Répercussions cliniques et urodynamiques du traitement de l'incontinence urinaire d'effort par bandelettes sous-urétrales transobturatrice

25 mai 2010

Auteurs : R. Bram, G. Robert, O. Lapouge, P. Ballanger
Référence : Prog Urol, 2010, 5, 20, 369-374




 




Introduction


L’incontinence urinaire affecte plus de trois millions de femmes en France [1]. Au cours des dix dernières années, le traitement de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) féminine a été considérablement simplifié par l’introduction du concept de bandelettes sous-urétrales de type tension-free vaginal tape (TVT) ou transobturatrice tape (TOT). Le principe de ces bandelettes est de créer un support à l’urètre au niveau de son tiers moyen [2]. Ce soutien sous-urétral est en théorie non obstructif. Néanmoins, il a été prouvé que la bandelette TVT induit un certain degré d’obstruction [3]. Les conséquences à long terme de cette obstruction chronique ne sont pas bien évaluées et pourraient conduire à des altérations du fonctionnement vésical. La bandelette TOT a été introduite plus récemment [4]. Compte tenu de son trajet transobturateur, la suspension urétrale transobturatrice est plus horizontale que la suspension rétropubienne, elle a été ainsi présentée comme étant moins obstructive que la bandelette TVT. Néanmoins, à notre connaissance, aucune étude urodynamique n’a été réalisée pour étayer cette hypothèse. L’objectif principal de notre étude était d’évaluer les conséquences urodynamiques de la bandelette sous-urétrale TOT, notamment en ce qui concerne l’obstruction sous-vésicale.


Patientes et méthode


De mars 2004 à février 2006, toutes les patientes ayant une IUE ont été incluses dans notre étude prospective (les patientes ayant une incontinence urinaire récidivante, une incontinence urinaire mixte, un prolapsus génital, un test de Bonney négatif, une insuffisance sphinctérienne ou une hyperactivité détrusorienne sur le bilan urodynamique (BUD) initial étaient exclues de l’étude).

L’évaluation des patientes était réalisée en pré- et postopératoire selon la même méthodologie. Cette évaluation comportait un interrogatoire, un examen clinique, un test à la toux en position gynécologique, un test de Bonney, un BUD et le remplissage d’autoquestionnaires. L’évaluation préopératoire était réalisée en consultation, avant inclusion des patientes. L’évaluation postopératoire était réalisée trois mois après l’intervention chirurgicale.

Les autoquestionnaires choisis étaient le questionnaire « Contilife » pour la qualité de vie et le « Mesure du handicap urinaire » (MHU) pour l’évaluation des symptômes urinaires. Ils étaient remplis par les patientes en dehors de toute intervention médicale.

Les BUD pré- et postopératoires étaient réalisés dans des conditions identiques, par le même opérateur et sur la chaîne d’urodynamique : Uromedic 2001®. Chaque BUD comportait une débitmétrie spontanée, une profilométrie urétrale, une cystomanométrie et une étude pression/débit. L’étude pression/débit était réalisée en position assise à l’aide d’une sonde 8ch de type Boeler utilisée pour remplir la vessie et mesurer les pressions. Une sonde rectale permettait la mesure de la pression abdominale.

Les critères urodynamiques analysés étaient :

l’hyperactivité détrusorienne selon la définition de l’ICS [3] ;
la résistance urétrale calculée (R=PvesQmax/FreeQmax2) [5] ;
les critères de Massey et Abrams sont quatre :
résidu postmictionnel supérieur à 150ml,
PdetQmax supérieur à 50cmH2 O,
débit maximal inférieur à 12ml/s,
résistance urétrale supérieure à 0,2 ;


le nomograme de Blaivas [6].

L’obstruction urodynamique était définie par la présence d’au moins deux des quatre critères de Massey et Abrams (deux de quatre) et/ou par une obstruction mise en évidence sur le nomogramme de Blaivas. L’intervention chirurgicale était réalisée par un opérateur unique selon la technique originale de Delorme [4]. Le matériel utilisé était le même durant toute la durée de l’étude (Aris®, Mentor-Porges). Une mesure du résidu postmictionnel a été réalisée après l’ablation des la sonde vésicale au moyen d’un bladder scan .

L’analyse statistique a été réalisée sur le logiciel Statview. Les données pré- et postopératoires ont été comparées en utilisant le test de Wilcoxon ou le t de Student pour séries appariées.


Résultats


Cinquante patientes répondant aux critères d’inclusion et n’ayant aucun critère d’exclusion ont été évaluées. Toutes ces femmes avaient une IUE pure avec un test de Bonney positif. L’âge moyen des patientes était de 53±13ans (34 à 87ans), la parité moyenne était de 2±0,75 (Tableau 1). Le taux de succès du traitement de l’incontinence urinaire (patientes se déclarant complètement sèches) était de 94 % (n =47).

Aucune complication peropératoire n’a été signalée dans cette étude. Trois patientes (6 %) ont dû être réopérées dans les 48 premières heures pour un réajustement de la bandelette en raison d’un résidu postmictionnel supérieur à 150ml.


Questionnaires MHU et Contilife


La plainte moyenne des patientes évaluée par le questionnaire MHU sur l’IUE est passée de 3,2 sur 4 à 0,25 sur 4 après chirurgie (p <0,0001). Dans le même temps, l’impériosité mictionnelle moyenne est passée de 0 sur 4 à 0,45 sur 4 (p =NS) et la dysurie de 0 à 0,35 sur 4 (p =NS) (Tableau 2).

Sept patientes ont signalé une dysurie clinique postopératoire : une importante avec un score MHU de 3 sur 4 et six modérées avec des scores MHU de 1 ou de 2 sur 4.

Le succès subjectif, évalué par l’amélioration de la qualité de la vie basée sur la dernière question du questionnaire de Contilife, a augmenté de 2,32 à 4,63, avec une amélioration moyenne de 2,31 (p <0,001). Ces résultats sont récapitulés sur la Figure 1.


Figure 1
Figure 1. 

Résultats urodynamiques.




Bilan urodynamique


Certains paramètres urodynamiques n’ont pas été modifiés par la pose d’un TOT : la pression de clôture moyenne (47,4 [23–73] vs 48,7 [26–78], p =NS) et la capacité vésicale moyenne (389 [200–620] vs 394 [250–640], p =NS) (Tableau 3). D’autres ont été modifiés de manière significative : diminution du Qmax libre moyen (23,6 [6–45] vs 18,9 [7–40], p =0,027), augmentation de la Pdet/Qmax moyenne (42,3 [17–60] vs 31 [13–52]cmH2 O, p <0,01) et augmentation de la résistance urétrale moyenne (0,23 [0,05–1,2] vs 0,12 [0,05–0,92] ; p <0,001). Aucune hyperactivité détrusorienne urodynamique n’a été notée après chirurgie.

L’obstruction urodynamique définie par la présence d’au moins deux des critères de Massey Abrams a été retrouvée chez 19 patientes (38 %) en postopératoire contre six patientes (12 %) en préopératoire (p <0,01) (Figure 1). L’obstruction urodynamique selon le nomogramme de Blaivas retrouvait dix patientes (20 %) ayant une obstruction minime en préopératoire, elles étaient 26 avec une obstruction minime (52 %) et 12 avec une obstruction modérée (24 %) en postopératoire (p <0,01) (Figure 2). L’impact des bandelettes sur l’obstruction clinique et urodynamique est résumé dans la Figure 3.


Figure 2
Figure 2. 

Obstruction urodynamique.




Figure 3
Figure 3. 

Obstructions clinique et urodynamique.





Discussion


L’introduction par Ulmsten et Petros de la technique TVT [2] a radicalement transformé le traitement chirurgical de l’IUE. Cependant, l’approche rétropubienne est associée à un certain nombre de complications organiques (perforations vasculaire, vésicale ou digestive) [1, 7, 8] et de complications fonctionnelles (dysurie ou impériosité mictionnelle). Lors d’une précédente étude, nous avions pu démontrer que les bandelettes TVT étaient responsables d’une obstruction urodynamique significative [9].

Alors que les complications organiques ont été significativement réduites par l’approche transobturatrice de Delorme et al. [4], il n’existe aucune donnée sur l’obstruction induite par cette nouvelle voie d’abord. Le taux de succès de notre série est de 94 %, ce qui est comparable aux résultats dans la littérature [10, 11, 12]. Les données urodynamiques mettent en évidence que les TOT entraînent une hausse significative (p <0,01) de la résistance urétrale de 0,12 à 0,23. L’obstruction définie par au moins deux critères d’Abrams et Massey est passée de six à 19 patientes (38 %) [5].

Ces critères utilisent l’étude pression/débit indispensable pour étudier l’obstruction infravésicale. Les résultats reportés sur le nomogramme de Blaivas [6] ont mis en évidence près de 20 % (n =10) de femmes avec obstruction urodynamique minime en préopératoire, nombre augmentant significativement (p <0,01) à 76 % (n =38) en postopératoire (femmes avec obstruction minime ou modérée). Ces résultats concernant l’obstruction semblent le corollaire incontournable de l’acquisition de la continence. Ces critères utilisés pour définir l’obstruction sont plus représentatifs que le simple débit maximum et le résidu car ils tiennent compte de la pression détrusorienne durant la miction (Pdet/Qmax), valeur qui témoigne le plus de l’obstruction sous-vésicale et de son retentissement sur la vessie. Le débit maximal (Qmax) est diminué sensiblement de 20 % de 23,6 à 18,9ml/s ; ce résultat est semblable aux résultats d’autres séries dans la littérature où cette diminution est notée dans des proportions similaires [13]. Les symptômes urinaires ont été évalués par un questionnaire validé international, le MUH, pour lesquels une traduction validée en français existe [14].

L’influence positive des TOT sur la qualité de la vie est très bonne, comme en atteste l’amélioration du score du questionnaire Contilife, coté de 1 à 5 ; ce score est passé en préopératoire de 2,32 à 4,63 de moyenne en postopératoire (p <0,001). Ce questionnaire est un questionnaire international validé pour l’évaluation de la qualité de la vie chez les femmes avec des symptômes urinaires. Il a été traduit en français [14]. Ces données confirment l’impression subjective que nous avions eu de la satisfaction des patientes.

Dans notre série, six patientes avaient des critères urodynamiques d’obstruction en préopératoire, mais aucune n’avait de dysurie clinique ; en postopératoire, 19 avaient une obstruction urodynamique, mais seulement sept (14 %) une dysurie modérée. Toutes les patientes ayant une dysurie clinique ont eu des critères positifs d’obstruction de Massey et d’Abrams [5]. Les scores de ces sept patientes au questionnaire Contilife étaient de 4 ou 5 sur 5 témoignant de leur satisfaction et ce, malgré la dysurie. Ces résultats sont probablement une conséquence directe du mécanisme de l’action des bandelettes sous-urétrales (TVT ou TOT) ; en effet, la comparaison ultrasonographique des TOT et des TVT a mis en évidence un effet semblable [15, 16] avec un urètre qui vient s’écraser sur la bandelette lors de la miction avec une obstruction modeste et de façon plus importante lors des efforts ou lors de toux assurant ainsi la continence. C’est un phénomène actif, comme en témoigne la stabilité de la pression de clôture. Ainsi, comme les TVT, les TOT causent un certain degré d’obstruction. La différence observée entre l’obstruction urodynamique et clinique était probablement due au fait que seule l’obstruction urodynamique importante aura un impact clinique. Ces résultats sont retrouvés dans la littérature comme dans les séries de Blaivas ou Massey qui trouvent 10 à 40 % de dysurie chez les femmes avec obstruction urodynamique [5].

À l’évaluation urodynamique, il n’existait aucune hyperactivité détrusorienne. Le questionnaire de MHU a mis en évidence trois cas d’impériosité de novo (6 %) ; cela est semblable aux autres séries dans la littérature (1–6,2 %) [11, 12]. Cette hyperactivité de novo sans hyperactivité détrusorienne est probablement due à l’obstruction induite par la bandelette puisque ces trois patientes avaient des critères positifs d’obstruction (il y a d’autres facteurs qui jouent un rôle dans l’hyperactivité de novo). Aucun autre traitement n’a été fait pour ces patientes sèches et satisfaites de l’intervention avec des scores modérés d’impériosité au questionnaire de 1 ou 2 sur 4. Au vu de ces résultats, il apparaît que les BSU mises par voie transobturatrice sont associées à une obstruction urodynamique dans un certain nombre de cas mais qu’elle a rarement un impact clinique. Les patientes ayant une obstruction clinique n’ont eu besoin d’aucun nouveau traitement puisque leur satisfaction était semblable à celle des patientes sans obstruction clinique ou urodynamique.

Par conséquent, le BUD postopératoire n’a pas de répercussions cliniques ou thérapeutiques après BSU par voie transobturatrice ; il ne devrait donc être pratiqué seulement quand la chirurgie ne fonctionne pas, et sur la réponse des patientes aux questionnaires MUH et de qualité de vie. Aucun facteur prédictif n’a été trouvé sur le BUD préopératoire. Le BUD préopératoire garde malgré tout une place importante dès lors qu’une décision chirurgicale est prise pour connaître l’équilibre vésicosphinctérien en préopératoire. Un plus long suivi sera nécessaire pour confirmer ces résultats et pour les comparer aux résultats à long terme des TVT qui ont démontré la stabilité de leur efficacité à long terme [17].


Conclusions


Les données urodynamiques ont indiqué que cette approche était associée à une certaine obstruction sous-vésicale, mais cette dernière est bien tolérée par les patientes. C’est probablement un des éléments du mécanisme d’action de ces bandelettes. Les symptômes ressentis par les patientes sont rares et modérés : ce sont essentiellement des dysuries légères et de rares impériosités.

Cette étude a précisé également le fait qu’il est très difficile de définir l’obstruction féminine avec des critères urodynamiques courants.


Conflit d’intérêt


Aucun.



 Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Caractéristiques de la population de l’étude.
  Moyenne (extrèmes) 
Âge  53ans (34–8) 
IMC  27 (18–39) 
Nombre d’accouchements  2 (1–7) 
Imperiosité mictionnelle 





Tableau 2 - Scores MHU et Contilife en pré- et postopératoire.
  Préopératoire  Postopératoire  p  
MHU (IUE)  3,2  0,25  <0,0001 
MHU (imperiosité)  0,45  NS 
MHU (dysurie)  0,35  NS 
Contilife  2,32  4,63  <0,001 





Tableau 3 - Paramètres urodynamiques en pré- et en postopératoire.
  Préopératoire  Postopératoire  p  
Débitmétrie spontanée        
Débit max (ml/s)  23,6 [6–45]  18,9 [5–40]  0,027 
Débit moyen (ml/s)  12,6  10,9  NS 
Durée de la miction (s)  28,8  33,3  NS 
Courbe aplatie  <0,01 
       
Profilométrie        
Pression de clôture (cmH2 O)  47,4 [23–73]  48,7 [26–78]  NS 
Longueur fonctionnelle urétrale (mm)  35,2  35,6  NS 
       
Cystomanométrie        
Pression vésicale de base (mmH2 O)  12,8  13,5  NS 
Hyperactivité détrusorienne (mmH2 O)  NS 
Compliance  80  77  NS 
Capacité vésicale (ml)  389 [200–620]  394 [250–640]  NS 
       
Pression/débit        
Pression vésicale Qmax (cmH2 O)  31 [13–52]  42,3 [17–60]  <0,01 
Résistance urétrale  0,12 [0,05–0,92]  0,23 [0,05–1,2]  <0,01 
Résidu>100ml  <0,01 




Références



Deval B., El Houari Y., Rafii A., Levardon M. Frondes sous-urétrovésicales et bandelettes sous-urétrales : revue de littérature J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002 ;  31 : 131-143
Ulmsten U., Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence Scand J Urol Nephrol 1995 ;  29 : 75-82 [cross-ref]
Wein A.J., Rovner E.S. Definition and epidemiology of overactive bladder Urology 2002 ;  60 : 7-12 [inter-ref]
Delorme E., Droupy S., de Tayrac R., Delmas V. Transobturator tape (Uratape): a new minimally-invasive procedure to treat female urinary incontinence Eur Urol 2004 ;  45 (2) : 203-207 [cross-ref]
Massey J.A., Abrams P.A. Obstructed voiding in the female Br J Urol 1988 ;  61 : 36-39 [cross-ref]
Blaivas J.G., Groutz A. Bladder outlet obstruction nomogram for women with lower urinary tract symptomatology Neurourol Urodyn 2000 ;  19 : 553-564 [cross-ref]
Boustead G.B. The tension-free vaginal tape for treating female stress urinary incontinence BJU Int 2002 ;  89 : 687-693 [cross-ref]
Peyrat L., Boutin J.M., Bruyere F., Haillot O., Fakfak H., Lanson Y. Intestinal perforation as a complication of tension-free vaginal tape procedure for urinary incontinence Eur Urol 2001 ;  39 : 603-605 [cross-ref]
Gateau T., Faramarzi-Roques R., Le Normand L., Glemain P., Buzelin J.M., Ballanger P. Clinical and urodynamic repercussions after TVT procedure and how to diminish patient complaints Eur Urol 2003 ;  44 : 372-376 [cross-ref]
Roumeguere T., Quackels T., Bollens R., De Groote A., Zlotta A., Bossche M.V., et al. Trans-obturator vaginal tape (TOT) for female stress incontinence: one year follow-up in 120 patients Eur Urol 2005 ;  48 : 805-809 [cross-ref]
Debodinance P. Soutènement sous-urétral par la voie obturatrice pour la cure chirurgicale de l’incontinence urinaire d’effort féminine : dehors en dedans (Monarc®) versus dedans en dehors (TVT-O®) : les deux voies sont-elles sécurisantes J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2006 ;  35 : 571-577 [inter-ref]
Costa P., Grise P., Droupy S., Monneins F., Assenmacher C., Ballanger P., et al. Surgical treatment of female stress urinary incontinence with a trans-obturator-tape (TOT) Uratape: short term results of a prospective multicentric study Eur Urol 2004 ;  46 : 102-106 [cross-ref]
Bracq A., Fourmarier M., Boutemy F., Bats M., Turblin J.M., Saint F., et al. Modifications urodynamiques après pose d’une bandelette sous-urétrale trans-obturatrice Prog Urol 2006 ;  16 : 62-66
Amarenco G., Arnould B., Carita P., Haab F., Labat J.J., Richard F. European psychometric validation of the CONTILIFE: a Quality of Life questionnaire for urinary incontinence Eur Urol 2003 ;  43 : 391-404 [cross-ref]
De Tayrac R., Deffieux X., Resten A., Doumerc S., Jouffroy C., Fernandez H. A transvaginal ultrasound study comparing transobturator tape and tension-free vaginal tape after surgical treatment of female stress urinary incontinence Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006 ;  17 : 466-471 [cross-ref]
Long C.Y., Hsu C.S., Lo T.S., Liu C.M., Chen Y.H., Tsai E.M. Ultrasonographic assessment of tape location following tension-free vaginal tape and transobturator tape procedure Acta Obstet Gynecol Scand 2008 ;  87 : 116-121 [cross-ref]
Nilsson C.G., Kuuva N., Falconer C., Rezapour M., Ulmsten U. Long-term results of the tension-free vaginal tape (TVT) procedure for surgical treatment of female stress urinary incontinence Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001 ;  12 (Suppl. 2) : S5-S8






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