Reflux vésico-urétéral symptomatique chez le transplanté rénal : résultats des injections endoscopiques de téflon et facteurs prédictifs de succès

30 novembre 2003

Mots clés : reflux vésico-rénal, Transplantation rénale, Endoscopie, téflon, facteurs pronostiques.
Auteurs : MALLET R., GAME X., MOUZIN M., SARRAMON J.P., VAESSEN C., MALAVAUD B., RISCHMANN P.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 598-601
Objectifs : Evaluation des résultats du traitement endoscopique du reflux vésico-urétéral symptomatique chez le transplanté rénal par injections de téflon et recherche de facteurs prédictifs d'efficacité. Population et Méthodes: Entre juin 1997 et janvier 2002, parmi 408 transplantés rénaux, 15 patients (8 hommes, 7 femmes), d'âge moyen 41,9 ans ont été traités d'un reflux vésico-urétéral symptomatique sur rein transplanté par injection endoscopique de téflon. Ce traitement a été indiqué par la survenue d'épisodes infectieux, fébriles ou non, associés ou non à une dégradation de la fonction rénale. Le reflux a été objectivé par une cystographie rétrograde. Les résultats du traitement endoscopique ont été évalués à 3 mois par un contrôle cystographique, et cliniquement et biologiquement ensuite.
Résultats : Le délai moyen entre la transplantation rénale et le traitement endoscopique était de 64,2 ± 64,7 mois. Pour un suivi moyen de 25 ± 16,7 mois, nous notons 53,3% de succès (8 patients), 13,3% de patients améliorés (2 patients) et 33,3% d'échec (5 patients).
Un plus faible nombre pré-opératoire d'épisodes infectieux, un grade de reflux III et l'absence d'altération de la fonction rénale sont des facteurs prédictifs de succès du traitement endoscopique.
Une colique néphrétique sur sténose du méat à 3 mois a été la seule complication, d'évolution favorable par traitement endoscopique seul.
Conclusion : Le traitement endoscopique du reflux vésico-urétéral symptomatique sur rein transplanté par injection de téflon est efficace dans deux tiers des cas. Du fait de sa faible morbidité et de son caractère peu invasif, ce traitement devrait être proposé en première intention pour traiter tout reflux vésico-urétéral symptomatique sur rein transplanté.

Le nombre de transplantations rénales est actuellement, en France, en constante augmentation. Ainsi, 2022 transplantations rénales ont été réalisées, en France, en 2001[8].

Cette intervention est cependant associée à un taux de complications chirurgicales de 5% [3].

Ces dernières peuvent êtres vasculaires (sténoses artérielles, thromboses artérielles et veineuses, fistules artério-veineuses), pariétales, urologiques (reflux vésico-urétéral, sténose de l'anastomose urétéro-vésicale, fistule urinaire) et autres (lymphocèles) [2].

L'incidence du reflux vésico-urétéral, qu'il soit symptomatique ou non, est de 80% en cas de réimplantation selon la technique de Lich-Gregoir, si le trajet sous-muqueux est court, 10% en cas de trajet long, et de 32% après réimplantation selon la technique de Leadbetter [11, 13]. Le reflux peut-être révélé par des épisodes d'infection urinaire haute plus ou moins associés à une altération de la fonction rénale et affirmé par une cystographie rétrograde et mictionnelle.

Le traitement chirurgical est indiqué en cas de reflux vésico-urétéral symptomatique. La réimplantation pyélo-urétérale (ou urétéro-urétérale) reste le traitement de choix en l'absence de reflux sur l'uretère propre du patient. Il s'agit cependant d'une chirurgie difficile et morbide [15]. Les injections endoscopiques de macro-molécules au niveau de l'uretère refluant représentent une alternative thérapeutique [1].

Le but de notre étude est d'évaluer les résultats à moyen terme du traitement endoscopique du reflux vésico-urétéral chez le transplanté rénal, de déterminer les complications éventuelles et de rechercher des facteurs prédictifs du résultat.

MATERIELS ET METHODES

Population

Entre juin 1997 et janvier 2002, sur 400 transplantations rénales, 15 patients consécutifs présentant un reflux vésico-urétéral symptomatique ont été traités par injection endoscopique de téflon dans un même service par quatre opérateurs différents.

Il s'agissait de 11 femmes et 4 hommes d'âge moyen 41,9 ± 12,6 ans.

Le rein était greffé en fosse iliaque droite dans 13 cas et à gauche dans 2 cas.

Le reflux a été diagnostiqué au décours d'un épisode infectieux urinaire dans chaque cas, fébrile dans 12 cas et non fébrile dans 3 cas. En l'absence de fièvre, un examen cytobactériologique des urines a été pratiqué devant l'apparition brutale de troubles mictionnels. Le nombre moyen d'épisodes infectieux était de 4,87±0,88 (1,06±0,7 infections urinaires fébriles et 2,06±1,16 infections urinaires basses).

Le reflux était associé à une altération de la fonction rénale dans 7 cas.

La créatininémie moyenne était de 127,2 ± 42,02 mmol/l.

Le reflux a été objectivé par une cystographie rétrograde et mictionnelle dans chaque cas.

Le reflux était de grade II dans 4 cas, de grade III dans 6 cas et de grade IV dans 5 cas [6].

Techniques opératoires

Lors de la transplantation rénale, l'anastomose urétéro-vésicale avait été réalisée au niveau de la face inféro-latérale de la partie libre de la vessie, par voie extra-vésicale pure, avec trajet anti-reflux d'environ 2 cm selon la technique de Lich-Grégoir.

Sous cystoscopie, l'orifice urétéral était repéré. Une aiguille endoscopique était introduite entre l'uretère et le détrusor. Une injection sous-muqueuse de 2 ml de téflon était réalisée au niveau du méat urétéral refluant à 3 heures - 6 heures - 9 heures. L'injection a été réalisée jusqu'à effacer la lumière du méat urétéral.

Le geste a été associé à un drainage vésical de 24 heures dans chaque cas.

Critères d'évaluation

Les résultats ont été évalués par un contrôle cystographique trois mois après l'intervention. Les patients étaient revus en consultation tous les deux mois et un examen cytobactériologique des urines associé à un dosage de la créatininémie et de l'urémie était pratiqué tous les six mois.

Le succès a été défini par la normalisation de la fonction rénale, une cystographie n'objectivant pas de reflux et l'absence de survenue d'un nouvel épisode infectieux.

L'amélioration a été définie par la persistance d'un reflux à la cystographie de grade I non symptomatique (absence d'épisodes infectieux, fonction rénale normale).

L'échec a été défini par la survenue d'épisodes infectieux dans les suites de l'intervention et/ou la présence d'un reflux grade II ou moins et/ou l'apparition ou la majoration de l'altération de la fonction rénale.

Cet échec a pu être suivi d'un traitement chirurgical réalisé par le même opérateur que le traitement endoscopique.

Analyse statistique

Pour les valeurs quantitatives, les résultats sont présentés sous la forme de moyenne ± écart-type.

Pour l'étude statistique, les patients ont été séparés en deux groupes: les patients guéris ou améliorés et les patients en échec.

Une analyse univariée par le test exact de Fischer a été utilisée pour comparer les classes. Les valeurs quantitatives ont été comparées par le test de Mann et Whitney (test non paramétrique pour séries non appariées) avec le logiciel GraphPad Prism 3.02® (GraphPad Software, Inc., Californie, USA). Le seuil de signification des comparaisons était de P<0,05.

Résultats

Le délai moyen entre la transplantation rénale et le traitement endoscopique était de 64,2 ± 64,7 mois.

Le nombre moyen d'injections a été de 1,4 ± 0,63. Une injection a été réalisée dans dix cas, deux injections dans quatre cas avec un délai moyen entre chaque injection de 7,25 mois et trois dans un cas, 2 et 7 mois après la première injection.

Le suivi moyen a été de 25 ± 16,7 mois. Le taux de succès était de 53,3% (8 patients), d'amélioration de 13,3% (2 patients) et d'échec de 33,3% (5 patients).

Sur les cinq patients en échec, trois ont été traités par une réimplantation pyélo-urétérale devant la survenue d'une infection urinaire fébrile dans les suites opératoires précoces. La réimplantation pyélo-urétérale a été réalisée en moyenne 2,3 mois après le traitement endoscopique.

Les deux autres patients ont été surveillés devant l'absence de survenue de problèmes infectieux et d'altération de la fonction rénale. Ces deux patients qui avaient un reflux de grade IV initialement avaient un reflux de grade II à la cystographie post-opératoire.

Les résultats de l'étude des facteurs prédictifs de succès sont présentés dans le tableau I.

Les patients guéris et améliorés n'ont pas eu un nombre d'injections endoscopiques significativement différent par rapport aux patients en échec (1,3 ± 0,67 vs 1,6 ± 0,54, P = 0,37).

Une complication a été notée dans un cas. Il s'agissait d'une sténose du néo-méat urétéral diagnostiquée cinq mois après le traitement endoscopique au décours d'une crise de colique néphrétique. Le traitement a consisté en la mise en place d'une néphrostomie avec descente antégrade d'une sonde double J et en une dilatation endoscopique antégrade du néo-méat urétéral. Il n'a pas été noté de récidive de la sténose après ablation de la sonde au bout d'un mois et la fonction rénale n'a pas été modifiée.

Discussion

Le reflux vésico-urétéral symptomatique sur le rein transplanté est une pathologie rare touchant 0,8% des patients [10]. La technique chirurgicale d'implantation urétérale influe peu sur l'incidence de cette complication, cette dernière étant de 1,5% en cas d'anastomose par voie intra-vésicale selon Leadbetter-Politano contre 0,8% avec la technique d'anastomose par voie extra-vésicale selon Lich-Grégoir [10].

Après transplantation, le reflux est habituellement mis en évidence au décours d'un ou de plusieurs épisodes d'infections urinaires. Ces infections pouvant être délétères pour la fonction rénale, un traitement du reflux doit être proposé aux patients. De plus, en cas d'altération de la fonction rénale associée aux épisodes infectieux, le traitement du reflux peut l'améliorer ou au moins la stabiliser [9].

Le traitement du reflux vésico-urétéral chez le transplanté rénal peut-être réalisé par voie endoscopique (injection de macro-molécules) ou chirurgicale (réimplantation pyélo-urétérale, anastomose urétéro-urétérale ou nouvelle anastomose urétéro-vésicale avec procédé anti-reflux) [2]. Nous montrons que l'injection endoscopique de téflon est efficace dans plus de la moitié des cas (53,3%) et est peu morbide. Seul Cloix, en 1993, a rapporté une étude similaire. Sur 21 patients, 6 patients (30%) étaient guéris après injection. L'auteur souligne cependant que, malgré ce faible taux de réussite, cette technique est justifiée, en première intention, du fait de son caractère peu morbide [5].

En effet, les autres traitements, non endoscopiques, malgré une efficacité allant de 80 à 100%, ont une morbidité de 30% (sténose, fistule, saignement post-opératoire) pouvant conduire à la perte du greffon [9, 12, 16]. Dans cette étude, une seule complication a été notée (6,7%). Il s'agissait d'une complication minime facilement traitée par voie endoscopique et sans répercussion sur la fonction rénale ultérieure.

En revanche, ces résultats sont moins bons que ceux obtenus pour le traitement endoscopique du reflux sur rein natif. En effet, dans une étude multicentrique, Geiss rapporte un taux de guérison de 90% [7]. Cette différence serait liée selon Cloix à la localisation de l'implantation de l'uretère. En effet, l'auteur rapporte de meilleurs résultats chez les patients ayant des uretères implantés au niveau de la partie fixe de la vessie [5].

En dehors des injections de Téflon, d'autres matériaux tels que la graisse autologue, le macroplastique et le collagène, ont été utilisés pour traiter les reflux vésico-rénaux [4]. Chez les patients transplantés, en dehors du téflon, le seul matériau utilisé a été la graisse autologue. Les résultats ont été cependant décevants avec un taux de succès de 16,2% [14].

Malgré notre effectif de taille limitée, nos résultats montrent que les facteurs de succès de cette technique sont constitués par le faible nombre d'épisodes infectieux, l'absence d'altération de la fonction rénale et le faible grade du reflux (< III). Les injections endoscopiques de Téflon du rein transplanté semblent donc être plus adaptées dans le traitement des reflux de bas grade. Ces résultats sont similaires à ceux rapportés dans le traitement des reflux de grade élevé sur rein natif. En effet, dans ce cas, le taux de guérison du reflux n'est que de 53,7% après une injection en cas de grade supérieur à III versus 90% en cas de faible grade [7, 17]. Cependant, ce traitement peut être proposé en première intention même en cas de reflux de haut grade, deux patients sur six ayant un grade IV, ont été guéris ou améliorés après injection. De plus, en cas d'échec, le traitement chirurgical par réimplantation pyélo-urétérale est possible et l'injection antérieure de Téflon ne complique pas cette chirurgie.

Conclusion

Le traitement endoscopique du reflux vésico-urétéral symptomatique sur rein transplanté par injection de téflon est efficace dans deux tiers des cas. Les facteurs prédictifs de succès sont le faible nombre d'épisodes infectieux, le grade du reflux inférieur ou égal à III et l'absence d'altération de la fonction rénale.

Du fait de sa faible morbidité et de son caractère peu invasif, ce traitement pourrait être proposé en première intention pour traiter tout reflux vésico-urétéral symptomatique sur rein transplanté.

Ces résultats très prometteurs doivent tout de même tenir compte de la faible taille de notre effectif. De plus, une étude comparant reflux symptomatique opéré versus reflux symptomatique traité médicalement devrait être réalisée.

Références

1. AYGUN C., TEKIN M.I., PESKIRCIOGLU C.L., OZKARDES H. : Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux in renal transplant candidates. Transplant Proc., 2000 ; 32 : 609-610.

2. BENOÎT G., BITKER M.O. : Complications de la transplantation rénale. Prog. Urol., 1996 ; 6 : 771-799.

3. BEYGA Z.T., KAHAN B.D. : Surgical complications of kidney transplantation. J. Nephrol., 1998 ; 11 : 137-145.

4. CHERTIN B., PURI P. : Endoscopic Management of Vesicoureteral Reflux : Does It Stand the Test of Time ? Eur. Urol., 2002 ; 42 : 598-606.

5. CLOIX P., GELET A., DESMETTRE O., COCHAT P., GARNIER J.L., DUBERNARD J.M., MARTIN X. : Endoscopic Treatment of Vesicoureteric Reflux in Transplanted Kidneys. Br. J. Urol., 1993 ; 72 : 20-22.

6. DUCKETT J.W., BELLINGER M.F. : A plea for standardized grading of vesicoureteral reflux. Eur. Urol., 1982 ; 8 : 74-77.

7. GEISS S., ALESSANDRINI P., ALLOUCH G., AUBERT D., BAYARD M., BONDONNY J.M., CANARELLI J.P., CHAVRIER Y., DELMAS P., DODAT H. : Multicenter survey of endoscopic treatment of vesicoureteral reflux in children. Eur. Urol., 1990 ; 17 : 328-329.

8. Greffes renales. In : Rapport d'activité et bilan des activités de prélèvement et de greffe en france. Edited by Etablissement français des Greffes. Paris, 2001 ; 207-208.

9. KMETEC A., KAPLAN-PAVLOVCIC S., KANDUS A., BREN A.F. : Surgical management of high-grade vesicoureteral reflux in renal transplant recipients. Transplant. Proc., 2001 ; 33 : 3383-3384.

10. MASAHIKO H., KAZUNARI T., TOKUMOTO T., ISHIKAWA N., YAGISAWA T., TOMA H. : Comparative study of urosurgical complications in renal transplantation : intravesical versus extravesical ureterocystoneostomy. Transplant. Proc., 2000 ; 32 : 1844-1846.

11. MASTROSIMONE S., PIGNATA G., MARESCA M.C., CALCONI G., RABASSINI A., BUTINI R., FANDELLA A., DI FALCO G., CHIARA G., CALDATO C. : Clinical significance of vesicoureteral reflux after kidney transplantation. Clin. Nephrol., 1993 ; 40 : 38-45.

12. MUNDY A.R., PODESTA M.L., BEWICK M., RUDGE C.J., ELLIS F.G. : The urological complications of 1000 renal transplants. Br. J. Urol., 1981 ; 53 : 397-402.

13. NGHIEM D.D., GOLDMAN M.H., MENDEZ G.P., LEE H.M. : Significance of vesicoureteral reflux in renal transplantation. Urology, 1981 ; 18 : 542-545.

14. PALMA P.C., FERREIRA U., IKARI O., RODRIGUES NETTO N., JR. : Subureteric lipoinjection for vesicoureteral reflux in renal transplant candidates. Urology, 1994 ; 43 : 174-177.

15. REINBERG Y., BUMGARDNER G.L., ALIABADI H. : Urological aspects of renal transplantation. J. Urol., 1990 ; 143 : 1087-1092.

16. SAPORTA F., SALOMON L., AMSELLEM D., PATARD J.J., HOZNECK A., COLOMBEL M., CHOPIN D., ABBOU C. : Résultats des anastomoses pyélourétérales sur uretère propre après complication de l'anastomose urétérovésicale en transplantation rénale. Prog. Urol., 1999 ; 9 : 47-51.

17. SIRONVALLE M.S., GELET A., MARTIN X., GABRIELE S., CLAVEL J.M., DUBERNARD J.M. : Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux prior to renal transplantation. Transpl. Int., 1992 ; 5 : 231-233.