Recommandations françaises du Comité de transplantation de l’Association française d’urologie (CTAFU) : néphrectomie pour don de rein

09 janvier 2021

Auteurs : J. Branchereau, T. Prudhomme, T. Bessede, G. Verhoest, R. Boissier, T. Culty, X. Matillon, G. Defortescu, F. Sallusto, N. Terrier, S. Drouin, G. Karam, L. Badet, M.-O. Timsit
Référence : Prog Urol, 2021, 1, 31, 50-56

Objectif

Proposer des recommandations chirurgicales pour la néphrectomie dans le cadre d’un don de rein pour transplantation.

Méthode

Une revue de la littérature (Medline) avec approche systématique a été conduite par le CTAFU concernant les éléments d’évaluation fonctionnelle et anatomique du candidat au don, les options dans le choix du rein à prélever et des différentes techniques chirurgicales, en évaluant les références et leur niveau de preuve.

Résultats

Les recommandations précisent le cadre légal et réglementaire du don de rein. Une évaluation de qualité du candidat au don est un des prérequis indispensable à la sécurité du donneur qui est une priorité absolue. L’impact de la néphrectomie sur la fonction rénale doit être évalué. En cas de vascularisation modale des deux reins sans différence relative de fonction ni anomalie urologique, le rein gauche doit être prélevé afin d’avoir une veine plus longue. Les techniques chirurgicales de néphrectomie mini-invasives ont pour avantages une récupération plus rapide, une hospitalisation plus courte et une diminution des douleurs pour le donneur. Ces techniques mini-invasives doivent être proposées à la place d’une voie incisionnelle ouverte.

Conclusion

Ces recommandations françaises doivent contribuer à améliorer la prise en charge chirurgicale des patients candidats à un don de rein.

   
 
 

 

 

Abréviations

 

DFG : débit de filtration glomérulaire
DVA : donneur vivant apparenté
TGI : Tribunal de Grande Instance

 

Introduction

La transplantation rénale constitue le meilleur traitement pour les patients atteints de maladie rénale chronique terminale [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le nombre de patients inscrits sur liste augmente chaque année, dans un contexte grandissant de pénurie de transplants issus de donneurs décédés. La transplantation avec un donneur vivant apparenté (DVA) offre d'excellents résultats et pourrait permettre d'augmenter considérablement le pool de transplants. Cette activité doit être strictement encadrée afin de limiter les risques pour le donneur, dont la sécurité doit être une priorité absolue. Ce texte de recommandation émane du Comité de transplantation de l'Association française d'urologie et se focalise sur l'aspect chirurgical de la néphrectomie pour don de rein.

 

Réglementation

La première réglementation concernant la transplantation rénale à partir de DVA est la loi Caillavet de 1976 (loi no 76-1181) : « En vue d'une greffe ayant un but thérapeutique sur un être humain, un prélèvement peut être effectué sur une personne vivante majeure et jouissant de son intégrité mentale, y ayant consenti librement et expressément consenti ». Les lois relatives à la bioéthique de 1994 révisées en 2011 et actuellement en cours de révision sont à l'origine de l'article L. 1231-1 du Code de la santé publique. La loi prévoit que le donneur soit préalablement informé du déroulement de l'intervention, des suites postopératoires, des risques liés à la néphrectomie, des risques liés à de possibles complications médicales précoces et tardives, ainsi que de la possibilité de récidive de la maladie initiale et/ou d'échec chez le receveur. Le donneur doit pouvoir comprendre l'information concernant ces risques et de la nécessité d'un suivi médical régulier ainsi que de l'existence d'un registre tenu par l'Agence de la biomédecine. Le donneur doit également être informé des aspects de la neutralité financière de ce don.

 

Éthique

Le don de rein est une démarche altruiste, autonome, de bienfaisance dans le respect de la dignité [3

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'altruisme est la base du don d'organes ; il s'agit d'un don désintéressé sans attente de rémunération. L'autonomie est le droit d'un individu à l'autodétermination, elle sous-tend notre droit de contrôler notre propre corps. Le donneur vivant doit apporter son consentement avant de pouvoir donner. Cette décision doit être prise librement et de manière autonome afin de contrebalancer les préoccupations relatives à la contrainte et à l'incitation. La bienfaisance fait référence à des actions qui favorisent le bien-être des autres.

L'évaluation du donneur se doit d'être la plus exhaustive possible afin de préserver sa sécurité qui est la priorité absolue. Cependant, il faut limiter toutes explorations non-indispensable afin d'impacter le moins possible le quotidien du candidat au don.

 

Évaluation psychosociale du donneur

Les comités d'experts donneur vivant ont une mission d'information du donneur mais aussi d'évaluation de la motivation du don et d'éventuelles pressions externes. Leurs décisions sont confidentielles et ne sont non nécessairement motivées. Les comités sont composés principalement de médecins et de psychologues.

Le donneur doit ensuite exprimer son consentement devant le tribunal de grande instance (TGI) dont relève son domicile. L'objectif est de s'assurer d'un consentement libre et éclairé conforme à la législation. Le TGI rédige alors un acte signé par le donneur et le magistrat. Le passage du donneur devant le comité d'expert et le TGI est révocable à tout moment par le donneur sans nécessité de justification.
Recommandations concernant les aspects généraux, réglementaires et éthiques du don de reinLa transplantation rénale avec donneur vivant apporte de meilleurs résultats qu'en cas de donneur décédéFortLa transplantation rénale avec donneur vivant permet de choisir le moment de la transplantation, qui peut se réaliser de façon préemptive à une épuration extra-rénaleFortLe don de rein est encadré par l'article L. 1231-1 du Code santé publique [5]Non graduableLe don de rein doit se faire en toute neutralité financière pour le donneur comme pour le receveur (article L. 1231-1 du Code de santé publique)Non graduableLe don de rein est un acte gratuit en France (article L. 1231-1 du Code de santé publique)Non graduableLa sécurité du donneur est une priorité absolue (article L. 1231-1 du Code de santé publique)Non graduableLe processus de don peut être stoppé à tout moment par le donneur (article L. 1231-1 du Code de santé publique)Non graduableLe donneur est évalué et informé par un comité d'expert (article L. 1231-1 du Code de santé publique)Non graduableLe donneur doit exprimer son consentement au don devant le tribunal de grande instance (article L. 1231-1 du Code de santé publique)Non graduable

 
Recommandations concernant les aspects généraux, réglementaires et éthiques du don de rein  
La transplantation rénale avec donneur vivant apporte de meilleurs résultats qu'en cas de donneur décédé  Fort 
La transplantation rénale avec donneur vivant permet de choisir le moment de la transplantation, qui peut se réaliser de façon préemptive à une épuration extra-rénale  Fort 
Le don de rein est encadré par l'article L. 1231-1 du Code santé publique [5 Non graduable 
Le don de rein doit se faire en toute neutralité financière pour le donneur comme pour le receveur (article L. 1231-1 du Code de santé publique)  Non graduable 
Le don de rein est un acte gratuit en France (article L. 1231-1 du Code de santé publique)  Non graduable 
La sécurité du donneur est une priorité absolue (article L. 1231-1 du Code de santé publique)  Non graduable 
Le processus de don peut être stoppé à tout moment par le donneur (article L. 1231-1 du Code de santé publique)  Non graduable 
Le donneur est évalué et informé par un comité d'expert (article L. 1231-1 du Code de santé publique)  Non graduable 
Le donneur doit exprimer son consentement au don devant le tribunal de grande instance (article L. 1231-1 du Code de santé publique)  Non graduable 

 

 

Évaluation clinique du donneur

L'âge du donneur, en l'absence de comorbidité et d'altération de la fonction rénale, ne doit pas être, à lui seul, une contre-indication au don. Un candidat au don de plus de soixante ans doit être particulièrement informé du sur-risque de complications postopératoires et d'une moins bonne fonction rénale chez le receveur [6

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Le risque de complications périopératoires est augmenté chez les patients obèses (IMC≥30kg/m2). Le taux d'infection de site opératoire est plus important dans cette population [16

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans la population générale, l'obésité a été identifiée comme un facteur de risque de diabète sucré et pourrait également être un facteur de risque de maladie rénale chronique, consécutive à une glomérulopathie liée à l'obésité. Un candidat au don obèse doit être informé des risques à long terme de l'obésité, de la nécessité de perte de poids avant le don et du maintien de ce poids après le don [17

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour ces raisons, une obésité de grade≥2 (IMC≥35kg/m2) est une contre-indication au don de rein.
Recommandations concernant l'évaluation clinique du donneurUn âge du donneur supérieur à 60 ans n'est pas une contre-indication au don mais augmente les risques de complications postopératoires chez le donneur et le receveurFaibleUne obésité de grade 1 (IMC entre 30 et 34,9kg/m2) n'est pas une contre-indication au don mais augmente les risques de complications postopératoires et de maladie rénale chronique chez le donneurFaible

 
Recommandations concernant l'évaluation clinique du donneur  
Un âge du donneur supérieur à 60 ans n'est pas une contre-indication au don mais augmente les risques de complications postopératoires chez le donneur et le receveur  Faible 
Une obésité de grade 1 (IMC entre 30 et 34,9kg/m2) n'est pas une contre-indication au don mais augmente les risques de complications postopératoires et de maladie rénale chronique chez le donneur  Faible 

 

 

Évaluation fonctionnelle du donneur

L'objectif de cette évaluation est de minimiser les risques pour le donneur de développer une maladie rénale chronique après le don. Le donneur d'aujourd'hui ne doit pas être le receveur de demain. Le débit de filtration glomérulaire (DFG) diminue après le don [31

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Garg [36

Cliquez ici pour aller à la section Références] rapporte dans une large méta-analyse, une diminution du DFG de 25mL/min après néphrectomie. L'évaluation initiale des donneurs doit utiliser le débit de filtration glomérulaire estimé, exprimé en mL/min/1,73m2, calculé à partir d'un dosage de la créatininémie standardisé selon la norme de référence internationale [37

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une étude française récente [38

Cliquez ici pour aller à la section Références] a comparé 4 équations d'estimation du débit de filtration glomérulaire, pour l'évaluation de la fonction rénale de potentiels donneurs de rein. Ils ont conclu que l'utilisation des valeurs de débit de filtration glomérulaire adaptées à l'âge, avec préférentiellement l'équation CKD-EPI 2009, devait être préconisée.

La fonction rénale des donneurs doit être évaluée le plus précisément possible. Le recours à une mesure de la clairance n'est maintenant plus systématique. Une seule approximation du débit de filtration glomérulaire à partir d'un dosage de la créatinémie n'est pas suffisante, sauf chez le sujet jeune dont le DFG estimé dépasse les 100mL/min/1,73m2. Le débit de filtration glomérulaire peut être ensuite évalué par une des méthodes de mesure telles que la clairance du 51Cr-EDTA, de l'125iothalamate ou de l'Iohexol [39

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. La fonction rénale différentielle, déterminée par analyse au 99mTcDMSA, est particulièrement nécessaire en cas de variation de la taille du rein sur la tomodensitométrie ou en cas d'anomalie anatomique rénale significative. Le risque de maladie rénale chronique terminale après le don n'est pas supérieur à celui de la population générale mais il existe un très faible risque de maladie rénale chronique au cours de la vie après un don de rein [41

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Cliquez ici pour aller à la section Références].
Recommandations concernant l'évaluation fonctionnelle rénale du donneurUn dosage de la créatininémie est impératifFortLe débit de filtration glomérulaire doit être estimé par la formule correspondant le mieux au patient, en privilégiant l'équation CKD-EPI 2009FortUne mesure du débit de filtration glomérulaire par la méthode de référence du centre apporte une meilleure évaluation lorsque le DFG calculé est inférieur à 100mL/min/1,73m2ModéréUne évaluation fonctionnelle différentielle des reins droit et gauche est nécessaire en cas d'asymétrie rénale au scanner (variation de taille du grand axe de plus de 2cm) ou en cas d'anomalie rénale significativeFaible

 
Recommandations concernant l'évaluation fonctionnelle rénale du donneur  
Un dosage de la créatininémie est impératif  Fort 
Le débit de filtration glomérulaire doit être estimé par la formule correspondant le mieux au patient, en privilégiant l'équation CKD-EPI 2009  Fort 
Une mesure du débit de filtration glomérulaire par la méthode de référence du centre apporte une meilleure évaluation lorsque le DFG calculé est inférieur à 100mL/min/1,73m2  Modéré 
Une évaluation fonctionnelle différentielle des reins droit et gauche est nécessaire en cas d'asymétrie rénale au scanner (variation de taille du grand axe de plus de 2cm) ou en cas d'anomalie rénale significative  Faible 

 

 

Évaluation anatomique du donneur et choix de la latéralité du rein prélevé

La tomodensitométrie abdomino-pelvienne multibarrettes au 4 temps (sans injection de produit de contraste, au temps artériel, au temps parenchymateux et au temps excrétoire tardif) est l'examen de référence pré-don. Cet examen permet une évaluation précise de la vascularisation rénale artérielle et veineuse sur les coupes transversales sources [45

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Cliquez ici pour aller à la section Références], mais également une estimation de la fonction relative de chaque rein par évaluation volumétrique [47

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Cliquez ici pour aller à la section Références].

En cas de vascularisation modale des deux reins, sans différence relative de fonction ni anomalie urologique, le rein gauche doit être prélevé afin d'avoir une veine plus longue. Cependant, le choix de la latéralité du rein à prélever doit avoir pour objectifs de ne pas prélever le rein le plus fonctionnel en cas d'asymétrie, de favoriser une transplantation rénale la plus simple possible sur le plan technique en cas de variations anatomiques, et de minimiser les complications à court et à long terme chez le donneur. Ce choix se fait aussi en fonction des conditions d'implantation chez le receveur. Les artères rénales multiples ou les reins présentant des anomalies anatomiques ne constituent pas une contre-indication absolue au don. Une attention particulière doit également être portée sur une division artérielle précoce ne permettant pas forcément de conserver une marge de sécurité nécessaire et imposant ainsi une section au-delà de cette bifurcation. Les décisions doivent être adaptées au cas par cas lors de l'évaluation chirurgicale.
Recommandations concernant l'évaluation anatomique du donneurUne tomodensitométrie abdominopelvienne multibarrettes (aux temps sans injection, artériel, tubulaire et tardif) est l'examen de référence pré-donModéréLe rein gauche est le rein préférentiellement prélevéModéréLe rein droit peut être prélevé si nécessaire, sans sur-risque de complicationModéréUne différence fonctionnelle de plus de 10 % doit être prise en compte dans la décision de la latéralité du prélèvementFaibleUne vascularisation artérielle ou veineuse multiple n'est pas une contre-indication absolue au donFaible

 
Recommandations concernant l'évaluation anatomique du donneur  
Une tomodensitométrie abdominopelvienne multibarrettes (aux temps sans injection, artériel, tubulaire et tardif) est l'examen de référence pré-don  Modéré 
Le rein gauche est le rein préférentiellement prélevé  Modéré 
Le rein droit peut être prélevé si nécessaire, sans sur-risque de complication  Modéré 
Une différence fonctionnelle de plus de 10 % doit être prise en compte dans la décision de la latéralité du prélèvement  Faible 
Une vascularisation artérielle ou veineuse multiple n'est pas une contre-indication absolue au don  Faible 

 

 

Techniques de néphrectomie pour don de rein

Les techniques chirurgicales mini-invasive de néphrectomie pour don de rein les plus classiques sont la cÅ“lioscopie pure, ou avec assistance manuelle, ou mono-trocart et la cÅ“lioscopie robot-assistée [53

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les voies d'abord mini-invasives sont soit laparoscopique transpéritonéale, soit lomboscopique. Le risque de conversion doit être mentionné au cours de la consultation préopératoire.

Les techniques chirurgicales de néphrectomie mini-invasives ont pour avantages une récupération plus rapide, une hospitalisation plus courte et une diminution des douleurs pour le donneur [62

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces techniques mini-invasives doivent être proposées à la place d'une voie incisionnelle ouverte, telle que la lombotomie, qui doit être réservée aux situations complexes. L'incision d'extraction peut se faire par une petite incision inguinale, par une voie de Pfannenstiel, une incision sous-ombilicale ou une voie transvaginale [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'objectif est de pouvoir procéder à l'extraction du rein le plus rapidement possible, pour minimiser la durée d'ischémie chaude.

Les techniques de ligature vasculaire artérielle et veineuse [75

Cliquez ici pour aller à la section Références] se doivent de pouvoir assurer la sécurité du donneur, qui est une priorité absolue. L'utilisation de clips Hem-o-loks® (Teleflex, Wayne, PA, USA) n'est pas recommandée comme moyen unique de ligature par leur fabriquant dans le contexte d'une néphrectomie pour don de rein [75

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il s'agit d'une décision du fabricant qui repose sur le risque de complication hémorragique lors du contrôle de l'artère rénale, compte tenu de la survenue de 3 décès entre 2001 et 2005. L'AFSSAPS et l'Agence de la biomédecine, après consultation de l'AFU, ont émis en avril 2007, la recommandation d'utiliser au moins deux clips Hem-o-loks® et d'y associer un troisième moyen de ligature laissé au choix de l'opérateur [77

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette recommandation a été réitérée en 2008 et diffusée par l'ANSM compte tenu de la survenue, en France, d'un accident hémorragique grave sans décès. L'utilisation de tels clips de façon routinière pour les néphrectomies totales dans le monde, ne conduit pas à contre-indiquer leur utilisation pour le contrôle de l'artère à distance de l'aorte (néphrectomie droite) ou pour le contrôle d'artères accessoires. En revanche, l'utilisation de pinces d'agrafage vasculaire pour le contrôle de l'artère rénale ne fait l'objet d'aucune mise en garde particulière dans le cadre de la néphrectomie pour don de rein.
Recommandations concernant la technique de néphrectomie pour don de reinLes techniques mini invasives de néphrectomie de don de rein présentent des résultats fonctionnels de transplantation équivalents aux résultats de la chirurgie ouverteModéréLes techniques mini invasives permettent une récupération plus rapide et une diminution des douleurs post opératoire du donneurFaibleL'utilisation de clips Hem-o-loks® doit être assortie d'un moyen de contrôle supplémentaire (ligature) pour le contrôle de l'artère rénale gauche principale dans la néphrectomie pour don de reinFaible

 
Recommandations concernant la technique de néphrectomie pour don de rein  
Les techniques mini invasives de néphrectomie de don de rein présentent des résultats fonctionnels de transplantation équivalents aux résultats de la chirurgie ouverte  Modéré 
Les techniques mini invasives permettent une récupération plus rapide et une diminution des douleurs post opératoire du donneur  Faible 
L'utilisation de clips Hem-o-loks® doit être assortie d'un moyen de contrôle supplémentaire (ligature) pour le contrôle de l'artère rénale gauche principale dans la néphrectomie pour don de rein  Faible 

 

 

Conclusion

La transplantation rénale à partir de donneur vivant offre d'excellents résultats et doit d'avantage se développer en France. La sécurité du donneur est la priorité absolue et une évaluation attentive des candidats doit permettre de minimiser l'impact de la néphrectomie chez le donneur à court et long terme tout en optimisant les résultats de la transplantation.

 

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

 
Remerciements

Nous remercions tous les membres du comité qui ont participé à ce travail : CTAFU : Marc-Olivier Timsit, Lionel Badet, Benoît Barrou, Georges Karam, Eric Alezra, Thomas Bessede, Jean-Michel Boutin, Julien Branchereau, Thibaut Culty, Guillaume Defortescu, Véronique Delaporte, Arnaud Doerfler, Sarah Drouin, François Gaudez, Marc Gigante, François Kleinclauss, Xavier Matillon, Clémentine Millet, Federico Sallusto, Nicolas Terrier, Rodolphe Thuret, Xavier Tillou, Grégory Verhoest.

   

 



Recommandations concernant les aspects généraux, réglementaires et éthiques du don de rein   
La transplantation rénale avec donneur vivant apporte de meilleurs résultats qu'en cas de donneur décédé  Fort 
La transplantation rénale avec donneur vivant permet de choisir le moment de la transplantation, qui peut se réaliser de façon préemptive à une épuration extra-rénale  Fort 
Le don de rein est encadré par l'article L. 1231-1 du Code santé publique [5 Non graduable 
Le don de rein doit se faire en toute neutralité financière pour le donneur comme pour le receveur (article L. 1231-1 du Code de santé publique)  Non graduable 
Le don de rein est un acte gratuit en France (article L. 1231-1 du Code de santé publique)  Non graduable 
La sécurité du donneur est une priorité absolue (article L. 1231-1 du Code de santé publique)  Non graduable 
Le processus de don peut être stoppé à tout moment par le donneur (article L. 1231-1 du Code de santé publique)  Non graduable 
Le donneur est évalué et informé par un comité d'expert (article L. 1231-1 du Code de santé publique)  Non graduable 
Le donneur doit exprimer son consentement au don devant le tribunal de grande instance (article L. 1231-1 du Code de santé publique)  Non graduable 

 

Recommandations concernant l'évaluation clinique du donneur   
Un âge du donneur supérieur à 60 ans n'est pas une contre-indication au don mais augmente les risques de complications postopératoires chez le donneur et le receveur  Faible 
Une obésité de grade 1 (IMC entre 30 et 34,9kg/m2) n'est pas une contre-indication au don mais augmente les risques de complications postopératoires et de maladie rénale chronique chez le donneur  Faible 

 

Recommandations concernant l'évaluation fonctionnelle rénale du donneur   
Un dosage de la créatininémie est impératif  Fort 
Le débit de filtration glomérulaire doit être estimé par la formule correspondant le mieux au patient, en privilégiant l'équation CKD-EPI 2009  Fort 
Une mesure du débit de filtration glomérulaire par la méthode de référence du centre apporte une meilleure évaluation lorsque le DFG calculé est inférieur à 100mL/min/1,73m2  Modéré 
Une évaluation fonctionnelle différentielle des reins droit et gauche est nécessaire en cas d'asymétrie rénale au scanner (variation de taille du grand axe de plus de 2cm) ou en cas d'anomalie rénale significative  Faible 

 

Recommandations concernant l'évaluation anatomique du donneur   
Une tomodensitométrie abdominopelvienne multibarrettes (aux temps sans injection, artériel, tubulaire et tardif) est l'examen de référence pré-don  Modéré 
Le rein gauche est le rein préférentiellement prélevé  Modéré 
Le rein droit peut être prélevé si nécessaire, sans sur-risque de complication  Modéré 
Une différence fonctionnelle de plus de 10 % doit être prise en compte dans la décision de la latéralité du prélèvement  Faible 
Une vascularisation artérielle ou veineuse multiple n'est pas une contre-indication absolue au don  Faible 

 

Recommandations concernant la technique de néphrectomie pour don de rein   
Les techniques mini invasives de néphrectomie de don de rein présentent des résultats fonctionnels de transplantation équivalents aux résultats de la chirurgie ouverte  Modéré 
Les techniques mini invasives permettent une récupération plus rapide et une diminution des douleurs post opératoire du donneur  Faible 
L'utilisation de clips Hem-o-loks® doit être assortie d'un moyen de contrôle supplémentaire (ligature) pour le contrôle de l'artère rénale gauche principale dans la néphrectomie pour don de rein  Faible 

 

 
 

Références

 

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