Réduction des durées d'ischémie froide des transplants rénaux par la mise en place d'une fiche de traçabilité horaire

02 septembre 2005

Mots clés : Transplantation, ischémie froide, RRF.
Auteurs : NEUZILLET Y., LECHEVALLIER E., MOAL V., COMBES F., NAHON O., DELAPORTE V., JULIAN H., CASTELLANI J.L., COULANGE C
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 457-461
But : La réduction de la durée d'ischémie froide (IF) est un des objectifs majeurs pour améliorer la qualité et le coût des transplantations rénales. Basée sur l'expérience d'autres centres, nous rapportons l'impact sur la durée d'IF de la mise en place d'une fiche de traçabilité horaire des transplants rénaux dans notre centre.
Matériel et méthode : Depuis mars 2004, nous avons mis en place une fiche de traçabilité des transplants rénaux avec la collaboration de tous les intervenants de la transplantation (coordination, néphrologues, biologistes). Pour chaque rein prélevé, le nom des intervenants et les heures de début et de fin de leurs actes ont été colligés. Nous rapportons les résultats pour les 7 premiers mois. Les délais, la durée d'IF et la survenue d'une reprise retardée de la fonction rénale ont été étudiés.
Résultats : 47 reins ont été prélevés entre le 01/03/2004 et le 30/9/2004 dans notre centre. 46 transplantations ont été réalisées. La durée moyenne d'IF a été de 14 h 51 mn soit une réduction de 8 heures 58 minutes d'IF (IF 2003 = 23 h 50 mn) par rapport a celle observée pendant l'année 2003 (p<0.01). Une reprise retardée de la fonction rénale (RRF) a été observée chez 10/46 (21,74%) receveurs. Ce taux de RRF a été significativement inférieur à celui de 2003 (RRF 2003 = 30%) alors que la créatininémie moyenne des donneurs était supérieure (155 ± 177 µmol/l vs 98 ± 71 µmol/l en 2003, p<0.05). Les délais les plus longs ont été ceux pour l'obtention d'un bloc opératoire (n = 2, à 10 h et 14 h).
Conclusion : La mise en place d'une fiche de traçabilité horaire des transplants rénaux a permis une réduction significative des durées d'IF et du taux de RRF. Elle nécessite l'implication de tous les intervenants de la transplantation rénale. Elle est un indicateur de motivation. Cette fiche a permis de corriger certaines habitudes dont certaines sont encore perfectibles. Ces résultats devraient induire une amélioration des résultats et des coûts de la transplantation rénale.



La durée de l'ischémie froide (IF) est corrélée au risque de survenue d'une reprise retardée de la fonction rénale (RRF) du transplant [5]. La survenue d'une RRF entraïne un allongement des durées d'hospitalisation du receveur [3], et une augmentation du coût de la transplantation rénale [7]. La RRF est un facteur prédictif du devenir du rein transplanté [1, 4, 8]. Réduire la durée d'IF est un des objectifs majeurs pour améliorer la qualité et le coût des transplantations rénales. Nous fondant sur l'expérience d'autres centres Français, nous avons mis en place une fiche de traçabilité horaire des transplants rénaux dans notre centre. Nous rapportons l'impact sur la durée d'IF de la mise en place de cette fiche dans notre centre.

PATIENTS ET METHODES

Depuis le 1er Mars 2004 une fiche de traçabilité des transplants rénaux a été mise en place dans notre centre. Le but était d'étudier les durées de chaque étape du prélèvement et de la transplantation rénale chez des donneurs en état de mort encéphalique. Cette étude a été réalisée avec la collaboration de tous les intervenants de la transplantation : coordinateurs hospitaliers, réanimateurs, néphrologues, biologistes et chirurgien urologues. Une réunion d'information a eu lieu avec les responsables de chaque service.

Dans notre centre le laboratoire d'immunologie, le service de néphrologie et le service d'urologie sont situés dans trois hôpitaux différents.

Pour chaque rein prélevé une fiche a été remplie. Cette fiche a recensé le nom de tous les intervenants et les heures de début et de fin de leurs actes. Le détail des actes étudiés est rapporté à l'annexe n°1. La durée d'ischémie froide a été déterminée pour chaque rein par les heures de clampage aortique au prélèvement et de déclampage à la transplantation.

Les délais étudiés pour les travaux du laboratoire d'immunologie ont été : le temps de transport du matériel ganglionnaire et rate du lieu de prélèvement au laboratoire pour les cross match (XM) ("transport des ganglions"), le temps d'arrivée de la technicienne d'astreinte ("disponibilité technicienne"), le temps de travail nécessaire à l'obtention des résultats des XM sur sérothèque ("travail labo sérothèque") et sur le sérum du jour ("travail labo sérum du j") et le temps entre l'arrivée du receveur dans le service d'urologie et l'heure de communication des résultats du XM sur sérum du jour ("attente résultat XM").

Les délais étudiés dans le service de néphrologie ont été : le temps entre l'appel du patient receveur et sont arrivée dans le service de néphrologie ("disponibilité patient"), le temps entre l'arrivée du receveur et les prélèvements sanguins pour XM et vérification de la kaliémie ("prise en charge IDE"), le temps entre le prélèvement sanguin et la communication par la laboratoire de biochimie de la valeur de la kaliémie ("travail labo biochimie"), le temps entre la communication de la kaliémie et le départ pour la dialyse éventuelle ("décision dialyse"), la durée de la dialyse ("dialyse") et le temps entre l'arrivée du receveur dans le service de néphrologie et le moment où le patient est prêt pour le transfert en urologie ("préparation patient néphro").

Les délais étudiés dans le service d'urologie ont été : la durée du transfert du service de néphrologie au service d'urologie ("transport patient"), le temps entre l'arrivée du receveur dans le service d'urologie et sont départ pour le bloc opératoire ("Préparation patient uro") et le temps entre l'arrivée du receveur au bloc opératoire et le déclampage du rein transplanté ("réalisation chirurgie").

Pour chaque rein, la survenue d'une reprise retardée de la fonction rénale (RRF) a été étudiée.

Nous rapportons les résultats de cette étude pour les 46 receveurs. Les temps moyen et médian ont été calculés pour chaque mois (de mars à septembre) et pour l'ensemble de la période d'étude. Une comparaison des temps des 2 premiers mois ("début d'étude" de mars et avril) à ceux des 2 derniers mois ("fin d'étude" de août et septembre). Nous avons comparé les durées d'ischémie froide et les taux de survenue de RRF à ceux obtenus durant l'année 2003 dans notre centre. Ces calculs ont été fait sur la totalité des patients et en fonction de l'origine locale, régionale ou inter-regionale du rein transplanté. Il n'y a pas eu de différences entre les intervenants ni des protocoles d'immunossuppression entre ces deux périodes d'étude.

L'analyse statistique des variables continues a été faite par le test de Student. Le test du Chi-2 et le test de Fischer ont été réalisés pour comparer les variables qualitatives. Une différence a été considérée comme significative lorsque la valeur de p a été inférieure à 0,05.

Résultats

47 reins ont été prélevés entre le 01/03/2004 et le 30/9/2004 dans notre centre, 31 (66%) au niveau local, 13 (28%) au niveau régional et 3 (6%) au niveau inter-régional. 46 transplantations ont été réalisées.

Nous avons observé une durée moyenne d'IF de 14 h 51 mn ± 5 h 36 mn. L'IF moyenne observée en 2003 dans notre centre était de 23 h 50 mn. Il y a eu une réduction significative (p < 0,01) de la durée d'IF chez les patients de l'étude. Les IF des reins d'origine locale, régionale et inter-régionale ont été de 13 h 17 mn ± 4 h 39 mn, 16 h 02 mn ± 5 h 25 mn et 24 h 27 mn ± 5 h 12 mn respectivement. Les durées d'IF des reins locaux et régionaux sont comparables. Les durées d'IF des reins inter-régionaux étaient significativement plus longues que celles des reins locaux (p<0,01) et régionaux (p=0,01). Les durées d'IF ont augmenté entre le début et la fin de l'étude (12 h 14 mn ± 4 h 18 mn vs 16 h 23 mn ± 5 h 23 mn, p=0,02). La Figure 1 représente les IF moyennes et le nombre de transplantations réalisés par mois

La détermination des XM sur sérothèque a été réalisée en moyenne en 3 h 34 mn ± 1 h 03 mn. La détermination des XM sur sérum du jour sur à été réalisée en 3 h 34 mn ± 1 h 30 mn. La moyenne des délais d'attente des résultats du XM sur sérum du jour, le receveur étant dans le service d'urologie, prêt à être opéré, a été de 1 h 40 mn ± 2 h 20 mn. Ces temps de travail et d'attente n'ont pas significativement évolués entre le début et la fin de l'étude. Les délais médians, minimums et maximums observés pour les tâches du laboratoire d'immunologie sont présentés à la Figure 2.

Le temps moyen nécessaire pour que le receveur arrive dans le service de néphrologie (délai "disponibilité patient") a été de 2 h 42 mn ± 3 h 01 mn. La préparation des receveurs dans le service de néphrologie a été réalisée en moyenne en 2 h 27 mn ± 1 h 45 mn. Ces temps n'ont pas significativement évolués entre le début et la fin de l'étude. Un seul patient a du être dialysé en raison d'une hyperkaliémie. Le temps entre la communication de la kaliémie et le départ pour la dialyse et la durée de la dialyse ont été de 0 h 30 mn et 2 h 45 mn respectivement. Les délais médians, mimimums et maximums observés pour les tâches du service de néphrologie sont présentés à la Figure 3.

Le temps moyen de transport entre les services de néphrologie et d'urologie a été de 0 h 36 mn ± 0 h 29 mn. Le temps entre l'arrivée du receveur dans le service d'urologie et son départ pour le bloc opératoire a été en moyenne de 5 h 44 mn ± 3 h 49 mn. Le temps entre l'arrivée au bloc opératoire et le déclampage du rein transplanté à été en moyenne de 1 h 57 mn ± 0 h 28 mn. Ces temps n'ont pas significativement évolué entre le début et la fin de l'étude. Les délais les plus longs ont été ceux pour l'obtention d'un bloc opératoire (n = 2, à 10 h et 14 h). Les délais médians, mimimums et maximums observés pour les tâches du service d'urologie sont présentés à la Figure 4.

Une RRF a été observée chez 10/46 (21%) receveurs. Le taux moyen de RRF observé en 2003 dans notre centre était de 30%. Il y a eu une diminution significative (p < 0,01) du taux moyen de RRF chez les receveurs de l'étude. Les taux de RRF des reins d'origine locale, régionale et inter-régionale ont été de 16% (5/31), 23% (3/13) et 66% (2/3) respectivement. Le taux de RRF des reins locaux a été significativement plus faible que ceux des reins régionaux (p<0,05) et inter-régionaux (p<0,01). Le taux de RRF des reins inter-régionaux a été significativement plus élevé que ceux des reins locaux (p<0,01) et régionaux (p<0,05).

Discussion

Le rein transplanté peut être sujet à une RRF ou à une non fonction primaire. Ces complications sont dues aux lésions cellulaires accumulées par l'organe. Ces lésions sont le fait du conditionnement du donneur (instabilité hémodynamique, arrêt cardio-circulatoire, dérégulation neuro-endocrine) et de l'ischémie pendant la durée du stockage de l'organe [6]. Les travaux d'Ojo [5] ont montré que la durée d'IF était étroitement corrélée avec la survenue d'une RRF avec une augmentation de 23% du risque de RRF toute les 6 heures d'IF. Le risque de RRF augmente de 2,28 fois quand l'IF est supérieure à 24 heures et de 3,48 fois quand l'IF est supérieure à 36 heures [5]. La RRF est un facteur indépendant de diminution de la survie du transplant rénal [1, 4, 5, 8].

En raison de ses conséquences sur le devenir de la transplantation, la réduction de la durée d'ischémie froide (IF) est un de objectif majeur des équipes de transplantation. Nous nous sommes fondé sur l'expérience d'autres centres (Lyon-HEH, Paris-Bicêtre [2]) pour mettre en place une fiche de traçabilité horaire des transplants rénaux dans notre centre. L'objectif d'une telle fiche était d'analyser les durées de chaque étape de la transplantation rénale pour identifier d'éventuelles causes de perte de temps. L'analyse des fiches nous a permis d'identifier l'attente d'un bloc opératoire disponible comme étant la principale cause de prolongation de l'IF. Cette disponibilité sous-entend celle des locaux, des équipes chirurgicales et d'anesthésie réanimation et du receveur.

Nous rapportons un impact positif sur la durée d'IF de la mise en place de cette fiche de traçabilité. Nous avons en effet observé une durée moyenne d'IF de 14 h 51 mn ± 5 h 36 mn correspondant à une diminution de 8 heures 59 minutes d'IF par rapport à celle observée pendant l'année 2003 (IF 2003 = 23 h 50 mn) (p<0.01). Cette réduction de durée d'IF a eu une traduction clinique puisque le taux de RRF pendant la période a été significativement diminuée (RRF observée = 21,74%, RRF 2003 = 30%) alors que la créatininémie moyenne des donneurs était supérieure (155 ± 177 µmol/l en 2004 vs 98 ± 71 µmol/l en 2003, p<0.05).

La mise en place d'une fiche de traçabilité horaire des transplants nécessite la collaboration de tous les acteurs de la transplantation. L'effort explicatif nécessaire à l'acceptation de la fiche a pu expliquer une l'amélioration spectaculaire (diminution de l'IF moyenne de 11 h 34 min) le premier mois de l'expérience. A l'image de ce que l'on peut observer lors de test thérapeutique, un effet d'observation a pu induire une modification des pratiques cliniques et de laboratoires tendant à réduire les temps d'exécution. Ces hypothèses sont soutenues par la croissance régulière des durées d'IF moyenne observées au cours de l'expérience. Cette augmentation n'est en effet statistiquement pas corrélée à une augmentation de durée d'une étape en particulier ni au nombre de transplantations réalisées par mois. Pour confirmer formellement ces hypothèses, un relevé des temps des travaux réalisé à l'insu de l'équipe de transplantation par un observateur externe serait nécessaire. L'absence de réduction des durées d'IF démontrerait qu'il s'agit d'un effet d'observation. La détermination du rôle de l'information des personnels nécessiterait une évaluation indépendante supplémentaire.

Conclusion

La mise en place d'une fiche de traçabilité horaire des transplants rénaux a permis une réduction significative des durées d'IF et du taux de RRF. La réduction de durée d'IF obtenue a résulté de l'effort d'information des personnels et d'un effet d'observation. La mise en place d'une telle fiche nécessite en effet la participation de tous les intervenants de la transplantation rénale. La réduction des durées d'IF observée est un indicateur de motivation. Cette fiche a permis de corriger certaines habitudes dont certaines sont encore perfectibles. Ces résultats devraient induire une amélioration des résultats et des coûts de la transplantation rénale.

Remerciements



Dr BADET Lionel, C.H.U. Edouard HERRIOT, Pavillon V, 5, place d'Arsonval, 69008 ’ LYON, France

Pr MARTIN Xavier, C.H.U. Edouard HERRIOT, Pavillon V, 5, place d'Arsonval, 69008 ’ LYON, France

Pr BENOIT Gérard, Hôpital de Bicêtre, Service d'Urologie, 78, av. du Général LECLERC, 94275 - LE KREMLIN BICETRE, France

Références

1. GEDDES C.C., WOO Y.M., JARDINE A.G. : The impact of delayed graft function on the long-term outcome of renal transplantation. J. Nephrol., 2002 ; 15 : 17-21.

2. JOSEPH L., THILLOU S., LEFEVRE A., DURANTEAU J., ESCHWEGE P., DROUPY S., HAMMOUDI Y., DURRBACH A., BENOIT G. : Etude prospective des temps passés du prélèvement à la greffe. Proposition d'organisation. Prog. Urol., 2003 ; 13 : 1316-1319.

3. MATAS A.J., GILLINGHAM K.J., ELICK B.A., DUNN D.L., GRUESSNER R.W.G., PAYNE W.D., SUTHERLAND D.E.R., NAJARIAN J.S. : Risk factors for prolonged hospitalization after kidney transplants. Clin. Transplant., 1997 ; 11 : 259-264.

4. MATAS A.J., PAYNE W.D., SUTHERLAND D.E.R., HUMAR A., GRUESSNER R.W.G., KANDASWAMY R., DUNN D.L., GILLINGHAM K.J., NAJARIAN J.S. : 2,500 living donor kidney transplants : A single-center experience. Ann. Surg., 2001 ; 234 : 149-164.

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