Reflux vésico-urétéral : diagnostic et prise en charge chez l'enfant

24 novembre 2002

Mots clés : Reflux vésico-urétéral, Diagnostic anténatal, traitement.
Auteurs : MCHEIK J.N., LEVARD G.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 646-650
Objectif: A travers l'étude rétrospective des enfants suivis pour un reflux vésico-urétéral, nous avons évalué l'apport du diagnostic anténatal dans le dépistage et la prise en charge globale de l'uropathie la plus fréquente chez l'enfant.
Matériels et méthodes : 180 enfants ont été suivis pour un reflux pendant une période de quatre ans. Le diagnostic de reflux a été posé par une cystographie rétrograde; les indications principales à l'origine du bilan rénal et urinaire ont été recherchées. Le grade et le type de reflux ont été précisée, ainsi que les indications thérapeutiques et les résultats. Pendant la période étudiée, nous avons recensé 180 enfants (105 filles et 75 garçons). L'âge moyen au moment du diagnostic était de 26,75 mois.
Résultats : La pyélonéphrite aiguë est le premier mode de découverte d'un reflux chez 139 enfants (77 %); il s'agissait du premier épisode dans 84 % des cas. Le diagnostic prénatal du reflux posé suite au dépistage d'une dilatation pyélique vient en seconde position (29 enfants, 16% des cas). Le reflux intéressait une voie urinaire simple chez 163 enfants et une duplicité chez 17 enfants. Le reflux était bilatéral dans 43 % des cas. Le reflux avait un grade inférieur à II dans 66 % des cas, par contre la proportion s'inverse pour le reflux de diagnostic anténatal (62 % ). Un traitement chirurgical a été réalisé dans 55% des cas et un traitement médical dans 45% des cas. Le suivi des enfants montre un faible taux de pyélonéphrite récidivante, équivalent dans les deux groupes.
Conclusion : La pyélonéphrite aiguë reste le principal mode de découverte d'un reflux et la pratique d'une échographie rénale accompagnée d'une cystographie rétrograde après un premier épisode d'infection rénale reste recommandée. La découverte de reflux lors de diagnostic anténatal relève du dépistage. Il est difficile de résumer les indications thérapeutiques dans le reflux. Le traitement du reflux vésico-urétéral est lié à l'âge, au sexe de l'enfant, au grade du reflux, au retentissement clinique de ce dernier et à certains facteurs d'environnement comme la famille et le statut social.



L'infection urinaire a été et reste le principal mode de découverte du reflux vésico-urétéral: on le retrouve chez un enfant sur deux souffrant d'infections urinaires [4]. Le caractère délétère du reflux d'urine infectée dans le rein aboutissant à des lésions rénales irréversibles, a été parfaitement démontré [21]. La préoccupation actuelle est donc de dépister les reflux vésico-urétéraux avant toute infection urinaire. De nombreux travaux attestent de la possibilité de dépister le reflux à partir de signes échographiques prénatals ou dans certaines populations à risque. Il reste à faire la preuve du bénéfice escompté de ce dépistage. Afin de mesurer l'impact de ces nouvelles pratiques, nous présentons les modes de découverte de reflux vésico-urétéraux sur une série contemporaine. Nous avons constaté le faible pourcentage et le haut grade de reflux vésico-urétéral isolé de diagnostic anténatal. Dans notre série le traitement chirurgical du reflux était volontiers effectué après l'âge de deux ans devant un reflux persistant et de haut grade, le suivi des enfants démontre des très bons résultats.

Matériel et méthode

Entre le premier janvier 1997 et le 31 décembre 2000, le diagnostic de reflux a été fait chez 180 enfants. Il y avait 105 filles (58%) et 75 garçons (42%). L'âge moyen lors du diagnostic était de 26,75 mois (0,5 à 132 mois), mais 121 enfants (67%) avaient moins de deux ans. Cet âge moyen était plus élevé pour les filles (33,08 mois) que pour les garçons (14,08 mois). Le sexe ratio était à peu prés équilibré (51% de garçons, 49% de filles) lorsque le diagnostic était fait avant deux ans, alors qu'il était largement dominé par les filles (78%) après deux ans. A l'opposé, en cas de diagnostic prénatal, les garçons représentaient près de deux cas sur trois.

Ce diagnostic a été posé suite à une cystographie rétrograde alors que les urines étaient stériles. Les indications retenues pour pratiquer une cystographie dans le service étaient: la pyélonéphrite aiguë, la découverte échographique prénatale d'une dilatation pyélique supérieure à 10 mm et confirmée sur l'échographie réalisée au cinquième jour de vie, ou dilatation plus modérée mais associée à une dilatation calicielle ou urétérale. Toutes les cystographies ont été revues et les reflux ont été classés en cinq grades selon la classification internationale [19].

En cas de reflux diagnostiqué avant l'âge de deux ans l'antibioprophylaxie est la règle (reflux de diagnostic anténatal inclus). Après l'âge de 2 ans les reflux de bas grades pourront continuer à bénéficier d'une antibioprophylaxie en l'absence de toute manifestation clinique, les reflux de haut grades persistants pourront bénéficier d'une correction chirurgicale (reflux de diagnostic anténatal inclus). Dans tous les cas, ou il y'a une infection parenchymateuse récidivante malgré l'antibioprophylaxie, une présence de cicatrices pyélonéphritiques ou leur apparition sous traitement prophylactique, une mauvaise compliance ou tolérance à l'antibioprophylaxie tout comme l'absence de garantie d'une bonne surveillance de l'enfant, le traitement chirurgical du reflux est proposé. La surveillance des enfants était clinique et paraclinique (ECBU, échographie, cystographie).

Résultats

Le mode de découverte le plus fréquent de reflux est la pyélonéphrite aiguë (139 enfants, 77%) (Tableau I).

Ce mode de découverte concerne 88 filles (63%) et 51 garçons (37%). Il s'agissait du premier épisode dans 84% des cas. Le germe retrouvé était un Escherichia Coli dans 65 % des cas. La moitié des reflux révélés par une pyélonéphrite l'a été avant l'âge d'un an et les deux tiers avant deux ans; un reflux sur quatre a été révélé après quatre ans.

Le diagnostic prénatal de reflux concerne 29 enfants (16%) dont une large majorité de garçons (68%). Il s'agissait d'un reflux isolé chez 13 enfants (huit garçons, cinq filles) et associé à une autre uropathie chez 16 enfants (six garçons, dix filles): six syndromes de jonction pyélo-urétérale, deux dysplasies multikystiques, trois mégauretéres primitifs, quatre duplicités pyélo-urétérales, une valve de l'urètre postérieure.

Pour sept enfants, le diagnostic de reflux a été fait lors de l'exploration d'une uropathie de découverte postnatale, ou d'un syndrome polymalformatif. Un seul enfant a fait l'objet d'un dépistage de reflux du fait d'un contexte familial d'uropathie.

Le reflux intéressait une voie urinaire simple chez 163 enfants et une duplicité chez 17 enfants (pyélon inférieur 82%, pyélon supérieur 6%, deux pyélons 12%). Le reflux était bilatéral dans 43% des cas. Les deux tiers des reflux découverts à la suite d'une pyélonéphrite étaient de grade inférieur ou égal à II (Tableau II); cette proportion s'inverse pour les reflux dépistés à partir de l'échographie prénatale qui sont de grade supérieur ou égal à III dans 62 % des cas.

Tous les reflux de grade V sur uretère simplex dépistés avant la naissance étaient observés chez les garçons.

Nous avons réalisé un traitement chirurgical chez 99 enfants (55% des cas): une réimplantation selon la technique de Cohen a été réalisée chez 89 enfants, un traitement endoscopique a été réalisé chez 10 enfants. Dans ce groupe, le pourcentage de reflux bilatérale et le reflux de grade supérieure à II était respectivement de 52% et 41% des cas. Le suivi des enfants opérés a mis en évidence six cas de pyélonéphrite (0,06%) dont deux cas avec un reflux persistant. Quatre vingt un enfants (45%) ont bénéficié d'une antibioprophylaxie, dans ce groupe le pourcentage de reflux unilatérale et le reflux de grade inférieure ou égale à II était successivement de 68% et 77% des cas. Le suivi des enfants a noté cinq cas de pyélonéphrite aiguë (0,06%) dont un cas avec persistance de reflux.

Dans les 16 cas ou un diagnostic anténatal a mis en évidence une uropathie associée à un reflux, nous avons traité l'uropathie en premier et surveiller l'évolution du reflux. Dans le 13 cas ou le diagnostic anténatal a mis en évidence un reflux isolé, neuf enfants ont bénéficié d'une antibioprophylaxie et quatre enfants ont eu une néphrectomie pour un rein non fonctionnel.

Discussion

Le reflux vésico-rénal est l'uropathie la plus fréquente chez l'enfant, et l'infection urinaire a été son mode de révélation dans trois cas sur quatre dans notre série. Or, 3 à 5 % des filles et 1 à 2 % des garçons font au moins une infection urinaire avant la puberté [11] et la prévalence de cette infection urinaire fébrile chez un nourrisson de moins d'un an est de 7,5% [16]. Le pourcentage d'enfants chez qui on découvre un reflux à la suite d'une pyélonéphrite varie entre 35 et 55% [7]. Le reflux est d'autant plus fréquent que l'enfant est plus jeune: le risque passe de 60 % avant trois ans à 35% après 12 ans [27]. La prépondérance féminine est bien connue (63% dans notre série), mais elle n'est valable que pour les enfants de plus de deux ans [13].

Dans notre série, la recherche d'un reflux a été entreprise au décours du premier épisode de pyélonéphrite chez 117 enfants (84%), et après au moins deux épisodes chez 22 enfants (16%). Notre attitude est de rechercher une uropathie par échographie et cystographie rétrograde dés la première pyélonéphrite [3].

La maturation vésicale et par voie de conséquence du système anti-reflux vésico-urétéral est classiquement possible jusqu'à l'âge de deux ans [21,31]. Hutch constate cette maturation de la jonction vésico-urétérale en mettant en évidence une augmentation de la longueur moyenne de l'uretère intra-vésicale qui passe de 5 mm environ chez le nouveau-né à 13 mm en moyenne chez l'adulte [18], ainsi 10% à 20% des reflux disparaitront chaque année de façon spontanée, mais ce délai de disparition ne reflète pas la dynamique observée. Dans l'étude du groupe de Birmingham si 42% des reflux auront disparu à deux ans seulement 49% des reflux chez les mêmes patients auront disparu à cinq ans [5]. De la même façon dans l'étude de Dwoskin [12] et de McLory [20], 65% environ des reflux ayant disparu l'ont fait en moins de deux ans.

Il est à noter que l'antibioprophylaxie n'évite pas l'infection urinaire type pyélonéphrite dans plus de 20% des cas [26]. De la même façon la compliance familiale au traitement antibiotique au long cours doit être prise en compte dans l'indication thérapeutique [27]. Parmi nos malades sous antibioprophylaxie, nous avons noté l'existence d'un faible taux de pyélonéphrite de 0,06% des cas (cinq enfants) dont un seul cas avec un reflux persistant. Par contre dans le même groupe, 38% des enfants gardent un reflux vésico-urétéral après l'âge de deux ans.

Le traitement chirurgical permet de faire disparaitre le reflux vésico-urétéral dans 95% des cas [14], ce pourcentage atteint pour les reflux de bas grades prés de 100%. Dans notre groupe, 55% des cas ont bénéficié d'un traitement chirurgical, nous avons noté le survenu d'une pyélonéphrite dans 0,06% des cas (six enfants) dont deux cas était accompagnés d'un reflux persistant.

Dans notre étude le diagnostic de reflux a été fait sur signe d'appel échographique prénatal pour 29 enfants (16%), ce taux pourrait être très variable selon les critères échographiques que l'on retient pour rechercher un reflux à la naissance. Certains auteurs [9] rapportent que 30% des indications de cystographie découlaient d'un diagnostic anténatal. A noter que 70 à 90% des enfants qui ont un reflux ont une échographie normale [6], et que l'échographie n'est pas l'examen de référence du reflux [24].

Dans le cas où l'échographie prénatale trouve une uropathie obstructive associée à un reflux, c'est plus la première pathologie qui est réellement dépistée, ce fut le cas pour 16 des 29 enfants de notre série. La proportion des reflux ainsi découverts peut être moindre [1] ou plus importante [33] selon les critères échographiques retenus pour réaliser la cystographie. La situation n'est pas la même pour les agénésie rénales et les dysplasies multikystiques, où le taux de reflux est élevé (30 à 50%) justifiant la cystographie [29].

Dans le cas où l'échographie met en évidence une dilatation pyélique isolée (13 cas des 29 dans notre étude). A partir de quel seuil doit-on réaliser une cystographie? Ce seuil tend à s'abaisser au fil du temps passant d'un diamètre antéro-postérieur du bassinet de 15 mm [17], à 4 mm plus récemment [2, 25]. Par ailleurs, il faut signaler que les variations du diamètre antéro-postérieur du bassinet au cours de la grossesse ainsi que la disparition da la majorité des pyélectasies foetales ne traduisent que des variations physiologiques [8, 22]. La découverte d'une pyélectasie foetale impose un contrôle échographique au cinquième jour de vie. Certains équipes ne recherchent un reflux que si la pyélectasie persiste [10], d'autres font la cystographie même si l'échographie postnatale est normale [32]. Dés lors que le dépistage du reflux repose sur l'existence d'une pyélectasie, il est logique que 75 à 80 % des reflux soient de grade supérieur ou égal à III [32]. La prépondérance masculine est nette dans le reflux de haut grade (75 à 80 %), et ce reflux est bilatéral dans la moitié des cas.

Le bénéfice du dépistage prénatal du reflux reste à évaluer. L'espoir est de diminuer le risque infectieux par instauration d'un traitement antiseptique prophylactique. Nous conseillons ce traitement prophylactique à visée urinaire chez nos patients. Mais, malgré l'antibioprophylaxie prescrite après dépistage prénatal du reflux, le taux de pyélonéphrite est compris entre 17 et 25% [32], pouvant même atteindre 58 % pour le reflux de haut grade [28]. A l'inverse dans le suivi des 53 enfants non traités qui avaient eu une pyélectasie in-utero et n'avaient pas eu de cystographie à la naissance, un seul enfant a fait une pyélonéphrite à 20 mois, chez qui on a découvert un reflux de grade I [15].

Conclusion

La pyélonéphrite reste le mode de révélation principal du reflux chez l'enfant. la pratique d'une échographie rénale et d'une cystographie à la suite d'un premier épisode reste recommandée. Les échographies prénatales relèvent d'avantage du dépistage; la pertinence de ce dépistage et son efficacité en terme de prévention de la néphropathie de reflux restent à évaluer. Le traitement de reflux reste accompagné d'un débat concernant les attitudes qui varient en fonction des auteurs et des centres.

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