Répartition des interventions chirurgicales pour incontinence urinaire d'effort chez la femme à l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris en 2002-2003

03 novembre 2004

Mots clés : incontinence urinaire d'effort, TVT.
Auteurs : DE TAYRAC R., HAAB F., MADELENAT P., BOCCON-GIBOD L.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 521-524
Objectif: Recenser les pratiques chirurgicales pour le traitement de l'incontinence urinaire d'effort (IUE) chez la femme à l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) sur une période de 12 mois. Matériel et méthodes: Les 25 services hospitalo-universitaires de gynécologie (n = 16) et d'urologie (n = 9) de l'AP-HP ont été interrogés par questionnaire postal à propos de leur pratique en matière de chirurgie de l'IUE de la femme. L'enquête concernait toutes les interventions réalisées entre le 1er septembre 2002 et 31 août 2003 inclus. Le questionnaire portait sur le nombre d'interventions, le type d'intervention, le type de bandelette sous-urétrale et la voie d'abord utilisée pour la mise en place de ces bandelettes.
Résultats : Le taux de participation a cette enquête a été de 88% (22 services sur 25). Le nombre total d'interventions chirurgicales pour IUE était de 1224, 586 en gynécologie (47,9%) et 638 en urologie (52,1%). La répartition des techniques était : 1028 soutènements sous-urétraux par bandelettes prothétiques (83,9%), 106 colposuspensions rétro-pubiennes (8,7%), 70 sphincters artificiels (5,7%), 13 frondes sous-urétro-cervicales (1,1%) et 7 injections trans-urétrales (0,6%). La répartition des bandelettes était : 614 TVT (59,7%), 217 T.O.T. (21,1%), 111 SPARC (10,8%), 40 PROLENE (3,9%), 27 URETEX (2,6%), 7 PELVICOL (0,7%), 6 SIS (0,6%) et 6 IVS (0,6%). Les voies d'abord pratiquées étaient la voie rétro-pubienne ascendante dans 60,2% des cas, la voie trans-obturatrice dans 26,9% des cas, la voie rétro-pubienne descendante dans 10,8% des cas et la voie pré-pubienne dans 2,1% des cas.
Conclusion : Le TVT rétro-pubien ascendant représentait la majorité des interventions pour incontinence urinaire d'effort chez la femme à l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris en 2002-2003. La voie obturatrice représentait près d'un tiers des voies d'abord pour la mise en place des bandelettes sous-urétrales.



L'incontinence urinaire d'effort (IUE) est un véritable problème de santé publique. Selon une étude récente de l'Institut IPSOS avec le soutien de l'Association Française d'Urologie, près de 20% des femmes françaises âgées de 18 à 70 ans déclarent avoir des fuites d'urine à l'effort, avec un retentissement fonctionnel significatif chez 25% d'entre elles [6].

Il existe de très nombreux traitements chirurgicaux de l'IUE de la femme décrit dans la littérature. Décrite en 1968 par Burch [1], la colposuspension rétro-pubienne par voie abdominale était la technique de référence jusqu'au milieu des années 90. Malgré son efficacité, cette technique est responsable d'un déséquilibre de la statique pelvienne, avec un risque de colpocèle postérieure de l'ordre de 20% [14]. Dans les années 1993-1995, la colposuspension coelioscopique [10] est apparue pour réduire la morbidité de la laparotomie. Parallèlement, au terme des travaux de Petros, Ulmsten [8] et Delancey [3] apportant le concept révolutionnaire du soutènement sous-urétral, est apparu la technique de TVT (Tension-Free Vaginal Tape), publiée par Ulmsten en 1995 [11]. Cette technique peu invasive s'est révélée aussi efficace que la colposuspension selon Burch avec une réduction de la morbidité, après un recul de 2 ans [13]. Malgré d'excellents résultats à long terme [11], la mise en place du TVT peut se compliquer de perforation vésicale et surtout de complications hémorragiques [12] et intestinales [9], qui sont rares mais graves. En 2001, l'urologue français Delorme décrit la voie trans-obturatrice pour la mise en place d'une bandelette de soutènement sous-urétral [4]. Cette nouvelle voie d'abord chirurgicale, le TOT (Trans-Obturator Tape), permet de réduire considérablement le risque de perforation vésicale, et de supprimer les risques de complications graves [5].

Malgré l'intérêt démontré des techniques de bandelettes sous-urétrales, la multiplication des types de bandelettes et des voies d'abord rend indispensable une réflexion médicale sur le bien fondé de ces nouvelles interventions. Dans ce but, il nous a paru intéressant de commencer par recenser les pratiques chirurgicales pour le traitement de l'IUE chez la femme à l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) sur une période de 12 mois.

Matériel et méthodes

En septembre 2003, la totalité des services de gynécologie (n = 16) et d'urologie (n = 9) de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, soit 25 services hospitalo-universitaires de la région Ile-de-France, ont été interrogés par questionnaire postal à propos de leur pratique en matière de chirurgie de l'incontinence urinaire d'effort de la femme.

L'enquête concernait toutes les interventions réalisées entre le 1er septembre 2002 et le 31 août 2003 inclus, qu'elles soient réalisées isolément ou associées à une cure de prolapsus.

Le questionnaire portait sur le nombre d'interventions réalisées, le type d'intervention (colposuspension rétro-pubienne selon Burch, fronde sous-urétro-cervicale type Goebell-Stoeckel, bandelette sous-urétrale, injections trans-urétrales et sphincter artificiel), le type de bandelette sous-urétrale et la voie d'abord utilisée pour la mise en place des bandelettes sous-urétrales (rétro-pubienne ascendante, rétro-pubienne descendante, pré-pubienne et trans-obturatrice).

Le questionnaire était rempli par un chirurgien de chaque service, référent en matière d'incontinence urinaire, à partir des données de l'activité du bloc opératoire. Les réponses ont été saisies par un enquêteur puis analysées sur un tableur Excel XP Pro© (Microsoft, USA). L'analyse statistique a été réalisée sur le logiciel Statview© (SAS Institute, USA), en utilisant un test t de Student pour les variables continues et un test du Chi-2 pour les variables nominales.

Résultats

Vingt-deux services sur 25 ont participé à cette enquête, en répondant au questionnaire par retour de courrier, soit un taux de réponse de 88%. Les taux de participation ont été de 14 sur 16 en gynécologie (87,5%), et de 8 sur 9 en urologie (88,9%).

Le nombre total d'interventions chirurgicales pour incontinence urinaire d'effort de la femme, isolées ou associées à une chirurgie de prolapsus, a été de 1224 parmi ces 22 services, pendant cette période de 12 mois, soit 102 interventions par mois en moyenne. Ces interventions étaient réalisées pour 47,9% au sein des services de gynécologie (n = 586) et pour 52,1% au sein des services d'urologie (n = 638). Le nombre moyen d'interventions par service et par an, était de 36 (extrême de 0 à 138) en gynécologie et de 65 (extrême de 30 à 169) en urologie. De plus, 5 des 14 services de gynécologie posaient moins de 10 bandelettes par an, contre aucun service d'urologie.

Les techniques de soutènement sous-urétral par bandelette prothétique représentaient la grande majorité des ces interventions (83,9%). La répartition des autres techniques utilisées, colposuspensions rétro-pubiennes selon Burch, frondes sous-urétro-cervicales type Goebell-Stoeckel, injections trans-urétrales et sphincter artificiel est représentée dans le Tableau I et sur la Figure 1. Les colposuspensions rétro-pubiennes selon Burch ont été réalisées par laparotomie dans 81 cas sur 106 (76,4%), et par coelioscopie dans 25 cas (23,6%), dans un seul service de gynécologie.

Figure 1 : Répartition des différentes techniques de cure d'incontinence urinaire d'effort chez la femme à l'AP-HP, entre le 1er septembre 2002 et le 31 août 2003.

Parmi les bandelettes sous-urétrales utilisées pendant la période de l'étude, la bandelette TVT’Äö (Gynecare) était la plus représentée (59,7% des cas). Les autres bandelettes synthétiques étaient le T.O.T.® (Uratape® ou Obtape® Mentor-Porgès), le SPARC® (AMS), l'URETEX® (Sofradim), l'IVS® (Tyco Healthcare) et le PROLENE® (Ethicon). Seule une équipe gynécologique et deux équipes urologiques ont utilisé une bandelette de biomatériel, le PELVICOL® (Bard) ou le SIS® (Cook). La répartition de ces différentes bandelettes est représentée dans le Tableau II et la Figure 2.

Figure 2 : Répartition des différentes bandelettes utilisées dans les techniques de soutènement sous-urétral chez la femme à l'AP-HP, entre le 1er septembre 2002 et le 31 août 2003.

Concernant les voies d'abord pratiquées pour la mise en place des bandelettes de soutènement sous-urétral pendant la période de l'étude, la voie rétro-pubienne ascendante (de l'incision vaginale aux incisions sus-pubiennes) était la plus représentée (60,2% des cas). Les autres voies d'abord pratiquées était la voie rétro-pubienne descendante, la voie pré-pubienne et la voie trans-obturatrice (de dehors en dedans). Seules deux équipes, une gynécologique et une urologique, ont pratiqué un nombre restreint d'intervention par voie pré-pubienne, dans le cadre d'une étude de faisabilité. La répartition de ces différentes voies d'abord est représentée dans le Tableau III et la Figure 3.

Figure 3 : Répartition des différentes voies d'abord pour la mise en place de bandelettes sous-urétrales chez la femme à l'AP-HP, entre le 1er septembre 2002 et le 31 août 2003.

Discussion

Loin des congrès et des symposiums de l'industrie, ce type d'enquête de pratique permet d'établir la tendance globale des chirurgiens ayant en charge le traitement de l'incontinence urinaire d'effort (IUE) chez la femme. Il est intéressant de constater que cette chirurgie était également répartie à l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris en 2002-2003 au sein de deux spécialités, la gynécologie et l'urologie. Néanmoins, le nombre moyen de patientes prisent en charge annuellement était deux fois plus important dans les services d'urologie (65 contre 36). En fait, si deux tiers des services de gynécologie avaient une activité régulière dans ce domaine, les autres pratiquaient très peu cette chirurgie, à tel point qu'il serait nécessaire de s'interroger sur le bien fondé d'une pratique si restreinte.

Concernant le type d'intervention, l'ère du soutènement sous-urétral par bandelette prothétique est bien installée, et ce dans la totalité des services des deux spécialités, avec un taux global de 83,9% des interventions. La pratique exclusive des sphincters artificiels et des frondes sous-urétro-cervicales dans les services d'urologie, explique un taux proportionnellement plus important de bandelettes sous-urétrales et de colposuspensions rétro-pubiennes dans les services de gynécologie, respectivement de 86,2% versus 81,9% (p<0,05) et de 12,9% versus 4,7% (p<0,01). Les colposuspensions rétro-pubiennes étaient réalisées trois fois sur quatre par laparotomie, la coelioscopie n'étant pratiquée pour la chirurgie de l'IUE que dans un service de l'AP-HP sur 22. Dans les services d'urologie, le sphincter artificiel représentait la deuxième intervention la plus pratiquée après le soutènement sous-urétral. Très peu de services utilisaient les injections trans-urétrales.

Concernant les bandelettes utilisées pour le soutènement sous-urétral, le polypropylène monofilament était de loin le matériel le plus représenté, avec 98.2% des interventions. Parmi les différentes marques représentées (TVT®, T.O.T.®, SPARC®, PROLENE®, URETEX®), seul le T.O.T.® (Uratape® et Obtape®) se différencie par son mode de fabrication (polypropylène monofilament projeté et non tissé). L'utilisation de polypropylène multifilament (IVS®) et de biomatériel (PELVICOL®, SIS’Äö) était très minoritaire.

Concernant les voies d'abord utilisées, si la voie rétro-pubienne ascendante décrite initialement par Ulmsten [11] reste majoritaire, la voie obturatrice, plus récente, prend une place importante, particulièrement dans les services de gynécologie, avec près d'un tiers des interventions. Si la voie rétro-pubienne descendante comptait quelques partisans, la voie pré-pubienne, proposée par Daher [2] dans certaines indications pour réduire la morbidité de la voie rétro-pubienne, ne semble pas s'être développée. Malheureusement, les services n'ont pas été interrogés sur les modes d'anesthésie employés pour la mise en place des bandelettes sous-urétrales, ainsi que sur les modes d'hospitalisation lorsque l'intervention ne comprenait pas de cure de prolapsus associé. Il est néanmoins probable que l'anesthésie locale en ambulatoire préconisée dès le début par Ulmsten [11] soit sous-représentée.

Conclusion

Le TVT rétro-pubien ascendant représentait la majorité des interventions pour incontinence urinaire d'effort chez la femme à l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris en 2002-2003.

La voie obturatrice représentait près d'un tiers des voies d'abord pour la mise en place des bandelettes sous-urétrales.

Remerciements

Nous remercions les Chefs de Services d'Urologie (Pr Abbou, Pr Benoït, Pr Boccon-Gibod, Pr Debré, Pr Dufour, Pr Richard, Pr Teillac et Pr Thibault) et de Gynécologie (Pr Chapron, Pr Darbois, Pr Frydman, Pr Lefranc, Pr Levardon, Pr Madelenat, Pr Mandelbrot, Pr Milliez, Pr Oury, Dr Pathier, Pr Tournaire, Pr Truc et Pr Uzan) de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, pour avoir accepté de participer à cette enquête.

Références

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