Réintervention par bandelette sous-urétrale pour récidive d'incontinence urinaire d'effort féminine après une première bandelette sous-urétrale

25 avril 2013

Auteurs : T. Thubert, F. Ait Hammou-Sadi, E. Faivre, C. Trichot, H. Fernandez, X. Deffieux
Référence : Prog Urol, 2013, 4, 23, 262-269




 




Introduction


L’incontinence urinaire d’effort (IUE) concerne entre 10 et 20 % des femmes avec des conséquences importantes sur la qualité de vie des patientes [1]. Actuellement, les bandelettes sous-urétrales (BSU) constituent le traitement chirurgical de première intention de l’IUE de la femme, après échec de la rééducation. Il existe deux grandes voies d’abord pour mettre en place ces BSU : la voie rétropubienne (RP) et la voie transobturatrice (TO). Dans les séries publiées, le taux de récidive de l’IUE entre cinq et dix ans varie de 10 à 20 % selon que des paramètres objectifs ou subjectifs soient considérés [2, 3, 4]. Quand une récidive d’IUE survient et qu’une gêne est rapportée par la patiente, une rééducation peut être prescrite et en cas d’échec, la pose d’une seconde BSU peut être envisagée à condition que la patiente présente des fuites urinaires à la toux corrigées par le soutènement sous-urétral. Il existe actuellement peu de données concernant les résultats des réinterventions par seconde BSU après récidive dans les suites d’une première BSU pour le traitement de l’IUE de la femme. Notre objectif était de rapporter notre expérience dans ce domaine, en évaluant les résultats et les complications associées à ces secondes BSU et comparer les résultats des voies RP et TO pour cette seconde BSU. En effet, il n’est toujours pas établi de façon certaine quelle doit être la voie d’abord à privilégier dans ce contexte de récidive.


Matériel et méthode


Étude rétrospective sur données de dossier et rappel téléphonique concernant 34 patientes ayant une récidive d’IUE traitée par une seconde BSU plus d’un an après mise en place d’une première BSU. Il s’agit d’une étude portant sur des patientes ayant eu une seconde BSU à l’hôpital Antoine-Béclère de Clamart ou à l’hôpital du Kremlin-Bicêtre. La première intervention pouvait avoir eu lieu dans un de ces établissements ou dans d’autres établissements. La technique opératoire (qu’elle que soit la voie d’abord RP ou TO) utilisée pour la mise en place de la seconde BSU ne comportait pas de résection ni même de recherche de la précédente BSU. Toutes ces patientes ont eu un bilan urodynamique avant la seconde bandelette sous-urétrale. L’évaluation préopératoire (avant la seconde BSU) incorporait une évaluation du test à la toux vessie pleine en fin de cystomanométrie dans tous les cas. Les données concernant l’évaluation de la mobilité urétrale étaient hétérogènes : pas d’évaluation notée dans le dossier (n =7), évaluation clinique « à l’estime » (n =11) et Q-tip test (n =16).


En postopératoire, les résultats ont été évalués objectivement (test à la toux) lors de la visite de contrôle entre deux et six mois après la pose de la seconde BSU et subjectivement par le score du questionnaire International Consultation on Incontinence Questionnaire – Short Form (ICIQ-SF) réalisé lors d’une consultation (pour les patientes revenant à la consultation pour un autre motif) ou à défaut lors d’un entretien téléphonique, dans les deux cas plus d’un an après la seconde pose de BSU. Une évaluation verbale semi-quantitative de la satisfaction des patientes a également été réalisée (très satisfaite – satisfaite, mécontente, très mécontente). Cette étude non interventionnelle a reçu un avis favorable du Comité de protection des personnes CPP Paris – Île-de-France X no 2010-01-06. Un test du Chi2 avec correction de Yates a été utilisé pour comparer les effectifs.


Résultats


Les caractéristiques de la population sont détaillées dans le Tableau 1. La médiane de l’âge de notre population était de 58ans (IQR 50,25–68,00) et la médiane de l’indice de masse corporelle était de 24kg/m2 (IQR 22,00–27,00). La population comportait 22 (65 %) patientes avec une IUE pure et 12 (35 %) patientes avec une incontinence urinaire mixte prédominant aux efforts (symptômes au moment de la récidive). Quatre patientes avaient une insuffisance sphinctérienne (PCUM<30cmH2 O).


La première BSU avait été RP dans sept (20,5 %) cas et TO dans 27 (79,5 %) cas. La seconde BSU a été RP dans 25 (73,5 %) cas et TO dans neuf (26,5 %) cas. La médiane d’intervalle entre les deux BSU a été de 21,5 mois (IQR 14,2–31,7). Le mode d’anesthésie pour cette seconde BSU a été une rachi-anesthésie dans 14 cas et une anesthésie générale dans 20 cas. Sur les 34 patientes, 32 ont été revues en postopératoire entre deux et six mois (94 %), et 32 patientes ont pu être recontactées (94 %) avec une médiane de suivi de 15,5 mois ; (IQR 3,25–66,75). En termes de résultat objectif, deux à six mois après la pose de la seconde BSU, nous avons observé un taux de succès (test à la toux négatif) de 22/32 (69 %). À plus d’un an de suivi, sur un plan subjectif, le score ICIQ-SF était de 0 (guérison complète) dans 19/32 (59 %) cas ; entre 4 et 12 dans 11/32 (34 %) cas et entre 13 et 20 dans 2/32 (6 %) cas. La satisfaction des patientes évaluée à plus d’un an de suivi était : très satisfaite (guérie ou améliorée) 23/32 (72 %) et mécontente ou très mécontente (pas assez améliorée ou échec) 9/32 (28 %). Les résultats objectifs et subjectifs en fonction du type de BSU mise en place sont exposés dans le Tableau 2. Le Tableau 3 détaille les résultats selon différents sous-groupes tenant compte de la mobilité urétrale et de la valeur de la PCUM. Concernant les complications, deux perforations vésicales ont été observées en cours d’intervention (voie rétro-pubienne à chaque fois) et quatre patientes (4/34, 11 %) ont dû être réopérées compte tenu d’un syndrome rétentionnel postopératoire dans deux cas (abaissement de la bandelette dans un cas et section dans l’autre cas) ou d’une exposition prothétique vaginale dans deux cas. Deux de ces quatre patientes ont vu réapparaître des fuites urinaires après section ou résection partielle de la seconde BSU. Dans un cas, compte tenu de l’échec de la seconde BSU, la patiente a été ultérieurement prise en charge avec succès par l’implantation d’un sphincter artificiel. Trois patientes (9 %) ont vu apparaître des urgenturies de novo en postopératoire. Les explorations (ECBU, cystoscopie et débimétrie) n’ont pas objectivé de cause à ces urgenturies. Un traitement par anticholinergique a été nécessaire. Aucun cas de dyspareunie de novo n’a été rapporté.


Discussion


Notre étude a donc observé un taux de succès global (guérison ou amélioration) de 72 %, ce qui est comparable à ce qui est rapporté dans la littérature en cas de seconde BSU après échec ou récidive d’une première BSU (Tableau 4) [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Les données de la littérature sont toutefois difficiles à analyser concernant cette problématique car les populations sont hétérogènes à plusieurs titres. Dans toutes les séries publiées, les échecs immédiats sont mélangés avec des récidives tardives. Par ailleurs, qu’il s’agisse d’échecs immédiats ou de récidives, les causes peuvent être très variables : relâchement des tissus périprothétiques, prise de poids de la patiente, section ou ablation partielle du matériel pour dysurie ou exposition prothétique. Il serait aussi intéressant d’analyser les résultats selon l’existence d’une insuffisance sphinctérienne, la localisation de la première BSU (qui peut être déterminée par échographie) et selon la persistance d’une hypermobilité ou au moins d’une mobilité urétrale. Mais là encore, la quasi-totalité des études étant rétrospectives, il n’existe pas d’exploration systématisée des patientes en préopératoire. De plus, les définitions et les outils d’évaluation pour l’insuffisance sphinctérienne et l’hypermobilité urétrale ne sont pas consensuels. Liapis et al. ont montré une tendance nette (mais sans atteindre la significativité du fait de faibles effectifs) à de meilleurs résultats en présence d’une hypermobilité urétrale (Q-tip test>30°) avant une seconde BSU : 88 % de succès objectif en cas d’hypermobilité versus 54 % en l’absence d’hypermobilité (p =0,07), cela ayant été aussi observé en cas d’insuffisance sphinctérienne (PCUM<20cmH2 O) associée : 83 % de succès objectif en cas d’hypermobilité versus 40 % en l’absence d’hypermobilité (p =0,39) [11]. Nous avons détaillé nos résultats en fonction de la mobilité urétrale, de la valeur de la PCUM et du type de seconde BSU (Tableau 3), mais sept patientes n’avaient pas d’évaluation préopératoire de la mobilité urétrale et au final, les effectifs sont trop petits pour conclure.


Il existe une « méta-analyse » récente, mais il n’existe en fait aucun essai randomisé comparant la voie RP à la voie TO pour la mise en place d’une seconde BSU après échec d’une première [15]. Le niveau de preuve est donc très limité pour « recommander » une voie d’abord pour ces secondes BSU. Les pratiques varient donc d’une équipe à l’autre, avec quand même une préférence à la voie RP, même en l’absence de haut niveau de preuve. Une enquête de pratique réalisée au Royaume-Uni a récemment montré que la plupart des urologues et urogynécologues choisissent majoritairement de mettre en place une BSU RP en cas de récidive après une première BSU indépendamment de la voie d’abord de celle-ci [16]. La récente étude de Meyer et al. a pu montrer grâce à une analyse multivariée (ajustement sur la PCUM), que les résultats obtenus (succès global) sont significativement meilleurs avec la voie RP (0R=3,02 ; IC95 % 1,1–7,9 ; p =0,02) [13]. Si l’ensemble des données de la littérature sont synthétisées (Tableau 4), sous réserve de la grande hétérogénéité des études, on observe de meilleurs résultats avec la voie RP pour ces réintervention après échec ou récidive après une première BSU (79 % pour la voie RP, versus 65 % pour la voie TO, p =0,002). On peut expliquer la meilleure efficacité de la voie RP par un meilleur soutènement des BSU RP « effet fronde » et/ou un effet obstructif plus important (certaines études urodynamiques ont montré une chute du débit maximum significativement plus important après BSU RP par rapport aux BSU TO). Pour la mise en place d’une première BSU, il est établi que la voie RP entraîne de meilleurs taux de succès objectifs (test à la toux et pad-test) par rapport à la voie TO, pour des taux d’efficacité subjective similaires [17]. Cela explique probablement les meilleurs taux de succès des BSU RP en cas d’insuffisance sphinctérienne [18].


Il existe quelques données publiées concernant les plicatures de BSU après échec ou récidive. Patterson et al., de Landsheere et al. et Miranne et al., ont rapporté respectivement une série de 20, huit et trois femmes ayant eu une plicature de BSU après échec d’une première BSU mais il s’agissait d’échecs immédiats (plicature réalisée 2 à 6 mois en moyenne après la première BSU) [19, 20, 21]. Feyeux et al. ont rapporté une série de 19 patientes avec un délai moyen de 23 mois entre la mise en place initiale de la BSU et la plicature secondaire et un suivi moyen de 27 mois [22]. La durée moyenne de la procédure était de 30minutes. L’évaluation grâce au questionnaire MHU a montré que 74 % des patientes étaient guéries (diminution moyenne du score MHU de 2,31 à 0,56). Aucune complication peropératoire n’a été observée dans cette série, mais deux patientes ont dû être réopérées pour sectionner et relâcher la bandelette du fait d’une rétention urinaire postopératoire, sans perte du résultat fonctionnel. Han et al. ont toutefois publié une étude comparative non randomisée portant sur 66 femmes, comparant les résultats de la plicature (raccourcissement) de BSU et d’une seconde BSU après échec d’une première [23]. Le taux de guérison était significativement meilleur après seconde BSU par rapport au groupe plicature (72,2 % vs 46,7 %, p =0,034). Dans cette série, une patiente (1/36, 3 %) du groupe seconde BSU a eu une réintervention pour section du fait d’une rétention urinaire postopératoire et une patiente (1/30, 3 %) du groupe plicature a été réopérée pour une exposition prothétique vaginale.


Errando et al. ont rapporté une série de seconde bandelette ajustable (Remeex™) après échec d’une première chirurgie (colposuspension ou BSU) et insuffisance sphinctérienne associée [24]. Dans cette série de 125 patientes, 87 % étaient guéries après la procédure.


Lee et al. ont rapporté des injections périurétrales (bulking agents ) dans une série de 23 femmes ayant un échec de BSU [25]. Seulement 34 % d’entre elles ont été guéries.


D’autres alternatives thérapeutiques comme les injections sphinctériennes de cellules souches n’ont pas encore été correctement évaluées dans cette indication des récidives après première BSU [26].


Notre étude comporte un certain nombre de biais comme la plupart des autres études sur cette thématique : conception rétrospective, effectif limité, population hétérogène (échecs et récidives), suivi à court terme (médiane à 15,5 mois) et pas d’évaluation préopératoire échographique de la localisation de la première bandelette.


Au final, les résultats de cette nouvelle série et la synthèse de la revue de la littérature nous amènent à recommander la pose d’une seconde BSU après une récidive d’IUE après une première BSU, plutôt qu’une remise en tension et à privilégier la voie RP pour une seconde BSU.


Conclusion


Dans cette série, la mise en place d’une seconde BSU s’est accompagnée de bons résultats fonctionnels, malgré une prévalence importante de complications.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 4.





Tableau 1 - Caractéristiques de la population.
  n =34 
Âge (ans)   58 (50,25–68,00) 
 
IMC (kg/m 2 )   24 (22,00–27,00) 
 
Parité   2 (1,25–2,75) 
 
Antécédents    
Hystérectomie  3 (9 %) 
Cure de prolapsus  2 (5 %) 
 
Type d’incontinence urinaire    
IUE pure  22 (65 %) 
IUM  12 (35 %) 
 
Première BSU    
RP  7 (20,5 %) 
TO  27 (79,5 %) 
 
Seconde BSU    
RP  25 (73,5 %) 
TO  9 (26,5 %) 
 
Test à la toux avant seconde BSU    
Positif  34 (100 %) 
Négatif (pas de fuite) 
 
Mobilité urétrale avant seconde BSU a   
Hypermobilité  16/27 (59 %) 
Mobilité urétrale présente/normale  10/27 (37 %) 
Urètre immobile  1/27 (4 %) 
Mobilité urétrale non évaluée 
 
Urodynamique avant seconde BSU    
Qmax (mL/s)  23,50 (20,25–35,25) 
RPM>100mL 
Premier besoin (B1)  187 (105–216) 
Hyperactivité détrusorienne 
PCUM (cmH2 O)  50 (38–65) 
IS (PCUM<30cmH2 O)  3 (9 %) 



Légende :
BSU : bandelette sous-urétrale ; IMC : indice de masse corporelle ; IQR : interquartile range ; IUE : incontinence urinaire à l’effort ; IUM : incontinence urinaire mixte ; n  : nombre ; PCUM : pression de clôture urétrale maximum ; Qmax : débit urinaire maximum ; RP : rétropubienne ; RPM : résidu post-mictionnel ; TO : transobturatrice.
Les données quantitatives sont exprimées en médiane (IQR).

[a] 
Méthode d’évaluation hétérogène (estimation visuelle ou Q-tip test).


Tableau 2 - Taux de succès objectif et subjectif en fonction du type de seconde bandelette sous-urétrale.
  RP (%)  TO (%)  p  
Succès objectif        
Test à la toux négatif  17/24 (71)  5/8 (62) 
Test à la toux positif  7/24 (29)  3/8 (38)   
 
ICIQ-SF        
18/24 (75)  5/8 (62)  0,65 
4–12  5/24 (21)  2/8 (25)   
13–20  1/24 (4)  1/8 (13)   
 
Satisfaction        
Très satisfaite/satisfaite  18/24 (75)  5/8 (62)  0,82 
Mécontente/très mécontente  6/24 (25)  3/8 (38)   
 
Ré-intervention        
Section pour rétention ou dysurie  – 
Exérèse partielle pour exposition vaginale   
 
Symptômes de novo        
Urgenturies  2 (8)  1 (13)  0,82 
Dyspareunies   



Légende :
BSU : bandelette sous-urétrale ; ICIQ-SF : International Consultation on Incontinence Questionnaire – Short Form ; RP : rétropubienne ; TO : transobturatrice.



Tableau 3 - Taux de succès objectif et subjectif en fonction de la mobilité urétrale, d’une éventuelle insuffisance sphinctérienne et du type de seconde bandelette sous-urétrale.
Seconde BSU  Succès objectif
Test à la toux négatif 
Succès subjectif
Très satisfaite/satisfaite 
p  
HMU ou mobilité normale et IS (PCUM <30 cmH 2 O)        
RP n = 1/2  1/2  – 
TO n = 0/1  1/1   
 
HMU ou mobilité normale et pas d’IS        
RP n =16  13/16 (81 %)  13/16 (81 %)  0,61 
TO n = 5/6 (83 %)  4/6 (66 %)   
 
Urètre immobile et IS (PCUM <30 cmH 2 O)        
RP n = –  –  – 
TO n = –  –   
 
Urètre immobile et pas d’IS        
RP n = 0/1  1/1  – 
TO n = –  –   



Légende :
Ces résultats sont disponibles pour 26 patientes car 32 patientes ont pu être suivies et évaluées et 6 patientes parmi elles n’avaient pas eu d’évaluation de la mobilité urétrale avant la pose de la seconde BSU.
BSU : bandelette sous-urétrale ; HMU : hypermobilité urétrale ; IS : insuffisance sphinctérienne ; PCUM : pression de clôture urétrale maximum ; RP : rétropubienne ; TO : transobturatrice.



Tableau 4 - Revue de la littérature : résultats des secondes bandelettes sous-urétrales pour récidive d’incontinence urinaire à l’effort.
Auteur, année  n   Âge (ans)  IS  HU  Délai BSU1/BSU 2  BSU1  BSU2  Suivi (mois)  Guérison (%)  Succèsa (%)  Succèsa selon type BSU2  Urgenturies de novo  Section  Exposition vaginale 
Moore, 2007  66,4  4/5  5/5  RP 0 %
TO 100 % 
RP 100 %
TO 0 % 
17  100  100  RP 5/5 (100 %)  0/5  0/5 
 
Lee, 2007  29  55,6  ND  ND  4,6  RP 59 %
TO 41 % 
RP 45 %
TO 55 % 
18  76  82  RP 12/13 (92 %)
TO 10/16 (62 %) (p =0,08) 
13 %  0/29  0/29 
 
Tsivian, 2007  12  64  3/12  8/12  21,4  RP 92 %
TO 8 % 
RP 45 %
TO 25 % 
23  92  92  RP 9/9 (100 %)
TO 2/3 (66 %) 
1/12  0/12  0/12 
 
Eandi, 2008  10  65  3/10  ND  13,8  RP 50 %
TO 50 % 
RP 100 %
TO 0 % 
16  40  70  RP 7/10 (70 %)  0/10  1/10 (10 %)  0/10 
 
Palva, 2009  20  61  ND  ND  56,7  RP 100 %
TO 0 % 
RP 100 %
TO 0 % 
61  55  75  RP 15/20 (75 %)  0/20  1/20  1/20 
 
Van Baelen, 2009  21  ND  ND  ND  ND  RP 24 %
TO 76 % 
RP 0 %
TO 100 % 
17  55  58  TO 12/21 (58 %)  ND  ND  ND 
 
Liapis, 2009  31  57,2  11/31  18/31  ND  RP 20 %
TO 48 % MB 32 % 
RP 100 %
TO 0 % 
18,6  74  80  RP 25/31 (80 %)  13 %  1/31  0/31 
 
Stav, 2010  77  62  24/77  ND  ND  ND  RP 62 %
TO 38 % 
40  ND  62  RP 34/48 (71 %)
TO 14/29 (48 %)
(p =0,04) 
30 %     
 
Meyer, 2012  112  55  ND  ND  24  RP 44 %
TO 44 %
MB 10 % 
RP 49 %
TO 48 %
AD 3 % 
21  60  76  RP 45/55 82 %
TO 39/54 72 %
OR 3,02 (IC95 % 1,1-7,9)b 
8,9 %  2/112 (2 %)  3/112 (2,6 %) 
 
Verbrugghe, 2012  80  62  ND  ND  24  RP 30 % TO 58 %
MB 3 % 
RP 31 % TO 33 %
MB 20 %
Bio 15 % 
44,8  61  74  RP 20/25 (80 %)
TO 18/23 (78 %)
MB 13/16 (81 %)
Bio 6/13 (46 %) 
5 %  1/80 (1 %)  2/80 (2,5 %) 
 
Notre série, 2013  34  58  4/34  16/27  21,5  RP 20,5 %
TO 79,5 % 
RP 73,5 %
TO 26,5 % 
15,5  19/32 (59)  23/32 (72)  RP 18/24 (75 %)
TO 5/8 (62 %)
(p =0,8) 
9 %  2/34 (5 %)  2/34 (5 %) 
 
Total  431  –  –  –  –  –  –  –  –  –  RP 190/240 (79 %)
TO 100/154 (65 %)
(p =0,002) 
–  –  – 



Légende :
AD : BSU ajustable ; Bio : BSU biologique résorbable ; BSU : bandelette sous-urétrale ; HMU : hypermobilité urétrale persistante avant seconde BSU ; IS : insuffisance sphinctérienne (PCUM<20 ou 30cmH2 0, ou VLPP<60cmH2 0 selon les études ; MB : mini-bandelette ; n  : nombre ; ND : donnée non disponible ; PCUM : pression de clôture urétrale maximum ; RP : rétropubienne ; TO : transobturatrice ; VLPP : valsalva leak point pressure .

[a] 
Le « succès » est défini en globalité (guérison+amélioration).
[b] 
Analyse multivariée.


Références



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