Résultat à deux ans de la thermothérapie prostatique par radiofréquence pour troubles mictionnels liés à l'HBP

25 juillet 2009

Auteurs : P.-H. Savoie, L. Lopez, O. Simonin, M. Loubat, F. Bladou, G. Serment, G. Karsenty
Référence : Prog Urol, 2009, 7, 19, 501-506




 




Introduction


L’adénome de prostate est la tumeur bénigne la plus fréquente de l’homme. Des lésions microscopiques d’HBP existent chez respectivement 45 et 70 % des hommes de 55 et 70 ans.

C’est également la première cause de troubles mictionnels de l’homme à partir de 50 ans [1]. L’incidence des formes sévères et modérées de troubles mictionnels en relation avec une HBP chez les hommes dans leur cinquième, sixième, septième, huitième décade est respectivement de 18 %, 29 %, 40 % et 56 % [2]. La demande d’un traitement par le patient intervient quand les symptômes altèrent sa qualité de vie. Le traitement médical est proposé en première intention, il repose principalement sur quatre classes thérapeutiques utilisées seules ou en association : les alphabloquants, les inhibiteurs de la 5-alpha réductase, les extraits de plantes et les anticholinergiques [3]. L’ablation de l’adénome de prostate est indiquée lorsque les symptômes sont gênants et résistants aux traitements médicaux ou lorsque des complications surviennent [4]. La plus fréquente des complications est la rétention aiguë d’urine (RAU). Le choix de la technique d’ablation : résection endo-urétrale (RTUP) ou adénomectomie, dépend classiquement du volume de l’adénome. Ces techniques ont une morbidité associée non négligeable. La thermothérapie par radiofréquence ou Transuretral needle ablation (TUNA) est un traitement alternatif conservateur. Il s’adresse aux patients en échec de traitement médical ou le refusant à cause de ses effets secondaires et qui ne peuvent s’exposer aux complications potentielles du traitement chirurgical ou qui le refusent. L’objectif de cette étude est d’évaluer les résultats fonctionnels à moyen et long termes (24 mois et plus) des patients traités par TUNA par notre équipe pour HBP symptomatique non compliquée résistante au traitement médical.


Patients et méthodes


Patients


Depuis décembre 2002, nous avons proposé un traitement par TUNA à tous les hommes souffrant de TUBA secondaires à une HBP non compliquée sur les critères suivants :

âge supérieur à 45 ans, symptomatologie supérieur à trois mois ;
traitement médical bien conduit, inefficace ou mal toléré ;
score IPSS13, débit maximum inférieur ou égal à 12ml/sec et supérieur à 4ml/sec pour un volume supérieur à 125ml, résidu postmictionnel inférieur à 200ml (valeurs jugées arbitrairement suffisantes pour proposer un traitement instrumental alternatif au traitement ablatif chez des patients en échec de traitement médical maximaliste) ;
TR et PSA non suspects ou PBP négatives ;
volume prostatique inférieur ou égal à 70cm3 en échographie endorectale (selon les recommandations du laboratoire de l’époque, volume cohérent avec une indication de RTUP) ;
réticence ou contre-indication à un traitement ablatif ;
consentement éclairé à partir d’une information écrite.


Recueil et analyse des données


Les données initiales pré- et peropératoires ont été colligées à partir des dossiers médicaux. Elles comprenaient : débit maximum (Q max ), volume uriné, résidu postmictionnel, dosage du PSA, volume prostatique par échographie endorectale, questionnaire IPSS, échelle visuelle analogique (Eva) de la douleur peropératoire et quatre heures postopératoire.

Les patients suivis au moins 24 mois après TUNA ont été convoqués pour une évaluation du résultat fonctionnel à moyen terme. L’interrogatoire recherchait depuis le traitement la prise d’alphabloquant, d’inhibiteurs de l’alpha réductase, d’extraits de plante et/ou d’anticholinergique, la survenue d’un complication (RAU, infection urinaire fébrile) ou la réalisation d’un nouveau traitement interventionnel de l’HBP. Un toucher rectal et un dosage du PSA étaient systématiquement réalisés lors de cette consultation. Les résultats fonctionnels mictionnels ont été évalués sur les mêmes critères qu’en pré opératoire (cf. supra). Une autoévaluation du résultat fonctionnel par échelle de Likert (−2 : très aggravé ; −1 : aggravé ; 0 : inchangé ; +1 : amélioré ; +2 très amélioré) et par (Eva) de satisfaction (de 0 : très déçu à 10 : très satisfait) étaient complétées anonymement par le patient, après la consultation hors de la présence du médecin ou de l’infirmière.

Les données recueillies sont décrites (moyennes et écart-types pour les données quantitatives continues médianes et minimum–maximum pour les données discrètes). Un t -test a été réalisé pour comparer les moyennes en préopératoire aux moyennes postopératoires (à 6 et 24 mois). La significativité a été considérée si p 0,05.


Traitement


Principe


La thermothérapie prostatique consiste à appliquer dans la zone de transition prostatique des ondes de radiofréquences de basse énergie (465KHz) par l’intermédiaire d’aiguilles-électrodes positionnées dans le tissu par voie endoscopique. Le courant de radiofréquence monopolaire provoque autour de chaque électrode une excitation des molécules d’eau, à l’origine de collisions et de frictions. La température tissulaire atteint 110°C, ce qui entraîne une nécrose de coagulation et une dénervation localisées.


Mise en œuvre


Le geste était pratiqué sur urine stérile (ECBU). L’antibioprophylaxie peropératoire était composée d’une fluoroquinolone ou d’une céphalosporine. Une anesthésie locorégionale a été proposée à tous les patients au cours d’une consultation spécialisée. Elle associait une anesthésie locale par 10ml de gel urétral de lidocaïne (appliqué 10min) à un bloc prostatique réalisé par le médecin anesthésiste (mais l’urologue peut se charger de ce geste sous échographie endorectale). Le bloc prostatique a d’abord été réalisé par voie périnéale guidée par un toucher rectal puis par voie endorectale échoguidée (préparation type ponction biopsie prostatique). La ponction était guidée à travers la sonde d’échographie avec une aiguille de 20cm dite de Shiba. L’anesthésique local était la ropivacaïne (Naropeine®) à 0,75 % était injecté en quatre points : 10ml de chaque côté de la base de la prostate puis 5ml au niveau de l’apex à droite et à gauche (30ml de solution au total). La surveillance anesthésique peropératoire autorisait la conversion en anesthésie générale (AG) en fonction de l’évaluation de la douleur par Eva. La technique chirurgicale appliquée correspond à celle décrite par Martin et al. en 2005 [5].

En fin d’intervention, une sonde de Foley Ch 16 était maintenue 24heures pour éviter une RAU. La sortie s’effectuait à 24 heures après le désondage. Les patients sortaient sous traitement médical alphabloquant. Celui-ci était maintenu un mois, date de la première visite de contrôle le traitement médical était systématiquement arrêté par l’urologue.


Résultats


De décembre 2002 à janvier 2005, 27 patients consécutifs ont été traités. L’âge médian des patients était de 66,5 ans (54–80). Les données périopératoires de la cohorte sont présentées dans le Tableau 1.

Durant le traitement, les Eva de la douleur étaient en moyenne égales à cinq (1–6). Six conversions anesthésiques ont été nécessaires, toutes lors d’un bloc prostatique par voie transpérinéale. La moyenne des Eva quatre heures après la séance était de trois (0–5), quelle que soit la voie d’abord de l’ALR.

Trois incidents opératoires mineurs ont été recensés : deux saignements gênants la vision endoscopique et un problème technique par défaut de déploiement des thermocouples (conduisant au changement de la cartouche de traitement). Trois rétentions aiguës d’urine en début d’expérience ont nécessité la prolongation du sondage.

Le suivi médian était de 44 mois (intervalle : 26 ; 52).

Le Tableau 2 résume les résultats à six mois.

Entre l’évaluation à six mois et la nouvelle convocation, trois patients sont décédés, un patient a été perdu de vue et quatre patients ont nécessité un traitement instrumental complémentaire (1 par TUNA et 3 par RTUP). Pour ces trois situations (soit 8 patients sur 27), le traitement par TUNA a été considéré comme un échec.

Les résultats pour les 19 patients évaluables à plus de deux ans sont résumés dans le Tableau 3.

Aucune sténose urétrale n’a été détectée.

À l’interrogatoire, seuls cinq patients étaient asymptomatiques, quatre rapportant une dysurie, neuf des symptômes irritatifs qui étaient dans sept cas une nycturie isolée (un patient avait des troubles mictionnels mixtes).

Soixante-quinze pour cent des patients ont du reprendre un traitement médical dans la période du suivi. L’intervalle de temps médian séparant le TUNA® de la prise de ce traitement était de 12 mois (intervalle=1 ; 30).

L’évaluation de la satisfaction montrait que 58 % (11/19) des patients avait une Eva6. Soixante-huit pour cent (13/19) des patients s’estimaient améliorés ou très améliorés d’après l’échelle de Likert (≥+1).


Discussion


La thermothérapie prostatique par radiofréquence (thérapie TUNA rebaptisée Prostiva, Medtronic) d’abord présentée comme une alternative à la chirurgie ablative classique (RTUP) en cas d’échec des traitements médicaux pour les adénomes de petit volume [6] est actuellement présentée comme une alternative instrumentale, mini-invasive, non-ablative, aux traitements médicaux de l’HBP symptomatique non compliquée [7]. En février 2006 [8], un rapport de la Haute Autorité de santé donnait un avis favorable à sa prise en charge par l’assurance maladie pour les patients souffrant de symptômes du bas appareil urinaire secondaires à une HBP, en échec de traitement médical et ne pouvant pas ou ne souhaitant pas recourir à un traitement chirurgical. L’intérêt de cette technique serait double :

limiter les effets secondaires des traitements médicaux : l’hypotension orthostatique [9], les troubles de l’éjaculation, la baisse de la libido, la dysfonction érectile [10] ;
limiter le coût du traitement de l’HBP symptomatique non compliquée : un traitement par TUNA coûtant un peu moins de deux ans de traitement médical par monothérapie d’alphabloquant.

Le caractère peu invasif et peu morbide, avec en particulier un risque hémorragique faible [11, 12], rendent la technique attractive pour les sujets les plus fragiles [13]. La faible morbidité fonctionnelle en termes d’incontinence, d’éjaculation rétrograde, de dysfonction érectile et de sténose urétrale ont conduit certains auteurs à le proposer plus aux patients jeunes et sexuellement actifs [5, 14].

Dans cette étude, l’absence de complication hémorragique, de sténose de l’urètre ou de tout autre événement indésirable grave, confirment le caractère peu morbide de la technique. La bonne tolérance de l’intervention, réalisée sous ALR avec bloc prostatique, et l’absence de conversion en anesthésie générale en cas d’ALR endorectale (Eva de la douleur per- et postopératoires), confirment la faisabilité de la thermothérapie prostatique en hospitalisation de courte durée. La survenue de deux rétentions aiguës nous a fait préférer le maintien du sondage jusqu’à j1 qui ne contre-indique pas la gestion en chirurgie ambulatoire proposée par certaines équipes [14]. Le contrôle soigneux du remplissage vésical (pour éviter la distension vésicale) durant le geste pourrait permettre d’améliorer le confort per opératoire et de limiter le risque de rétention.

Dans notre étude l’indication de TUNA s’est située à cheval sur celle de la période initiale de développement de la technique : alternative de la RTUP chez des patients en échec de traitement médical et sur celle, actuelle, d’alternative au traitement médical [15]. Le critère de faible volume prostatique préconisé dans les deux cas n’a pas été strictement respecté puisque 26 % (7/27) des patients avaient un volume prostatique supérieur à 50cm3.

Si nos résultats à six mois (Débitmètrie, IPSS, retraitements) sont satisfaisants et comparables à ceux de la littérature, nos résultats à deux ans (Débimètrie, IPSS, retraitement) sont plus décevants. Dans la perspective d’une comparaison à la RTUP, seulement six patients (24 %) ont un Q max>15, 5 (20 %) ont un IPSS<8, 12 (75 %) reprennent un traitement médical et trois (16 %) patients ont été réopérés quand on attendrait après RTUP des débits maximums supérieur à 15ml/s, des scores IPSS majoritairement inférieur à huit [16] et un risque de réintervention de 2 % par an [17]. Toujours dans la perspective d’une comparaison à la RTUP, nos résultats vont dans le sens de ceux de Rosario et al. qui rapportent la plus longue évaluation de la thermothérapie prostatique (10 ans) avec 83 % d’échec survenant à 20 mois de médiane (échec défini par la nécessité de retraitement par RTUP, par la détérioration de la QdV IPSS ou par la survenue d’une RAU) [15]. Dans la perspective seule d’une comparaison au traitement médical, nos résultats sont là encore décevants puisque 75 % des patients ont eu recours à nouveau à un traitement médical en moyenne 12 mois après le traitement [15]. Cette comparaison est particulièrement défavorable aux résultats de cette série. La sélection de patient à un stade trop avancé de la maladie (critères d’inclusion trop sévères) pourrait expliquer l’infériorité de nos résultats en comparaison de ceux publiés. De plus, le faible effectif de notre série amplifie l’impression défavorable de nos résultats. Nos critères initiaux d’inclusion s’adressaient à une population candidate à une radiofréquence prostatique alternative de la RTUP (atteinte suffisamment sévère en terme d’IPSS et de Q max , avec un volume cohérent avec une résection endoscopique), ils ne correspondent plus à l’indication actuellement retenue de la radiofréquence prostatique qui s’adresse à des patients plus légèrement atteints et plus tôt dans leur prise en charge. En effet, Prostiva est désormais proposé comme une alternative au traitement médical chez des patients ne souhaitant pas de médication orale continue ou s’exposer à ses effets secondaires[15]).

Malgré des valeurs décevantes pour les paramètres objectifs à deux ans et l’impact du cadre (consultation médicale) qui peut influencer les réponses, les données de satisfaction des patients sont majoritairement favorables.

Nos résultats convergent avec ceux de plusieurs études [15, 18] en défaveur de la thermothérapie prostatique comme alternative à la RTUP pour l’HBP symptomatique réfractaire au traitement médical. Ils nous ont conduit à réserver désormais cette technique aux patients jeunes, porteurs d’une HBP de petit volume symptomatique non compliquée, désirant une alternative à la prise quotidienne d’un traitement médical et/ou ses effets indésirables (éjaculation rétrograde, somnolence hypotension). Pour les patients âgés et fragiles, chez lesquels les risques d’une RTUP ne peuvent être courus, d’autres alternatives sont disponibles. Comme le rappelle Miano et al., aujourd’hui, les solutions mini-invasives, qu’elles soient ablatives (photo vaporisation laser) ou palliatives (stent urétral), validées ou en développement (injection intraprostatique de toxine botulique), de choisir l’approche la plus adaptée à un patient, en fonction de son terrain et de son histoire clinique [9].


Conclusion


Dans cette expérience initiale monocentrique, malgré une amélioration modeste des paramètres objectifs de la miction, 75 % de traitement alphabloquant adjuvant à un an et 20 % de retraitement chirurgical à deux ans, le traitement par thermothérapie par radiofréquence de l’HBP symptomatique non compliquée résistante au traitement médical apportait satisfaction et sentiments d’amélioration chez la moitié des patients. Ces résultats nous ont incités à revoir nos indications en réservant ce traitement aux patients jeunes souhaitant une alternative au traitement médical d’une HBP symptomatique non compliquée de petit volume.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Données périopératoires pour chaque patient.
Patients  Âge  Symptôme prédominant  PSA ng/mL  Traitement  Volume cc  Anesthésie  Eva peropératoire  Difficultés  Sondage 
76  Dysurie  3,5  Médical  36  ALR transpérinéale  Aucune  24
61  Dysurie  4,1  Médical  42  ALR transpérinéale  Aucune  24
68  Dysurie  3,7  Médical  46  ALR transpérinéale
Puis AG 
Matériel  24
80  Rétention  3,9  Médical  39  ALR transpérinéale  Aucune  48
76  Dysurie  0,7  Médical  56  ALR transpérinéale  Aucune  24
54  Dysurie  7,5  ICP  49  ALR transpérinéale
Puis AG 
Aucune  24
59  Dysurie  1,2  Médical  40  ALR transpérinéale  Aucune  24
62  Dysurie  1,5  Médical  35  ALR transpérinéale  Aucune  24
65  Dysurie  4,0  Médical  28  ALR transpérinéale
Puis AG 
10  Aucune  48
10  73  Pollakiurie  3,6  Médical  40,9  ALR transpérinéale  Aucune  Non 
11  58  Dysurie  6,8  ICP  43,4  ALR transpérinéale
Puis AG 
Saignement  72
12  60  Dysurie  10,2  Médical  70  ALR trans périnéale  Aucune  72
13  67  Dysurie  2,3  Médical  56  ALR transpérinéale
Puis AG 
Saignement  0
14  56  Dysurie  2,9  Médical  67  ALR transpérinéale  Aucune  72
15  67  Pollakiurie  2,7  Médical  60  ALR transpérinéale  2,5  Aucune  24
16  69  Pollakiurie  3,2  Médical  58  ALR transpérinéale
Puis AG 
Aucune  24
17  61  Dysurie  4,8  Médical  46  ALR transpérinéale  Aucune  24
18  65  Mixte  3,5  Médical  36  ALR transpérinéale  Aucune  72
19  67  Mixte  2,7  RTUP  37  ALR transrectale  Aucune  24
20  75  Pollakiurie  1,2  Médical  32  ALR transrectale  10  Aucune  96
21  64  Pollakiurie  1,7  Médical  31  ALR transrectale  Aucune  24
22  70  Pollakiurie  10,5  Médical  45  ALR transrectale  Aucune  48
23  67  Pollakiurie  0,9  medical  50  ALR transrectale  Aucune  24
24  60  Dysurie  2,8  Médical  41  ALR transrectale  Aucune  24
25  66  Mixte  3,8  ICP  27  ALR transrectale  Aucune  24
26  70  Pollakiurie  3,1  Médical  50  ALR transrectale  Aucune  24
27  67  Dysurie  1,1  RTUP  56  ALR transrectale  Aucune  24



Légende :
ICP : incision cervicoprostatique ; RTUP : résection transurétrale de prostate ; AG : anesthésie générale ; ALR : anesthésie locorégionale ; ng/mL : nano gramme par millilitre ; h : heures.



Tableau 2 - Résultats à six mois (médianes et minimum–maximum).
n =27  IPSS  Q max mL/s  RPM mL  Volume prostatique cm3 
Préop  19,3 (9–29)  9,5 (5,5–13)  80 (65–125)  48 (28–70) 
6 mois  16,3 (5–26)  9 (5–17)  61 (55–120)  47 (30–68) 
t Test  p <0,001  ns  ns  ns 



Légende :
Q max  : débit urinaire maximum ; RPM : résidu postmictionnel ; mL : millilitre ; s : seconde ; ns : non spécifique.



Tableau 3 - Critères objectifs et d’autoévaluation fonctionnelle (médianes et minimum–maximum).
n =19  IPSS  Q max mL/s  RPM mL 
Préop  19,3 (9–29)  9,5 (5,5–13)  50 (30–120) 
>24 mois  16,5 (4–25)  11,5 (4,2–56)  48 (0–93) 
t Test  p =0,05  ns  ns 



Légende :
Q max  : débit urinaire maximum ; RPM : résidu postmictionnel ; mL : millilitre ; s : seconde ; Préop : préopératoire ; ns : non spécifique.


Références



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