Résection transuréthrale de la prostate bipolaire versus monopolaire : étude prospective randomisée

25 février 2014

Auteurs : S. Ghozzi, J. Ghorbel, M. Ben Ali, M. Dridi, J. Maarouf, R. Khiari, N. Ben Rais
Référence : Prog Urol, 2014, 2, 24, 121-126
But

Comparer la résection transuréthrale de la prostate (RTUP) bipolaire avec la résection monopolaire.

Matériel et méthodes

Une étude prospective randomisée a été réalisée entre janvier 2010 et septembre 2011. On a étudié en premier lieu l’efficacité du traitement (débit maximal [Qmax], le score IPSS) et les complications (événements indésirables, le TURP syndrome clinique et biologique mesuré par la baisse postopératoire de la natrémie et le taux d’hémoglobine). En second lieu, on a étudié la durée d’intervention, la durée de l’irrigation, du drainage et d’hospitalisation.

Résultats

Soixante patients consécutifs ont été randomisés, 29 patients dans le groupe de RTUP monopolaire et 31 dans le groupe de RTUP bipolaire. Les deux groupes étaient comparables en âge, volume de la prostate, valeur moyenne de PSA, le score IPSS. La baisse moyenne de la natrémie postopératoire pour les groupes RTUP bipolaires et monopolaires était respectivement 1,2 et 8,7mmol/L. Cependant, il n’y avait aucune différence statistique dans la baisse de l’Hb postopératoire entre les deux groupes. La durée moyenne du drainage était respectivement 26,6 et 52heures dans les groupes bipolaires et monopolaires. Cette différence était statistiquement significative, tout comme la différence dans la durée d’hospitalisation. Les améliorations de l’IPSS et Qmax étaient comparables entre les deux groupes à 12 mois de suivi.

Conclusion

Avec des résultats cliniquement comparables à la RTUP monopolaire, la RTUP bipolaire a permis une réduction de la durée d’irrigation, du délai d’ablation de la sonde vésicale et de la durée d’hospitalisation.

Niveau de preuve

2.




 




Introduction


Durant les huit dernières décades, la RTUP a été considérée comme le traitement de référence dans le traitement chirurgical de l'hypertrophie bénigne de la prostate. Mais malgré les améliorations techniques apportées durant les 15 dernières années, la RTUP classique au courant monopolaire reste néanmoins une chirurgie grevée d'un certain nombre de complications comme les hémorragies et le TURP syndrome auxquels on rajoute les limites de cette technique notamment celles liées au terrain des malades tel que le port de Pacemaker d'ancienne génération. Des nouvelles techniques instrumentales dites peu invasives se sont développées pour réduire les complications de la RTUP classique [1]. Parmi ces techniques, se trouve la RTUP au courant bipolaire qui a l'avantage de reproduire les mêmes conditions que la résection traditionnelle mais en utilisant le sérum physiologique comme liquide d'irrigation. Notre étude a pour but de comparer l'efficacité et la morbidité de la RTUP bipolaire à la RTUP monopolaire.


Patients et méthodes


Il s'agit d'une étude prospective randomisée comparative incluant 60 patients ayant une HBP symptomatique nécessitant un traitement chirurgical par RTUP au cours de la période comprise entre janvier 2010 et septembre 2011.


L'étude a été approuvée par le comité d'éthique de l'hôpital. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de la part des 60 patients. Les malades ont été randomisés en deux groupes : RTUP monopolaire ou bipolaire. Nous avons inclus dans cette étude tous les malades ayant une HBP et ayant une indication à la RTUP avec un âge supérieur à 50ans, un taux de PSA inférieur à 4ng/mL et une prostate non suspecte au toucher rectal. Nous avons exclu les malades ayant un cancer de la prostate documenté, une tumeur vésicale, un rétrécissement urétral, une lithiase vésicale ou une vessie neurologique ainsi que les malades aux antécédents de RTUP.


Pour les malades qui ont été inclus dans l'étude, nous avons recueilli en préopératoire les données démographiques, le score IPSS, les données de la débitmétrie ainsi que l'indication opératoire. Avant l'intervention, un bilan sanguin a été pratiqué pour tous les malades comprenant une numération formule sanguine (NFS), un ionogramme sanguin et une créatinine sanguine.


Le même bilan sanguin a été refait systématiquement 6heures après la fin de l'acte. En peropératoire, ont été recueillis le temps réel de la résection, le volume du liquide d'irrigation utilisé ainsi que la survenue de complication. En postopératoire, nous avons recueilli le volume et la durée de l'irrigation, la durée du drainage transuréthrale, la durée d'hospitalisation ainsi que la détection des éventuelles complications.


Tous les malades ont été suivis au moins un an avec des contrôles à 1, à 3, à 6 et à 12 mois postopératoire comprenant un examen clinique, une débitmétrie, le calcul du score IPSS et une évaluation des complications. Les résultats de la RTUP au courant bipolaire ont été évalués sur deux volets principaux : la sécurité (complications, baisse du taux sanguin de sodium et d'hémoglobine en postopératoire précoce ainsi que les complications à distance) et l'efficacité (score IPSS et débitmétrie postopératoire ainsi que la durée d'irrigation, de drainage postopératoire et la durée d'hospitalisation des malades). Au cours de notre étude, le matériel utilisé était le résecteur bipolaire actif CH 27 de la marque OLYMPUS utilisant la technologie TURis pour le groupe bipolaire et le résecteur monopolaire actif CH 27 de la marque OLYMPUS pour le groupe monopolaire. Les données ont été saisies au moyen du logiciel Excel et analysées au moyen du logiciel SPSS version 11.5. Nous avons procédé à une étude statistique descriptive et analytique ; étude descriptive par le calcul des fréquences simples et des pourcentages, des moyennes, des médianes et des écarts-types en pré- et en postopératoire, et analytique par la comparaison des différents paramètres étudiés. La comparaison a été effectuée au moyen du test t de Student, du test non paramétrique de Mann et Whitney, du test non paramétrique de Wilcoxon et du test du Chi2 de Pearson. Dans tous les tests statistiques, le seuil de signification a été fixé à 0,05.


Résultats


Dans notre étude, soixante patients consécutifs ont été randomisés, 29 patients dans le groupe de la RTUP monopolaire et 31 dans le groupe de la RTUP bipolaire. Les deux groupes étaient comparables en ce qui concerne l'âge, le taux de PSA, le score IPSS, la débitmétrie (Qmax) et le volume de la prostate (Tableau 1). La durée opératoire moyenne était plus courte de quasiment 10minutes dans le groupe bipolaire (50 versus 40,5minutes, p =0,4) (Tableau 2).


Concernant la variation des constantes biologiques, une baisse moins importante de la natrémie dans le groupe bipolaire avec une différence statistiquement significative (8,7 versus 1,2mEq/L, p =0,003), pour ce qui est de la variation moyenne de l'hématocrite et de l'hémoglobine, on n'a pas constaté de différence statistiquement significative. Pour ce qui est des complications, deux cas de TURP syndrome clinique ont été déplorés dans le groupe monopolaire contre 0 cas dans le groupe bipolaire. Trois malades ont nécessité une transfusion (2 malades dans le groupe monopolaire versus 1 cas bipolaire). Il y avait un cas de rétrécissement urétral dans le groupe bipolaire. Pour toutes les complications, il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes (Tableau 2).


En postopératoire, la durée de l'irrigation moyenne était nettement moins importante dans le groupe bipolaire (47,7 versus 27,46heures, p =0,0012). De même, on a constaté une différence statistiquement significative entre les deux groupes concernant la durée de séjour postopératoire qui était nettement moins importante pour le groupe bipolaire (2,9 versus 1,17jours, p =0,003) (Tableau 3).


Les résultats de notre série en termes d'efficacité ont été évalués par l'étude de la variation du score IPSS et du Qmax en postopératoire. La baisse du score IPSS postopératoire moyen était comparable pour les deux groupes. Mêmes constatations pour l'amélioration du Qmax moyen qui était comparable pour les deux groupes. À noter que ces résultats fonctionnels sont restés stables au cours du suivi de 12 mois pour les deux groupes (Tableau 4).


Discussion


L'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est une pathologie très fréquente. En Tunisie, la prévalence de l'HBP a été estimée au cours de l'année 2007 à 16,1 % et elle augmente avec l'âge pour atteindre 33,4 % chez les patients âgés de plus de 70ans [2]. La RTUP demeure le traitement de référence dans la prise en charge chirurgicale de l'HBP, certes c'est une technique qui a prouvé son efficacité à long terme, néanmoins, elle reste associée à un certain nombre de défis, notamment la survenue de complications potentiellement graves en périopératoire auxquels on rajoute les limites de cette technique notamment celles liées au terrain des malades. Ceci a certainement poussé à recourir à de nouvelles technologies considérées peu invasives et moins pourvoyeuses de morbidité et de complications que la RTUP monopolaire. Parmi ces techniques, se trouve la RTUP au courant bipolaire qui a l'avantage de reproduire les mêmes conditions que la résection classique. En RTUP monopolaire, afin d'éviter la dispersion excessive de l'énergie électrique utilisée, un fluide hypo-osmolaire non conducteur faible en électrolyte comme la glycine ou le mannitol est requis. Le principal risque de ce procédé, est l'absorption excessive de ce liquide d'irrigation qui peut entraîner une hémodilution et une hyponatrémie occasionnant le TURP syndrome dont la fréquence de survenue reste importante ; de 10 à 15 % selon les séries avec un taux de mortalité de 0,2 à 0,8 % [3]. En revanche, avec tous les résecteurs bipolaires ce risque est théoriquement exclu vu que la solution utilisée est le sérum physiologique qui est iso-osmolaire [4]. De ce fait, l'avantage majeur de la RTUP bipolaire a été la réduction de la perte de sodium, ceci a été démontré dans notre étude. Les mêmes constatations ont été retrouvées dans la plupart des études comparatives de la méta-analyse de Mamoulakis portant sur 1406 patients [5].


Les pertes sanguines restent habituellement faibles lors de la RTUP [6], cependant le saignement (grade II selon la classification de Clavien et Dindo) reste tout de même une des complications majeures de la RTUP en périopératoire surtout qu'il peut provoquer une rétention sur caillot ou nécessiter des transfusions sanguines voire une réintervention. Bien que les taux de transfusion dans les séries de RTUP monopolaire ont été significativement réduits au fil du temps, grâce notamment aux améliorations techniques, l'incidence de la rétention sur caillot reste entre 2 % et 5 % et le saignement demeure toujours une préoccupation [6]. Un certain nombre d'études ex vivo ont mis en évidence la capacité hémostatique supérieure du courant bipolaire, éventuellement attribuée à la coagulation profonde [7, 8], ainsi qu'à l'effet cut-and-seal du plasma crée par l'énergie bipolaire [9]. Les résultats des différentes études ont confirmé cette capacité hémostatique supérieure, en effet la baisse du taux d'hémoglobine au cours de la RTUP par courant bipolaire n'était pas très importante et elle a resté nettement inférieure à la baisse retrouvée lors de l'utilisation de la résection monopolaire [10, 11]. Dans le même contexte de l'hémostase, toutes les études se sont accordées sur la fréquence de la rétention vésicale sur caillot significativement moins importante avec la RTUP bipolaire [5], signe indirect de la supériorité de la technique bipolaire en matière d'hémostase.


Les principales complications tardives de la RTUP comprennent le rétrécissement urétral (grade IIIB selon classification de Clavien et Dindo) dont l'incidence n'a pas beaucoup changé au fil du temps, malgré l'amélioration des techniques chirurgicales, des lubrifiants et des instruments. Plusieurs auteurs ont suggéré une plus forte incidence des complications urétrales avec les systèmes bipolaires [12, 13, 14, 15] expliquée par certains facteurs de risque (un plus grand diamètre du résecteur de certains modèles [16], énergie utilisée plus importante et fuite du courant électrique par la gaine du système [12, 13, 14]). Cependant, plusieurs autres études ont démenti ces résultats retrouvant un taux de sténose urétrale équivalent entre la résection monopolaire et bipolaire [17, 18, 19], donnée retrouvée dans notre étude.


Concernant l'efficacité de la RTUP bipolaire évaluée par la variation du score IPSS et du Qmax, dans la plupart des séries, la baisse du score IPSS et l'amélioration du Qmax en postopératoire étaient significatives par rapport aux valeurs préopératoires. Ces résultats ont été comparables à ceux des autres techniques notamment la RTUP classique. Effectivement, toutes les études comparatives n'ont pas mis en évidence de différence statistiquement significative entre les deux techniques concernant l'efficacité [5, 20].


Autre moyen d'évaluer l'efficacité du procédé était l'étude de la durée de drainage vésical postopératoire. La majorité des auteurs se sont accordés sur la supériorité et l'apport de la RTUP bipolaire en matière de drainage postopératoire. En effet, notre étude rejoint les résultats des méta-analyses de Mamoulakis en 2009 [5] et de Sascha en 2010 [20] qui ont mis en évidence une durée de drainage vésical postopératoire nettement inférieure pour la RTUP bipolaire malgré l'hétérogénéité importante des séries due aux différents protocoles utilisés dans chaque série. De même que la durée de drainage vésical, la durée d'hospitalisation au cours de la RTUP bipolaire a été nettement inférieure à celle retrouvée au cours de la RTUP monopolaire.


Conclusion


Au terme de notre étude et après une revue de la littérature, il nous est permis de retenir que la RTUP bipolaire a permis, pour des résultats cliniquement comparables à la monopolaire, une réduction de la durée d'irrigation, du délai d'ablation de la sonde vésicale et de la durée d'hospitalisation. Elle a permis en outre la résection d'une prostate plus grosse sans variation électrolytique importante.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques préopératoires.
  M-RTUP
n =29 
B-RTUP
n =31 
p  
Âge moyen (année)  68,71±7,63  70,25±7,23  0,34 NS 
PSA moyen (ng/mL)  2,9±0,88  3,3±0,16  0,12 NS 
IPSS moyen  23,89±2,16  22,56±3,34  0,1 NS 
Qmax moyen (mL/s)  7,02±1,19  8,05±1,12  0,31 NS 
Volume prostatique (mL)  49,5±5,48  49,5±6,33  0,19 NS 



Légende :
M-RTUP : résection transuréthrale de prostate monopolaire ; B-RTUP : bipolaire ; NS : non significatif.



Tableau 2 - Résultats peropératoires, variations biologiques et complications.
  M-RTUP
n =29 
B-RTUP
n =31 
p  
Durée opératoire moyenne (min)  50±9,66  40,5±5,16  0,4 NS 
Poids moyen du tissu réséqué  23,5±7,51  29,5±6,94  0,16 NS 
Variation moyenne de natrémie (mEq/L)  8,7±1,24  1,2±0,59  0,003 
Variation moyenne de l'Ht (%)  3,81±0,48  3,55±0,53  0,12 NS 
Variation moyenne de l'Hb (g/dL)  2,38±0,25  2,25±0,33  0,1 
Nombre de transfusion (GII)  0,45 NS 
Rétention vésicale (GIIIa)  0,37 NS 
TURP syndrome (GI) 
Rétrécissement urétral, sténose du col (GIIIb) 



Légende :
M-RTUP : résection transuréthrale de prostate monopolaire ; B-RTUP : bipolaire ; NS : non significatif ; Ht : hématocrite ; Hb : hémoglobine ; G : grade de la Classification de la morbidité périopératoire selon Clavien ; TURP : transurethral resection of the prostate .



Tableau 3 - Résultats postopératoires.
  M-RTUP
n =29 
B-RTUP
n =29 
p  
Durée de l'irrigation moyenne (heure)  47,7±11,33  27,46±3,36  0,0012 
Durée de drainage moyenne (heure)  52±14,67  26,6±12,07  <0,001 
Durée de séjour postopératoire (jour)  2,9±0,89  1,17±0,52  0,003 



Légende :
M-RTUP : résection transuréthrale de prostate monopolaire ; B-RTUP : résection transuréthrale de prostate bipolaire.



Tableau 4 - Résultats fonctionnels.
  M-RTUP
n =29 
B-RTUP
n =31 
p  
IPSS        
Préopératoire  23,89±2,16  22,56±3,34  0,1 
Postopératoire  3,1±1,06  2,6±0,59  0,37 
 
Qmax        
Préopératoire  7,02±1,19  8,05±1,12  0,311 NS 
Postopératoire  16,5±1,47  18,23±2,13  0,42 NS 



Légende :
M-RTUP : résection transuréthrale de prostate monopolaire ; B-RTUP : résection transuréthrale de prostate bipolaire.


Références



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