Recommandations pour la pratique de l'imagerie dans l'évaluation d'une incontinence urinaire féminine non neurologique

06 janvier 2008

Mots clés : incontinence urinaire de la femme, recommandations, imagerie
Auteurs : Jean-François Lapray(1), Philippe BALLANGER(2)
Référence : Prog Urol, 2007, 1285

Imagerie

 

Indications de l'imagerie

 

En dehors de l'évaluation échographique du résidu post-mictionnel, le recours aux examens radiologiques n'est pas recommandé dans l'évaluation initiale d'une incontinence urinaire féminine non neurologique

 

Cystographie

 

La réalisation d'une cystographie n'est pas recommandée pour évaluer une incontinence urinaire à l'effort, par urgence ou mixte, non compliquée de première intention.

 

La réalisation d'une cystographie peut être recommandée en cas d'incontinence urinaire. complexe, compliquée ou récidivée, de discordance entre la clinique et le bilan urodynamique ou en cas de prolapsus associé. Dans ce cas il convient de préférer une colpocystodéfécographie voire une IRM dynamique.

 

Echographie de l'appareil urinaire

 

La réalisation d'une échographie n'est pas recommandée pour l'évaluation initiale d'une incontinence urinaire d'effort pure ou d'un prolapsus génital

 

La réalisation d'une échographie en évitant une hyperdiurèse et après une miction spontanée, est recommandée pour l'étude du résidu-post-mictionnel et pour évaluer une bandelette sous-urétrale compliquée

 

L'échographie est un test optionnel en cas d'incontinence urinaire complexe ou récidivée, de discordance entre clinique et bilan urodynamique ou en cas de prolapsus.

 

IRM pelvienne

 

La réalisation d'une IRM dynamique n'est actuellement pas recommandée pour l'évaluation initiale d'une incontinence urinaire.

L'évaluation de l'incontinence urinaire est d'abord et avant tout clinique : l'interrogatoire, l'usage des questionnaires, les antécédents et l'examen clinique restent la base de la prise en charge des patientes incontinentes. Le bilan urodynamique (BUD) occupe une place primordiale dans les examens paracliniques.

Il n'y a pas de recommandations validées concernant l'imagerie. Le recours aux examens radiologiques n'est pas recommandé dans l'évaluation initiale. Pour autant, l'incontinence urinaire est souvent complexe et une meilleure connaissance de ses mécanismes peut aider à planifier la thérapeutique (1).

Les examens d'imagerie bien indiqués, bien réalisés et bien interprétés, offrent une source de renseignements utiles dans l'évaluation des troubles de la statique pelvienne associée à une incontinence urinaire, dans les incontinences urinaires complexes et récidivées et dans l'interprétation des troubles mictionnels après chirurgie de l'incontinence et des prolapsus.

La cystographie dynamique et mictionnelle, capable d'analyser les deux fonctions essentielles de la vessie que sont la continence et la miction, reste à l'heure actuelle un examen d'imagerie utilisé pour l'étude de la statique vésico-urétrale. Elle représente en outre la première partie de la colpocystodéfécographie (CCD) qui étudie l'ensemble des prolapsus des organes pelvi-périnéaux (2). L'échographie, en plus de son rôle capital dans l'exploration de la pathologie pelvienne, du résidu post-mictionnel et du sphincter anal, permet une étude morphologique et dynamique de la jonction cervico-urétrale et donne une appréciation des prolapsus génito-urinaires. L'IRM dynamique (IRMD) vient en concurrence avec la CCD dans l'étude des prolapsus génito-urinaires.

Examens radiologiques conventionnels

I. Technique

1. Cystographie rétrograde dynamique et mictionnelle (3)

La cystographie isolée n'a d'indication que dans les incontinences en dehors d'un prolapsus. Sinon, elle représente le premier temps de la colpocystodéfécographie (CCD).

Il s'agit d'un examen réalisé sur mesure par le radiologue qui doit débuter l'examen par un interrogatoire, obtenir la coopération et la compréhension physique et intellectuelle des manoeuvres par la patiente et noter au cours de l'examen les signes fonctionnels (douleur de la réplétion vésicale, besoin très impérieux, miction explosive...) ou les signes physiques (sténose urétrale probable lors du sondage).

Il est préférable d'effectuer l'examen dans la première partie du cycle et en l'absence d'infection urinaire. Un éventuel tampon vaginal doit être enlevé.

L'examen est effectué dans une salle avec amplificateur de brillance et table basculante et bénéficie de la numérisation.

Le cliché sans préparation doit comprendre l'ensemble de l'appareil urinaire du pôle supérieur des reins à la terminaison urétrale.

Le remplissage rétrograde de produit de contraste (sodium et meglumine amidotrizoate, iode : 146 mg/mL) est interrompu à moins de 150 cc pour permettre la réalisation de clichés dynamiques en position debout, de profil, jambes un peu écartées, au repos et en poussée (valsava) avec la sonde urétrale (8 Fr) opacifiée en place, scotchée sur une cuisse de la patiente.

La table est remise à l'horizontale et la réplétion vésicale est complétée jusqu'à l'obtention d'une envie pressante d'uriner (500 cc ou plus)

Les clichés mictionnels sont effectués lors d'une miction établie au maximum du jet, de profil, en position assise, sur un tabouret avec réceptacle des urines. Ils comportent au moins deux à trois poses, avec un centrage sur le col et l'ensemble de l'urètre. Comme lors des clichés dynamiques une règle opaque graduée fixée sur la table radiologique est visible.

Après passage aux toilettes, le cliché post mictionnel visualise comme le cliché sans préparation l'ensemble de l'appareil urinaire.

2. Cystographie descendante

Elle n'est en règle pas recommandée. Elle peut se justifier au décours d'une UIV demandée pour une autre indication.

3. Colpocystodéfécographie

Cet examen comporte deux phases. La première est la cystographie précédemment décrite, et la seconde est la défécographie obtenue après une opacification vaginale et rectale et de l'intestin grêle avec une technique adaptée de celle décrite par Kelvin et associés (4) et Maglinte et associés (5).

• Première Phase

L'examen est débuté par un cliché du pelvis vérifiant l'opacification correcte des anses grêles pelviennes, résultat de l'absorption par la patiente de 500 ml de sulfate de baryum 90 minutes avant l'examen.

Il est indispensable de commencer l'examen par l'étude vésicale. Elle est identique à celle précédemment décrite pour la cystographie rétrograde (clichés dynamiques puis clichés mictionnels avec repère urétral). Le contenu vésical à la fin de cette première phase doit être inférieur ou égal à 100 cc. Si cela n'est pas obtenu par la miction, il est alors nécessaire d'évacuer partiellement la vessie par sondage car une quantité d'urine supérieure à 200 cc risquerait de masquer un autre prolapsus.

• Deuxième Phase

Une opacification des parois vaginales et une réplétion rectale avec de la baryte (épaissie avec de la fécule de pomme de terre pour le rectum) sont effectuées. Les clichés de défécographie (avec si possible l'évacuation simultanée du reste du contenu vésical), sont réalisés de profil avec un centrage sur l'ensemble du pelvis, en position assise sur une commode spéciale avec réceptacle. Il est intéressant de faire reproduire par la patiente en cours d'examen les manoeuvres digitales vaginales ou para-anales qu'elle utilise de façon courante pour faciliter l'évacuation rectale. L'examen est terminé après vidange rectale et vésicale aux toilettes aussi complète que possible par un cliché final avec un effort de poussée maximum. C'est souvent ce cliché qui montrera le mieux une entérocèle.

4. Colpocystogramme

Introduit par Béthoux (6) dans les années 60, le colpocystogramme est effectué après opacification des organes pelviens (vessie et urètre, parois vaginales, ampoule rectale). Les clichés sont réalisés en retenue et en poussée, en position debout et de profil. L'intérêt est de permettre le refoulement (avec un tampon monté sur une pince) d'un prolapsus masquant (surtout utérus ou vessie) afin de mettre en évidence un prolapsus masqué. La position de chacun des organes est repérée sur un papier calque au repos et en poussée de valsalva. Cet examen ne comporte ni clichés mictionnels, ni clichés pendant la défécation.

5. Dosimétrie

L'irradiation n'est pas négligeable car la dose délivrée au centre du pelvis peut être estimée à 1 - 1,7 mGy par exposition, atténuée par la numérisation et donc environ de 10 mGy pour la cystographie à 20 - 25 mGy pour la CCD. Ceci implique d'éviter tout cliché inutile (3).

II Analyse et résultats normaux

1. Cystographie (3)

L'analyse s'attache à l'étude morphologique et dynamique. Les éléments de l'analyse sont résumés dans le Tableau I.

 

a) Etude morphologique

Le cliché sans préparation objective d'éventuelles lithiases à projection urinaire, l'état du rachis, ou un encombrement colique témoignant d'une constipation.

La capacité vésicale et l'aspect du détrusor sont appréciés au fur et à mesure du remplissage vésical avec un déplissage progressif des parois vésicales, donnant à la vessie une forme grossièrement ovale à grand axe vertical avec une paroi régulière. La capacité est normalement de 400 à 500 cc.

b) Etude dynamique

Le repère essentiel pour l'étude de la base vésicale est l'horizontale passant par le bord inférieur de la symphyse pubienne. En effet, la ligne pubo-coccygienne, plus haute, généralement utilisée lors de la CCD ou de l' IRM est difficile à tracer du fait de la mauvaise visibilité du coccyx, qui est la plupart du temps occulté pour améliorer la qualité photographique en cas d'étude isolée de la vessie. Normalement, la vessie triangulaire, à sommet inférieur, se déplace en poussée vers le bas et l'arrière, et la face postéro-inférieure devient légérement convexe.

Normalement au repos, en poussée ou en miction il n'existe aucune descente de la vessie ou du col vésical en dessous de l'horizontale au bord inférieur de la symphyse pubienne. Le col vésical, normalement fermé au repos et en poussée, s'abaisse d'environ 1 cm en position debout par rapport au décubitus, ainsi qu'en poussée par rapport au repos.

c) Etude mictionnelle

Les clichés mictionnels permettent d'analyser la morphologie urétrale : en miction la vessie prend un aspect sphérique lié à la contraction du détrusor avec une ouverture symétrique des deux berges antérieure et postérieure du col. La morphologie urétrale ne peut être appréciée que sur plusieurs clichés en miction franche. Les critères de la normalité urétrale sont mal définis : le calibre doit être harmonieux sans rupture brusque entre le col et la petite dilatation rétro-méatique. L'angle de l'urètre est d'environ 30 à 45° degrés avec la verticale, et l'angle urétro-vésical postérieur formé par l'axe de l'urètre et l'axe antéro-postérieur de la base vésicale est d'environ 110 à 115°. La distance horizontale entre la lumière urétrale et la symphyse est environ 31 +/- 6 mm. (7)

La situation de la base et du col vésical doivent aussi être appréciés sur les clichés mictionnels car parfois la miction est anormalement contemporaine d'une poussée abdominale. Il n'existe normalement pas de résidu vésical sur le cliché post-mictionnel.

2. Colpocystodéfécographie

La statique vésico-urétrale est analysée de la même façon que lors de la cystographie.

Le vagin est analysé sur le plan morphologique et dynamique (longueur, mobilité du dôme et des cloisons vésico-vaginale et vésico-urétrale ainsi que de la cloison recto-vaginale avec recherche d'une élytrocèle). Lorsque l'opacification vaginale est correcte, la mobilité du col utérin peut être appréciée avec celle du dôme vaginal.

La stadification des prolapsus du vagin et des élytrocèles est effectuée de la même façon et avec les mêmes valeurs à partir de la ligne pubo-coccygienne que pour la vessie

La filière anorectale est analysée au repos, en retenue et lors de la défécation. Normalement la contraction de l'ampoule rectale est harmonieuse avec un effacement de l'empreinte du muscle pubo-rectal et une vidange complète et rapide de la totalité du produit de contraste. La jonction anorectale est normalement située au niveau du bord inférieur des ischions au repos et à moins de 4 cm en évacuation.

L'analyse s'attache au retentissement réciproque des prolapsus en fonction de la réplétion et de la vacuité des différents organes. Une règle opaque graduée fixée sur la table permet de corriger l'agrandissement radiologique.

Il est important de souligner l'intérêt de la CCD pour l'étude vésico-urétrale par la possibilité qu'elle offre de montrer les anomalies statiques associées et surtout la compétition entre les différents prolapsus. Il faut aussi souligner que l'effort de poussée abdominale nécessité par la défécation engendre généralement des ptoses vésicales plus importantes que celles qui sont observées lors de la poussée ou de la miction.

Les éléments de l'analyse des pathologies des étages moyen et postérieur, identiques à ceux que l'on retrouvera avec l'IRM dynamique, sont résumés dans le Tableau II.

 

III En cas d'incontinence urinaire

Le diagnostic d'incontinence repose sur l'interrogatoire et l'examen clinique. Cependant dans certaines circonstances l'examen clinique peut être non contributif : difficultés en rapport avec l'âge, l'obésité, ou plus souvent avec les antécédents chirurgicaux. L'imagerie retrouve dans ces circonstances un rôle privilégié. Son but : analyser les mécanismes de l'incontinence.

1. Hypermobilité de la Jonction urétro-vésicale (JUV) (8, 9, 10)

Les clichés de profil en poussée ou en miction (ou lors de la défécation lors de la CCD) montrent une situation basse de la JUV (en dessous de l'horizontale au bord inférieur à la symphyse pubienne ou de la ligne pubo-coccygienne) ou une mobilité nettement supérieure à 2 cm entre ces clichés et les clichés au repos. Un repère urétral est nécessaire pour identifier la situation du col vésical sur les clichés au repos et en poussée, en dehors des clichés mictionnels. Mais l'hypermobilité du col ne s'accompagne pas systématiquement d'une IUE. Les augmentations des angles (angle urétro-vésical postérieur normalement inférieur à 100-115° et angle d'inclinaison de l'urètre normalement inférieur à 30-45°) et de la distance horizontale urètre-symphyse signent l'urétrocèle, mais ne sont pas systématiquement corrélées avec l'IUE.(11)

Les mesures de la descente du col vésical et de ces angles permettent la caractérisation géométrique de la situation et du mouvement du col vésical, mais il n'existe pas de corrélation entre ces angles et l'IUE (3).

2. Béance cervicale

La béance cervicale est la traduction radiologique de l'insuffisance sphinctérienne intrinsèque (IS). Mais, la JUV peut aussi s'ouvrir trop facilement pour d'autres raisons que l'IS en particulier en cas d'hyperactivité vésicale (11). De ce fait, les images compatibles avec l'IS, voire évocatrices de celles-ci nécessitent une corrélation avec des critères urodynamiques pour parler d'IS : c'est l'intérêt de la vidéourodynamique (VUD) qui a l'avantage de présenter des images radiologiques et des enregistrements manométriques simultanés. La VUD a l'inconvénient au prix d'une installation coûteuse de fournir des images radiologiques médiocres et paraît réservée à certains centres de recherche. En l'absence d'enregistrement simultané, l'interprétation des images doit bénéficier des résultats du bilan urodynamique effectué à un autre moment ou au minimum d'éléments cliniques en particulier de l'interrogatoire. Dans la forme typique, pure, isolée, par exemple persistance d'une IUE après intervention de colposuspension, l'incompétence cervicale peut être définie sur des clichés de cystographie de profil en valsalva par l'ouverture du col vésical mais sans mobilité de celui-ci. L'ouverture du col contemporaine d'une mobilité de celui-ci peut répondre à d'autres mécanismes. En dehors de l'insuffisance sphinctérienne majeure avec béance de la JUV et fuites au repos, l'ouverture du col vésical au repos, ne nous paraît pas un critère fiable d'incompétence cervicale (3, 12).

Les clichés mictionnels de profil fournissent un argument séméiologique fort en faveur de l'incompétence cervicale : la vésicalisation urétrale avec une JUV très large et un effacement des deux lèvres du col vésical rendant difficile ou impossible la délimitation précise de la jonction cervico-urétrale qui est normalement visible.

Dans les IS majeures le col et l'urètre sont ouverts en permanence, rendant quasiment impossible une réplétion vésicale correcte et des clichés dynamiques en position debout. La mise en orthostatisme provoque la vidange vésicale : il est souvent nécessaire pour tenter d'obtenir un minimum d'appréciation de la morphologie cervico-urétrale de réaliser des clichés au moment où les fuites débutent lors du redressement de la table. C'est le type III des classifications de Blaivas et de Mac Guire. (13, 14)

3. Les incontinences d'origine vésicale

L'imagerie a ici moins d'intérêt direct que dans l'exploration de l'IUE. Son rôle est surtout dans la recherche étiologique.

Le rôle de l'imagerie est modeste dans l'hyperactivité vésicale qui est suggérée par la clinique et confirmée par l'urodynamique. Toutefois les signes tels que des besoins impérieux lors de la réplétion vésicale obligeant parfois à l'interrompre ou une miction explosive doivent être notés lors de la cystographie.

En fait, le rôle de l'imagerie (échographie, CCD, TDM, IRM), associée à l'urétro-cystoscopie est surtout important dans la recherche des nombreuses étiologies possibles : pathologie vésico-urétrale ou de voisinage (prolapsus), pathologie neurologique etc...

4. Les autres causes

Les deux autres causes d'incontinence vésicale sont beaucoup plus rares chez la femme. L'incontinence par regorgement est exceptionnelle chez la femme par rapport à l'homme et l'incontinence par défaut de la compliance vésicale n'a pas de traduction radiologique en dehors d'éventuels signes indirects comme par exemple une petite vessie douloureuse en réplétion surtout si elle s'accompagne d'un reflux vésico-urétéral.

5. Classifications

A partir de ces données plusieurs classifications radiologiques de l'incontinence urinaire ont été proposées (Tableaux III et IV) [13,14]. L'accord se fait dans ces classifications pour le type III qui correspond à l'insuffisance sphinctérienne.

 
 

Ces classifications sont incomplètes et ne tiennent pas compte d'autres anomalies associées qui peuvent modifier la décision thérapeutique (3) :

• la capacité vésicale, soit très réduite avec vessie < 200 cm3 capable d'expliquer à elle seule une pollakiurie avec mictions impérieuses, soit surtout très augmentée avec grande vessie > 600 - 700 cm3, parfois 1 l, souvent hypofonctionnelle, avec fuites par regorgement et risque de rétention post-opératoire.

• l'aspect du détrusor d'aspect souple, ou présentant des plages de rigidité segmentaire, voire vessie de lutte diverticulaire.

• la présence d'anomalies urologiques associées : reflux vésico-urétéral, diverticule de la vessie, etc...

• le calibre de l'urètre, apprécié par le calibrage urétral, mais dont la cystographie montrera l'éventuelle plicature liée à la cervicocystoptose. Signalons que l'étude du calibre urétral en imagerie est du ressort de la cystographie mictionnelle alors que l'étude des structures périurétrales (diverticules urétraux, tumeurs etc...) s'adresse à l'échographie endocavitaire et dans certains cas sélectionnés à l'IRM

• le résidu post-mictionnel.

A la classification schématique, physiopathologique des incontinences, répond une clinique où l'incontinence est multifactorielle. L'imagerie, avec les autres examens para-cliniques, sert à cerner les facteurs les plus importants.

IV En cas de prolapsus génital

Il est artificiel d'étudier la statique d'un organe pelvien isolément, sans tenir compte des autres organes. Dans la mesure où l'étude présente se référe à l'incontinence urinaire, nous détaillons ici la statique vésico-urétrale.

Dans le bilan d'une colpocèle antérieure, le rôle de l'imagerie est :

• d'affirmer la réalité de la cystoptose

• de préciser l'importance (le stade) et le type (base, col) de la chute vésicale

• d'apprécier les facteurs de continence accessibles à l'imagerie: mobilité et compétence du col vésical, et aussi capacité, détrusor, urètre, résidu post-mictionnel

• de déceler et d'inventorier les éventuels autres prolapsus associés, qui peuvent être masqués ou masquants : c'est le rôle de la CCD (ou de l'IRM).

• enfin, de façon plus prospective d'apprécier les moyens de fixité.

1. Cystocèle ou cystoptose

Il existe une grande confusion dans la littérature et dans l'usage courant pour l'utilisation du terme de cystocèle, qui est un terme clinique auquel on devrait préférer celui de colpocèle antérieure, et qui est employé tantôt de façon restrictive pour la descente d'une partie (base ou col) de la vessie et tantôt de façon large. Afin d'éviter toute confusion nous assimilons le terme de cystocèle à celui de cystoptose radiologique (3). La cystoptose est définie par la descente d'une partie quelconque de la vessie en dessous de l'horizontale passant par le bord inférieur de la symphyse pubienne. La ligne pubosacro-coccygienne qui va du bord inférieur de la symphyse pubienne à l'articulation sacro-coccygienne, aussi utilisée en IRM, est située légérement plus haut (15, 16). Toutefois, pour l'étude du compartiment antérieur, ces deux lignes sont peu éloignées l'une de l'autre.

a) Types de cystoptose (3)

La cervicocystoptose correspond à la descente à la fois du col et de la base vésicale.

La cystoptose sans cervicoptose, c'est à dire une descente isolée de la base vésicale avec un col fixé en position haute, non mobile, est généralement observée après des opérations de colposuspension.

b) Stades de cystoptose

Une stadification des cystoptoses peut être effectuée lors de la cystographie permettant ainsi une corrélation avec les classifications cliniques les plus couramment utilisées (Tableau V). (4, 17)

 

En pratique, une ptose vésicale de moins de 3 cm en dessous du bord inférieur de la symphyse pubienne, de grade 1, correspond cliniquement à un prolapsus n'atteignant pas la vulve ; une ptose comprise entre 3 et 6 cm, de grade 2, à un prolapsus atteignant la vulve et un prolapsus de plus de 6 cm, de grade 3 à un prolapsus extériorisé. La réduction ou la diminution de la cystocèle est fréquente lors de la miction du fait de la contraction du détrusor.

La situation de la jonction vésico-urétrale peut être appréciée et classée en stade de la même façon que celle de la base. Il est aussi possible de l'analyser par rapport à la construction orthogonale effectuée au bord inférieur de la symphyse pubienne et passant par le grand axe de celle-ci (18). Cette méthode est dérivée d'études échographiques(19, 20).

Dans les cystocèles volumineuses, il est fréquent que l'empreinte des terminaisons urétérales soit visible sur les faces latérales de la base vésicale. Rarement, une urétérohydronéphrose peut s'observer par plicature des terminaisons urétérales (21). La dilatation du haut appareil est à rechercher par échographie dans les cystocèles volumineuses surtout s'il existe un volumineux utérus. Le résidu post-mictionnel est habituel dans les grandes cystocèles et des lithiases de stase peuvent s'observer.

c) Incontinence urinaire masquée

Dans certains cas, une incontinence urinaire préexistant à l'intervention peut être guérie par la seule correction chirurgicale de la cystocèle. Dans d'autres cas, une incontinence absente avant l'intervention peut apparaître après la cure de cystocèle. Différents mécanismes, qui peuvent être associés, permettent d'expliquer la continence dans les cystocèles volumineuses : la diffusion de la pression (effet coussin), le coude urétral et la compression urétrale ont été évoqués ( 22, 23). En présence d'une cervicocystoptose, l'appréciation d'une incompétence cervico-urétrale concomitante est très difficile (24). La vésicalisation urétrale sur les clichés mictionnels reste un signe important, mais non pathognomonique, en faveur d'une incompétence cervicale. Les clichés avec refoulement de la cystocèle par un tampon vaginal ou un pessaire peuvent théoriquement améliorer l'appréciation de la compétence du col remis en place (10, 22, 23, 25). Mais lors d'une cystographie sans enregistrement manométrique simultané, d'une part il est difficile de savoir en l'absence de fuites si le col vésical n'est pas comprimé par l'instrument qui le refoule, et d'autre part en cas de fuite, il n'est pas possible d'éliminer une contraction du détrusor concomittante éventuellement favorisée par la manoeuvre. Il ne nous semble pas que ces manoeuvres radiologiques soient supérieures à la classique manoeuvre clinique de Bonney.

Dans tous les cas, la cystographie doit montrer l'éventualité d'une hypermobilité du col vésical et tenter d'évaluer une incompétence du col associée.

2. Les autres prolapsus

La compétition entre les différents prolapsus est fréquente. Le rôle de la colpocystodéfécographie est de démasquer tous les prolapsus et de les montrer à leur grade maximum. Il est important que la CCD débute par l'étude dynamique vésicale et mictionnelle car la cystoptose est souvent, avec l'hystéroptose, un prolapsus dominant (3, 9, 26). Il est donc parfois nécessaire à la fin de la première phase (l'étude cystographique) de réduire manuellement une cystoptose extériorisée et parfois d'évacuer la vessie par un sondage si le résidu post-mictionnel est trop important. L'analyse du comportement vésical est identique à celui décrit plus haut lors de la cystographie.

La deuxième phase de la CCD va montrer les différentes anomalies du compartiment postérieur qui sont souvent associées telles que descente du dôme vaginal, rectocèle antérieure, intussuception intra-rectale et intra-anale, ainsi que descente périnéale et entérocèle. Du fait de la compétition des prolapsus, l'élytrocèle n'est parfois démasquée que sur le cliché final en poussée après évacuation vésicale et rectale complète aux toilettes.

L'élytrocèle sans contenu intestinal ou avec un contenu sigmoïdien (sigmoïdocèle) n'est discernable que de façon indirecte par l'élargissement de l'espace entre le vagin et la face antérieure du rectum. Toutefois une élytrocèle postérieure située juste au dessus d'une rectocèle antérieure n'apparaîtra pas toujours de façon aussi évidente à la CCD qu'à l'IRM dynamique. La descente maximum des prolapsus est généralement observée lors de la défécographie qui témoigne de l'effort de poussée abdominale maximum.

Il faut souligner que les associations lésionnelles sont très fréquentes et d'autant plus marquées que les patientes sont âgées ou ont subi une hystérectomie.

Echographie dynamique vésico-urétrale

I. Technique - Les différentes voies d'abord

Les voies périnéale, introïtale (sonde sectorielle endocavitaire placée immédiatement en arrière du méat urétral), endovaginale et transrectale sont utilisées pour l'étude de la morphologie et de la mobilité de la jonction vésico-urétrale (9, 19, 27, 28, 29, 30, 31, 32). Mais les voies endocavitaires sont évidemment mal adaptées à l'étude et surtout à la stadification des prolapsus du fait des nécessaires refoulements qu'implique leur mise en oeuvre (29).

L'utilisation de sondes haute fréquence est recommandée.

La patiente est en décubitus dorsal avec genoux fléchis sauf pour la voie transrectale effectuée en décubitus latéral (des études ont été effectuées en position debout ou avec des dispositifs spéciaux en position assise) (9). Pour effectuer une comparaison fiable des mesures chez la même patiente, tous les examens doivent être réalisés dans la même position.

La vessie est généralement en semi réplétion (< 250 mL), toutefois le col vésical et l'urètre proximal semblent plus mobiles quand la vessie est presque vide alors que la vésicalisation de l'urètre proximal apparaît mieux visible quand la vessie est remplie (30).

Le marquage de la lumière urètrale que les sondes de haute fréquence (> 7Mhz) permettent d'éviter est possible avec un cathéter d'urodynamique permettant des études simultanées écho-urodynamiques (28). Schaer et associés ont proposé l'injection transurétrale de contraste ultrasonore pour sensibiliser la méthode (33).

II Incontinence Urinaire

1. Etude dynamique et morphologique du col vésical

Comme les études radiologiques l'échographie cherche à différencier l'IUE par hypermobilité du col de l'IUE par incompétence du col.

Il est admis par la plupart des auteurs que la mobilité « normale » de la JUV, entre le repos et l'effort est < 1 cm (28, 32). La mobilité du col est mesurée entre le repos et la poussée, soit de façon unidirectionnelle du milieu du bord inférieur de la symphyse pubienne à la berge interne du col vésical (le point supérieur et ventral du col vésical, entre la paroi vésicale et la paroi urétrale) (29), soit en décomposant le mouvement avec un système de construction orthogonale à partir d'une construction orthogonale avec le grand axe du pubis au bord inférieur de la symphyse pubienne (19) et parfois la mesure de l'angle de rotation du col (33).

Bien que non indispensables pour le diagnostic positif d'hypermobilité cervico-urétrale, les mesures orthogonales reflètent mieux la réalité. Dans l'IUE, comme l'a montré Mostwin, le col ne tombe pas mais réalise une rotation progressive jusqu'à ce que l'ouverture de l'urètre se produise ou s'aggrave. Cette ouverture se produit du fait de l'arrêt de la rotation de la paroi antérieure bloquée par les attaches pubo-urétrales, alors que la paroi postérieure continue son mouvement avec la paroi vaginale (9). L'hypermobilité de la JUV est définie par de nombreux auteurs comme une mobilité > 1 cm entre le repos et l'effort.

L'échographie dynamique prend ici un avantage sur la radiologie en montrant sur une coupe précise (et non avec une sommation de plans à un moment donné) la mobilité en temps réel de la JUV.

L'incompétence cervicale est diagnostiquée quand survient une séparation des deux berges du col vésical à l'effort (ou que le produit de contraste échographique sédimenté dans la base vésicale opacifie le col) (31) avec un aspect en entonnoir du col vésical. Elle est gradée de façon plus importante quand la séparation est étendue ou béante au repos (9). Une méthode a été proposée pour permettre une quantification de l'étendue et du diamètre de la dilatation du col vésical (19).

Toutes les méthodes ultrasonores d'appréciation de la jonction cervico-urétrale ont leurs avantages et leurs inconvénients (Tableau VI). La qualité de l'imagerie est meilleure avec les voies endocavitaires. Toutefois, les voies endocavitaires, particulièrement la voie endovaginale, peuvent provoquer une distorsion de l'anatomie de la jonction cervico-urétrale du fait de la compression engendrée par la sonde.

 

La mobilité et l'ouverture de la JUV ne doivent pas être gênées par la sonde pendant l'effort de poussée de la patiente, et les mesures doivent être obtenues dans un plan parfaitement horizontal et sagittal. La sonde linéaire endovaginale ne doit pas être poussée dans le cul de sac vaginal, et la pression exercée sur l'urètre par la sonde sectorielle doit rester la plus faible possible, assurant seulement le contact pour une image de qualité. Du fait de ces impératifs, l'examen reste largement opérateur-dépendant et nécessite une expérience.

Les artefacts ont été étudiés (Tableau VII) (28-29). Encore moins qu'en radiologie, il n'est pas possible de voir si l'ouverture du col est contemporaine d'une contraction du détrusor en dehors d'un enregistrement urodynamique simultané. En fait, toutes les études montrent d'importants chevauchements entre les populations.

 

L'échographie comme la cystographie, permet difficilement d'affirmer une ICU en cas de pathologie associée et surtout en cas de cervicocystoptose. De ce fait certaines études tentent d'apprécier d'éventuelles lésions morphologiques sphinctériennes.

2. Etude morphologique du sphincter urétral

Il a été montré que l'épaisseur de l'urètre, mesurée 1 cm sous la JUV est diminuée chez les femmes ménopausées (34) et que le volume du sphincter urétral est augmenté chez les femmes présentant des signes d'obstruction à l'EMG (35).

De même Kuo, par voie transrectale, observe dans l'IUE de type III démontrée par des études vidéourodynamiques une diminution de la couche périphérique hypoéchogène assimilée au muscle strié comparativement aux sujets sans incontinence (36).

D'autres études échographiques avec Doppler-couleur ou par voie intra-urétrale s'attachent à étudier les modifications morphologiques du sphincter urétral mais ne débouchent pas actuellement sur une utilisation pratique (35, 37, 38, 39).

III Classification des cystocèles

Une classification en quatre stades des cystocèles, superposable à celle utilisée en clinique et en radiologie, a été proposée par Schaer en utilisant la voie périnéale avec le repère du bord inférieur de la symphyse pubienne (40) :

• Stade 0 = pas de descente visible de la base vésicale

• Stade 1 = descente de la base vésicale qui n'atteint pas l'introït stade

• Stade 2 = descente de la base jusqu'à l'introït

• Stade 3 = descente de la base vésicale sous l'introït, refoulant la sonde échographique.

IV Autres intérêts de l'échographie

L'échographie reste bien sûr en première intention sans rivale pour l'appréciation du résidu post mictionnel, le dépistage d'une dilatation pyélo-calicielle et pour l'exploration globale du pelvis.

Elle est actuellement la première méthode d'imagerie à mettre en oeuvre pour l'étude des structures péri-urétrales et en particulier pour la recherche d'un diverticule de l'urètre et l'étude des bandelettes sous urétrales. Par voie introïtale (ou endovaginale basse, voire endorectale) l'examen permet d'apprécier la position de la bandelette au repos (distance mesurée entre l'endocol vésical et le bord supérieur de la bandelette sur les coupes sagittales), de vérifier sa symétrie sur les coupes axiales, de rechercher des signes de surtension (saillie de la bandelette dans la face postérieure de l'urètre) et de visualiser en poussée la mobilité du col ainsi que le comportement de la bandelette.

Elle permet aussi, surtout par voie périnéale et introïtale, l'appréciation de certains prolapsus des autres étages (hystéroptose, entérocèle, rectocèle), qui reste cependant nettement plus grossière qu'avec la colpocystodéfécographie ou qu'avec l'IRM dynamique.

Des études récentes cherchent à évaluer les moyens de soutien (diminution d'épaisseur du faisceau pubo-rectal de l'élévateur de l'anus avec l'âge et chez les femmes incontinentes) (41).

En cas d'incontinence anale, l'échographie transanale est indiquée dans l'évaluation du sphincter anal, particulièrement en ce qui concerne l'évaluation du sphincter interne dans la mesure où le rôle de l'IRM apparaît croissant pour l'étude du sphincter externe.

L'IRM

L'exploration du pelvis féminin en IRM représente une nouvelle possibilité d'évaluation à la fois des viscères pelviens et des structures musculaires et ligamentaires qui les supportent tant au repos qu'en poussée. Elle a fait naître beaucoup d'espoir dans l'analyse des causes prédisposant à la survenue d'une IUE et/ou d'un prolapsus avec pour corollaire la perspective d'une réparation adaptée au type de lésion.

I. Technique

L'IRM dynamique permet de réaliser une vision dynamique des 4 compartiments périnéo-pelviens (urinaire, gynécologique, proctologique et péritonéal) comme la CCD ainsi que l'appréciation morphologique et dynamique de l'ensemble des structures musculo-ligamentaires (16,42). L'inconvénient principal est actuellement la réalisation de cet examen en décubitus dorsal (tant que les aimants ouverts qui permettent des séquences en position assise ne sont pas disponibles en pratique courante) (43).

• L'examen comporte des images au repos, en poussée puis en poussée maximum si possible lors de l'évacuation du gel rectal opacifiant introduit avant l'examen et permettant une déféco-IRM. Les séquences rapides type SS-FSE, FIESTA ou HASTE permettent la répétition de coupes rapides d'environ 2 secondes, avec des images séquentielles, en coupes sagittales mais possibles aussi dans les autres plans.

• L'examen est généralement complété par plusieurs séquences en T2, à visée morphologique.

II. Résultats

1. IRM morphologique

a) L'urètre

L'urètre visible sur toute sa longueur d'environ 3 à 4 cm sur les coupes sagittales apparaît avec un signal homogène en T1, intermédiaire, voisin de celui des muscles striés. En T2, il existe une anatomie zonale, visible comme en échographie sur les coupes axiales, avec un aspect en cible reflétant les couches muqueuse, sous-muqueuse et musculeuse, avec des variations selon la hauteur du plan de coupe. Toutes les couches ne sont pas systématiquement individualisables chez toutes les femmes, en particulier après la ménopause, sans que cet aspect semble pathologique.

Les connexions de l'urètre et du col vésical avec les moyens de soutien ligamentaires et les fascias sont très importantes pour la préservation de la continence urinaire. Il a été démontré par DeLancey que l'urètre repose sur un hamac composé du fascia endopelvien et de la paroi vaginale antérieure (44). Il peut en être déduit que les ligaments urétro-pelviens et urétro-vaginaux deviennent importants en fournissant le soutien urétral postérieur lorsque la fonction sphinctérienne de la paroi postérieure diminue. Malgré des corrélations entre les données anatomiques avec dissections sur cadavres et les images en IRM, il subsiste encore des imprécisions.

b) Les lésions sphinctériennes

Dans une étude comparant 63 patientes avec IUE et 16 femmes continentes, Kim observe en IRM avec antenne endovaginale un amincissement de la couche du sphincter strié dans la population avec IUE (1,9 + 0,5 mm) par rapport à la population normale (2,6 + 0,4 mm) sans modification de l'épaisseur des autres couches dans les deux populations. Il n'y pas de corrélation urodynamique. Le groupe avec IUE présente en outre par rapport au groupe continent une plus grande fréquence d'asymétrie du muscle pubo-rectal (29% versus 0 %), de distorsion des ligaments périurétraux (56 % versus 13 %), des ligaments paraurétraux (83 % versus 19%) et pubourétraux (54 % versus 19 %). Cette étude montre un chevauchement des lésions entre les deux populations et plaide pour une unité fonctionnelle de l'urètre et de ses moyens de soutien qui ne doivent pas être considérés comme des organes séparés sur le plan fonctionnel (45).

Les moyens de soutien plus distaux semblent aussi altérés et de nombreuses études s'attachent à préciser les lésions des moyens de soutien musculaires et des fascias, et en particulier des élévateurs. Lors d'une étude en IRM avec antenne corps dans un groupe de 18 femmes présentant une incontinence urinaire et anale idiopathique, comparativement à un groupe asymptomatique de 14 femmes, il existe des différences significatives dans l'angle du plateau des élévateurs (3,0 + 5 degrés versus 14 + 10 degrés), dans la largeur du hiatus uro-génital (58,3 + 8 mm versus 46,5 + 8 mm), dans la surface et la densité tissulaire du muscle élévateur et dans la longueur du sphincter anal (46). De même une étude IRM avec antenne endovaginale spéciale montre une diminution significative du tissu fascial paravaginal périurétral chez le groupe de patientes avec IUE (3,5 + 2,0 cc) comparativement au groupe de référence (5,3 + 0,6 cc) suggérant une association significative entre le volume fascial paravaginal urétral et le statut de continence urinaire (47).

Au total, malgré des images plus objectives qu'en échographie, et malgré les progrès majeurs qu'apportent les évolutions de l'IRM, et en particulier les études endocavitaires, il ne semble pas exister de lésion sphinctérienne discriminante, et les études confirment le rôle important des moyens de soutien.

2. IRM dynamique

Les mesures des prolapsus sont effectuées la plupart du temps à partir de la ligne pubo-coccygienne comme lors de la CCD, pour la ptose vésicale, utérine, péritonéale, et rectale (16,42). L'IRM, actuellement réalisée en décubitus, semble minorer l'importance des différents prolapsus comparativement à la colpocystodéfécographie (CCD), tant que les IRM ouvertes permettant des séquences assises restent peu disponibles. Mais elle ne remet pas en cause le diagnostic et la stadification des prolapsus significatifs à la condition que la technique de l'examen soit rigoureuse et comporte une poussée efficace (16).

Sur le plan vésical, l'IRM dynamique montre bien la cystoptose, mais le col vésical est parfois de localisation difficile. Une ICU (incompétence cervico-urétrale) peut parfois être suspectée par une JVU très large, et l'analyse mictionnelle de l'urètre n'est habituellement pas possible du fait du décubitus. L'étude de la miction reste donc l'apanage de la cystographie (partie intégrante de la CCD) et éventuellement de l'échographie.

A l'inverse de la CCD, l'IRM dynamique objective bien la ptose utérine, les modifications du col utérin en cas de prolapsus ainsi que les descentes périnéales. De même, elle montre les élytrocèles quel que soit leur contenu, à condition que la poussée (effectuée en décubitus) soit suffisante.

L'IRM dynamique permet une analyse satisfaisante des rectocèles, dont les mesures sont effectuées de façon identique à celles de la CCD. Elle est à même de montrer d'éventuelles compressions urétrales réalisant l'effet-pelote protecteur des fuites dans une insuffisance sphinctérienne. L'IRM dynamique posséde cependant ses limites dans l'étude des colpocèles postérieures : les intussuceptions intrarectales et intra-anales sont souvent assez mal visibles en IRM (16, 48). De même, l'étude de la qualité et de la vitesse de la vidange rectale ainsi que celle de la morphologie du canal anal sont malaisées du fait bien sûr du décubitus mais aussi d'un opacifiant nettement plus fluide (gel d'échographie) que celui utilisé pour la défécographie dans la CCD.

Les séquences morphologiques effectuées en fin d'examen permettent une analyse d'une éventuelle pathologie pelvienne (en particulier utérine ou ovarienne) qui échappe à la CCD et qui est fournie par l'échographie. L'IRM offre en plus la visualisation des moyens de soutien (muscles, tendons et parfois fascias) à la fois sur le plan morphologique (amincissement, asymétries, ...) mais aussi sur le plan dynamique.

Le rôle de l'imagerie

I. Comparaison de l'examen clinique et de l'imagerie

L'examen clinique reste l'étape initiale et essentielle du bilan des patientes présentant une incontinence urinaire ou un prolapsus génito-urinaire. Toutefois, cet examen a ses limites d'autant que la plupart des patientes (95%) présentant un signe clinique spécifique d'un des compartiments du périnée présente des défects des autres compartiments lorsqu'elles sont examinées avec une CCD (2).

Altringer et associés rapportent une corrélation de 74% pour les colpocèles antérieures importantes et de 61% pour les colpocèles postérieures (49). Hock (50) et Kelvin et associés (16) souscrivent aux mêmes conclusions.(2,16,50)

Ces différences sont probablement expliquées par les conditions dans lesquelles l'examen clinique est effectué (50) L'examen clinique est pratiqué sur une patiente en décubitus ou en position debout alors que la défécographie est réalisée en position assise avec la poussée maximum que nécessite l'évacuation rectale. En outre, l'examen clinique utilise le toucher vaginal et la mise en place de spéculum avec le risque d'un refoulement d'un prolapsus alors que l'imagerie se contente de l'observation. Enfin, l'identification du contenu des prolapsus s'effectue par la palpation pour l'examen clinique alors que l'imagerie voit le contenu.

II Hypermobilité et incompétence du col vésical

L'incontinence urinaire est un diagnostic clinique et n'implique pas nécessairement la visualisation de la fuite par l'imagerie.

Toutes les méthodes d'imagerie (cystographie, échographie et IRM dynamiques) peuvent différencier la mobilité de la JUV de l'incompétence du col vésical (quand ces deux mécanismes ne sont pas associés) et chaque méthode a ses avantages et ses limites (9).

La présence d'une mobilité de la JUV entre le repos et l'effort supérieure à 2 cm avec les examens radiologiques et nettement supérieure à 1 cm en échographie, ou une situation d'emblée au repos de la JUV sous l'horizontale tracée au bord inférieur de la symphyse pubienne correspond à une hypermobilité cervico-urétrale. Les études comparant l'analyse échographique et cystographique de la situation et des mouvements du col vésical montrent une bonne corrélation (51) Toutefois, ces examens ne permettent pas une discrimination entre IUE et continence (7).

L'ouverture du col vésical pendant l'effort de poussée (en l'absence d'hypermobilité de la JVU ou de contraction du détrusor) et l'aspect de vésicalisation urétrale pendant la miction suggèrent une incompétence du col vésical. Toutefois les examens d'imagerie ne permettent pas d'éliminer une hyperactivité vésicale en l'absence d'enregistrement manométrique simultané (11).

Cystographie
Recommandations (52)

- Pas indiquée en cas d'IU à l'effort, par urgence ou mixte, non compliquée de première intention.

- Recommandée en cas d'I.U. compliquée ou récidivée, de discordance clinique et urodynamique, ou en cas de prolapsus associé (dans ce cas colpocystodéfécographie).

Echographie
Recommandations (52)

- Pas recommandée lors de l'évaluation initiale des patientes incontinentes ni en cas de prolapsus

- Recommandée pour l'étude du résidu post-mictionnel et des bandelettes sous-urétrales

- Test optionnel en cas d'IU complexe ou récidivée, de discordance clinique et BUD, ou en cas de prolapsus.

III Comparaisons CCD / IRM dynamique

Sur le plan vésical, l'IRM dynamique montre bien la cystoptose et en permet aussi la stadification. Une béance cervicale peut parfois être suspectée par une JUV large, mais le col vésical est parfois de localisation difficile et l'analyse mictionnelle de l'urètre n'est généralement pas satisfaisante. L'étude de la miction reste donc l'apanage de la cystographie et éventuellement de l'échographie. Elle permet, comme l'échographie la visualisation des tissus péri-urétraux

Par contre, à l'inverse de la CCD, l'IRM dynamique montre bien la ptose utérine et les modifications du col utérin en cas de prolapsus.

Elle montre les rectocèles, les élytrocèles (même ne contenant pas d'intestin grêle) et les descentes périnéales mais elle reste inférieure à la défécographie de la CCD dans l'analyse fine des intussuceptions recto-anales. Malgré un examen en décubitus, les corrélations apparaissent satisfaisantes avec la CCD (16).

L'étude dynamique est généralement suivie de séquences morphologiques, volontiers en T2, permettant une analyse de l'ensemble des organes pelviens (fibrome utérin, masse annexielle etc...), et aussi des moyens de soutien

IRM
Recommandations (52)

- Pas d'indication actuelle dans l'évaluation des femmes avec IU non compliquée ou prolapsus

- Méthode recommandée pour les équipes confirmées en cas de prolapsus récidivants, ou de symptomes discordants

Conclusion

Le rôle de l'imagerie est d'améliorer l'adaptation du traitement à la pathologie de la patiente. Comme Brubaker et associés l'ont écrit, le but de l'imagerie est de prévenir « la persistance d'un défect non corrigé, la récidive d'un défect mal corrigé, ou des complications d'une intervention inutile pour un défect qui n'était pas présent » (53).

Les indications de l'imagerie restent variables en fonction des écoles et des disponibilités locales. Elles se posent lorsqu'une décision chirurgicale n'est pas écartée d'emblée et l'indication d'une imagerie apparaît incontestée en cas d'échec d'une intervention antérieure.

Pour l'incontinence urinaire du post-partum qui bénéficiera de la rééducation, aucune imagerie n'est nécessaire. Dans l'incontinence urinaire d'effort, l'imagerie peut être utile si d'autres signes urinaires associés sont présents, s'il existe des discordances entre le bilan urodynamique et la clinique, ou des prolapsus associés.

La cystographie reste actuellemnent l'examen qui permet de voir la lumière cervico-urétrale pendant la miction.

L'échographie endocavitaire est le premier examen d'imagerie à mettre en oeuvre pour la visualisation des sructures péri-urétrales, et en particulier des bandelettes sous-urétrales. Elle permet une étude dynamique de la JUV.

Le role de l'IRM dans l'exploration directe de l'incontinence urinaire est relativement limité par rapport à la cystographie et à l'échographie. Elle montre les moyens de soutien sans conséquences actuellemnt sur la pratique quotidienne.

En cas de prolapsus, l'imagerie doit être globale par CCD ou IRM dynamique compte tenu de la fréquence des associations des prolapsus, de la compétition des prolapsus et de l'existence des prolapsus masqués qui échappent à l'examen clinique.

Bien que l'IRM dynamique apparaisse comme l'examen de l'avenir, surtout quand elle pourra être effectuée en position physiologique et en routine, les examens conventionnels radiologiques et l'échographie gardent de larges indications.

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