Réinsertion psycho-sociale et économique des femmes opérées pour fistules obstétricales et non obstétricales au Congo

12 février 2021

Auteurs : P.M. Tebeu, R.S. Bakouetila, W. Odzebe Anani, J.S.S. Antaon, C.R. Mabiala, C.H. Rochat
Référence : Prog Urol, 2021, 2, 31, 112-118
Objectif

Étudier l’insertion psycho-sociale et économique des femmes avant la survenue d’une fistule, avant et après la cure chirurgicale de la fistule.

Matériels et méthodes

Il s’est agi d’une étude observationnelle descriptive réalisée à Brazzaville et Ewo, (République du Congo) du 1er avril au 31 octobre 2018. Elle concernait les patientes opérées pour fistule génitale entre 2008 et 2017. Les variables d’intérêt étaient les caractéristiques sociodémographiques, reproductives et cliniques. L’analyse a été faite à l’aide du logiciel SPSS 20.

Résultats

Les 34 patientes interrogées étaient âgées de 29 à 65 ans avec une médiane de 43(39 ; 50) ans. Le contexte de survenue de la fistule était obstétrical chez 24 femmes (70 %). L’exercice d’une activité génératrice de revenue avant la survenue, avant et après la cure chirurgicale de la fistule était de 76 % ; 32 % et 64 % (p =0,007).

Sur le plan psychique, chez ces femmes, l’estime de soi est passé de 26 % à 82 % (p =0,0003) et la prévalence d’idées suicidaires est passée de 29 % avant cure de fistule à 0 % après (p =0,0009). La tendance à s’isoler est passée de 44 % avant cure de fistule à 3 % après (p =0,00008). On note également que, 54 % de femmes n’avaient plus de désir de maternité et un non-désir de reprise des rapports sexuels était rapporté dans 17 % de cas. Seulement 26 % des femmes ont bénéficié de l’accompagnement d’un psychologue.

Conclusion

Dans cette série, nous avons observé une reprise des activités génératrices de revenu chez les femmes opérées d’une cure de fistule urogénitale et une récupération psychologique avec augmentation de l’estime de soi et diminution des idées suicidaires.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


La fistule génitale (FG) est la présence d'une communication anormale entre le tractus génital d'une femme et le tractus urinaire (fistule urogénitale) ou entre le tractus génital et le tractus digestif (fistule génito-digestive). Il y a également des fistules de cause non obstétricale, qui surviennent en dehors de la grossesse ou d'un accouchement, le plus souvent d'origine traumatique ou iatrogène. On dénombre trois causes directes de la de fistule obstétricale : la nécrose ischémique des tissus mous, situés soit entre le vagin et tractus urinaire, soit entre le vagin et le rectum ; la déchirure directe des tissus mous pendant un accouchement précipité ou une manÅ“uvre obstétricale (accouchement instrumental ou césarienne) et les manÅ“uvres abortives(9789242593679_fre.pdf) [1].


À l'échelle mondiale, on estime une incidence d'environ 50 000 à 100 000 cas de fistules obstétricales par an, et une prévalence de 2 millions de cas dans le monde (campaign-end-fistula-now-active-30-countries).


La fistule génitale concerne en particulier les femmes jeunes, issues de milieux socio-économiques défavorisés [2, 3].


Il y a peu de structures et d'expertises pour la prise en charge des fistules obstétricales dans le monde. Dans certains pays jusqu'à 40 % des patientes n'ont pas recours au traitement, parmi les raison, il y a l'absence d'information sur la curabilité, la méconnaissance des centres de traitement et le manque d'argent [4]. Les patientes sont souvent prises tardivement, ce qui entraîne de lourdes conséquences sur le plan socio-économique et sanitaire ; les patientes sont victimes de la stigmatisation, de l'isolement et de l'exclusion sociale qui auraient pu être évitées en cas de prise en charge rapide [5]. Au regard de la tendance au suicide, tendance à l'isolement et à l'exclusion sociale qui l'accompagne, la fistule obstétricale constitue un problème majeur de santé publique [6, 7].


Au Congo, sous l'impulsion du Fonds des Nations Unies pour la Population (UNFPA), du Ministères en charge de la santé, et des affaires sociales, un projet de prise en charge des femmes atteintes de fistule obstétricale a vu le jour. Depuis 2007, plusieurs patientes ont été opérées et peu de données sont disponibles sur leur réinsertion sociale et économique. Une meilleure connaissance sur leur réinsertion permettra d'élaborer des stratégies en vue de l'amélioration de la lutte contre cette affection.


Objectif : étudier l'insertion psycho-sociale et économique des femmes avant la survenue d'une fistule, avant et après la cure chirurgicale de la fistule en République du Congo entre 2008-2017.


Matériel et méthodes


Type, lieu, durée et période


Il s'agissait d'une étude observationnelle descriptive après approbation du Comité Ethique et Scientifique institutionnel du centre inter-états d'enseignement supérieur en santé publique d'Afrique Centrale (CIESPAC). Le recueil de données était rétrospectif et prospectif, avec une composante qualitative et quantitative. L'étude s'est déroulée du 1er avril au 21 octobre 2018 dans les villes de Brazzaville et d'Ewo en République du Congo.


Population


Les patientes avaient été opérées pendant la période de 10 ans (janvier 2008 à décembre 2017). Il s'agissait des patientes avec fistules génitales obstétricales et non obstétricale résidant au Congo (Brazzaville et Ewo) et ayant donné un consentement libre et éclairé pour leur participation à l'étude. Les patientes ont été identifiées dans les registres du Ministère de la sante et de la population, du Ministère des affaires sociales et de l'action humaine, du CHU de Brazzaville et de l'UNFPA. Certaines patientes ont été identifiées à travers les registres, mais exclues pour absence de coordonnées téléphoniques et/ou pour refus de participer à l'étude.


Variables d'intérêt


Les variables collectées étaient en rapport avec les caractéristiques sociodémographiques, reproductives et cliniques des patientes. Nous avons aussi collecté des données sur la situation économique et psychosociale des patientes pendant et après la maladie. Les données ont été collectées à l'aide d'un questionnaire pré-testé. Nous avons combiné les informations issues des registres/dossiers et celles obtenues des interviews semi-structurées.


Analyse des données


Les données ont été analysées à l'aide du logiciel Statistics Package for Social Sciences version 20. (SPSS 20). Nous avons calculé les pourcentages, les médianes, le premier et le troisième quartile.


Résultats


Au total, l'enquête a porté sur 34 femmes opérées pour fistules génitales qui ont pu être retrouvées. Parmi elles, 24 (70 %) étaient opérées pour fistule obstétricale et les 10 autres pour fistule non obstétricale. Les femmes opérées pour fistule obstétricale et non obstétricale avaient un âge médian respectivement de 42 ans et 53 ans (Tableau 1). Elles avaient une médiane d'accouchements de 4 et 2 respectivement pour les fistules obstétricales et non obstétricales (Tableau 1).


La fistule vésico-vaginale était la forme anatomique la plus fréquemment retrouvée (83 %). L'âge médian de survenue de cette anomalie était de 34 ans dans les deux groupes (Tableau 1).


Concernant la situation économique, l'amélioration du pourcentage de femmes ayant une activité professionnelle génératrice de revenu passant de 32 % à 64 % après cure chirurgicale de la fistule (p =0,007) (Tableau 2).


Au regard du statut matrimonial, avant la survenue de la fistule, 26 % de patientes étaient célibataires. Après la réparation de la fistule 24 % de femmes restaient sans vie de couple. Ce résultat n'est pas statistiquement significatif, en comparant la situation avant la cure (p =0,69) (Tableau 2).


En ce qui concerne le soutien familial, avant la cure chirurgicale de la fistule, 26 patientes (76 %) restaient soutenues par la famille, ce qui n'a pas changé de façon statistiquement significative après la prise en charge (p =0,56) (Tableau 2). Avant la cure chirurgicale de la fistule seules 10 femmes (29 %) avaient un soutien de l'entourage ce qui est resté stable même après la maladie(p =0,19) (Tableau 2).


Sur le plan psychique, chez ces femmes, l'estime de soi est passé de 26 % à 82 % (p =0,0003) et la prévalence d'idées suicidaires est passée de de 29 % avant cure de fistule à 0 % après (p =0,0009). La tendance à s'isoler est passée de 44 % avant cure de fistule à 3 % après (p =0,00008) (Tableau 2).


La reprise de l'activité sexuelle (après le délai médical de 6 mois) a été notée comme normale 24/34 (71 %), difficile 4/34 (12 %), absente, 6/34 (17 %) (Tableau 3).


En ce qui concerne le désir de maternité, parmi les 22 femmes en âge de procréer et non stérilisées, le manque de désir de maternité a été constaté chez 12 patientes (54 %).


En ce qui concerne la réinsertion psycho-sociale, toutes les femmes ont déclaré avoir bénéficié du soutien moral du personnel de soignant. Seulement neuf femmes (26 %) interrogées ont bénéficié du suivi par un psychologue/agent psycho-social en plus du personnel soignant.


Discussion


Le contexte obstétrical de survenue de la fistule génitale était retrouvé chez 24 des 34 femmes (70 %). Ce pourcentage est similaire à ceux rapportés par d'autres auteurs qui ont trouvé des proportions de fistule obstétricale allant de 87 % à 96 % [8, 9, 10]. Le fait que la majorité des fistules génitales soient obstétricales justifie la nécessité mettre à la disposition de la population des soins obstétricaux d'urgence de qualité disponibles et accessibles.


La moitié des femmes de cette étude avait un niveau d'instruction secondaire (54 %), seules 17 % n'aveint eu aucune éducation formelle. Cette observation est en rapport avec le rapport de l'EDS 2012 selon lequel seulement 5 % de femmes congolaises en âge de procréer n'ont pas une éducation formelle (PR19).


D'autres auteurs ont travaillé sur le même sujet que nous et parmi eux certains ont trouvé que la majorité des femmes avaient une proportion de non scolarisation de 89 % à 92 % [3, 8, 9].


En ce qui concerne le rang de la grossesse causale, seule 6 des 24 fistules obstétricales étaient survenues à la première grossesse (25 %). Les précédents travaux ont montré que la fistule obstétricale survenait souvent au premier accouchement avec des taux allant de 40 % à 75 % [3, 9, 11]. Le fait que beaucoup de femmes ne soient pas à leur premier accouchement, fausse l'hypothèse selon laquelle l'immaturité du bassin soit une cause de survenue de la fistule obstétricale. Cette observation incrimine beaucoup plus les pratiques obstétricales inappropriées et soulève la problématique de prévention qui doit être pluridimensionnelle. Elle comporte la promotion de la santé basée sur l'hygiène de vie ; la prévention primaire, prenant en compte la sensibilisation sur les facteurs de risque, la prévention secondaire à travers une pris en charge appropriée des complications des accouchements comme le travail obstructif afin d'éviter la survenue de la fistule.


Parmi les 24 fistules de cause obstétricale, 13 (54 %) étaient associées à l'accouchement par césarienne. Cette tendance a été rapportée par d'autres auteurs ayant exploré le sujet au Cameroun et au Burkina Faso avec des proportions de 25 % à 64 % [8, 12]. Cependant, il reste difficile de préciser si la césarienne était la cause de la fistule ou s'il s'agit tout simplement d'une coïncidence.


Du point de vue anatomique, parmi les 34 fistules, 30 étaient vésico-vaginales (88 %). Plusieurs auteurs avaient déjà rapporté des proportions relativement élevées de fistules vésico-vaginales dans leurs fistules génitales (97 % à 60 %) [8, 12, 13].


Le taux de divorce est passé de 2 %, à 26 % et 20 % respectivement au cours des trois périodes. Ce taux de divorce avec la survenue de la fistule est de loin supérieur à celui de 16 % rapporté dans la population générale féminine en âge de procréer (PR19).


Parmi les 34 femmes, 26 (76 %) exerçaient une activité génératrice de revenu avant la survenue de la fistule. Des études menées au Mali et au Niger ont relevé qu'avant la survenue de la fistule, le pourcentage des femmes qui tenaient une AGR avant la survenue de la fistule était respectivement de l'ordre de 23 % et 76 %[11,14]. Nos résultats corroborent ceux trouvés au Niger (76 %). Cependant, un contraste est fait par rapport au pourcentage d'exercice d'AGR trouvé au Mali (23 %) [11, 14].


Parmi les femmes exerçant une AGR avant la fistule, 57 % (15/26) d'entre elles avaient perdu l'exercice de leur AGR pendant qu'elles étaient affectées par la maladie. Ce pourcentage élevé de femmes avec perte d'exercice d'une AGR peut s'expliquer par le fait que, la fistule entraîne une perte incontrôlée d'urines et/ou de selles faisant que la femme dégage de fortes odeurs. Ce qui les pousse à s'auto-exclure de la société de crainte d'être stigmatisées. Tout ceci l'empêche de continuer à aller sur son lieu d'exercice de l'AGR. D'autres auteurs ont exploré le même thème que nous au Sénégal, au Niger et au Ghana, et ont rapporté des pourcentages allant d'environ 84 % à 37 % de femmes ayant perdu l'exercice de leur AGR pendant la maladie de la fistule [3, 14].


Après guérison, un pourcentage de reprise d'activités génératrices de revenus dans 75 % (12/16) de cas a été trouvé. D'autres auteurs ayant travaillé sur le même sujet que nous au Mali, ont rapporté un pourcentage inférieur au notre, 11 % de femmes avaient repris l'exercice d'une AGR après guérison [11]. Cet écart peut s'expliquer par le fait que, le Congo avait un projet de prise en charge de femmes souffrant de fistule avec deux volets. Le volet I, qui consistait à la prise en charge médicale, à travers l'opération chirurgicale de la fistule. Le volet II, était celui de l'accompagnement des femmes dans leur réinsertion socio-économique notamment, par une formation à la gestion d'une activité et par la dotation de marchandises ou matériel nécessaire à la réalisation de l'AGR. Cependant, il se pose un problème de pérennisation et de développement de l'AGR par les femmes bénéficiaires. Car, parmi les femmes 9 réinsérées par le projet, seulement 3 d'entre elles ont su pérenniser l'exercice de l'AGR octroyée par le projet. Depuis 2014, le volet II du projet a été arrêté par manque de financement. Toutes les autres femmes opérées pour fistule sont en attente d'accompagnement de réinsertion économique. Bien que peu d'entre elles se soient auto-réinsérées ou ont bénéficié de l'aide du conjoint ou de la famille.


Aussi, 55 % (19/34) de femmes étaient en couple pendant la maladie. Ces résultats sont similaires à ceux trouvés par des auteurs au Cameroun et au Niger qui rapportaient que le pourcentage de femme en couple avant la cure chirurgicale de la fistule était de 61 % à 76 % [9, 14].


Dans l'ensemble, le pourcentage des femmes vivant avec un conjoint après guérison était de 55 % (19/34). Pour ce qui est de la vie de couple après guérison, plusieurs auteurs au Mali et en Guinée ont relevé qu'entre 68 % à 90 % des femmes vivaient avec un conjoint [11, 13].


On a trouvé que 44 % des patientes avaient une tendance à s'isoler. En effet, la forte odeur d'urines et ou de selles, qui les imprègne empêche quasiment des échanges avec le milieu social. D'autres auteurs ont exploré la même thématique que nous au Cameroun, au Malawi et au Sénégal et ont rapporté que 22 % à 55 % de patientes avaient tendance à s'isoler [3, 4, 15].


Il a été trouvé que, 29 % de femmes avaient des idées suicidaires. Cela peut s'expliquer par le manque d'informations sur les causes et les possibilités de traitement de la fistule, qui poussent les femmes à penser que la fistule est une malédiction ou et une maladie incurable. D'autres auteurs ayant travaillé sur le même sujet que nous au Cameroun et en Guinée, ont rapporté respectivement 14 % à 15 % d'intentions suicidaires [4, 13].


L'encadrement psychologique de la femme après l'intervention participe à l'éviction et au traitement des affection psychiques comme la dépression [16]. Nous avons trouvé que seulement 26 % de femmes atteintes de fistule ont pu bénéficier d'un accompagnement par un psychologue. Cependant, nous avons noté que le suivi psychologique de la femme n'est effectivement assuré que pendant son séjour à l'hôpital. Il se pose donc un problème de suivi psychologique des femmes en attente de traitement (chirurgical) et le suivi à long terme des femmes opérées. De plus, le projet ne dispose que d'un psychologue qui est censé suivre plus d'une centaine de femmes atteintes de fistule, ce qui n'est pas évident. Il y a besoin d'augmenter l'effectif de psychologue engagé dans la prise en charge des femmes victimes de la fistule depuis leur détection jusqu'à la réinsertion sociale après opération chirurgicale.


Conclusion


Nous avons mené une étude de cas sur la réinsertion de 34 femmes opérées pour fistule en République du Congo. Nous avons retrouvé que la perte d'emploi et de divorce sont fréquents. Nous avons noté également une tendance à s'isoler et des idées suicidaires chez les femmes opérées pour fistule. Un accompagnement de la part des autorités sanitaires, administratives, du conjoint, de la famille et du voisinage est nécessaire pour lui assurer une meilleure réinsertion.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Remerciements


Les auteurs expriment leur gratitude à l'endroit des usagères, des professionnels de santé, des associations et organisations des systèmes des Nations Unies au Congo grâce à qui ce travail a pu être réalisé.




Tableau 1 - Caractéristiques sociodémographiques et reproductives et cliniques des enquêtées.
Caractéristiques sociodémographiques des femmes 
  Obstétricales, n =24 
Non-obstétricales, n =10 
Total, n =34 
  (n (%)  (n (%)  (n (%) 
Âge 
Extrêmes (min ; max)  (29 ; 65)    (37 ; 59)    (29 ; 65)   
Médiane (Q1 ; Q3)  42 (38 ; 46)    53 (47 ; 56)    43 (39 ; 50)   
Niveau d'instruction 
Aucun  17  10  15 
Primaire  25  30  26 
Secondaire  13  54  50  18  53 
Universitaire  10 
Nombre de grossesses 
Extrêmes (min ; max)  (1 ; 10)    (2 ; 7)    (1 ; 10)   
Médiane (Q1 ; Q3)  4 (2 ; 6)    4 (3 ; 6)    4 (3 ;6)   
Nombre d'accouchements réalisés 
Extrêmes (min ; max)  (1 ; 10)    (1 ; 5)    (1 ; 10)   
Médiane (Q1 ; Q3)  4 (1 ; 5)    2 (2 ; 3)    3 (1,8 ;4,3)   
Nombre d'enfants vivants 
Extrêmes (min ; max)  (0 ; 8)    (1 ; 5)    (0 ; 8)   
Médiane (Q1 ; Q3)  3 (1 ; 4)    2 (1 ; 3)    3 (1 ;4)   
Age à la survenue de la fistule 
Extrêmes min ; max)  (16 ; 46)    (27 ; 51)    (16 ; 51)   
Médiane (Q1 ; Q3)  28 (24 ; 35)    43 (34 ; 47)    34 (27 ; 41)   
Forme anatomique 
Vésico-vaginale  20  83  10  100  30  88 
Recto-vaginale  13 
Mixte 
Temps mis avec la fistule 
Extrêmes (ans)  (0,3 ; 26)    (1 ; 8)    (0,3 ; 26)   
Médiane (Q1 ; Q3)  5 (2 ; 13)    1 (1 ; 8)    3 (1 ; 8)   





Tableau 2 - Situation des femmes avant la survenue de la fistule, avant la cure et après la cure chirurgicale de la fistule.
Variable  Personnes interrogées(n =34) 
P(pour avant et après la cure) 
  Avant la fistule 
Avant la cure 
Après la cure 
 
   
Activité génératrice de revenu              0,007 
Oui  26  76  11  32  22  64   
Non  24  23  68  12  36   
 
Situation matrimoniale              0,69 
En couple  24  71  16  48  18  52   
Divorcée  26  24   
Célibataire  26  26  24   
 
Relation avec la famille 
Soutien  34  100  26  76  25  73  0,56 
Rejet  0,26 
Indifférence  15  21   
Non spécifié   
 
Relation avec le voisinage 
Soutien  33  97  10  29  26  0,19 
Rejet  0,43 
Indifférence  18  0,086 
Non spécifié  19  56  19  56   
 
Dépression morale 
Estime de soi              0,00003 
Oui  34  100  26  28  82   
Non  25  74  18   
Idées suicidaires              0,0009 
Oui  10  29   
Non  34  100  24  71  34  100   
Tendance à s'isoler              0,00008 
Oui  15  44   
Non  34  100  19  56  33  97   





Tableau 3 - Répartition des femmes selon leur activité sexuelle et le soutien moral.
Variable  Personnes interrogées, n =34 
 
Activité sexuelle après le délai de 6 mois 
Normale  24  71 
Difficile  12 
Absente  17 
 
Soutien moral 
Conjoint  21 
Famille, voisinage  26 
Agents sociaux  12 
Conjoint, famille  15 
Conjoint/soignant/psychologue 
Conjoint/famille/soignant/psychologue 
Non spécifié  14 




Références



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