Rectorragie abondante tardive après biopsies de prostate : à propos d'un cas

25 mai 2010

Auteurs : G. Van Agt, C. Rojare, S. Catteau, B. Delepaul, E. Loridan
Référence : Prog Urol, 2010, 5, 20, 389-391




 




Introduction


Les rectorragies abondantes après biopsies de prostate sont peu fréquentes et habituellement précoces. Nous rapportons le cas d’un patient qui a eu de telles complications 15 jours après une série de biopsies prostatiques.


Cas clinique


M. H., 67 ans, traité par aspirine pour des acouphènes et qui avait par ailleurs une hypertension artérielle traitée, a consulté pour une élévation du taux de PSA. Huit jours après arrêt du aspirine®, des biopsies prostatiques ont été réalisées, complétées d’une seule biopsie 12 jours plus tard pour un foyer atypique. L’aspirine a été réintroduit 48 heures après ce second geste.

Quinze jours après la dernière biopsie, M. D. a été admis aux urgences pour rectorragies abondantes. L’hémodynamique était stable. L’examen abdominal était normal. Le toucher rectal a mis en évidence du sang frais sur le doigtier. En l’espace de sept heures, le taux d’hémoglobine a chuté de 11,9g/dL à 9,5g/dL sans trouble de la coagulation. Une fibroscopie œsogastroduodénale et une rectosigmoïdoscopie n’ont pas mis en évidence de cause du saignement. Un examen par vidéocapsule a mis en évidence un probable diverticule de Meckel mais sans saignement visible.

Cinq jours plus tard, le patient a eu une chute tensionnelle avec déglobulisation (taux d’hémoglobine à 4,8g/dL). Après transfusion et correction de l’hémodynamique, une cœlioscopie exploratrice a été réalisée, qui n’a mis en évidence ni diverticule de Meckel ni une autre cause de saignement. Dans les suites opératoires, un nouvel épisode de rectorragie est survenu. Un angioscanner réalisé en urgence a mis en évidence un saignement actif sur la face antérieure du rectum (Figure 1). Le patient a été alors transféré au bloc opératoire pour coloscopie puis hémostase par clips avec succès (Figure 2, Figure 3).


Figure 1
Figure 1. 

Saignement actif sur la face antérieure du rectum.




Figure 2
Figure 2. 

Saignement actif, vue endoscopique, sur la face antérieure du rectum.




Figure 3
Figure 3. 

Clips endoscopiques.





Discussion


Il est intéressant de noter le délai d’apparition tardif des rectorragies après biopsies de prostate chez ce patient. À notre connaissance, un aussi long délai n’a jamais été décrit et a entraîné un retard au diagnostic. C’est l’angioscanner, réalisé en pleine période hémorragique sous monitorage et remplissage vasculaire chez un patient stable, qui a permis d’affirmer le siège rectal antérieur du saignement.

Des rectorragies et/ou hématuries sont observées chez 50 % des patients dans les trois à sept jours après les biopsies [1]. Le recours à un geste de suture, de décaillotage ou de compression par sonde à ballonnet est exceptionnel. Par ailleurs, le taux de complications hémorragiques ou infectieuses graves liées à la pratique des biopsies prostatiques a été estimé en France à moins de 2 % [2].

Des rectorragies massives avec signes d’hypovolémie ont été décrites chez cinq patients parmi 550 qui ont subi plusieurs biopsies prostatiques (1 %). L’injection d’éphédrine et d’un agent sclérosant (polydocanol) par colonoscopie a été efficace chez ces cinq patients [3].

Les biopsies prostatiques sont considérées comme des actes à risque hémorragique intermédiaire et peuvent être effectuées sous aspirine à dose inférieure ou égale à 160mg [4]. Certains auteurs font même état de biopsies prostatiques sous antivitamine K (AVK) avec international normalized ratio supérieur à 2 sans complications hémorragiques significativement différentes à celles du groupe témoin. En l’absence de nouvelles recommandations, il paraît prudent de suspendre la prise d’AVK trois à cinq jours avant la réalisation de biopsies prostatiques jusqu’au lendemain [5].


Conclusion


Avant la réalisation de biopsies de prostate, l’urologue informe ses patients des risques hémorragiques et infectieux pouvant survenir. Ces informations sont reprises dans les fiches diffusées par l’AFU. Notre observation met en évidence qu’il est également nécessaire d’ajouter que ces complications peuvent survenir à distance des biopsies. Cette information peut encourager le patient à différer un éventuel voyage et, en cas de survenue d’une hémorragie tardive, à alerter le clinicien afin d’éviter un retard au diagnostic. Pourrait-on alors parler de chute d’escarre après biopsies de prostate ?



Références



Rodriguez L., Terris M. Risks and complications of transrectal ultrasound guided prostate needle biopsy: a prospective study and review of the literature J Urol 1998 ;  160 : 2115-2120 [cross-ref]
Villers A., Mouton D., Rebillard X., Chautard D., Ruffion A., Staerman F., et al. Conditions de réalisation et schéma de ponctions lors d’une première série de biopsies prostatiques Prog Urol 2004 ;  14 : 44-53
Brullet E., Guevara M., Campo R., Falco J., Puig J., Prera A., et al. Massive rectal bleeding following transrectal ultrasound-guided prostate biopsy Endoscopy 2000 ;  32 : 792-795 [cross-ref]
Maan Z., Cutting C., Patel U., Kerry S., Pietrzak P., Perry M. Morbidity of transrectal ultrasonography-guided prostate biopsies in patients after the continued use of low-dose aspirin BJU Int 2003 ;  91 : 798-800 [cross-ref]
Ihezue C., Smart J., Dewbury K., Mehta R., Burgess L. Biopsy of the prostate guided by transrectal ultrasound: relation between warfarin use and incidence of bleeding complications Clin Radiol 2005 ;  60 : 459-463 [cross-ref]






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