Recommandations françaises du Comité de transplantation de l’association française d’urologie (CTAFU) : lithiase urinaire chez le receveur ou le donneur en transplantation rénale

09 janvier 2021

Auteurs : T. Bessede, J. Branchereau, A. Goujon, R. Boissier, E. Alezra, G. Verhoest, T. Culty, X. Matillon, A. Doerfler, X. Tillou, F. Sallusto, N. Terrier, R. Thuret, S. Drouin, M.-O. Timsit
Référence : Prog Urol, 2021, 1, 31, 57-62

Objectif

Proposer des recommandations pour la prise en charge des calculs urinaires chez le donneur ou le receveur d’un transplant rénal.

Méthode

Une revue d’approche systématique de la littérature (Medline) a été conduite par le CTAFU concernant l’épidémiologie, le diagnostic et le traitement des calculs urinaires chez le donneur ou le receveur d’un transplant rénal.

Résultats

La prévalence des calculs urinaires est inconnue chez les donneurs décédés mais peut atteindre 9,3 % chez les donneurs vivants dans les pays industrialisés. Chez tous types de donneurs de reins, hormis ceux de la catégorie 2 de Maastricht, le diagnostic repose sur la tomodensitométrie faisant partie du bilan avant tout prélèvement d’organes en France. Aucune étude n’a comparé les stratégies de traitements envisageables en cas de calcul détecté chez le donneur : l’uretéroscopie ou la lithotripsie extracorporelle chez le donneur vivant avant prélèvement, un traitement ex vivo (pyélotomie ou uretéroscopie), une uretéroscopie chez le receveur après transplantation, une surveillance en cas de petit calcul. Les calculs de novo chez le receveur impliquent un processus de lithogenèse à identifier et traiter pour éviter les récidives. Le contexte de rein unique fonctionnel fait toute la gravité de la pathologie lithiasique. Le diagnostic est en général fait au décours d’un bilan pour altération de la fonction rénale, d’une hématurie ou d’un sepsis. L’échographie détecte la dilatation des cavités pyélocalicielles, le scanner précise la topographie et la taille du calcul. Il n’existe aucune étude prospective comparative évaluant les techniques de traitement d’un calcul chez un transplanté rénal qui sont identiques à celles de la population générale.

Conclusion

Ces recommandations françaises doivent contribuer à améliorer la prise en charge des calculs urinaires chez le patient donneur ou receveur d’un transplant rénal.

   
 
 

 

La présence ou la survenue d'une lithiase urinaire peut interférer dans l'organisation, la réalisation ou le suivi d'une transplantation rénale. On distinguera la lithiase chez un donneur où le contexte du don importe plus que la taille ou la localisation du calcul, et la lithiase chez un receveur où des facteurs favorisants seront recherchés.

 

Calcul chez le donneur

 

Épidémiologie

En France 9,8 % de la population de plus de 40 ans déclare avoir un antécédent lithiasique, avec une répartition homme/femme d'environ 2/1 [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La prévalence de la lithiase urinaire chez les donneurs décédés n'est pas connue mais, en Allemagne, un calcul rénal était fortuitement diagnostiqué chez 8,1 % des patients ayant une tomodensitométrie abdominale pour toute autre raison qu'une maladie rénale [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La lithiase était diagnostiquée chez 9,3 % des donneurs vivants potentiels, en regroupant 4256 patients de pays industrialisés [3

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce chiffre global pouvait cependant masquer une disparité entre l'incidence chez des donneurs récusés (14,9 %) et des donneurs effectifs (6,8 %) [6

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Donneur décédé

Hormis le cas particulier des donneurs en arrêt circulatoire par arrêt cardiaque inopiné (catégorie 2 de Maastricht) où les examens d'imagerie n'ont pas le temps d'être réalisés avant l'entrée au bloc opératoire, la tomodensitométrie fait désormais partie du bilan avant tout prélèvement d'organes en France. Pour détecter des calculs rénaux, elle a une sensibilité de 100 %, quand celle de l'échographie est de 45 % [7

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La tomodensitométrie d'un donneur est désormais accessible même à distance via le dossier Cristal. Elle peut donc être consultée par les préleveurs avant de se déplacer, et doit l'être avant l'incision. La lecture de des séquences abdominales permet de rechercher des calculs urinaires dont il sera fait mention sur le bordereau de prélèvement, afin d'adapter la stratégie de transplantation et de choisir le type d'anastomose urinaire. À lui/eux seul(s), un/des calcul(s) ne contre-indique(nt) pas le prélèvement rénal chez un donneur décédé.

 

Donneur vivant

La tomodensitométrie abdominale à 4 séquences d'acquisition fait partie du bilan d'un donneur vivant, afin d'analyser l'anatomie vasculaire et de dépister des contre-indications, notamment tumorales. D'éventuels calculs urinaires sont recherchés sur la séquence sans injection, mais le cas échéant, aucune étude ne permet de définir de critères (nombre, taille, côté, composition, âge) consensuels contre-indiquant le prélèvement. Les pratiques et recommandations en la matière ont été variables et surtout empiriques par le passé, reposant sur des extrapolations issues de cohortes de patients lithiasiques non donneurs [8

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Avant toute décision, il convient de donner au donneur potentiel une information personnalisée sur son statut lithiasique actuel, de rechercher des facteurs métaboliques pro-lithogènes et de prendre en compte des co-morbidités, une asymétrie fonctionnelle rénale ou des variations anatomiques éventuelles. L'information au potentiel donneur lithiasique couvre les risques à long terme, qu'il s'agisse de celui de dégradation de la fonction rénale, de récurrence ou de complication lithiasique sur rein unique. Dans une analyse regroupant 4 cohortes de donneurs, la taille moyenne des calculs fortuitement diagnostiqués lors du bilan pré-don était de 2,5mm (1 à 12mm) [11

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le taux d'événements lithiasiques dans les 1 à 2 ans suivant le don rénal y était de 1 % chez 110 donneurs lithiasiques asymptomatiques. Dans la population générale, ce taux est de 12 à 23 % chez des patients lithiasiques asymptomatiques au diagnostic, ce qui illustre bien la différence entre des populations de donneurs et de non donneurs [12

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Cliquez ici pour aller à la section Références].

La société britannique de transplantation a été la première à rédiger des recommandations (réunion d'experts) sur le sujet [14

Cliquez ici pour aller à la section Références] : la présence d'une anomalie métabolique est une contre-indication au don sauf si elle est mineure et corrigeable (hypercalciurie idiopathique, hypocitraturie, hyperuraturie isolée.). L'existence de calculs phospho-ammoniaco-magnésiens, et les antécédents de calculs en rapport avec une infection urinaire sont considérés comme des contre-indications au don du vivant. De même, des calculs bilatéraux, des calculs cystiniques, des calculs liés à une acidose tubulaire (IVa2) ou des calculs multiples sur nucléation intrapapillaire incitent à contre-indiquer le don en raison des risques lithiasiques potentiels à long terme.

 

Stratégie de traitement

Aucune étude n'a prospectivement comparé les modalités ni le moment de traitement du calcul d'un transplant rénal (calcul dit « transmis »). Les séries rétrospectives permettent d'envisager 4 fenêtres thérapeutiques pour un calcul provenant du donneur :

 

Traitement avant prélèvement chez un donneur vivant

L'uretéroscopie ou la lithotripsie extracorporelle ont été décrits, avec 80 % de transplants sans fragment résiduel (SFR) chez 5 donneurs vivants, mais impliquant pour ceux-ci d'avoir une intervention préalable au don [15

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Traitement ex vivo, après prélèvement donneur vivant ou décédé

La pyélotomie a été décrite ex vivo dans 2 études et pour 10 patients seulement, pour des calculs de 9,7mm de moyenne (6 à 15mm), avec 100 % de SFR et 10 % de complications en raison d'une (10 %) fistule urinaire [15

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour des calculs moins volumineux, les résultats de l'uretéroscopie « ex vivo » versus « chez le receveur » ont été comparés rétrospectivement dans une méta-analyse de 18 articles et 167 patients [17

Cliquez ici pour aller à la section Références] : après 66 uretéroscopies ex vivo pour des calculs d'environ 4mm de moyenne (2 à 12mm), il y avait 100 % de SFR, dont un tiers d'uretéroscopies « blanches », 7,5 % de complications dont une (1,5 %) dysfonction rénale modérée. La difficulté technique d'une uretéroscopie « ex vivo » semble liée à la mobilité de l'uretère et peut faire préférer un uretéroscope semi-rigide plutôt que flexible [18

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Traitement après transplantation

Selon cette même méta-analyse, après 101 uretéroscopies chez receveur pour des calculs d'environ 9mm de moyenne (3 à 29mm), il y avait 91 % de SFR, 12,9 % de complications dont 3 (3 %) fistules [17

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En cas d'uretéroscopie chez le receveur, avoir réalisé une anastomose selon Leadbetter-Politano lors de la transplantation permettait d'accéder dans l'uretère du transplant dans 100 % des cas, versus 59 % en cas d'anastomose selon Lich-Grégoire [19

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. De même, plusieurs auteurs estiment qu'une anastomose pyélo-uretérale affranchit du risque d'échec d'accès uretéral chez un transplanté, ce qui souligne l'importance, pour l'équipe de prélèvement, de signaler tout calcul sur le bordereau Cristal afin d'anticiper le choix de l'anastomose urinaire [19

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. La lithotripsie extracorporelle chez le receveur est possible pour traiter un calcul "transmis", ainsi que la néphrolitomie percutanée en cas de calcul complexe [24

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Surveillance d'un calcul transmis

En cas de petit calcul transmis, une attitude attentiste peut aussi être envisagée après transplantation puisqu'en regroupant les données de 49 receveurs de reins avec calcul transmis dans 4 séries rétrospectives, le taux d'évacuation spontanée ou stabilité asymptomatique est de 100 % pour les calculs<4mm versus 43 % pour des calculs de 4mm ou plus [3

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PropositionsNiveauLa recherche de calculs rénaux avant le prélèvement doit être effectuée sur l'examen tomodensitométrique à l'exception du DDAC M2ModéréLa découverte de calculs du rein chez un donneur décédé ne contre-indique pas, à elle seule, un prélèvement rénal.ModéréLa découverte de calculs du rein chez un candidat au don de rein de son vivant nécessite la réalisation d'un bilan métabolique et d'une évaluation uronéphrologique avant d'autoriser le donFaibleLa présence d'un calcul sur le transplant doit être signalée sur le bordereau rein par l'équipe de prélèvementFaibleEn cas de transplantation d'un rein avec calcul, la réalisation d'une anastomose pyélo-urétérale facilite le traitement ultérieur du calcul par voie endoscopique rétrogradeFaiblePour un calcul transmis<4mm, une surveillance peut être envisagéeFaible

 
Propositions Niveau
La recherche de calculs rénaux avant le prélèvement doit être effectuée sur l'examen tomodensitométrique à l'exception du DDAC M2  Modéré 
La découverte de calculs du rein chez un donneur décédé ne contre-indique pas, à elle seule, un prélèvement rénal.  Modéré 
La découverte de calculs du rein chez un candidat au don de rein de son vivant nécessite la réalisation d'un bilan métabolique et d'une évaluation uronéphrologique avant d'autoriser le don  Faible 
La présence d'un calcul sur le transplant doit être signalée sur le bordereau rein par l'équipe de prélèvement  Faible 
En cas de transplantation d'un rein avec calcul, la réalisation d'une anastomose pyélo-urétérale facilite le traitement ultérieur du calcul par voie endoscopique rétrograde  Faible 
Pour un calcul transmis<4mm, une surveillance peut être envisagée  Faible 

 

 

Calcul de novo chez le receveur

 

Incidence

Dans une méta-analyse de 21 séries regroupant 64 416 receveurs, l'incidence des calculs chez des transplantés rénaux était de 1,0 % [28

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une diminution de l'incidence a pu être observée au cours des dernières décennies [23

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans un registre national aux États-Unis, il était estimé, par année, que seul un transplanté sur 2500 était hospitalisé pour traiter un calcul urinaire, ce qui relativise l'incidence des cas cliniquement significatifs [29

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Facteurs pro-lithogènes

À la différence de calculs du donneur transmis avec le transplant, l'apparition de novo de calculs chez un receveur implique un processus de lithogenèse, susceptible de persister après traitement du calcul. Chez 267 transplantés rénaux ayant un calcul, il était observé 67 % de calculs à composante calcique, 20 % de struvite et 13 % de calculs d'acide urique, la proportion de calculs infectieux à germe uréasique y étant donc presque doublée par rapport à la population générale [28

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Plusieurs facteurs favorisants ont été identifiés dans des séries rétrospectives : métaboliques (hypercalciurie, hyperoxalurie, hyperuricurie), médicaux (hyperparathyroïdie, infections urinaires), mécaniques (sténose anastomotique, présence d'une endoprothèse, contact avec du matériel non résorbable) ou liés aux immunosuppresseurs (hyperuricurie liée à la ciclosporine, hypocitraturie et hyperoxalurie liées aux anticalcineurines, hypercalcémie liée aux corticoïdes) [21

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces particularités physiopathologiques incitent donc à pratiquer un bilan métabolique, rechercher une infection urinaire et évoquer une obstruction urinaire chez un transplanté ayant un calcul de novo.

 

Diagnostic

Le patient transplanté est par définition un patient au rein unique fonctionnel, ce qui fait la gravité de la pathologie lithiasique chez les transplantés. Le transplant n'est pas innervé et la symptomatologie d'une obstruction urinaire est limitée. Le plus souvent le diagnostic est fait à l'occasion d'une altération de la fonction rénale, d'un sepsis urinaire, d'une hématurie macroscopique ou d'une dilatation pyélocalicielle sur une échographie de contrôle. La topographie, la taille et la densité du calcul peuvent alors être précisées par tomodensitométrie.

 

Traitement

Il n'existe aucune étude prospective comparative évaluant les différentes techniques de traitement d'un calcul chez un transplanté rénal. Ce choix peut dépendre de la taille, localisation, composition et nombre des calculs, ainsi que du mode de révélation, du type d'anastomose urinaire, d'une infection ou d'une obstruction sous-jacente [32

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans 2 méta-analyses de 8 et 7 séries rétrospectives regroupant respectivement 152 et 116 patients, les proportions de néphrolithotomies percutanées, d'uretéroscopies, de lithotripsies extracorporelles et d'abstentions-surveillances étaient identiques [25

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Chacune de ces 4 options représentait 1/5 des choix thérapeutiques, le dernier 1/5 correspondant à des stratégies multimodales ou des voies incisionnelles dans les séries les plus anciennes. La dimension des calculs n'était pas toujours précisée mais l'abstention-surveillance concernait généralement des calculs uniques de moins de 4mm et la néphrolithotomie percutanée plutôt des calculs de plus de 20mm, avec 77 % à 100 % de succès [25

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. La lithotripsie et l'uretéroscopie étaient donc généralement choisies pour des calculs de taille intermédiaire : l'uretéroscopie pour des calculs de 9mm de moyenne (6 à 11mm) avec 78 % de succès [19

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Cliquez ici pour aller à la section Références], la lithotripsie extracorporelle pour des calculs de 11mm de moyenne (7 à 17mm) avec 40 % de succès après la première procédure [36

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Si aucune étude n'atteint un niveau de preuve pouvant faire recommander une technique en particulier chez le transplanté rénal, la présence d'une anastomose urétéro-vésicale selon Lich-Gregoire ou une sténose urétérale expliquent vraisemblablement le moindre recours à l'uretéroscopie chez les transplantés que dans la population générale [19

Cliquez ici pour aller à la section Références].
PropositionsNiveauLa formation d'un calcul sur un transplant rénal impose de pratiquer un bilan métabolique chez le receveur, de rechercher une infection à germe uréasique et/ou une obstruction urinaireFaibleLa surveillance de calculs<4mm est envisageable chez le transplanté rénalFaibleChez le transplanté rénal, les mêmes options de traitement que dans la population générale sont envisageables, le choix étant notamment guidé par le type d'anastomose urinaire réalisé lors de la transplantation, ainsi que par la taille et le type de calculFaible

 
Propositions Niveau
La formation d'un calcul sur un transplant rénal impose de pratiquer un bilan métabolique chez le receveur, de rechercher une infection à germe uréasique et/ou une obstruction urinaire  Faible 
La surveillance de calculs<4mm est envisageable chez le transplanté rénal  Faible 
Chez le transplanté rénal, les mêmes options de traitement que dans la population générale sont envisageables, le choix étant notamment guidé par le type d'anastomose urinaire réalisé lors de la transplantation, ainsi que par la taille et le type de calcul  Faible 

 

 

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

 
Remerciements

Nous remercions tous les membres du comité qui ont participé à ce travail : CTAFU: Marc-Olivier Timsit, Lionel Badet, Benoît Barrou, Georges Karam, Eric Alezra, Thomas Bessede, Jean-Michel Boutin, Julien Branchereau, Thibaut Culty, Guillaume Defortescu, Véronique Delaporte, Arnaud doerfler, Sarah Drouin, François Gaudez, Marc Gigante, François Kleinclauss, Xavier Matillon, Clémentine Millet, Federico Sallusto, Nicolas Terrier, Rodolphe Thuret, Xavier Tillou, Grégory Verhoest.

   

 



Propositions  Niveau 
La recherche de calculs rénaux avant le prélèvement doit être effectuée sur l'examen tomodensitométrique à l'exception du DDAC M2  Modéré 
La découverte de calculs du rein chez un donneur décédé ne contre-indique pas, à elle seule, un prélèvement rénal.  Modéré 
La découverte de calculs du rein chez un candidat au don de rein de son vivant nécessite la réalisation d'un bilan métabolique et d'une évaluation uronéphrologique avant d'autoriser le don  Faible 
La présence d'un calcul sur le transplant doit être signalée sur le bordereau rein par l'équipe de prélèvement  Faible 
En cas de transplantation d'un rein avec calcul, la réalisation d'une anastomose pyélo-urétérale facilite le traitement ultérieur du calcul par voie endoscopique rétrograde  Faible 
Pour un calcul transmis<4mm, une surveillance peut être envisagée  Faible 

 

Propositions  Niveau 
La formation d'un calcul sur un transplant rénal impose de pratiquer un bilan métabolique chez le receveur, de rechercher une infection à germe uréasique et/ou une obstruction urinaire  Faible 
La surveillance de calculs<4mm est envisageable chez le transplanté rénal  Faible 
Chez le transplanté rénal, les mêmes options de traitement que dans la population générale sont envisageables, le choix étant notamment guidé par le type d'anastomose urinaire réalisé lors de la transplantation, ainsi que par la taille et le type de calcul  Faible 

 

 
 

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