Introduction
Proposer une mise à jour des recommandations du comité de cancérologie de l’Association française d’urologie pour la prise en charge des tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVES).
Méthodes
Une revue systématique de la littérature (Medline) de 2016 à 2018 sur les éléments du diagnostic, les options de traitement et la surveillance des TVES en évaluant les références avec leur niveau de preuve.
Résultats
Le diagnostic de cette pathologie rare repose sur l’uro-TDM avec acquisition au temps excréteur et l’urétéroscopie avec prélèvements biopsiques. Le traitement chirurgical de référence est la néphrourétérectomie totale (NUT), mais un traitement conservateur peut être discuté pour les lésions dites à bas risque : tumeur unifocale, résection complète potentielle, faible grade et absence d’infiltration sur l’imagerie, nécessitant alors une surveillance endoscopique (urétéroscopie souple) rapprochée chez un patient compliant. Une instillation postopératoire de chimiothérapie est recommandée et permet de diminuer le risque de récidive vésicale après NUT. La chimiothérapie adjuvante a démontré son bénéfice clinique comparée à la surveillance après NUT pour les tumeurs (pT2-T4 N0-3 M0).
Conclusion
Ces nouvelles recommandations doivent contribuer à améliorer non seulement la prise en charge des patients, mais aussi le diagnostic et la décision thérapeutique des TVES.
Préambule |
Introduction |
Primo diagnostic |
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, 2
, 3
]. Le pic d’incidence des TVES est compris entre 70 et 90 ans avec un ratio homme/femme de 1,5 à 2,8 pour 1 [3
]. La localisation est pyélocalicielle dans 50 à 59 % des cas. La multifocalité est retrouvée dans 7 à 23 % [3
]. Les TVES sont diagnostiquées à un stade invasif dans 60 % des cas avec une incidence des formes de haut grade en augmentation sur les 30 dernières années [3
]. Un antécédent de lésion vésicale est présent chez 12 à 30 % des patients. Les récidives sous forme de tumeurs de la vessie (TV) après traitement radical d’une TVES ont une fréquence d’environ 30 % [4
]. Inversement, l’incidence de survenue d’une TVES est faible après une TV (2 à 5 %).
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]. Ces tumeurs sont des carcinomes urothéliaux dans plus de 95 % des cas [6
]. Comme pour les TV, les TVES urothéliales sont des lésions non infiltrantes (prolifération exophytique papillaire de l’urothélium, trois entités distinctes définies par la classification OMS 2016, afin de refléter le potentiel évolutif variable) ou des lésions infiltrantes (lésion franchissant la membrane basale et atteignant la lamina propria au minimum). La présence de contingents « variants » (environs 24 % des cas) ne constitue pas un élément pronostique indépendant [7
]. En revanche, lorsqu’ils sont prédominants, ils font discuter certains diagnostics différentiels. Les contingents les plus fréquemment rapportés sont épidermoïdes ou sarcomatoïdes. La classification de l’infiltration tumorale TNM 2017 [8
] est exposée sur la Figure 1.
| Figure 1 |
Classification TNM UIIC 2009 des TVES.
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|
, 9
].
Facteurs de risque communs avec les TV
, 10
].
]. La variabilité interindividuelle au développement de lésion urothéliale est expliquée par le polymorphisme génique des systèmes enzymatiques de détoxification. L’exposition chronique à l’acroléine (métabolite actif du cyclophosphamide) est un facteur de risque de TVES (Niveau de preuve 3) [3
]. Ce type de chimiothérapie est à proscrire en cas d’antécédent de carcinome urothélial (Niveau de preuve 4). La prise d’un protecteur urothélial (MESNA ou sodium 2-mercaptoethane sulfate) est recommandée en cas de chimiothérapie à base de cyclophosphamide. L’infection et l’inflammation (maladie lithiasique) chroniques constituent des facteurs de risque de TVES de nature épidermoïde ou adénocarcinomateuse (Niveau de preuve 4) [3
].
Facteurs de risque propres aux TVES
, 12
]. La nitroréduction de l’AA rend cette molécule hautement génotoxique et mutagène, conduisant à une néphrite interstitielle typique et la carcinogénèse des voies urinaires supérieures. Un panel d’experts a défini des critères diagnostiques de néphropathie aux AA [13
].
].
, 9
]. Ce syndrome est lié à une mutation des gènes de réparation des mésappariements de l’ADN. Les TVES sont la troisième localisation la plus fréquente (soit environ 5 %) du spectre tumoral de l’HNPCC, après les localisations colorectales et endométriales. Le risque relatif de développer une TVES en cas d’HNPCC varie de 14 à 22. En cas de suspicion clinique (Figure 2), le diagnostic positif nécessite une confirmation moléculaire.
| Figure 2 |
Fiche d’aide au diagnostic des formes familiales (HNPCC) des TVES.
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]. Des douleurs des flancs et des fosses lombaires sont les symptômes révélateurs dans 20 à 30 % des cas. Le diagnostic est fortuit dans 10 à 16 % (Niveau de preuve 4).
|
|
Uro-TDM/Uro-IRM
, 15
]. Il présente une excellente résolution spatiale et temporelle. Une uro-TDM (ou parfois dénommé un « uroscanner ») comporte 4 phases irradiantes successives en coupes fines (phases sans préparation, corticomédullaire, nephrographique et excrétoire). Un protocole d’uro-TDM simplifié ne comprenant qu’une seule phase (parfois appelée « uro-TDM au temps tubulo-excréteur ») est de plus en plus fréquemment proposé. Des clichés en compression en décubitus ventral permettent d’améliorer l’opacification des différents segments de l’uretère voire après injection de lasilix.
]. Les performances diagnostiques de l’uro-TDM diminuent en cas de lésions planes ou inférieures à 5mm.
].
Cystoscopie et urétéropyélographie retrograde
, 14
].
, 14
].
Cytologie/Marqueurs biologiques
, 9
, 14
]. La sensibilité globale n’est que de 40 à 63 % pour la détection de TVES.
]. Comme pour les TV, le Tableau 1 résume la conduite à tenir urologique en fonction des résultats de cette classification.
Urétérorenoscopie souple (URSS)
, 14
]. Elle procure l’opportunité d’une visualisation directe des lésions et la réalisation de biopsies et de cytologie in situ. L’exploration endoscopique de l’ensemble de la voie excrétrice est nécessaire pour ne pas méconnaître la multifocalité (7 à 23 %) [3
]. Les biopsies établissent le diagnostic avec une sensibilité de 89 à 95 % [9
, 14
]. La fiabilité du stade tumoral biopsique est faible avec un taux de sous-évaluation important (45 % des lésions Ta sont en réalité des tumeurs infiltrantes) [14
].
, 18
].
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•
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les cytologies urinaires sont positives sans lésions objectivées en cystoscopie et imagerie ;
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•
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existe un doute diagnostique en imagerie sur une lésion bénigne (urétérite kystique, polype fibroépithélial,…) ;
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•
|
un traitement conservateur est envisagé.
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, 20
]. Les auteurs rapportaient une association statistiquement significative entre la pratique d’une URSS diagnostique et l’existence d’une récidive vésicale (Niveau de preuve 4). Ce type de récidive impactant la qualité de vie (suivi continu par cystoscopie, éventuelles résections et instillations vésicales itératives, risque de tumeur de la vessie infiltrant le muscle), il convient de limiter les indications d’URSSS diagnostique aux strictes recommandations.
].
Examens optionnels
]. En cas de signes cliniques évocateurs de lésions métastatiques, il pourra être réalisé une scintigraphie osseuse ou un scanner cérébral.
, 22
].
Facteur pronostiques pré et post-opératoires |
|
|
]. Il est aujourd’hui proposé de différentier les TVES de bas risque et de haut risque afin d’envisager un traitement conservateur dans les tumeurs de bas risque (Niveau de preuve 4) [24
] (Tableau 2).
].
] : localisation urétérale, architecture tumorale sessile, protéine C réactive élevée, ratio polynucléaires neutrophiles/lymphocytes>3,0, délais opératoire supérieur à 3 mois, indice de masse corporel élevé ou très faible score.
|
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Survie spécifique
].
]. Seul le nomogramme du groupe collaboratif français a bénéficié d’une validation externe [26
, 27
].
Récidive vésicale
].
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•
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facteurs dépendants du patient (sexe masculin, antécédent de lésion vésicale, insuffisance rénale chronique préopératoire) ;
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•
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facteurs dépendants de la tumeur (cytologie urinaire positive préopératoire, localisation urétérale, stade≥pT2, nécrose) ;
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•
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facteurs dépendants du traitement (approche laparoscopique, abord extravésical de la collerette vésicale, marge chirurgicale positive).
|
].
Traitement |
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| Figure 3 |
Algorithme de prise en charge des TVES localisées en fonction de la localisation.
| Figure 4 |
Algorithme de prise en charge des TVES localisées en fonction de la stratification du risque.
TVES à bas risque
| Traitement conservateur |
].
].
| Approche endoscopique |
]. Certains risques doivent être connus, notamment de sous-estimer le grade et le stade tumoral, la récidive locale dans la VES (6–71 % des cas), et la progression en cas de récidive locale (15–21 %) pouvant nécessiter de recourir secondairement à une NUT (11–40 %) (Niveau de preuve 4) [30
]. Une étude rétrospective monocentrique a analysé les caractéristiques des TVES traitées par NUT secondaire après traitement conservateur [31
]. Dans cette série, le délai médian de réalisation de la NUT après traitement conservateur était de 143 mois. Les lésions étaient localement avancées (pT3-4) dans 45,5 % des cas mais sans envahissement ganglionnaire retrouvé au curage (Niveau de preuve 4). Pour certains auteurs, ce risque peut être diminué en réalisant une urétéroscopie de « second » look (dans les 60jours post-opératoires) (Niveau de preuve 4) [32
]. Cependant, dans une étude rétrospective avec un suivi à long terme (52 mois), le traitement conservateur par urétéroscopie était satisfaisant sur le plan carcinologique indépendamment de la taille tumorale et du caractère uni- ou multifocal. Le seul critère pronostique péjoratif était la présence d’un haut grade tumoral (Niveau de preuve 4) [33
].
, 29
].
| Urétérectomie segmentaire (US) |
, 29
].
, 29
]. La chirurgie partielle ouverte des cavités pyélocalicielles est difficile et expose à un taux important de récidive locale [9
, 29
].
| Instillation d’agents topiques adjuvants |
] et comme thérapeutique adjuvante après traitement conservateur de lésions papillaire de faible risque [34
].
, 34
].
TVES à Haut risque
| Traitement radical par néphrourétérectomie totale |
| Indications |
, 35
]. L’excision d’une collerette vésicale péri-méatique est nécessaire en raison de taux de récidives importants rapportés dans le moignon urétéral (16 à 58 % des cas) [35
]. Il s’agit de retirer la VES dans son ensemble, le rein, la graisse péri-rénale et une collerette de la vessie ; tout en évitant une dissémination de cellules cancéreuses.
| Voies d’abord |
, 35
]. Une seule étude prospective randomisée comparant ces deux voies d’abord est disponible (Niveau de preuve 2). Elle confirme le caractère non inférieur de la voie laparoscopique pour les TVES localisées [36
]. Récemment, une revue systématisée de la littérature (42 études, n =7554 patients) a repris l’ensemble des données sur l’importance carcinologique de la voie d’abord pour la NUT. Elle suggère les données de l’étude prospective selon lesquelles la voie laparoscopique pourrait être inférieure à la voie ouverte en cas tumeur localement avancée (pT3 et/ou pT4) (Niveau de preuve 2) [37
].
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•
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pas d’ouverture de la voie excrétrice ;
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•
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pas de morcellation de la tumeur, utilisation d’un sac endoscopique pour l’extraction de la pièce opératoire en mono bloc ;
|
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•
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exérèse du rein, de l’uretère et de la collerette vésicale en bloc ;
|
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•
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privilégier la chirurgie ouverte pour les tumeurs localement avancées (cT3/T4 et/ou cN+) ;
|
, 37
, 38
].
| Exérèse de l’uretère distal |
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•
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résection de l’orifice urétéral en endoscopie (cystoscopie) puis extraction de celui à travers la paroi vésicale par voie haute ;
|
|
•
|
dissection extra-vésicale ;
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|
•
|
dissection trans-vésicale.
|
, 28
]. Les autres techniques semblent équivalentes entre elles. Enfin, une ligature première de l’urétère en cas de localisation tumorale pyélocalicielle peut diminuer le risque de récidive vésicale (Niveau de preuve 2) [39
].
| Curage ganglionnaire |
]. Cependant, les limites anatomiques restent à définir et dépendent de la localisation de la tumeur [35
]. Le nombre de ganglions nécessaires pour déterminer avec précision le statut ganglionnaire d’un patient a été évalué de 8 à 13 (Niveau de preuve 4) [9
, 35
]. D’autres travaux rapportent que l’étendue du curage aurait une valeur pronostique plus forte que le nombre total de ganglion curés [35
, 40
, 41
, 42
].
].
| Figure 5 |
Proposition de zone de curages en fonction de la localisation tumorale et de son drainage lymphatique.
| Traitement conservateur de nécessité |
].
].
| Traitements périopératoires |
| Traitements néoadjuvants/adjuvants |
], du fait de la baisse de la fonction rénale. Les données disponibles ont mis en évidence un impact favorable de la chimiothérapie aussi bien néo-adjuvante, qu’en situation adjuvante (Niveau de preuve 3) [9
]. Récemment, une étude rétrospective de population a mis en évidence le bénéfice associé à l’administration de chimiothérapie adjuvante (Niveau de preuve 3) ; ce bénéfice a été confirmé par l’essai prospectif POUT qui a randomisé un pour un 260 patients à une administration de chimiothérapie adjuvante versus surveillance après NUT (pT2-T4 N0-3 M0) mettant en évidence une amélioration de la survie sans récidive de 51 % dans le bras chimiothérapie adjuvante (Niveau de preuve 1) [43
, 44
].
| Instillations intravésicales adjuvantes |
]. Une instillation postopératoire précoce de chimiothérapie intravésicale (IPOP) permet de réduire ce risque. Deux essais prospectifs randomisés ont démontré le bénéfice de l’IPOP pour la diminution du risque de récidive vésicale (diminution absolue du risque de 11 %) (Niveau de preuve 1) [9
, 45
, 46
]. Cependant, le moment précis où l’instillation doit avoir lieu après la NUT n’est pas clairement mentionné dans ces études.
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Surveillance |
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, 47
]. Après NUT, le risque de récidive locale est faible alors que le risque de récidive à distance (métastases) dépend directement des facteurs pronostiques. Ce risque de récidive évolue au fur et à mesure du temps et temps à décroître pendant le suivi [48
].
|
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] (Tableau 3).
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]. Dans ces cas les TVES sont le plus souvent diagnostiquées à un stade symptomatique (hématurie). Une uro-TDM est recommandée au diagnostic de TVNIM de risque intermédiaire et élevé, et lors des récidives en cas de localisation trigonale ou périméatique (Niveau de preuve 4). Le patient doit être prévenu du risque de localisation au haut appareil et informé des signes évocateurs.
]. Dans 60 % des cas, le diagnostic est effectué à un stade symptomatique. Les facteurs de risque de ce type de récidive sont les antécédents de TVES, un nombre important de récidive vésicale avant la cystectomie, l’existence de lésions multifocales au sein de la vessie, un bas stade tumoral sur la pièce de cystectomie (pTa-pT1), la présence de CIS concomitant, l’envahissement du bas uretère, la présence de marges chirurgicales envahies au niveau urétéral et urétral. Il n’y pas de recommandation spécifique concernant la surveillance du haut appareil après cystectomie. Celle-ci sera effectuée en parallèle du suivi carcinologique classique modulée par le stade initial de la lésion vésicale (pT2 ou pT3-4±N+) [33
].
Déclaration de liens d’intérêts |
| Tableau 1 - Recommandation pratique en fonction du résultat de la cytologie urinaire (Niveau de preuve 4). |
| Résultat de la cytologie | Conduite à tenir |
| Matériel non satisfaisant pour évaluation (préciser la cause) | Faire pratiquer une nouvelle cytologie urinaire dans des meilleures conditions |
| Cytologie négative (négative pour le carcinome urothélial de haut grade) | Absence de modification de la prise en charge |
| Présence de cellules urothéliales atypiques | Éliminer une cause (infection p. ie polymavirus, inflammation) et refaire pratiquer une cytologie urinaire dans 1 mois. |
| Présence de cellules urothéliales suspectes de carcinome urothélial de haut grade | Poursuite des investigations habituelles à la recherche d’une tumeur urothéliale |
| Carcinome urothélial de haut grade | |
| Néoplasie urothéliale de bas grade |
| Tableau 2 - Classification des TVES à haut et bas risque. |
| TVES à haut risque |
| Facteurs cliniques |
| Hydronéphrose |
| Haut grade sur biopsie en URSS |
| Haut grade cytologique |
| Caractère potentiellement complet du traitement conservateur |
| Lésion infiltrante en imagerie |
| Lésions multifocales |
| Échec du traitement conservateur |
| Tabagisme |
| Antécédent de lésion vésicale et/ou de cystectomie |
| TVES à faible risque |
| Facteurs cliniques |
| Bas grade sur biopsie en URSS |
| Bas grade cytologique |
| Résection potentiellement incomplète en cas de traitement conservateur |
| Lésion non infiltrante en imagerie |
| Lésion unifocale |
| Suivi endoscopique et en imagerie possible et accepté par le patient |
| Tableau 3 - Recommandations pour la surveillance après traitement d’une TVES (Recommandation faible). |
| Endoscopie | Imagerie | Durée | |
| Après néphro-urétérectomie | |||
| TVES à haut risque | Cystoscopie Cytologie À 3 mois, puis annuelles |
uro-TDM annuelle | 5 ans minimum |
| Non infiltrante | |||
| Infiltrante | uro-TDM semestrielle pendant 2 ans, puis annuelle | 10 ans minimum | |
| Après traitement conservateur | Cystoscopie Urétéro-renoscopie Cytologie in situ À 3 mois, 6 mois, puis semestrielles pendant 2 ans, puis annuelles |
uro-TDM
À 3 mois, à 6 mois, puis annuelle |
5 ans minimum |
| TVES à faible risque |
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