatectomie au robot semble évident. Parallèlement, il semble inéluctable que la technologie robotique progressera encore, avec le développement de capteurs sensitifs pour augmenter le retour de forces, la miniaturisation progressive de la machine. Il revient aux urologues de s’organiser pour évaluer objectivement et scientifiquement les résultats de cette technique plutôt que de se la voir imposer de façon irréversible au détriment des patients par une industrie avide de nouveaux marchés.




Tableau 1 - Données opératoires de la prostatectomie robot-assistée dans les principales séries rapportées depuis 2003.
Référence  n   Durée opératoire (min)  Perte sanguine (ml)  Transfusion (%)  Conversion (%)  Durée d’hospitalisation (j)  Durée de sondage (j) 
Rozet et al. (2007) [13 133  166  609  5,4  9,2 
Tewari et al. (2003) [42 200  160  153  1,2 
Ahlering et al. (2004) [37 60  231  103 
Patel et al.(2007) [22 500  130  50  0,6  6,9 
Menon et al.(2002) [38 30  288  329  –  1,5  10,7 
Badani et al.(2007) [11 2766  154  142  1,5  0,07  1,14  10 
Joseph et al.(2005) [12 50  277  206  –  –  – 
Bentas (2003) [46 40  558  570  32,5  17,1  16,7 
Costello (2005) [19 122  –  –  –    8,4 





Tableau 2 - Principales complications après prostatectomie totale robot-assistée dans les principales sériées publiées depuis 2003.
Reference  n   Total (%)  Grade I (%)  Grade II (%)  Grade III (%) 
Grade IV (%) 
Grade V (%) 
           
Rozet et al. (2007) [13 133  19,4  0,8  12  1,5  2,3 
Ahlering et al. (2004) [37 60  6,7  1,7  1,7  1,7  1,7 
Badani et al.(2007) [11 2766  0,9  3,7  0,5  0,01  <0,01 
Joseph et al.(2005) [12 50 
Joseph et al.(2006) [25 325  9,8  3,7  1,8  0,6  1,5 
Bhandari et al. (2005) [43 300  5,7  3,7 
Hu et al. (2006) [41 322  14,6  10,2  7,8  0,9  1,8 





Tableau 3 - Résultats carcinologiques de la prostatectomie totale robot-assistée dans les principales sériées publiées depuis 2003.
Référence  n   Anatomopathologie 
Taux de marges positives (%) 
Récidive biologique (%) 
    pT2 a/b  pT2c  pT3a  pT3b  Global  pT2  pT3   
Rozet et al. (2007) [13 133  13,5  69,2  12  5,3  19,5  20,9  13  – 
Tewari et al.(2003) [42 200  87  5,5  –  – 
Ahlering et al. (2004) [37 60  –  –  –  –  16,7  4,5  50  – 
Patel et al.(2007) [22 500  15  63  15  9,4  2,5  29  – 
Menon et al.(2002) [38 30  –  –  –  –  26  –  –  – 
Badani et al.(2007) [11 2766  44,2  22,4  16,9  5,1  –  13  35  7,27 
Joseph et al.(2005) [12 50  80  14  12  –  –  – 
Joseph et al.(2006) [25 325  80,9  2,2  13  10,1  32,7  – 
Bentas (2003) [46 40  62,5  22  15  30  67  – 
Costello (2005) [19 122  27  53  16  16,3  –  –  – 





Tableau 4 - Résultats sur la continence après prostatectomie totale robot-assistée dans les principales sériées publiées depuis 2003.
Référence  n   Définition  Moyen de recueil  Taux de continence (%) 
        3 mois  6 mois  12 mois 
Tewari et al.(2003) [42 200  0 ou 1 protection de sécurité  Interrogatoire  60  90  – 
Ahlering et al. (2004) [37 60  0 protection  Questionnaire  76  –  – 
Patel et al.(2007) [22 500  0 protection  Questionnaire  89  95  97 
Badani et al.(2007) [11 2766  0 ou 1 protection de sécurité  Questionnaire  –  –  93 
Joseph et al.(2005) [12 50  0 protection  Interrogatoire et examen  90  –  – 
Joseph et al.(2006) [25 325  0 protection  Questionnaire  93  96  – 
Bentas (2003) [46 40  0 protection  Questionnaire  68  –  – 
Costello (2005) [19 122  0 à 1 protection de sécurité  questionnaire  73  82  – 





Tableau 5 - Fonction érectile après prostatectomie totale robot-assistée dans les principales sériées publiées depuis 2003.
Référence  n   Définition  Moyen de recueil  Fonction érectile (mois) 
        12 
Tewari et al.(2003) [42 200  Rapport sexuel avec aide médicamenteuse  Interrogatoire  –  50  – 
Patel et al.(2007) [22 500  Rapport sexuel avec aide médicamenteuse  Interrogatoire  –  –  78 
Badani et al.(2007) [11 2766  Rapport sexuel avec aide médicamenteuse  Questionnaire  –  –  79,2 
Joseph et al.(2006) [25 325  IIEF 5>16  Questionnaire  –  70  – 
Bentas (2003) [46 40  Rapport sexuel avec aide médicamenteuse  Questionnaire  –  –  80 




Références



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