Réfection d’anastomose urétro-vésicale par voie extra-péritonéale laparoscopique robot-assistée pour sténose anastomotique post-prostatectomie radicale

06 septembre 2021

Auteurs : E. Diamant, A. de la Taille, A. Lavolle, C. Chahwan, C. M. Champy, D. Grinholtz, A. Hoznek, R. Yiou, D. Vordos, A. Ingels
Référence : Prog Urol, 2021, 10, 31, 591-597
Introduction

La sténose d’anastomose urétro-vésicale dans les suites d’une prostatectomie totale est une complication rare. Elle toucherait entre 1 et 5 % des patients. Les traitements endoscopiques font partie de la prise en charge de première ligne. Cependant, certains patients récidivent après urétrotomies, justifiant une prise en charge radicale.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique, en centre hospitalo-universitaire, revenant sur l’expérience d’un chirurgien. Les patients présentaient une sténose urétro-vésicale dans les suites d’une prostatectomie totale. Chaque patient a eu au moins un traitement endoscopique. L’intervention consistait en une résection circonférentielle de la sténose suivie d’une nouvelle anastomose, réalisée en tissu sain. Nous avons analysé les résultats en termes de récidive symptomatique et de continence.

Résultats

Entre avril 2013 et mai 2020, 8 patients ont bénéficié de cette intervention. La moitié des patients avaient antérieurement bénéficié de radio-hormonothérapie de rattrapage. L’âge médian était de 70 ans (64–76). La durée opératoire moyenne était de 109minutes (60–180) et les pertes sanguines de 120cc (50–250). Un patient a présenté une complication postopératoire précoce, à type de fistule vésico-pubienne. La durée moyenne d’hospitalisation était de 4,6jours (3–8). Une récidive unique est survenue à 8,25 mois (6–11) chez la moitié des patients, traités par une urétrotomie, sans nouvelle récidive au décours. Tous ces patients présentaient un antécédent de radiothérapie. Cinq patients ont présenté une incontinence, justifiant la pose d’un sphincter artificiel pour trois d’entre eux, dont un avait un antécédent de radiothérapie, permettant une bonne continence. La suivi moyen était de 24,25 mois (1–66).

Conclusion

La réfection d’anastomose urétro-vésicale par voie robotique pré-péritonéale fait partie des traitements radicaux des sténoses anastomotiques. Cette reconstruction, est à haut risque d’incontinence, justifiant une information préopératoire.

Niveau de preuve

III.




 




Introduction


La prostatectomie totale est un des traitements de référence pour la prise en charge du cancer de prostate au stade localisé [1, 2]. Cette intervention peut se faire par chirurgie ouverte ou par coelioscopie plus ou moins robot-assistée. Cette dernière technique a montré de très bons résultats autant sur la durée d'hospitalisation, le saignement et les douleurs postopératoires que sur la courbe d'apprentissage, sans pour autant prouver de supériorité par rapport à la coelioscopie conventionnelle [3, 4]. Néanmoins, la vision et la dextérité sont améliorées, permettant donc d'envisager des chirurgies reconstructrices difficilement réalisables auparavant.


Une des complications exceptionnelles de cette intervention est la sténose de l'anastomose urétro-vésicale. Celle-ci est due à une fibrose cicatricielle, qui peut être provoquée par des complications précoces comme un hématome ou une fuite anastomotique postopératoire ainsi que par une radiothérapie de rattrapage [5].


Cette complication survient en moyenne entre 6 et 24 mois après l'intervention et affecterait entre 1 et 5 % des patients opérés d'une prostatectomie totale [6, 7, 8, 9].


La sténose d'anastomose se manifeste par un tableau clinique semblable à celui d'une sténose urétrale avec une symptomatologie prédominante sur la phase mictionnelle : diminution du jet, résidu post-mictionnel, miction en deux temps. Certains patients peuvent présenter des rétentions aiguës d'urines nécessitant souvent la pose d'un cathéter sus-pubien, ou des infections urinaires récidivantes.


Les traitements endoscopiques sont initialement proposés aux patients, du fait de leurs caractères peu invasifs et de leur efficacité. L'urétrotomie interne, éventuellement associée à la résection endoscopique de fibrose anastomotique, peut être réalisée et donne de bons résultats pour la majorité des patients [10, 11].


En dépit d'un taux de succès des traitements endoscopiques allant de 74 à 100 % [12], certains malades récidivent malgré plusieurs procédures de ce type et il est alors indiqué de pratiquer un traitement radical : la reconstruction d'anastomose urétro-vésicale.


Celle-ci peut être réalisée par voie périnéale [13, 14]. Néanmoins, cette procédure augmente le risque d'incontinence postopératoire par atteinte du sphincter strié lors de la résection de fibrose. Ces patients sont donc susceptibles d'avoir une implantation de sphincter urinaire artificiel.


Par conséquent, une reconstruction par voie pré-péritonéale avec assistance robotique permet d'associer les bénéfices de la robotique pour les suites postopératoires à ceux d'un périnée non abordé chirurgicalement pour un éventuel futur sphincter artificiel.


Nous présentons dans cette étude les résultats mis à jour de notre cohorte de patients opérés de reconstruction vésico-urétrale par laparoscopie robot assistée pour sténose d'anastomose post-prostatectomie totale pour cancer de prostate [15].


Matériels et méthodes


Il s'agit d'une étude mono-centrique, en centre hospitalo-universitaire, rétrospective, sur l'expérience d'un chirurgien, pratiquant des reconstructions d'anastomoses urétro-vésicales par voie pré-péritonéale avec assistance robotique.


Les patients, pour être inclus, devaient avoir été antérieurement opérés d'une prostatectomie totale pour cancer de prostate, quelle que soit la voie d'abord (ouverte, coelioscopie, robotique) et présenter une sténose d'anastomose.


Celle-ci était définie par des symptômes évocateurs tel que : dysurie, faible jet, jet hésitant, mictions en deux temps, mauvaise vidange vésicale, gouttes retardataires, infections urinaires récidivantes, rétention aiguë d'urine.


De plus, le diagnostic formel était établi par urétro-cystoscopie en consultation permettant d'objectiver la sténose non franchissable.


Les patients étaient considérés comme candidat à cette intervention lorsqu'ils présentaient au moins une récidive de sténose après traitement endoscopique.


Concernant la technique chirurgicale, l'intervention était réalisée sous anesthésie générale et le patient était installé en décubitus dorsal, bras le long du corps, avec un docking du robot par la droite du patient, en utilisant seulement 3 bras, du fait du faible espace de travail. Les trocarts étaient disposés de la même façon que pour les prostatectomies totales robotiques par voie pré-péritonéale (Figure 1). L'espace pré-péritonéale était créé au doigt puis développé par dilatation au trocart à ballonnet permettant ensuite de placer le trocart d'optique. Un trocart d'aide de 12mm était mis sur la ligne para-rectale gauche. Deux trocarts robots de 8mm étaient placés sur les lignes para-rectale à mi-distance entre l'ombilic et l'épine iliaque antérosupérieur. Enfin, un dernier trocart d'aide de 5mm était placé juste au-dessus de l'épine gauche.


Figure 1
Figure 1. 

Schéma représentant la disposition des trocarts lors de la réfection d'anastomose robot-assistée. Le trocart caméra est situé au niveau du cercle rouge, les trocarts robots (2) au niveau des cercles verts et les trocarts d'aide au niveau des cercles violet (12mm) et bleu (5mm).




L'intervention commence par le décollement vésical et l'exposition de l'urètre en sectionnant latéralement et en rétro-pubien les adhérences fibrotiques. Une fois cette zone libérée, on incise l'hémi-circonférence antérieur du col vésical, on repère les méats urétéraux puis on procède à la résection de la fibrose anastomotique jusqu'à avoir des berges saines au niveau urétral et vésical. Celle-ci peut se prolonger dans l'urètre et notamment dans le sphincter strié.


L'anastomose peut se faire à l'aide de deux fils de V-Lock 3-0 débutant par le plan postérieur.


Selon la situation, il est arrivé de ne pas pouvoir enlever la fibrose postérieure et de ne reconstruire que la partie antérieure. Aussi, lors d'une résection large, il est possible de se retrouver avec un défect antérieur qu'on peut combler par un lambeau vésical.


Au cours de cette anastomose, une sonde vésicale est mise en place sous contrôle de la vue. Un drain est laissé dans l'espace de Retzius.


Le patient était réévalué en consultation à 1 mois, à 3 mois puis 1 fois tous les ans, dans le cadre du suivi oncologique. La cystoscopie n'était réalisée qu'en cas de suspicion de récidive, qui était traitée par urétrotomie interne en cas de sténose infranchissable.


Résultats


Entre avril 2013 et mai 2020, 8 patients ont été opérés selon cette technique et par le même chirurgien. Sept patients avaient été antérieurement opérés de prostatectomie totale par voie ouverte dans d'autres centres. Un patient avait été opéré par voie robotique pré-péritonéale dans notre centre.


Le Tableau 1 récapitule les caractéristiques des patients, avec notamment les suites opératoires de la prostatectomie totale ainsi que les traitements de rattrapage éventuellement reçus, comme la radiothérapie ou l'hormonothérapie. Dans notre série, quatre patients ont reçu une radiothérapie de rattrapage, associée à une hormonothérapie, toujours en cours lors de la reconstruction. En outre, trois patients ont présenté une fuite anastomotique ou un hématome pelvien dans les suites précoces de la prostatectomie totale.


L'âge médian des patients est de 70 ans (64-76). La durée médiane entre la prostatectomie et le traitement chirurgical de la sténose est de 30,2 mois (4,6-140,9). Le diagnostic de sténose se faisait par cystoscopie et tous les patients ont reçu au moins un traitement endoscopique de sténose. Le nombre médian d'urétrotomie plus ou moins associé à une résection de fibrose avant la reconstruction était de 4 (1-17). Les données peropératoires sont résumées dans le Tableau 2, la durée opératoire médiane était de 109minutes (60-180) et les pertes sanguines médianes de 120 cc (50-250). Un patient a présenté dans les suites de l'intervention une fuite anastomotique compliquée de fistule vésico-pubienne résolutive après sondage prolongé. La durée moyenne de sondage était de 16,1jours (7-30). Cette durée particulièrement prolongée peut s'expliquer par le risque élevé de récidive chez ces patients, notamment du fait de leurs antécédents de radiothérapie et de chirurgies répétées, nous ayant amené à prendre le parti de favoriser au mieux la cicatrisation dirigée. Par ailleurs, la durée d'hospitalisation médiane de 4,6jours [3, 4, 5, 6, 7, 8].


Les résultats de suivi postopératoire sont résumés dans la Tableau 3. La durée médiane de suivi était de 24,25 mois (1-66). Au cours du suivi, 4 patients (50 %) ont présenté une récidive unique de sténose nécessitant une urétrotomie, sans nouvelle récidive au décours. Ces récidives sont survenues entre 6 et 11 mois après l'intervention et uniquement chez les 4 patients aux antécédents de radiothérapie.


Un sphincter artificiel a été posé chez trois patients, à 5, 6 et 11 mois après la reconstruction ; un de ces patients avait eu de la radiothérapie. Ces poses se sont déroulées sans complications per et postopératoires. Deux autres patients présentaient une incontinence légère nécessitant le port d'une protection par jour (Tableau 4).


Discussion


Nous avons mis à jour notre cohorte de patients opérés par voie pré-péritonéale par laparoscopie robot-assistée de reconstruction vésico-urétrale pour sténose vésico-urétrale post-prostatectomie totale. Nous avons pu inclure 2 nouveaux patients dans notre série depuis la publication de nos résultats et avoir un suivi plus long concernant l'absence de récidive et l'évolution de la continence.


Nous avons montré sur notre première série de 6 patients opérés selon le même protocole, que l'intervention s'avérait reproductible, sans risque et permettait d'obtenir de bons résultats sur la symptomatologie et la récidive [15].


Historiquement, cette intervention se pratique par voie périnéale, permettant un accès direct à l'urètre postérieur et au col vésical. Celle-ci permet d'obtenir des résultats comparables [16, 17, 18, 19, 20, 21] avec cependant l'inconvénient d'aborder une zone anatomique potentiellement importante pour le futur chez ces patients [22].


En effet, cette population est à haut risque d'incontinence postopératoire par atteinte du sphincter strié, cette incontinence étant souvent plus ou moins masquée par l'obstruction. Ainsi, ces patients peuvent nécessiter la pose d'un sphincter artificiel dans les suites. Notre série retrouve 3 patients sur 8 opérés de pose de sphincter et 2 autres patients présentant des fuites persistantes mais pour lesquelles les patients avaient refusé la mise en place d'un sphincter. C'est dans cette optique que certains auteurs font le choix de réaliser la reconstruction par voie périnéale et la pose de sphincter en un temps [20].


Concernant la reconstruction par assistance robotique, notre série présente le plus grand nombre de patients opérés par approche abdominale pré-péritonéale pure. Dinerman [23] a rapporté en 2017 le cas d'un patient opéré par double approche robotique et périnéale pour une sténose longue de 4,5cm avec l'absence de récidive et une continence correct à 1 an.


Deux séries récentes [24, 25] présentent une technique par voie robotique trans-péritonéale pure, de traitement de sténose anastomotique sans nouvelle anastomose. Cette technique dite en « Y-V », diffère de la nôtre car le col vésical n'est ouvert que sur l'hémi circonférence antérieur. Cette ouverture forme un Y, la base étant le col vésical et les branches se situant sur la partie antérieure de la vessie. Cette incision transmurale de la partie antérieure de la vessie forme un V dont la pointe est suturée à l'urètre, permettant l'interposition de tissu vésical sain et bien vascularisé. Granieri [25] ne retrouve pas de récidive à 8 mois, Musch [24] rapporte deux cas de récidives sur 2 ans de suivi, dans sa cohorte de 12 patients. Les pertes sanguines, la durée d'hospitalisation et les suites opératoires sont comparables à notre technique, avec cependant une durée d'intervention plus longue de 67 à 130minutes pour la technique en « Y-V ». A noter que sur 19 patients, 1 seul patient avait un antécédent de prostatectomie totale, les autres présentant des sténoses suites à des interventions pour hypertrophie bénigne de prostate.


Le risque d'incontinence urinaire est majoré au décours de cette intervention du fait de la résection de la fibrose qui peut se prolonger dans le sphincter ainsi que par l'antécédent de prostatectomie totale. Les patients opérés de reconstruction par voie périnéale semble présenter plus d'incontinence justifiant la pose d'un sphincter artificiel dans 50-74 % des cas [14, 21]. Les patients opérés par voie robotique présentent 28,5 % d'incontinence sévère pour la méthode en « Y-V » [24, 25] contre 50 % après reconstruction complète de l'anastomose [15]. Notons cependant que les séries sur la technique en « Y-V » ne concerne pas la même population puisque la majorité des patients présentaient une sténose dans les suites d'une chirurgie d'hypertrophie bénigne de prostate.


L'ensemble des résultats de la littérature et de notre série, sur les chiffres de continence après approche robotique, sont issus de cohorte de faibles effectifs ne permettant pas de tirer de conclusion, en dehors du bénéfice de la préservation d'un périnée naïf de traitement.


Les traitements alternatifs à la reconstruction décrits dans la littérature vont des traitements endoscopiques à des dérivations urinaires, continentes ou non.


Nathan [26] décrit en 2019 un traitement des sténoses anastomotiques par urétrotomie associée à la pose temporaire d'un stent type MemoKath pour une durée d'1 an. Ses résultats sont prometteurs avec un taux de récidive à 1 an de 7 %, une amélioration de la qualité de vie et l'absence d'effets indésirables majeurs.


Par ailleurs, l'injection endoscopique de Mitomycine-C dans la sténose suivie de dilatations a été décrite et permet d'obtenir jusqu'à 86 % d'absence de récidive à 1 an [27].


Conclusion


Cette étude est la mise à jour des données de notre cohorte de patients opérés de reconstruction vésico-urétrale par voie robotique pré-péritonéale pour sténose d'anastomose post-prostatectomie. Les résultats confirment la faisabilité, la sécurité et les bons résultats de cette intervention et en fait une option intéressante par rapport à la voie d'abord périnéale. Le risque d'incontinence de novo ou majorée est important chez ces patients, justifiant une bonne information préopératoire. Des techniques mini-invasives et ambulatoires présentent des résultats prometteurs, dont l'efficacité reste à valider.


Déclaration de liens d'interêts


Alexandre Ingels et Alexandre de la Taille ont un contrat de consultant avec Intuitive Surgical.




Tableau 1 - Caractéristiques initiales des patients.
Nombre de patients 
Âge médian (années, rang)  70 (64-76) 
Prostatectomie radicale  Voie ouverte : 7/8 (87,5 %)
Voie robotique : 1/8 (12,5 %) 
Suites opératoires  Simples : 5/8 (62,5 %)
Compliquées : 3/8 (37,5 %)
Hématome pelvien : 2/3
Urinome : 3/3 
Traitements complémentaires par radio-hormonothérapie  4/8 (50 %) 
Délai médian entre la prostatectomie et le diagnostic de sténose (en mois)  30,2 (4,6-140,9) 
Nombre de traitements endoscopiques moyen  4 (1-13) 





Tableau 2 - Paramètres per- et postopératoires.
Durée opératoire (minutes)  109 (60-180) 
Pertes sanguines (mL)  120 (50-250) 
Durée d'hospitalisation (jours)  4,6 (3-8) 
Durée moyenne de sondage (jours)  16,1 (7-30) 
Complications postopératoires précoces  1/8 (12,5 %) 





Tableau 3 - Paramètres du suivi postopératoire.
Durée médiane de suivi (mois)  24,25 (1-66) 
Récidive  4/8 (50 %) 
Délai entre reconstruction et récidive (mois)  8,25 (6-11) 
Continence  Correcte : 3/8 (37,5 %)
1-2 protections : 2/8 (25 %)
AMS 800 : 3/8 (37,5 %) 





Tableau 4 - Caractéristiques individuelles pré- et postopératoires des patients.
Patient  Prostatectomie (voie d'abord)  Radiothérapie de rattrapage  Urétrotomies (n Type de reconstruction  Durée sondage (en jours)  Complication post-op précoce  Récidive  Durée de suivi depuis reconstruction  Incontinence 
Ouverte  Oui  Circonférentielle  Non  Oui (11 mois post-op)  22 mois  Protections 
Ouverte  Oui  Antérieur  21  Non  Oui (6 mois post-op)  20 mois  AMS 
Ouverte  Non  Circonférentielle  15  Non  Non  36 mois  AMS 
Ouverte  Non  Circonférentielle  15  Non  Oui (8 mois post-op)  13 mois  AMS 
Robot  Non  13  Circonférentielle  30  Non  Non  66 mois  Non 
Ouverte  Oui  Antérieur  10  Fistule vésico-pubienne  Oui (9 mois post-op)  33 mois  Protections 
Ouverte  Non  Circonférentielle  10  Non  Non  8 mois  Non 
Ouverte  Oui  Antérieur  21  Non  Non  11 mois  Non 




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