Réponse au commentaire sur la néphrectomie laparoscopique pour reins polykystiques est faisable et reproductible

25 décembre 2013

Auteurs : G. Verhoest, K. Bensalah
Référence : Prog Urol, 2013, 16, 23, 1449-1450




 



Suite à la publication de notre article sur la faisabilité de la néphrectomie laparoscopique pour les reins polykystiques (PKR) [1], le Dr Timsit a fait plusieurs commentaires auxquels nous souhaitions répondre.


Tout d'abord, le poids et la taille des reins sont jugés peu élevés, ce qui témoignerait d'une sélection des patients : nous n'opérerions en cÅ“lioscopie que les patients avec un « petit » rein polykystique. Il nous oppose sa propre série par voie ouverte où les reins sont bien plus volumineux [2]. En dehors du fait qu'il est toujours délicat de comparer deux populations différentes, il nous faut rétablir quelques imprécisions. En effet, à la lecture de ce commentaire on s'interroge sur l'objectivité et la pertinence des remarques. Il est étonnant de voir que certaines données citées par l'auteur ne figurent pas dans l'article : dans notre étude, le poids moyen des reins était de 1328g (et non de 750g comme il le rapporte), et seules deux conversions en chirurgie ouverte ont été nécessaires (et non trois). Le diamètre maximum moyen des reins était de 22,5cm sur le scanner préopératoire avec un extrême à 30cm, contre 26,5cm dans leur série de chirurgie ouverte [2]. Comme nous le soulignons dans la discussion, le poids final n'est que peu représentatif du volume réel des reins retirés pour deux raisons :

des kystes sont régulièrement éclatés lors de la dissection et ;
le rein est morcelé en fin d'intervention, ce qui le « vide » d'une grande partie du liquide contenu dans les kystes et diminue son poids d'autant.


Enfin, toutes les interventions ont été réalisées par laparoscopie depuis fin 2007, ce qui fait qu'il n'y a aucun biais de sélection du fait du volume des reins.


Le but de notre étude était de rapporter la faisabilité de la néphrectomie pour rein PKR. Le Dr Timsit laisse entendre, toujours en comparant à sa propre série ouverte, qu'il n'y a pas de gain en termes de morbidité. Il se trouve que nous avons précisément étudié ce point dans une étude publiée en 2012, comparant les résultats de la chirurgie ouverte à la laparoscopie [3]. Les volumes rénaux étaient comparables entre les deux groupes (23,5cm vs 26,8cm). Si la durée opératoire était plus longue dans le groupe laparoscopie (128min vs 180min), la morbidité y était clairement diminuée : la consommation de morphiniques était réduite (17mg vs 27mg), la reprise du transit était plus rapide (2,1 jour vs 4,1 jour) et les durées d'hospitalisation plus courtes (5,2 jour vs 8,2 jour en chirurgie ouverte, contrairement aux 14,5 jour dans leur série). Les taux de complications étaient identiques mais il y avait plus de complications majeures (Clavien 3-4) dans le groupe ouvert (9,5 % vs 37 %).


Les commentaires mettent en avant notre taux élevé de transfusions (15 %). Il est tout d'abord bien inférieur à ce que l'on peut voir dans la littérature avec des chiffres qui atteignent 30 à 40 % [4, 5]. De plus, notre saignement peropératoire moyen n'était que de 200mL : sur les six patients transfusés, deux seulement l'ont été du fait de complications chirurgicales (plaie de rate, saignement postopératoire), soit à peine 5 %. La majorité des patients ont été transfusés du fait de l'anémie mal tolérée associée à leur insuffisance rénale.


En ce qui concerne les problèmes potentiels liés à la morcellation, nous n'avons observé aucune complication infectieuse malgré de fréquentes ruptures de kystes intrapéritonéales. Il en est de mêmes dans toutes les séries de néphrectomie laparoscopique pour rein PKR [4, 5]. Quant au potentiel risque carcinologique lié à l'existence d'un carcinome passé inaperçu, il apparaît très limité : tous les patients ont un bilan d'imagerie précis par IRM ou scanner abdominal avec injection avant la chirurgie et nous n'avons pour l'instant pas eu de cas de tumeur découverte fortuitement sur la pièce opératoire.


Pour finir sur la « pertinence des indications », dans une région où l'incidence de la polykystose rénale est supérieure à la moyenne nationale [6], huit patients néphrectomisés par an ne nous semble pas représenter un excès dans les indications opératoires. En revanche, nous sommes certains que la laparoscopie apporte un réel bénéfice au confort du patient dans une population déjà fragile, avec de manière surprenante des patients réinscrits plus précocement sur les listes d'attente de transplantation (trois mois vs 12 mois) [3].


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Références



Delreux A., Verhoest G., Mathieu R., Vigneau C., Rioux-Leclercq N., Bensalah K. The laparoscopic nephrectomy for polycystic kidney is feasible and reproducible Prog Urol 2013 ;  23 : 394-398 [inter-ref]
Cohen D., Timsit M.O., Chretien Y., Thiounn N., Vassiliu V., Mamzer M.F., et al. Place of nephrectomy in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease waiting for renal transplantation Prog Urol 2008 ;  18 : 642-649 [inter-ref]
Verhoest G., Delreux A., Mathieu R., Patard J.J., Vigneau C., Rioux-Leclercq N., et al. Transperitoneal laparoscopic nephrectomy for autosomal dominant polycystic kidney disease JSLS 2012 ;  16 : 437-442 [cross-ref]
Bendavid Y., Moloo H., Klein L., Burpee S., Schlachta C.M., Poulin E.C., et al. Laparoscopic nephrectomy for autosomal dominant polycystic kidney disease Surg Endosc 2004 ;  18 : 751-754
Dunn M.D., Portis A.J., Elbahnasy A.M., Shalhav A.L., Rothstein M., McDougall E.M., et al. Laparoscopic nephrectomy in patients with end-stage renal disease and autosomal dominant polycystic kidney disease Am J Kidney Dis 2000 ;  35 : 720-725 [inter-ref]
Cornec le Gall E., Vigneau C., Guillodo M.P., Michez E., Chamontin C., Siohan P., et al. Épidémiologie de la polykystose rénale autosomique dominante en Bretagne : résultats du registre Genkyst Nephrol Ther 2012 ;  8 : 272 [inter-ref]






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