Résection transuréthrale de prostate ou incision cervicoprostatique dans les suites immédiates d'une transplantation rénale

25 décembre 2009

Auteurs : N. Védrine, B. Nsabimbona, P. Soares, P. Deteix, J.-P. Boiteux, L. Guy
Référence : Prog Urol, 2009, 11, 19, 845-849




 




Introduction


L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est une des affections les plus fréquentes chez l’homme de plus de 40 ans. Cette affection est à l’origine de troubles mictionnels obstructifs et irritatifs plus ou moins importants. En France, 14 à 21 % des hommes de plus de 50 ans présenteraient des troubles mictionnels associés à une HBP [1]. L’âge n’étant plus une contre-indication à la transplantation rénale, la proportion des patients de plus de 60 ans subissant une transplantation est en constante augmentation [2, 3], d’où la nécessité d’une prise en charge de plus en plus fréquente de l’HBP chez le patient transplanté rénal.

La rétention urinaire sur un rein unique transplanté est rapidement délétère sur la fonction rénale. Les complications infectieuses sont plus sévères et pourvoyeuses d’une morbidité supérieure chez les patients sous traitement immunosuppresseur. La prise en charge chirurgicale de l’HBP peut faire appel à la résection transuréthrale de prostate (RTUP) ou à l’incision cervicoprostatique (ICP) qui sont les deux techniques de référence. Elles peuvent être réalisées en prétransplantation s’il existe une diurèse résiduelle. Lorsque la diurèse est faible ou nulle, elle n’est à envisager qu’après la transplantation rénale, lors de la reprise de diurèse. En effet, la chirurgie de la prostate est associée à un fort taux de sclérose du col vésical et de la loge prostatique [4] lorsque la diurèse est insuffisante. Il y a peu de données dans la littérature sur la prise en charge chirurgicale de l’HBP après transplantation rénale. Seuls Reinberg et al. et Dorsam et al. [4, 5] ont étudié, dans de courtes séries, la RTUP et l’ICP dans les suites immédiates de la transplantation. L’objectif de notre travail était d’analyser les résultats et les complications d’un geste chirurgical prostatique réalisé précocement après la transplantation rénale.


Matériel et méthodes


Nous avons revu rétrospectivement les dossiers des patients ayant subi une RTUP ou une ICP dans le mois suivant une transplantation rénale, de janvier 2001 à avril 2006.

L’immunosupression comprenait dans tous les cas un traitement d’induction et un traitement d’entretien. L’induction était effectuée avec des anti-IL2 pour 11 patients, de la thymoglobuline pour huit patients et de la cyclosporine pour un patient. En entretien, 17 patients ont été traités par un traitement par prednisolone et mycophénolate mofétil auquel était ajouté de la cyclosporine (11 patients), du sirolimus (trois patients), du tacrolimus (un patient) ou de l’azathioprine (deux patients). Les trois autres patients ont eu comme traitement d’entretien une association constituée de cyclosporine, d’azathioprine et de prednisolone.

Au cours de la transplantation rénale, l’anastomose urétérovésicale était effectuée selon la technique de Lich-Gregoir. Aucune endoprothèse double J n’était mise en place. La RTUP ou l’ICP était réalisée sous anesthésie générale ou rachianesthésie, à l’aide d’un résecteur double courant CH 26,5. Le suivi postopératoire était réalisé conjointement par les services de néphrologie et d’urologie.

Pour l’inscription en liste d’attente de transplantation rénale, le bilan urologique comprenait, chez les hommes, un interrogatoire à la recherche de troubles urinaires, un examen clinique, une uréthro-cystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) et un dosage du PSA. En présence de troubles mictionnels étaient réalisées une échographie prostatique et une débitmétrie. Au terme de ce bilan, pour les patients à risque de troubles fonctionnels prostatiques importants et ayant une diurèse insuffisante pour réaliser une RTUP ou une ICP avant la transplantation, il était alors prévu de réaliser un geste prostatique au décours de la transplantation, la sonde vésicale étant maintenue jusqu’à la chirurgie prostatique. Pour tous les autres patients, la sonde vésicale était maintenue jusqu’au cinquième jour après la transplantation. En cas de symptômes irritatifs ou obstructifs à l’ablation de la sonde, un geste prostatique était envisagé en fonction de l’importance des signes cliniques et des examens complémentaires (débitmétrie, échographies prostatique et vésicale avec mesure du résidu postmictionnel, examen cytobactériologique des urines [ECBU]).


Résultats


De janvier 2001 à avril 2006, 256 transplantations rénales ont été réalisées dans notre service. Parmi ces patients, 20 ont subi un geste prostatique qui consistait en une RTUP dans 12 cas et en une ICP dans huit cas.

L’âge moyen des patients était de 57,15 ans (27–73). L’intervention a été effectuée 15,2 jours (10–30) après la transplantation. Les caractéristiques de ces 20 patients sont reportées dans le Tableau 1.

Sur les 20 patients nécessitant un geste prostatique après la transplantation, deux étaient anuriques avant la transplantation et 18 avaient une diurèse résiduelle inférieure à 1 l par jour. Parmi ces 18 patients, quatre étaient asymptomatiques, 11 avaient une dysurie modérée plus ou moins associée à une pollakiurie et trois avaient des symptômes importants motivant, lors du bilan prétransplantation, la programmation d’un geste prostatique dans les suites de l’intervention.

Ainsi, pour ces trois patients la sonde vésicale était maintenue jusqu’à l’intervention prostatique.

Pour les 17 patients nous avons décidé de réaliser une RTUP ou une ICP lorsque les patients étaient en rétention urinaire à l’ablation de la sonde dans trois cas ou très symptomatiques dans 14 cas. Dans ce dernier groupe, la débitmétrie objectivait un débit maximum moyen de 8,43ml/min (5–12), avec un résidu postmictionnel moyen de 162ml (0–330).

Le poids de la résection chez les 12 patients ayant subi une RTUP était de 12,8g (3–33g).

Après la RTUP ou l’ICP (Tableau 2), l’ablation de la sonde était effectuée à j3,1 (j2–j15). Elle a été réalisée à j15 pour un patient hématurique sous traitement anticoagulant (héparine). En moyenne, la débitmétrie a montré un débit maximum de 22,1ml/s (18–33), le résidu était non significatif dans tous les cas. Un patient se plaignait de troubles irritatifs à type de pollakiurie alors que la débitmétrie était tout à fait satisfaisante avec un résidu postmictionnel nul, et un autre patient a eu deux épisodes de rétention urinaire nécessitant uniquement des sondages vésicaux temporaires. Pour un patient, sans traitement anticoagulant, deux épisodes d’hématurie macroscopique ont été rapportés, par probable chute d’escarre, avec nécessité de décaillotage vésical au bloc opératoire à j12 et j28, et transfusion de culots globulaires.

En postopératoire de la transplantation, six patients avaient un ECBU positif sans signe clinique de prostatite. Une antibiothérapie adaptée était alors débutée et poursuivie jusqu’au geste prostatique effectué avec une cytobactériologie stérile. Malgré ces précautions, trois de ces patients (50 %) ont présenté une prostatite au même germe que celui identifié sur l’ECBU initial. Chez les 14 patients avec un ECBU négatif après la transplantation, nous avons constaté un cas de prostatite aiguë à Escherichia  coli . Aucune infection du transplant n’a été rapportée.

Nous n’avons pas noté de dégradation de la fonction rénale, ni de perte de transplant. Nous avons pu constater une amélioration de la fonction rénale concomitante de l’intervention prostatique chez cinq patients. Aucune anomalie de l’anastomose urétérovésicale n’a été observée.

Avec 34,2 mois (12–73) de recul, 18 patients n’avaient pas de doléance urologique avec un score IPSS moyen de 4 (3–6). Un patient s’est mis en rétention urinaire dans les suites d’un lymphome cérébral EBV-induit deux ans après la résection de prostate. Un bilan complet concluant en une vessie acontractile, un sondage vésical à demeure a été décidé. Après amélioration neurologique, la sonde vésicale a pu être retirée sans signe fonctionnel urinaire particulier, avec une débitmétrie satisfaisante et un résidu postmictionnel nul. Un patient a nécessité une transplantectomie un an après la chirurgie prostatique.


Discussion


L’hypertrophie bénigne de prostate symptomatique chez l’insuffisant rénal chronique à diurèse conservée ne pose pas de problème particulier, sa prise en charge est superposable à celle du sujet non insuffisant rénal, un geste chirurgical pouvant être effectué avant la transplantation.

Chez l’insuffisant rénal anurique ou oligoanurique, l’obstacle cervicoprostatique peut rester asymptomatique. Après la transplantation rénale, la reprise de la diurèse va révéler les troubles mictionnels. La chirurgie prostatique, chez l’insuffisant rénal chronique avec une diurèse faible ou nulle, est associée à un taux très important de sclérose [4]. Elle est donc difficilement envisageable avant qu’une transplantation rénale ne soit effectuée.

La RTUP et l’ICP semblent être de bonnes solutions dans la prise en charge des troubles prostatiques après transplantation rénale. Se pose le problème du moment idéal pour réaliser un geste chirurgical sur la prostate. En effet, pouvons-nous intervenir juste après la transplantation ou est-il nécessaire d’attendre que la cicatrisation, notamment de l’anastomose urinaire, soit achevée ? Si une attitude attentiste était préférée, nous serions confrontés aux troubles obstructifs, éventuellement rétentionnistes, chez des patients transplantés, sous traitement immunosuppresseur. En cas de rétention urinaire, un sondage vésical à demeure ou des autosondages seraient envisagés dans l’attente du traitement chirurgical de l’HBP. Cela augmenterait les risques septiques qui pourraient aboutir à une dégradation de la fonction rénale, voire à la perte du transplant. À l’opposé, la réalisation précoce d’un geste chirurgical sur l’obstacle cervicoprostatique pose la question quant à l’effet délétère qu’il pourrait avoir sur une anastomose urétérovésicale récente. Pour les rares équipes pratiquant systématiquement une anastomose pyélo-urétérale lors de la transplantation, aucune n’a, à notre connaissance, rapporté son expérience d’une RTUP effectuée très précocement. Dans notre étude, nous n’avons constaté aucune complication sur l’anastomose urinaire, ni de perte de transplant lorsque le geste était réalisé dans le mois suivant la transplantation. Il nous semble qu’une irrigation à faible pression participe à la sécurité de l’anastomose. Dans les séries publiées par Reinberg et al. et Dorsam et al. [4, 5], concernant respectivement huit RTUP et 15 ICP réalisées juste après transplantation, les auteurs n’avaient également constaté aucune complication sur l’anastomose nouvellement constituée. Dorsam recommandait également une irrigation à basse pression, permettant de réduire le reflux en direction du transplant.

Sur le plan septique, la RTUP ou l’ICP réalisée précocement n’a pas entraîné une augmentation des risques infectieux quand les ECBU réalisés après la transplantation étaient négatifs. Un seul cas de prostatite aiguë a été constaté, d’évolution favorable sous antibiothérapie adaptée. En revanche, trois patients sur six pour lesquels un ECBU avait été positif après la transplantation et qui avaient été traités par une antibiothérapie adaptée ont eu, alors que l’ECBU au moment de la chirurgie prostatique était négative, une prostatite aiguë au même germe que celui retrouvé après la transplantation, d’évolution favorable sous antibiotique. Reinberg et al. rapportent deux cas d’infections sévères à Candida  albicans chez des patients réséqués [4]. Dans le premier cas il s’agissait d’une septicémie aboutissant au décès du patient transplanté chez lequel une endoprothèse double J avait été placée pendant la transplantation. Le second cas correspondait à une orchiépididymite pour laquelle une orchidectomie était réalisée 15 jours après la RTUP. Nous n’avons pas noté de pyélonéphrite sur le transplant, cela étant dû, d’une part, au système antireflux de l’anastomose urétérovésicale de type Lich-Grégoir et, d’autre part, à l’absence d’endoprothèse double J. Reinberg proposait de retirer la sonde double J avant de commencer la RTUP et de la remettre après le geste [4]. Cette manœuvre nous paraît potentiellement dangereuse sur une anastomose urinaire récemment réalisée. Dorsam et al. ont réalisé 15 ICP sonde JJ en place et n’ont rapporté aucun cas d’infection du transplant, ni de problème anastomotique [5].

Nous avons noté chez un même patient une hématurie macroscopique récidivante qui a nécessité, outre une transfusion sanguine, deux décaillotages vésicaux, sous anesthésie générale, n’entraînant ni problème septique, ni problème au niveau de l’anastomose urétérovésicale. Le décaillotage sur une anastomose urétérovésicale récente doit être minutieux et prudent. Reinberg et al. et Dorsam et al. n’ont pas constaté de complication hémorragique dans leur série [4, 5]. Chez les malades non transplantés, le taux de transfusion dans les suites d’une RTUP est de 0,4 % [6].

Sur le plan fonctionnel urinaire, nos résultats sont satisfaisants avec, chez tous les patients, une amélioration significative de la débitmétrie et des résidus postmictionnels. Nous n’avons pas noté, avec un recul moyen de 34,2 mois, de dégradation du statut mictionnel. REINBERG ne constate pas non plus de dégradation de la symptomatologie avec 5,5 ans de recul. Dans la série de Dorsam, avec un recul moyen de 19 mois, un patient, sur les 13 qui avaient subi une ICP après transplantation, a nécessité une RTUP dans les suites. Les 12 autres patients avaient des symptômes stables [4, 5].


Conclusion


La résection transuréthrale de prostate ou l’incision cervicoprostatique ont été réalisables avec des résultats satisfaisants, dans les suites immédiates d’une transplantation rénale. Une irrigation à basse pression a permis d’éviter les complications au niveau de l’anastomose urétérovésicale. Aucune perturbation de la fonction rénale n’a été constatée. Ainsi, il ne nous paraît pas nécessaire d’attendre trop longtemps pour effectuer le traitement chirurgical de l’obstacle cervicoprostatique après la transplantation rénale afin d’éviter toute altération de la fonction rénale ou problème septique dus au sondage vésical ou à une vessie rétentionniste.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques préopératoires.
Âge   57,15 ans (27–73) 
Avant greffe  
Anurie 
Diurèse résiduelle  18 
 
Après greffe et avant geste prostatique  
Nombre de patients en rétention urinaire 
Nombre de patients maintenus en sonde à demeure en fonction du bilan prégreffe 
Nombre de patients symptomatiques à l’ablation de la sonde vésicale  14 
Débitmétrie  8,43ml/s (5–12) 
RPM  163ml (0–330) 
 
Geste effectué  
RTUP  12 
ICP 





Tableau 2 - Caractéristiques postopératoires.
Ablation de sonde  j3,1 (2–15) 
Débitmétrie  22,1ml/s (18–33) 
RPM  Non significatif 
Hématurie  2 chez un même patient 
Pollakiurie 
Rétention urinaire  2 chez un même patient 
Prostatite 




Références



Costa P., Ben Naoum K., Boukaram M., Wagner L., Louis J.F. Hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) : prévalence en médecine générale et attitude pratique des médecins généralistes français. Résultats d’une étude réalisée auprès de 17 953 patients Prog Urol 2004 ;  14 : 33-39
Koziolek M.J., Wolfram M., Muller G.A., Scheel A.K., Strutz F., Scheuermann E.H., et al. Benign prostatic hyperplasia (BPH) requiring transurethral resection in freshly transplanted renal allograft recipients Clin Nephrol 2004 ;  62 : 8-13 [cross-ref]
Richard F., Lukacs B., Jardin A., Lanson Y., Chevret-Measson M., Grange J.C., et al. Résultats d’une enquête épidémiologique menée chez des hommes âgés de 50 à 80 ans étudiant troubles mictionnels, qualité de vie et fonction sexuelle Prog Urol 2001 ;  11 : 250-263
Reinberg Y., Manivel J.C., Sidi A.A., Ercole C.J. Transurethral resection of prostate immediately after renal transplantation Urology 1992 ;  39 : 319-321 [cross-ref]
Dorsam J., Wiesel M., Mohring K., Pomer S., Kalble T., Staehler G. Transurethral incision of the prostate following renal transplantation J Urol 1995 ;  153 : 1499-1501 [cross-ref]
Rassweiler J., Teber D., Kuntz R., Hofmann R. Complications of transurethral resection of the prostate (TURP): incidence, management, and prevention Eur Urol 2006 ;  50 : 969-979 [cross-ref]






© 2009 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.