Résultats anatomiques et fonctionnels des promontofixations par cœlioscopie en fonction de la position des prothèses

25 juin 2011

Auteurs : E. Leveau, O. Bouchot, P.-A. Lehur, G. Meurette, L. Lenormand, L. Marconnet, J. Rigaud
Référence : Prog Urol, 2011, 6, 21, 426-431
Objectif

Le nombre et la position des prothèses dans les promontofixations par cœlioscopie pour prolapsus génital, modifient-ils les résultats anatomiques et fonctionnels postopératoires ?

Patients et méthodes

Quatre-vingt-dix patientes ont été traitées par promontofixation cœlioscopique pour un prolapsus vaginal entre janvier 1998 et 2007. Onze ont eu une prothèse antérieure seule, 36 une postérieure seule et 43 une prothèse double.

Résultats

Quatre patientes ont eu des complications postopératoires tardives ayant nécessité une reprise chirurgicale. Trois sur les quatre avaient une prothèse double. Treize récidives anatomiques (14 %) ont été recensées. Onze récidives avaient une prothèse postérieure seule, dont huit ont été reprises chirurgicalement. Les deux autres récidives avaient une prothèse double. Une seule a été réopérée. Aucune récidive n’a été relevée dans le groupe prothèse antérieure seule. Les taux de troubles fonctionnels postopératoires ont été respectivement dans les groupes prothèse antérieure seule, postérieure seule et double : constipation 18 %/64 %/35 %, incontinence anale 0 %/14 %/2 %, symptômes urinaires irritatifs 0 %/8 %/12 %, incontinence urinaire d’effort 27 %/14 %/30 %.

Conclusion

L’utilisation d’une prothèse double a réduit le risque de récidive anatomique, mais a augmenté les complications chirurgicales et les troubles urinaires fonctionnels postopératoires.




 




Introduction


Le prolapsus génital est une pathologie fréquente. Sa prévalence varie de 2 à 30 % en fonction du stade clinique considéré. Il est favorisé par l'altération des muscles périnéaux, des nerfs et fascias pelviens, ainsi que des structures de soutien et de maintien du plancher pelvien.


Son traitement est souvent chirurgical. Onze pour cent des femmes de 80 ans ont déjà été opérées d'une cure de prolapsus ou d'incontinence urinaire, dont 30 % à répétition [1]. Les prothèses synthétiques permettent de diminuer le risque de récidive. Elles visent à corriger les dégradations anatomiques, en remontant et en soutenant le ou les organes prolabés. Elles doivent également éviter de créer ou d'aggraver des lésions anatomiques et des troubles fonctionnels, pour permettre une miction, une défécation et une activité sexuelle adaptée.


La promontofixation cœlioscopique s'est développée au début des années 1990. Ses modalités opératoires se sont largement inspirées de la voie ouverte. Cependant, ses avantages ont permis sa propre évolution. Elle permet une meilleure vision de la cavité pelvienne, notamment de l'espace recto-vaginal dont l'accès et le traitement se trouvent facilités [2].


Actuellement, la majorité des équipes utilisent deux prothèses dans les promontofixations cœlioscopiques pour limiter les décompensations et les récidives anatomiques secondaires. Cette association constitue un des éléments de stabilité mécanique, renforçant l'ensemble du plancher pelvien. Elle permet de contrer les forces de pression intra-abdominale sur trois points d'attache : les muscles élévateurs, les ligaments utérosacrés et le promontoire [3]. Elle protège des récidives sur l'étage traité et des décompensations sur les autres étages pelviens. Cependant, la possibilité de traiter plus facilement que par voie ouverte une décompensation secondaire rend cette pratique discutable. La correction préventive, systématique d'un étage pelvien asymptomatique et stable, expose à des risques de complications secondaires comme les plaies rectales, les érosions sur prothèse. Les complications rectales (hématomes, plaies, dénervations), même s'il s'agit d'un événement rare, ont été rapportées dans plusieurs grandes séries de promontofixation [4]. Cette correction peut également favoriser l'apparition ou l'aggravation de troubles anatomiques ou fonctionnels pelviens [5].


L'objectif de cette étude a été d'évaluer les résultats anatomiques et fonctionnels en fonction du nombre et de la position des prothèses dans les promontofixations par cœlioscopie.


Patients et méthode


Cette étude rétrospective, monocentrique a été menée sur une cohorte de 90 patientes opérées d'un prolapsus génital par promontofixation cœlioscopique, entre janvier 1998 et janvier 2007. Ces interventions ont été effectuées par dix opérateurs différents : 50 par des chirurgiens urologues et 40 par des chirurgiens digestifs. Ces interventions ont été réalisées par des chirurgiens expérimentés à la cœlioscopie et des chefs de clinique urologues ou chirurgiens digestifs.


La technique opératoire a été une promontofixation par cœlioscopie. Le nombre et la position des prothèses ont varié en fonction de la spécialité chirurgicale, des données cliniques préopératoires et peropératoires.


Les prothèses utilisées ont été des treillis synthétiques non résorbables à larges mailles, macroporeux dans 32 cas (plaque de Prolène®) et microporeux dans 51 cas (plaque de Mercilène®). Les prothèses antérieures ont été placées dans l'espace vésico-vaginal, sans dépasser le sommet du ballonnet de la sonde vésicale. Elles ont été fixées au vagin par des points non résorbables. Les prothèses postérieures, placées dans l'espace recto-vaginal, ont été fixées sur chaque releveur de l'anus au niveau du plancher pelvien et sur le mésorectum par les chirurgiens digestifs.


Une douglassectomie a été associée lors de la repéritonisation.


Les deux prothèses ont été ensuite fixées sur le ligament vertébral antérieur, en regard du promontoire.


Une bandelette sous-urétrale, type TVT, a été associée dans le même temps opératoire, en cas d'incontinence d'effort préopératoire.


La classification de Baden et Walker a été utilisée pour l'évaluation clinique pré- et postopératoire. La récidive a été définie par un prolapsus symptomatique, le plus souvent de grade supérieur ou égal à II.


Le prolapsus a touché un seul étage pelvien dans 47 cas. Il était combiné, touchant deux ou trois étages pelviens chez les 43 autres patientes. Une atteinte antérieure et postérieure a été constatée dans 31 cas, une atteinte antérieure et moyenne dans trois cas, une seule atteinte postérieure et moyenne. Huit patientes ont présenté une atteinte des trois compartiments pelviens (Tableau 1).


Une évaluation fonctionnelle, non formelle a été associée au cours de la consultation de contrôle.


Un auto-questionnaire d'évaluation fonctionnelle, non validé, individuel a été envoyé à l'ensemble de la cohorte (Annexe 1). Quarante-cinq patientes ont répondu correctement à ce formulaire. Les troubles fonctionnels postopératoires urinaires, digestifs et génito-sexuels ont été évalués, ainsi que la qualité de vie globale de ces patientes.


Les informations recueillies ont été incluses dans une base de données, de type Excel® 2000, puis analysées statistiquement à l'aide du logiciel Statview® 5.0. Les variables qualitatives ont été comparées avec un test de Chi2 et les variables quantitatives par un test t de Student. Les résultats ont été considérés statistiquement significatifs si p <0,05.


Résultats


Trois groupes de patientes ont été constitués en fonction du nombre et de la position des prothèses : prothèse antérieure seule, prothèse postérieure seule, prothèse double (antérieure et postérieure).


Sur les 90 patientes de cette population, 11 ont eu une prothèse antérieure seule, 36 une postérieure seule et 43 une prothèse double. Deux indications de prothèse double ont été modifiées en peropératoire pour une prothèse unique. Dans un cas, des difficultés techniques ont conduit à placer une prothèse postérieure seule. Dans l'autre cas, une prothèse antérieure seule a été utilisée suite à une plaie vaginale postérieure.


Les durées opératoires moyennes ont été de 195±51 minutes (120–300, med=200) pour le groupe prothèse double, 188±58 minutes (90–300, med=180) pour une antérieure seule et 165±41 minutes (100–300, med=167) pour une postérieure seule.


Quatorze complications peropératoires ont été recensées, soit 15 % des interventions (Tableau 2). Huit complications postopératoires tardives ont été constatées. Quatre ont été reprises chirurgicalement, parmi elles, trois avaient eu une prothèse double.


Le recul postopératoire moyen a été de 22 mois.


Treize récidives ont été recensées, soit 14 % de la population. Parmi elles, 11 ont eu une prothèse postérieure seule, 30 % (11/36) de ce groupe. Les deux autres ont eu une prothèse double, 2 % (2/43) de ce groupe. Aucun cas n'a été constaté dans le groupe prothèse antérieure seule (Tableau 3). Neuf patientes sur 13 récidives ont été reprises chirurgicalement. Huit avaient eu une prothèse postérieure seule et une seule une prothèse double. La durée moyenne, entre la chirurgie initiale et la reprise pour récidive, a été de 14±7 mois avec une postérieure seule et 8±5 mois avec prothèse double.


Dans le groupe prothèse postérieure seule, cinq patientes ont récidivé en postérieur et cinq ont décompensé en antérieur. Les récidives postérieures étaient des rectocèles hautes. Trois récidives postérieures sur cinq ont été reprises chirurgicalement. Elles ont été traitées par voie basse associant une myorraphie des releveurs et une plicature rectale ou résection trans-anale. Les cinq récidives antérieures ont toutes été réopérées. Elles ont été traitées par une promontofixation avec prothèse antérieure seule, par cœlioscopie sauf dans un cas par laparotomie. Une seule récidive comportait une atteinte antérieure et postérieure. Elle n'a pas été reprise chirurgicalement.


Dans le groupe prothèse double, les deux récidives ont été des rectocèles basses. Une seule a été reprise, par une voie basse associant une myorraphie des releveurs, une plicature rectale et un spino-fixation selon Richter.


Les facteurs de risque de récidive anatomique, statistiquement significatifs ont été : le nombre d'accouchements, le grade préopératoire des rectocèles, la présence d'une cystocèle en préopératoire, le nombre et la position des prothèses utilisées (Tableau 4).


Dans le groupe prothèse postérieure seule, la constipation et l'incontinence anale postopératoires ont été signalées plus fréquemment que dans les autres groupes. Les taux respectifs dans ce groupe ont été de 64 et 14 %.


Les troubles urinaires postopératoires, irritatifs et de la continence ont été plus fréquents dans le groupe prothèse double. Ils ont représenté respectivement 12 et 30 % de ce groupe (Tableau 5).


Quarante-cinq patientes ont répondu à l'ensemble des items de l'auto-questionnaire d'évaluation postopératoire. Le recul postopératoire moyen, entre la promontofixation et la date de réponse, a été de 39 mois.


Les taux de troubles fonctionnels postopératoires urinaires, gynéco-sexuels et d'incontinence anale, relevés par l'auto-questionnaire ont été plus élevés que ceux obtenus lors de la consultation de contrôle systématique (Tableau 5).


Le taux de satisfaction globale de l'auto-questionnaire a été de 87 % (39/45). Parmi les six patientes non satisfaites, cinq ont signalé des troubles fonctionnels souvent multiples.


Discussion


Le prolapsus s'intègre dans les troubles de la statique pelvienne. Son traitement doit permettre une correction anatomique à long terme, sans favoriser des troubles fonctionnels postopératoires. L'évaluation postopératoire doit tenir compte de ces deux impératifs.


Dans cette série, le taux de récidive avec prothèse double est plus faible que celui avec prothèse postérieure seule. Les deux récidives du groupe prothèse double ont été des rectocèles basses, peu symptomatiques. Elles ont été favorisées, en début d'expérience, par une position trop haute et une tension trop importante de la prothèse postérieure, créant une zone de faiblesse et favorisant une récidive sous-jacente [6].


L'utilisation d'une prothèse antérieure seule, dans cette série, donne des résultats anatomiques stables dans le temps. Ce résultat a déjà été décrit par Misrai et al., pour les cystocèles de haut grade (III-IV), avec un recul postopératoire de quatre ans [7]. Dans ce groupe, aucune récidive antérieure, ni aucune décompensation postérieure n'a été constatée. Certaines séries de promontofixation par cœlioscopie rapportent des taux de récidive anatomique élevés suite à une prothèse seule. Ces taux justifient l'utilisation de prothèse double [8]. Mais l'association de gestes complémentaires au traitement du prolapsus influence ces résultats. La colposuspension, type Burch, contribue au déplacement antérieur du vagin. Elle libère le cul-de-sac de Douglas et favorise la formation d'une entérocèle [8, 9]. Dans la série de Gadonneix et al. par cœlioscopie, toutes les récidives postérieures secondaires à une prothèse antérieure seule ont été constatées lorsqu'un Burch était associé à la cure de prolapsus [9].


La chirurgie du prolapsus est particulièrement efficace sur la correction anatomique de l'extériorisation vaginale. En revanche, les résultats fonctionnels ne sont pas toujours aussi satisfaisants. Ainsi, dans l'étude de Higgs et al. [10], sur une série de 140 patientes avec un recul postopératoire moyen de 66 mois, le taux de satisfaction est de 79 % pour 92 % de bons résultats anatomiques.


Dans notre série, les taux de constipation et d'incontinence anale sont plus élevés dans les suites des promontofixations avec prothèse postérieure seule. Cela avait déjà été souligné dans la série d'Antiphon et al. [11] qui comparait les résultats fonctionnels postopératoires de promontofixation avec une prothèse antérieure seule versus prothèse double.


Toutes les patientes du groupe prothèse postérieure unique ont été prises en charge par des chirurgiens digestifs. Ces médecins sont sensibilisés à la recherche et la prise en charge de ses symptômes digestifs. Cela peut expliquer notamment que l'équipe de gynécologie de Cosson [12] ne retrouve aucune incontinence anale postopératoire, alors que celle de chirurgie digestive de Grandjean rapporte un taux de 44 % [13].


Les troubles fonctionnels urinaires ont été plus fréquents dans le groupe prothèse double. Les troubles irritatifs correspondent au syndrome du « trigone tracassé ». La position trop basse de la prothèse antérieure sur la cloison vésico-vaginale favorise ces symptômes. La présence d'une prothèse de part et d'autre du vagin dans les promontofixation avec prothèse double accentue ce risque. Les troubles de la continence urinaire peuvent être favorisés par une traction excessive de la prothèse antérieure. La verticalisation de l'urètre et l'ouverture de l'angle urétro-cervical augmentent le risque de fuites lors d'épisodes d'hyperpression abdominale [14]. La présence de deux prothèses peut potentialiser ce changement d'axe de l'urètre et expliquer le taux plus élevé d'incontinence urinaire d'effort dans ce groupe.


Les résultats de l'auto-questionnaire montrent que les troubles fonctionnels peuvent survenir en postopératoire dans des délais plus ou moins long. Cet auto-questionnaire, bien que non-validé, constitue une base pour l'évaluation fonctionnelle de ses patientes. Son caractère systématique et moins formel facilite notamment la recherche de symptômes parfois « tabou », comme l'incontinence anale.


Conclusion


Les prothèses doubles (antérieure et postérieure) ont réduit le risque de récidive anatomique par renforcement global du plancher pelvien sans augmenter la difficulté technique. Elles ont limité le nombre et l'importance des récidives postérieures par rapport à une prothèse postérieure unique. Elles ont protégé des décompensations antérieures. La mise en place de prothèse double au cours des promontofixations par cœlioscopie est conseillée dans le traitement des prolapsus postérieurs. Cependant, elle expose à des risques de plaie rectale et de trouble fonctionnel urinaire ou digestif postopératoire. Une évaluation anatomique préopératoire stricte des patientes est le pré-requis indispensable afin d'adapter au mieux le traitement de ces différents étages pelviens.


En revanche, une prothèse antérieure seule est une alternative pour le traitement des prolapsus antérieurs isolés. Les demandes fonctionnelles des patientes, en fonction des informations sur les risques fonctionnels postopératoires, doivent être analysées de façon très précise. Une prise en charge multidisciplinaire et des questionnaires d'évaluation fonctionnelle validés, constituent les bases qui permettront la meilleure adéquation entre ces deux objectifs.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Annexe 1. Matériel complémentaire


(55 Ko)
  



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques cliniques préopératoires selon la classification de Baden et Walker.
  Grade  Total
n =90 (%) 
Prothèse antérieure
n =11 (12 %) 
Prothèse postérieure
n =36 (40 %) 
Prothèses doubles
n =43 (48 %) 
Prolapsus préopératoires antérieurs isolés
n =15 (16 %) 
  II 
  III 
  IV 
 
Prolapsus préopératoires postérieurs isolés
n =32 (35 %) 
  II  10    10   
  III  19    19   
  IV     
 
Prolapsus préopératoires combinés    43  35 





Tableau 2 - Complications peropératoires et complications postopératoires avec reprise chirurgicalea.
  Prothèse antérieure  Prothèse postérieure  Prothèses doubles 
Plaie rectale 
Plaie vaginale 
Plaie vésicale 
Saignement 
Infection de prothèse  2b 
Éventration orifice trocart  1a 
Compression urétérale  1a 
Douleur orifice trocart 



[a] 
Nombre de reprises chirurgicales.
[b] 
Deux reprises chirurgicales.


Tableau 3 - Évolution des prolapsus.
Position prothèse  Prolapsus initial  Taux de récidive  Type de récidive 
Total 
Prothèse antérieure
n =11 (12 %) 
Antérieur= 7       
  Combiné=          
 
Prothèse postérieure
n =36 (40 %) 
Antérieur= 11 
  Postérieur=32  8 (62 %)  Antérieure= Postérieure= Combinée=  
  Combiné= 3 (23 %)  Antérieure= Postérieure=  
 
Prothèse double
n =43 (48 %) 
Antérieur= Rectocèle basse=
  Postérieur=        
  Combiné=35  2 (15)         
 
Total  90  13 (14 %)  Antérieure=5, Postérieure=7
Combiné=
13 





Tableau 4 - Analyse univariée des facteurs de risque de récidive postopératoire.
Variables  Récidive  Absence récidive  p value 
Préopératoire  
Nombre d'accouchements  3,385  2,284  0,0211 
Grade rectocèle T0       
25  0,0108 
II  17   
III  16   
IV   
Cystocèle T0       
Oui  53  0,0084 
Non  24   
Non  50   
 
Peropératoire  
Nombre de prothèses       
11  37  0,0145 
40   
Position de la prothèse       
Antérieure  11  0,017 
Postérieure  11  25   
Double  41   
 
Postopératoire  
Constipation T1       
Oui  31  0,0512 
Non  46   
Dysurie T1       
Oui  0,0562 
Non  10  72   



Légende :
TO : préopératoire ; T1 : consultation contrôle.



Tableau 5 - Troubles fonctionnels postopératoires : consultation de contrôle et questionnaire.
  Prothèse antérieure
n =11 
Prothèse postérieure
n =36 
Prothèse double
n =43 
Total
n =90 
Questionnaire
n =45 
Constipation  2 (18 %)  23(64 %)  15 (35 %)  40 (44 %)  25 (55 %) 
Incontinence anale  5 (14 %)  1(0,02 %)  6 (0,06 %)  15 (33 %) 
Troubles urinaires irritatifs  3 (0,08 %)  5 (12 %)  8 (0,09 %)  15 (33 %) 
Incontinence urinaire  3 (27 %)  5 (14 %)  13 (30 %)  21 (23 %)  12 (26 %) 




Références



Botchorishvili R., Rivoire C. La promontofixation par prothèse sous cœlioscopie dans le traitement du prolapsus des organes pelviens : résultat d'une série de 138 patientes Let Gynecol 2007 ;  326 :
Rivoire C., Botchorishvili R., Canis M., Jardon K., Rabischong B., Wattiez A., et al. Complete laparoscopic treatment of genital prolapse with meshes including vaginal promontofixation and anterior repair: a series of 138 patients J Minim Invasive Gynecol 2007 ;  14 (6) : 712-718 [cross-ref]
Mandron E., Bryckaert P.E. Genital prolapse and colpocele coelioscopic sacrocolpopexy Ann Urol (Paris) 2005 ;  39 (6) : 247-256 [inter-ref]
Eriksen B.C., Hagen B., Eik-Nes S.H., Molne K., Mjolnerod O.K., Romslo I. Long-term effectiveness of the Burch colposuspension in female urinary stress incontinence Acta Obstet Gynecol Scand 1990 ;  69 (1) : 45-50 [cross-ref]
Gadonneix P., Ercoli A., Scambia G., Villet R. The use of laparoscopic sacrocolpopexy in the management of pelvic organ prolapse Curr Opin Obstet Gynecol 2005 ;  17 (4) : 376-380
Paraiso M.F., Walters M.D., Rackley R.R., Melek S., Hugney C. Laparoscopic and abdominal sacral colpopexies: a comparative cohort study Am J Obstet Gynecol 2005 ;  192 (5) : 1752-1758 [cross-ref]
Misrai V., Roupret M., Seringe E., Vaessen C., Cour F., Haertig A., et al. Long-term results of laparoscopic sacral colpopexy for high-grade cystoceles Prog Urol 2008 ;  18 (13) : 1068-1074 [cross-ref]
Nezha C.H., Nezhat F., Netzhat C. Laparoscopic sacral colpopexy for vaginal vault prolapse Obstet Gynecol 1994 ;  84 : 885-888
Gadonneix P., Ercoli A., Salet-Lizee D., Cotelle O., Bolner B., Van Den Akker M., et al. Laparoscopic sacrocolpopexy with two separate meshes along the anterior and posterior vaginal walls for multicompartment pelvic organ prolapse J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004 ;  11 (1) : 29-35 [cross-ref]
Higgs P.J., Chua H.L., Smith A.R. Long-term review of laparoscopic sacrocolpopexy BJOG 2005 ;  112 (8) : 1134-1138 [cross-ref]
Antiphon P., Elard S., Benyoussef A., Fofana M., Yiou R., Gettman M., et al. Laparoscopic promontory sacral colpopexy: is the posterior recto-vaginal mesh mandatory? Eur Urol 2004 ;  45 (5) : 655-661 [cross-ref]
Cosson M., Bogaert E., Narducci F., Querleu D., Crepin G. Laparoscopic sacral colpopexy: short-term results and complications in 83 patients J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2000 ;  29 (8) : 746-750 [inter-ref]
Grandjean J.P., Seket B., Galaup J.P., Leriche B., Lapray J.F., Daville O., et al. Abdominal management of rectocele and elytrocele: place of the laparoscopic approach Ann Chir 2004 ;  129 (2) : 87-93 [inter-ref]
Gordon D., Gold R.S., Pauzner D., Lessing J.B., Groutz A. Combined genitourinary prolapse repair and prophylactic tension-free vaginal tape in women with severe prolapse and occult stress urinary incontinence: preliminary results Urology 2001 ;  58 (4) : 547-550 [cross-ref]






© 2011 
Publié par Elsevier Masson SAS.