Résection endoscopique des tumeurs de vessie n’infiltrant pas la musculeuse avec Hexvix ®

25 novembre 2013

Auteurs : T. Seisen, M. Rouprêt
Référence : Prog Urol, 2013, 14, 23, 1177-1180

Les tumeurs de vessie sont le second cancer urologique le plus fréquent après le cancer de la prostate. Elles sont développées à partir de l’urothélium et peuvent être, soit strictement localisées à la muqueuse dans le cas des tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM), soit infiltrer le muscle vésical en profondeur (TVIM). La qualité de leur prise en charge est fondée sur l’exérèse complète des lésions lors de la résection transurétrale de vessie (RTUV). Si la majorité de ces tumeurs se présente sous la forme d’un polype, visible à l’œil nu, une proportion non négligeable d’entre elles est associée à d’autres tumeurs difficiles à discerner car planes comme le carcinome in situ (CIS). Afin d’améliorer la détection de ces lésions, la fluorescence vésicale a été proposée. L’instillation endovésicale d’acide hexamino-levulinate (Hexvix®) permet au cours d’une cystoscopie en lumière bleue de renforcer le contraste visuel entre les cellules tumorales et les cellules urothéliales saines. La qualité de la RTUV semble ainsi meilleure avec un bénéfice parfois controversé sur la survie sans récidive des patients. Cependant, le coût de cette technologie et de son équipement reste un frein à sa diffusion.




 




Introduction


Les tumeurs de la vessie se développent à partir de l'urothélium, épithélium de revêtement de la face interne du réservoir vésical. L'évolution locale de ces tumeurs se fait vers l'infiltration en profondeur de la paroi vésicale et du tissu périvésical jusqu'à parfois atteindre certains organes de voisinage comme l'utérus ou le rectum. L'analyse histologique des prélèvements réalisés au cours de la résection transurétrale de vessie (RTUV) permet donc de distinguer les tumeurs de vessie non infiltrant le muscle (TVNIM) et strictement localisées à la muqueuse, des tumeurs infiltrant le muscle (TVIM) présentant un caractère beaucoup plus agressif et dont le traitement de référence est la cystectomie totale.


Au moment du diagnostic, 80 % des tumeurs sont des TVNIM. Leur prise en charge est complexe car le pronostic dépend essentiellement du risque évolutif après RTUV. Une cystoscopie initiale avec une cartographie précise des lésions suivie d'une exérèse complète de la tumeur emportant le muscle vésical permet d'identifier certains facteurs prédictifs de récidive et de progression comme le nombre de tumeurs, leur taille et leur aspect. La majorité des tumeurs de la vessie ont la forme d'un polype tumoral saillant avec un pédicule ou une base d'implantation sessile et sont donc repérables à l'Å“il nu. Toutefois certaines lésions planes comme le carcinome in situ (CIS) peuvent également être présentes dans 20 à 30 % des cas au moment du diagnostic. Elles sont alors souvent difficiles à diagnostiquer à l'Å“il nu. Afin d'améliorer la détection de ces lésions, la fluorescence vésicale, grâce à une instillation d'acide hexamino-levulinate (Hexvix®) avant la RTUV, a récemment été développée. Le but de cet article était de proposer une mise au point sur la place actuelle de l'Hexvix® dans la prise en charge des tumeurs de vessie.


Situation du sujet


Épidémiologie


Une tumeur de vessie est diagnostiquée chez 2,7 millions de personnes dans le monde chaque année. En France, elles sont classées au septième rang des tumeurs les plus fréquentes et au second rang des cancers urologiques après le cancer de la prostate. La majorité des cas de tumeur de vessie sont diagnostiqués après l'âge de 60ans. Elles concernent plus souvent l'homme mais peuvent parfois être diagnostiquées chez la femme (80 % versus 20 %). Lorsque la tumeur évolue et n'est pas diagnostiquée à temps, elle est responsable de 3 % des décès par cancer chaque année. Le nombre de nouveaux cas est en augmentation constante. Cependant, la mortalité liée aux tumeurs de vessie diminue progressivement grâce à une amélioration de la prise en charge au cours de ces dernières années.


Facteurs de risque


Le principal type histologique est le carcinome urothélial. Il est favorisé par le tabagisme qui est aujourd'hui reconnu comme le plus important facteur de risque de développer une tumeur de la vessie. Il multiplie par trois le risque d'apparition de ce type de tumeur. Plus de la moitié des patients qui présentent un cancer de la vessie sont en réalité des fumeurs ou des anciens fumeurs. Une exposition professionnelle à certaines substances chimiques, comme les amines aromatiques retrouvées notamment dans les peintures et les colorants industriels, fait également partie des facteurs de risque de développer une tumeur de la vessie.


Diagnostic


Clinique


Il n'existe aucun dépistage de masse des tumeurs de vessie organisé par les autorités sanitaires en France et dans aucun autre système de santé du monde occidental. Aucun test diagnostique n'est assez performant pour dépister cette pathologie dans la population générale. Il est donc indispensable d'être particulièrement vigilant dès l'apparition de certains symptômes chez les patients à risque comme la présence d'une hématurie macroscopique plus souvent terminale et de signes fonctionnels urinaires irritatifs comme des brûlures mictionnelles en l'absence d'infection urinaire évidente ou une pollakiurie.


Examens paracliniques


La présence de ces symptômes doit conduire à un bilan systématique comprenant une cytologie urinaire, une échographie ou un scanner de l'appareil urinaire et parfois une fibroscopie vésicale permettant d'explorer en consultation l'ensemble de la vessie sous anesthésie locale à l'aide d'une caméra souple introduite par les voies naturelles. Cependant, en l'absence d'anesthésie générale, aucune biopsie n'est réalisable lors de cette procédure même en cas de tumeur évidente.


Résection transurétrale de vessie


Lorsqu'une tumeur de vessie est diagnostiquée, la première étape du traitement consiste alors à réaliser une RTUV qui est une intervention chirurgicale endoscopique pratiqué au bloc opératoire sous anesthésie générale (Figure 1). Comme pour tout geste endoscopique urologique, il est nécessaire de vérifier au préalable l'absence d'infection urinaire en effectuant un examen cytobactériologique des urines (ECBU) avant l'intervention.


Figure 1
Figure 1. 

Schéma de la résection transurétrale de vessie.




La RTUV débute par l'introduction dans l'urètre d'un résecteur permettant de réaliser dans un premier temps, une inspection complète et minutieuse des parois de la vessie à la recherche de polypes (Figure 2) puis dans un second temps, l'exérèse de l'ensemble des lésions suspectes. Une RTUV bien faite doit absolument emporter le polype développé à partir de la muqueuse mais également le muscle vésical plus profond. En effet, l'analyse anatomopathologique des tissus prélevés, et notamment du muscle vésical, est l'unique moyen de déterminer s'il s'agit d'une TVNIM ou d'une TVIM afin de choisir le traitement adjuvant.


Figure 2
Figure 2. 

Visualisation d'une tumeur de vessie en cystoscopie en lumière blanche.




En fin d'intervention, une sonde vésicale double courant est mise en place dans la vessie avec souvent un lavage vésical continu permettant d'éviter toute majoration du saignement résiduel et d'éviter la formation de caillots de sang. Cette sonde est mise en place pour une durée moyenne de deux à quatre jours.


La durée d'hospitalisation peut être prolongée par la persistance d'un saignement dans les urines, notamment en cas de prise d'anticoagulants ou d'antiagrégants plaquettaires. La sortie est autorisée après le retrait de la sonde vésicale et la vérification de la reprise des mictions.


La fluorescence vésicale : Hexvix®


Objectif


Le principal objectif de la fluorescence vésicale au cours de la RTUV, c'est de faciliter la détection de tumeurs de vessie non visible à l'Å“il nue en lumière blanche afin d'en réaliser l'exérèse la plus complète possible. Le repérage précis de l'ensemble des lésions dans la vessie est un élément essentiel de la prise en charge de ces tumeurs. En effet, il est crucial de ne pas passer à côté d'une lésion dissimulée à la vision du chirurgien.


Instillation endovésicale


Afin de réaliser une cystoscopie de fluorescence, une solution d'Hexvix® de 50mL est instillée dans la vessie en salle d'hospitalisation ou directement au bloc opératoire à l'aide d'une sonde vésicale. La reconstitution de cette solution est préalablement réalisée en diluant la poudre lyophilisée d'Hexvix® dans un solvant fournit dans chaque kit. Chaque flacon contient 85mg d'Hexvix® et après dilution dans 50mL de solvant, 1mL de solution contient 1,7mg d'Hexvix® ce qui correspond à une concentration de 8mmol/L. Le patient doit alors garder le produit pendant 60minutes au contact de la muqueuse vésicale et surtout alterner régulièrement entre le décubitus ventral, latéral ou dorsal afin d'imprégner l'ensemble des parois vésicales. En fin d'instillation, une vidange vésicale complète est réalisée et la cystoscopie en lumière bleue doit être débutée dans les 60minutes.


Cystoscopie en lumière bleue


La réalisation d'une cystoscopie en lumière bleue nécessite l'usage de matériel endoscopique spécifique comme une optique avec filtre jaune, une caméra avec un mode fluorescence, un câble de lumière froide adapté et une source de lumière capable de provoquer une excitation lumineuse bleue (longueur d'onde=380 à 450nm). L'intervention débute alors par une cystoscopie en lumière blanche complétée dans un second temps d'une inspection minutieuse des parois de la vessie en lumière bleue permettant de renforcer le contraste visuel entre la tumeur et la muqueuse saine (Figure 3). La tumeur apparaît en rouge alors que le reste de la muqueuse vésicale saine devient bleu. Cet aspect est lié au fait que le produit est plus facilement capté par les cellules tumorales que les cellules urothéliales normales. L'utilisation d'une simple pédale par le chirurgien permet d'alterner entre lumière blanche et bleue. La cystoscopie doit être réalisée le plus près possible de la muqueuse vésicale et selon un angle de 90° afin d'éviter l'apparition d'une impression de fluorescence normale souvent constatée lorsqu'elle est réalisée de manière tangentielle.


Figure 3
Figure 3. 

Visualisation d'une lésion plane en lumière blanche et lumière bleue (la tumeur apparaît rouge).




Résultats


Certaines tumeurs invisibles en lumière blanche peuvent ainsi être diagnostiquées puis réséquées en intégralité grâce à la lumière bleue. L'utilisation de la fluorescence vésicale semble donc augmenter la sensibilité de la cystoscopie pour le diagnostic des tumeurs de vessie et plus particulièrement du CIS. Les limites tumorales sont également visualisées avec plus de précision améliorant ainsi la qualité de la résection avec un bénéfice parfois controversé sur la survie sans récidive des patients. Cependant, la fluorescence vésicale manque de spécificité. En effet, certains faux positifs peuvent être induits par l'inflammation, une résection récente ou une instillation de BCG de moins de trois mois.


Indications


L'utilisation de l'Hexvix® n'est donc pas systématique et reste recommandé uniquement dans certains cas de tumeurs susceptibles d'être plus agressives pour les patients. Certaines indications ont été établies par le Comité de cancérologie de l'Association française d'urologie (CCAFU) et sont reportées dans le Tableau 1.


Conclusion


La qualité de la prise en charge d'un patient présentant une tumeur de vessie est liée à la réalisation d'une RTUV exhaustive. Pour cela, l'ensemble des lésions présentes doit être diagnostiqué lors de la cystoscopie afin de réaliser l'exérèse la plus complète possible. L'utilisation de la fluorescence vésicale avec Hexvix® permet d'améliorer la détection de lésions planes parfois difficiles à visualiser en lumière blanche. Cependant, le coût économique d'une telle technologie et les résultats oncologiques contradictoires rendent son usage limité à certaines indications bien précises.


Déclaration d'intérêts


Morgan Roupret fait partie du Board Hexvix.


Thomas Seisen n'a aucun conflit d'intérêt.




Tableau 1 - Principales indications de l'utilisation de la fluorescence vésicale en France selon le Comité de cancérologie de l'Association française d'urologie (CCAFU).
Lésions vésicales multifocales 
Diamètre tumoral>3cm 
Récidive tumorale précoce 
Cytologie de haut grade 
Surveillance de lésions à haut risque (T1 G3 et CIS) 



Légende :
CIS : carcinome in situ.





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