REMEEX : une option thérapeutique envisageable dans des cas sélectionnés d'insuffisance sphinctérienne

08 juillet 2006

Mots clés : incontinence urinaire, insuffisance sphinctérienne, Bandelette sous-urétrale, Chirurgie
Auteurs : CAMPOS-FERNANDES J.L., TIMSIT M.O., PAPAREL P., DEVONEC M., LERICHE B., LERICHE A., RUFFION A
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 2, 184-191
Objectif : Evaluer les résultats fonctionnels et la morbidité d'une bandelette sous urétrale à tension réglable (REMEEX) dans le traitement de l'incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne sévère (PCUM < 40 cm d'H2O) chez des patientes ayant une contre-indication au sphincter artificiel.
Matériel et méthodes : Entre décembre 2001 et mai 2004, 18 patientes (âge moyen de 64,4 ans) ont été opérées. Douze patientes (66,7%) avaient déjà subi une chirurgie d'incontinence. Dix patientes (55,5%) avaient une incontinence urinaire mixte.
L'efficacité de la bandelette était considérée comme bonne en cas de disparition totale des fuites, partielle en cas de baisse de fuites > 50% et/ou RPM > 100 ml. Dans les autres cas, la patiente était en échec. En avril 2005, après 26,3 mois de suivi moyen, une évaluation rétrospective des résultats fonctionnels a été réalisée par l'intermédiaire d'un pad-test et d'un questionnaire regroupant un score MHU et un score Ditrovie.
Les complications après chaque événement intercurrent ont été relevées.
Résultats : L'efficacité initiale de la bandelette a été considérée comme bonne chez 13 patientes (72,2%), partielle chez 4 patientes (22,2%) et un seul échec initial a été relevé. Huit patientes (44,4%) ont nécessité un réglage secondaire après un délai moyen de 5,2 mois, avec un taux d'échec de 62,5%. En avril 2005, 10 patientes (55,5%) avaient un bon résultat, 2 patientes (11,1%) nécessitaient des auto sondages (efficacité partielle) et 6 patientes (33,4%) étaient en échec.
Sur le plan de la morbidité, nous avons noté 2 plaies vésicales (11,1%), 6 surinfections du dispositif (33,3%) dont 2 (11,1%) ont nécessité l'ablation du matériel.
Quinze patientes (83,3%) ont répondu au questionnaire : 6 patientes (40%) avaient un score MHU supérieur à 15. Le score Ditrovie moyen était de 2,1: 9 patientes (60%) avec un score inférieur à 2 et 4 patientes (26,6%) avec un score supérieur à 3.
Conclusion : Les résultats de la série, chez des patientes pour lesquelles le sphincter artificiel était contre-indiqué sont corrects, au prix d'une morbidité acceptable. Avant de positionner ce dispositif dans l'arsenal thérapeutique de l'insuffisance sphinctérienne, nos résultats doivent être confirmés sur une plus longue série.

Le traitement de l'incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne reste aujourd'hui difficile. La mise en place d'une bandelette TVT en première intention est aujourd'hui acceptée comme une attitude raisonnable par la majorité des équipes, donnant jusqu'à 70% de bons résultats [1, 2]. En cas d'échec de cette technique, le traitement de référence reste le sphincter urinaire artificiel. Chez un petit pourcentage de patientes, cependant, cette technique n'est pas utilisable en raison de contre-indications opératoires ou d'un refus par la patiente.

Le but de notre étude a été d'évaluer les résultats fonctionnels et la morbidité du dispositif REMEEX® (NéomedicTM) dans un échantillon sélectionné de patientes ayant une incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne sévère (PCUM<40 cm d'H2O) et une contre-indication à la mise en place d'un sphincter urinaire artificiel.

Matériel et méthodes

Population

Entre décembre 2001 et mai 2004, 18 patientes présentant une insuffisance sphinctérienne prouvée urodynamiquement et une contre-indication au sphincter urinaire artificiel ont bénéficié de la mise en place d'une bandelette REMEEX®. La contre-indication au sphincter artificiel était dans 8 cas (44,4%) l'âge de la patiente ou des difficultés prévisibles de manipulation de la pompe du fait d'une dextérité manuelle altérée, dans 6 cas (33,4%) un refus par la patiente de la mise en place d'un sphincter artificiel, et dans 4 cas (22,2%) une contre-indication opératoire en raison d'antécédents chirurgicaux lourds.

L'âge moyen était de 64,4 ans (36-84). Seize patientes (89%) étaient ménopausées. La parité moyenne était de 2,1 (0 à 4). Douze patientes (66,7%) avaient déjà subi une chirurgie d'incontinence (Tableau I).

Technique chirurgicale

Le système REMEEX® (REgulation MEcanique EXterne) décrit dans la Figure 1 est composé d'une bandelette en polypropylène (33x12 mm) reliée à deux fils de traction en polypropylène, et d'un dispositif de régulation de la tension. Ce dispositif se compose de 3 éléments : le vari-tenseur, relié aux fils de traction et permettant de régler la tension de la bandelette ; le manipulateur couplé au vari-tenseur, il permet par mouvements rotatifs de tendre ou détendre la bandelette par enroulement des fils de traction à l'intérieur du vari-tenseur, et un dernier élément, le coupleur, qui permet de connecter et déconnecter le manipulateur du vari-tenseur.

Figure 1 : Composition du système REMEEX.

Seul le vari-tenseur reste implanté pour permettre, tout au long de la vie de la patiente et par un geste minimal invasif de corriger une éventuelle rétention ou d'améliorer la continence.

Sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie, les patientes étaient installées en position de la taille. Après mise en place d'une sonde urétrale charnière 18, une incision vaginale longitudinale sur 3 à 4 cm était réalisée en regard du col vésical. Après dissection latéro-urétrale, passage des 2 alènes latéralement au col vésical jusqu'en sus-pubien (Figure 2). Une cystoscopie était alors réalisée, afin d'éliminer une perforation vésicale. En l'absence de brèche vésicale, les fils de traction de la bandelette étaient passés en latéro-vésical jusque dans l'espace de Retzius (Figure 3).

Figure 2 : Passage des alènes en latéro-vésical.
Figure 3 : Passage des fils de traction dans l'espace pré-vésical de Retzius.

Une incision cutanée horizontale sus-pubienne était alors réalisée sur 3 à 4 cm afin de permettre l'insertion du vari-tenseur au dessus de l'aponévrose des muscles grands droits. Les fils de traction étaient passés dans les orifices latéraux du vari-tenseur pour ressortir par l'orifice central (Figure 4).

Figure 4 : Passage des fils de traction dans le vari-tenseur.

Initialement positionné à 10 cm des muscles grands droits, le système vari-tenseur/manipulateur était descendu progressivement, jusqu'au contact de l'aponévrose musculaire, par des mouvements de rotation (dans le sens horaire) au niveau du manipulateur (Figure 5).

Figure 5 : Mise en place du système vari-tenseur/manipulateur et des fils de traction.

La tension progressive du dispositif était possible en post-opératoire immédiat par le vissage/dévissage au niveau du vari-tenseur sus-aponévrotique à l'aide du manipulateur, extériorisé par la cicatrice sus-pubienne (Figure 6) : chaque rotation d'un tour complet du manipulateur entraïnait l'élévation du plan de suspension d'environ 1 mm.

Figure 6 : Réglage de la tension du système REMEEX.

Le réglage était réalisé le lendemain après remplissage de la vessie avec 300 ml de sérum physiologique et ablation de la sonde urétrale. La patiente était alors invitée à réaliser des mouvements d'effort: En cas de fuites persistantes, la bandelette était resserrée; et en cas de résidu post-mictionnel significatif, la bandelette était desserrée. Lorsque le réglage était satisfaisant, le manipulateur était désadapté (Figure 7).

En cas de ré-ajustage ultérieur: sous anesthésie générale ou locale (Lidocaine 2%), l'incision horizontale sus-pubienne était reprise, de manière à accéder au vari-tenseur. Après connexion du manipulateur au vari-tenseur à l'aide du coupleur, le réglage de la tension était alors possible.

Figure 7 : Désolidarisation du manipulateur du vari-tenseur.

Le ré-ajustement de la tension pouvait être effectué chaque fois que cela semblait nécessaire et ce, tout au long de la vie de la patiente.

Evaluation Fonctionnelle

En pré-opératoire, la continence urinaire était évaluée par l'intermédiaire d'un pad-test (sur 24 heures) et d'un bilan urodynamique comprenant une cystomanométrie, une profilométrie urétrale (avec évaluation de la pression de clôture).

En post-opératoire, l'efficacité initiale de la bandelette REMEEX® était évaluée après réglage éventuel de la bandelette. Les critères d'efficacité étaient :

- Efficacité bonne en cas de disparition totale des fuites urinaires et absence de résidu post-mictionnel supérieur à 100 ml.

- Efficacité partielle en cas de diminution des fuites urinaires supérieure à 50% et/ou résidu post-mictionnel supérieur à 100 ml.

- Echec dans tous les autres cas.

En cas de réglage secondaire, l'efficacité après réglage était évaluée selon les critères précédemment cités.

En Avril 2005, après 26,3 mois de suivi moyen (7-40), une évaluation rétrospective de l'efficacité du système REMEEX® a été réalisée par l'intermédiaire d'un questionnaire envoyé aux 18 patientes. Le questionnaire regroupait une mesure du handicap urinaire (MHU), ainsi qu'une évaluation de la qualité de vie par l'intermédiaire de l'échelle Ditrovie. Le score Ditrovie était compris entre 1 et 5, en sachant qu'un score de 1 correspondait à une patiente peu gênée dans ses activités, son psychisme, sa vie en société, et un score de 5 correspondait à une patiente extrêmement gênée. Les questionnaires étaient auto-administrés, accompagnés d'une lettre d'explication, adressés aux patientes par la poste. Une enveloppe pré affranchie était destinée au retour des questionnaires.

Enfin, une quantification objective des fuites a été réalisée par l'intermédiaire d'un pad-test (sur 24 heures) fait lors des consultations post-opératoires de contrôle.

Résultats

En pré-opératoire, toutes les patientes avaient une insuffisance sphinctérienne avérée lors du bilan urodynamique. La pression de clôture (PCUM) moyenne était de 22 cm d'H2O (10-40) : Cinq patientes (28%) avaient une PCUM inférieure à 20 cm d'H20, 7 patientes (39%) avaient une PCUM comprise entre 20 et 30 cm d'H20 et 6 patientes (33%) avaient une PCUM supérieure à 30 cm d'H20. Le bilan urodynamique montrait pour 8 patientes (44,5%) une incontinence urinaire pure par insuffisance sphinctérienne. Chez 6 patientes (33,3%), l'insuffisance sphinctérienne était associée à une vessie hypo ou acontractile entraïnant des mictions par poussée abdominale avec troubles statiques majorant l'incontinence urinaire. Chez 2 patientes (11,1%), l'insuffisance sphinctérienne était associée à une hyperactivité détrusorienne avec l'apparition de contractions vésicales non inhibées dès 80 ml de remplissage pour l'une et en fin de remplissage (250 ml) pour l'autre. Enfin dans 2 cas (11,1%), l'insuffisance sphinctérienne était associée à un défaut de transmission urétrale (taux de transmission < 80% dans les 2 cas).

Le pad-test (sur 24 heures) était supérieur à 30 g pour toutes les patientes.

La durée moyenne d'intervention était de 62 minutes (30-100). Seule la bandelette REMEEX® était mise en place lors du geste opératoire. En raison des interventions antérieures, 2 patientes ont eu une perforation vésicale en per-opératoire sans conséquences majeures dans les suites.

En post-opératoire, la durée moyenne de sondage urétral était de 1,6 jours sans dépasser 4 jours. La durée moyenne d'hospitalisation était de 6,6 jours (3-14).

Le réglage initial de la bandelette a été nécessaire chez les 18 patientes. Après ce réglage, l'efficacité pouvait être considérée comme bonne (disparition des fuites et absence de résidu post-mictionnel significatif) chez 13 patientes (72,2%). L'efficacité était considérée comme partielle chez 4 patientes (22,2%) (présence d'un résidu post-mictionnel > 100 ml), avec pour 3 d'entre elles (16,7%) le recours aux auto sondages quotidiens. Un seul échec initial (5,6%) a été observé chez une patiente présentant en pré-opératoire une hyperactivité détrusorienne. Le temps de réglage a été considérablement augmenté chez cette patiente (plus d'une semaine) et s'est finalement compliqué d'une infection du dispositif avec nécessité d'ablation du matériel à 1 mois.

Un réglage secondaire a été nécessaire chez 8 patientes (44 ,4%), après un délai moyen de 5,2 mois (2-13): 6 sous anesthésie locale et 2 sous anesthésie générale. Ce réglage consistait en un desserrage de la bandelette pour rétention chronique dans 2 cas (11,1%), et un resserrage pour fuites persistantes dans 6 cas (33,3%). Le délai moyen de réapparition des fuites après la mise en place initiale du système REMEEX® était de 3 mois (1-6 mois).

L'efficacité après réglage était bonne chez 1 seule patiente (12,5%) qui présentait en pré-opératoire une insuffisance sphinctérienne pure (PCUM de 21 cm d'H20), l'efficacité était partielle chez 2 patientes (25%) ; et pour 5 patientes (62,5%), le réglage secondaire était d'emblée un échec avec persistance des fuites malgré le réglage. Les données urodynamiques des patientes en échec après réglage secondaire sont détaillées dans le Tableau II.

Parmi les échecs initiaux et/ou secondaires de réglage de la bandelette REMEEX®, 3 patientes (16,6%) ont bénéficié d'une réintervention chirurgicale pour les fuites urinaires persistantes : Deux pour mise en place de ballons para-urétraux (dont une avait déjà bénéficié d'une injection de macroplastique inefficace) et une pour injection para-urétrale de collagène. Ces traitements ont tous été des échecs.

A la date de point, après 26,3 mois de suivi moyen (7-40), 10 patientes sur 18 (55,5%) étaient considérées comme ayant une bonne réponse au traitement. Dans ce groupe, le pad-test sur 24 heures était inférieur à 5 g, avec pour 6 d'entre elles, un pad-test inférieur à 1 g. Deux patientes sur 18 (11,1%) avaient recours aux auto sondages (efficacité partielle) pour rétention chronique d'urine. Six patientes (33,4%) étaient en échec avec persistance des fuites urinaires. Dans ce groupe, le pad-test moyen était de 53g.

Notons que parmi les 6 patientes en échec en Avril 2005, seule 1 patiente avait été en échec initial, les 5 autres présentaient une efficacité initiale considérée comme bonne (pour 3 d'entre elles) ou partielle (pour 2 d'entre elles), mais chez qui le réglage secondaire avait été un échec. Aucun nouveau cas d'échec n'a été diagnostiqué après les résultats du réglage secondaire. Les caractéristiques urodynamiques et l'évolution des résultats fonctionnels de ces 6 patientes sont détaillées dans le Tableau II.

Sur 18 questionnaires envoyés, nous avons obtenu 15 réponses (83,3%). Les données obtenues par les questionnaires ont permis d'observer un sore MHU moyen de 9,5 (0-19) : 6 patientes (40%) avaient un score MHU supérieur à 15 avec, pour 4 d'entre elles (26,7%) des fuites par impériosité (score impériosité>6), et pour 2 d'entre elles (13,3%) des fuites à l'effort (score>6). Six patientes (40%) avaient un score MHU inférieur à 5.

Le score Ditrovie moyen était de 2,1 (1-4,5). Neuf patientes (60%) avaient un score Ditrovie inférieur à 2. Deux patientes (13,3%) avaient un score compris entre 2,1 et 2,9. Quatre patientes (26,6%) avaient un score supérieur à 3.

Les caractéristiques des 3 groupes de patientes sont résumées dans le Tableau III.

Sur le plan de la morbidité, nous avons dénombré 8 complications initiales (44,4%): 2 brèches vésicales diagnostiquées en per-opératoire (11,1%) et traitées par sondage urétral prolongé de 48 heures. Quatre surinfections du dispositif (22,2%), avec abcès sus-pubien, dont 3 ont eu une évolution favorable sous traitement antibiotique et soins locaux ; un seul cas a nécessité l'ablation du matériel à 1 mois. Nous avons diagnostiqué une bactériurie simple (5,6%) et un cas d'infection urinaire fébrile (5,6%) chez une patiente aux auto sondages quotidiens pour rétention chronique d'urine.

Les complications après réglage secondaire ont concerné 3 patientes (37,5%), avec un cas de bactériurie, un retard de cicatrisation et un abcès sus pubien. Les 3 complications ont eu une évolution favorable sous traitement antibiotique et/ou soins locaux.

Les complications tardives, avec un délai d'apparition moyen de 13,5 mois (6-21) ont intéressé 2 patientes (11,1%) présentant des infections urinaires basses récidivantes, dont 1 cas était lié à la présence d'un granulome inflammatoire recouvrant un fil traversant la paroi vésicale. Le tableau infectieux a disparu après ablation du matériel au 25 ème mois.

Au total, après 26,3 mois de suivi moyen, l'infection du dispositif a entraïné l'ablation du matériel chez 2 patientes (11,1%).

Discussion

L'insuffisance sphinctérienne sévère chez la femme constitue toujours un problème difficile dans sa prise en charge thérapeutique, car il s'agit souvent de patientes multi-opérées avec comme conséquences une dégradation accélérée de la fonction sphinctérienne et la formation d'un urètre cicatriciel et fibreux.

Les travaux de Petros et Ulmsten [3] en 1996 ont été à l'origine de la bandelette sous urétrale (TVT) dont l'objectif premier était de reconstituer les ligaments pubo-urétraux et de recréer un soutènement à la face postérieure de l'urètre tel un "hamac" sur lequel viendrait s'appuyer l'urètre lors de la poussée abdominale. Les premiers résultats ont été rapportés pour des patientes présentant une incontinence urinaire d'effort (IUE) pure par hypermobilité cervico-urétrale sans insuffisance sphinctérienne associée. Dans ce groupe, les résultats à 6 mois sont proches de 90%, avec un maintien des résultats à long terme : 84,7% des patientes objectivement et subjectivement guéries et 10,6% des patientes améliorées après 5 ans de suivi [4].

Depuis, les indications ont été élargies aux cas d'insuffisance sphinctérienne sévère (PCUM<40 cm d'H2O) [5], pour lesquels la mise en place d'une bandelette TVT en première intention est aujourd'hui acceptée comme une attitude raisonnable par la majorité des équipes, donnant jusqu'à 70% de bons résultats et 87% d'amélioration clinique [1, 2]. La possibilité de traction différée de la bandelette décrite par Champetier [6] a pu permettre d'obtenir de meilleurs résultats en ajustant la tension de la bandelette chez une patiente valide, capable d'effectuer divers tests de continence, reproduisant les conditions les plus physiologiques possibles qui ne peuvent être obtenues sur table opératoire.

Dans les cas où la bandelette TVT de première intention est un échec, le traitement de référence de l'insuffisance sphinctérienne reste le sphincter urinaire artificiel. Les résultats publiés rapportent 80 à 90% de guérison sans trouble de la vidange vésicale [7]. L'étude la plus récente, publiée en 2001, et portant sur 207 patientes implantées entre 1989 et 1998 avec un suivi moyen de 3,9 ans a montré un taux de continence de 96,4%, avec une amélioration significative de la qualité de vie des patientes (échelle I-QoL) [8]. Toutefois, la morbidité opératoire reste non négligeable, avec notamment des risques d'érosion de l'urètre (7,5%) ou d'infection prothétique (6,1%) directement liés aux antécédents chirurgicaux et à l'ouverture per-opératoire de la vessie ou du vagin [8, 9]. De même, la manipulation de la pompe du sphincter nécessite une force préhensile suffisante, ce qui reste difficile pour des patientes âgées avec une dextérité manuelle altérée.

Dans ces quelques situations où le sphincter artificiel est contre-indiqué ou refusé par les patientes, l'approche chirurgicale reste polymorphe avec actuellement plusieurs techniques validées ou en cours d'évaluation: les frondes sous urétrales, les injections para-urétrales et les ballons para-urétraux ACT® en sont les principales options.

Les frondes sous urétrales restent une technique de référence. Une grande variété de matériaux peut être utilisée (matériaux organiques autogéniques, allogéniques, xénogéniques et synthétiques). En général, les matériaux organiques autogéniques (aponévrose antérieure des muscles grands droits, fascia lata, vagin) présentent les taux de guérison les plus importants variant dans la littérature entre 64 et 100%, avec un taux de succès moyen de 86% [10,11]. Ces excellents résultats sont malheureusement obtenus, au prix d'un taux élevé de rétention urinaire (entre 13 et 63%) et d'infections urinaires post-opératoires [12].

Les injections para-urétrales constituent une modalité thérapeutique relativement intéressante pour renforcer le sphincter lisse défaillant et permettre une meilleure coalescence des parois de l'urètre, tout en restant une technique non invasive. Quelque soit le produit utilisé (graisse, collagène, Téflon, silicone ...), les résultats à court terme sont très satisfaisants avec des taux d'efficacité compris entre 50 et 90% incluant à la fois guérison et amélioration. Toutefois, les résultats à long terme montrent une détérioration progressive et constante de l'efficacité, pouvant atteindre 10% à 5 ans [13]. Des injections à répétition étant souvent nécessaires pour aboutir à une continence urinaire complète et/ou préserver une amélioration clinique.

Enfin, les ballons para-utétraux ACT® sont en cours d'évaluation. Les premiers résultats sont encourageants, avec plus de 50% de bons résultats et une amélioration significative de la qualité de vie des patientes [14]. Il s'agit d'une technique simple, peu invasive, pouvant être réalisée sous anesthésie locale. La morbidité reste faible avec des taux d'érosion, de rétention urinaire ou d'infection prothétique estimés respectivement à 11%, 2% et 4% [14]. Toutefois, il est nécessaire d'évaluer les résultats de manière prospective sur des séries plus importantes, en les comparant notamment aux techniques déjà validées.

Compte tenu de ces éléments, il nous a paru intéressant d'évaluer l'efficacité et la place au sein de l'arsenal thérapeutique de l'insuffisance sphinctérienne, de la bandelette sous urétrale à tension réglable REMEEX® dans des cas sélectionnés de patientes ayant une insuffisance sphinctérienne et une contre-indication au sphincter urinaire artificiel.

Le système REMEEX®, comme les autres types de bandelettes sous urétrales, se démarque par la simplicité technique du geste opératoire: les fils de traction traversent le ligament transverse du périnée, l'espace inter urétro-vaginal. Ils passent ensuite dans l'épaisseur du ligament pubo-vésical pour ressortir dans l'espace pré-vésical de Retzius, avant de franchir les muscles grands droits de l'abdomen. L'originalité de la technique réside dans la position de la bandelette qui reste sous le col vésical sans passage à travers les tissus, ce qui permet donc par une faible adhésion tissulaire de la bandelette, de pouvoir assurer au fil du temps un réglage facile de la tension.

Grâce à cette dissection à minima, la pose de la bandelette REMEEX®, même chez des patientes obèses ou multi opérées, reste un geste de faible morbidité [15-17]. Dans notre série, 2 patientes (11,1%) ont eu une perforation vésicale. Ce taux est voisin de ceux obtenus par la bandelette TVT dont le taux de perforation vésicale varie de 2 à 23% selon les séries [18-20], les taux les plus élevés étant liés aux antécédents de chirurgie pour incontinence urinaire. Les principales séries publiées sur le système REMEEX® évaluent les perforations vésicales entre 13 et 15% [16, 17]. Ces taux, comme les nôtres, restent significatifs et sont principalement expliqués par les antécédents de chirurgie pour incontinence, rendant la dissection, même à minima, plus difficile.

La rétention urinaire post-opératoire est inhérente à toute chirurgie de l'IUE. Dans la majorité des cas, il s'agit d'une rétention urinaire transitoire habituellement résolutive après un drainage prolongé de quelques jours. Une revue des différentes publications concernant le système REMEEX® révèle un taux de rétention aigue d'urine post-opératoire compris entre 0 et 31% [17, 21, 23]. Dans notre série, 8 patientes (44,4%) ont présenté une rétention urinaire post-opératoire, mais seulement 3 patientes (16,6%) ont gardé des résidus significatifs (>100 ml) après le réglage initial de la tension de la bandelette. Le taux élevé de rétention post-opératoire de notre série (44,4%) peut s'expliquer par notre tendance à "l'hypercorrection" per-opératoire des fuites chez des patientes pour lesquelles le réglage de la bandelette pourra être réalisé tout au long de leur vie. Notons qu'après 26,3 mois de suivi moyen, seules 2 patientes (11,1%) ont gardé des résidus significatifs malgré les réglages itératifs de la bandelette. Ces 2 patientes présentaient en pré-opératoire une vessie hypocontractile qui avait fait préférer la bandelette réglable à la mise en place d'un TVT de première intention.

Nos résultats à court terme sont corrects puisque 72,2% des patientes avaient un bon résultat clinique en post-opératoire immédiat. Ces chiffres sont équivalents à ceux des principales séries publiées sur le système REMEEX® qui décrivent un taux de succès à court terme variant entre 70 et 90% [16, 17, 22]. Dans la littérature, le système REMEEX® apporte une guérison ou une amélioration dans 76 à 95% des cas pour un recul moyen allant de 6 à 22 mois [16, 17, 21, 23]. Le taux de succès (guérison et amélioration) de notre série (66,6% pour un recul moyen de 26,3 mois), même s'il apparaît modeste, est globalement satisfaisant, puisqu'il prend en compte des patientes multi opérées, présentant une incontinence urinaire "mixte" pour la majorité, contrairement à la plupart des séries publiées qui concernent des patientes tout venant. Il est d'ailleurs intéressant d'observer que parmi les 10 patientes présentant en pré-opératoire une incontinence urinaire "mixte", 4 patientes (40%) étaient considérées en Avril 2005 comme ayant une bonne réponse au traitement, 2 patientes (20%) avaient recours aux auto-sondages (efficacité partielle), celles-ci avaient en pré-opératoire une vessie hypocontractile pouvant donc expliquer les résidus chroniques post-opératoires, et enfin 4 patientes (40%) étaient en échec. L'évolution des résultats fonctionnels des 10 patientes présentant une incontinence "mixte" sont détaillés dans le Tableau IV.

Avec un score d'impériosité-fuite >6 chez 5 patientes (33%), la fréquence des impériosités après la bandelette REMEEX® parait comparable à celle rapportée après TVT dans les cas d'incontinence urinaire mixte associant l'hypermobilité cervico-urétrale à l'insuffisance sphinctérienne [24]. Parmi ces 5 patientes, 3 avaient déjà en pré-opératoire des fuites par impériosité ; seule 2 patientes (13,3%) ont présenté une impériosité "de novo" induite par la bandelette REMEEX®. Ce taux rejoint ceux des principales séries publiées sur le REMEEX® qui décrivent un taux d'instabilité vésicale "de novo" entre 7 et 15% [17, 23]. De nombreux facteurs pouvant prédire la survenue de cette complication ont été étudiés, avec en particulier l'hyperactivité détrusorienne pré-opératoire non diagnostiquée, les antécédents de dissection du col vésical, l'âge avancé et l'obstruction cervico-urétrale induite par la bandelette REMEEX®.

Par ailleurs, les résultats obtenus par l'échelle Ditrovie (Tableau 3) méritent quelques commentaires. Malgré un score MHU >10 chez 8 patientes (53,5%), 73,3% de nos patientes ont estimé leur qualité de vie bonne ou excellente (Ditrovie < 3). On s'attendait à ce que la qualité de vie soit superposable aux résultats obtenus en terme de continence (MHU), or les pourcentages sont différents : Malgré le recours aux auto sondages (avec un score MHU de 14), les 2 patientes présentant une efficacité partielle de la bandelette en Avril 2005 ont un score Ditrovie < 2. Le bénéfice retrouvé chez ces patientes est important, leur permettant, malgré la pratique d'auto sondages, de retrouver une activité quotidienne normale. On ne peut qu'en conclure qu'il existe des éléments de la qualité de vie "urinaire" post-opératoire qui dépassent largement la question de la continence. Il est très possible que les femmes opérées apprécient des paramètres non mesurés par le score MHU: douleurs, vie sociale, activité sexuelle ...

Conclusion

Cette série de 18 patientes permet de constater que le système REMEEX® donne des résultats corrects, au prix d'une morbidité acceptable dans le traitement de l'incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne si un sphincter urinaire artificiel est contre-indiqué ou refusé par la patiente.

Après 26,3 mois de suivi moyen (7-40), le taux de guérison ou d'amélioration de notre série était de 66,6%, avec chez 73,3% des patientes une amélioration significative de leur qualité de vie.

Un recul et un effectif plus important de patientes sont cependant indispensables pour apprécier l'efficacité de cette technique. Sa place au sein de l'arsenal thérapeutique de l'insuffisance sphinctérienne reste également à préciser par rapport aux techniques chirurgicales validées ou en cours de validation, tels que les ballonnets para-urétraux ACT®.

Références

1. DJELOUAT T., AVANCES C., DUBON O., VIALE S., BOUKARAM M., COSTA P. : Efficacité de la bandelette sous urétrale TVT en cas d'incontinence urinaire d'effort associée à un insuffisance sphinctérienne sévère. A propos de 22 cas. Prog. Urol., 2002 ; 12 : 1251-1255.

2. JACOB F., SOYEUR L., ADHOUTE F., OZAKI M., PARIENTE J.L., FERRIERE J.M., LE GUILLOU M. : Evaluation des résultats de la bandelette TVT en cas d'insuffisance sphinctérienne majeure. Prog. Urol., 2003 ; 13 : 98-102.

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