Recommandations en onco-urologie 2013 du CCAFU : Tumeurs malignes du pénis

25 novembre 2013

Auteurs : J. Rigaud, C. Avancès, P. Camparo, X. Durand, A. Fléchon, T. Murez, P. Sèbe, P. Coloby, S. Culine, F. Iborra, N. Mottet, M. Soulié, Les membres du CCAFU
Référence : Prog Urol, 2013, 23, S135, suppl. S2
Introduction

Les tumeurs malignes du pénis sont rares. L’objectif de cet article a été de proposer des recommandations de prise en charge de ces tumeurs.

Matériel et méthodes

Une revue de la littérature a été réalisée en reprenant les articles publiés dans PUBMED sur les cancers du pénis.

Résultats

La forme histologique la plus fréquente est le carcinome épidermoïde. L’examen clinique du pénis est le plus souvent suffisant pour apprécier l’extension locale de la tumeur primitive. Il peut être complété par une IRM pour une extension plus en profondeur. La palpation des aires ganglionnaires inguinales doit être systématique et bilatérale pour évaluer l’extension régionale. En cas d’adénopathie palpée, une cytoponction est recommandée, associée à une tomodensitométrie abdomino-pelvienne et une TEP-TDM au 18F-FDG. En cas de tumeur pénienne à risque d’extension ganglionnaire sans adénopathie palpée, une recherche du ganglion sentinelle est recommandée.

Le traitement de la tumeur primitive est le plus souvent chirurgical. Il doit au maximum être conservateur avec un impératif d’être en marges saines. Dans certains cas, une curiethérapie ou un traitement local (laser, crème cytotoxique, etc.) peuvent être proposés. La prise en charge thérapeutique des aires ganglionnaires doit être systématique et bilatérale. Elle doit être faite lors du diagnostic de la maladie. La lymphadénectomie inguinale seule a un rôle curatif chez les patients ayant une atteinte métastatique d’un ganglion unique (stade pN1). En cas d’extension ganglionnaire plus étendue, une prise en charge multimodale associant chimiothérapie, chirurgie et éventuellement radiothérapie doit être discutée.

Conclusion

Le traitement des cancers du pénis est le plus souvent chirurgical plus ou moins associé à une chimiothérapie en cas d’extension ganglionnaire. Le facteur pronostique principal est l’atteinte ganglionnaire justifiant une prise en charge adaptée dès le diagnostic.




 




Introduction


Aucune étude prospective randomisée ou revue de la Cochrane Database n'a été réalisée sur le cancer du pénis rendant ces recommandations 2013 au mieux de niveau de preuve 2b et de grade de recommandation B. Cet article est une mise à jour des recommandations du CCAFU de 2010 [1].


Épidémiologie et facteurs de risque


Les cancers du pénis sont rares, le pic de fréquence se situe entre 60-70 ans. En Europe comme aux États-Unis, l'incidence est estimée à 1 pour 100 000 hommes. Il existe des variations d'incidence entre les différents pays européens et dans le monde avec des taux plus élevés chez les hispaniques, au Brésil et en Ouganda, possiblement du fait de pratiques sexuelles différentes avec un risque plus élevé d'exposition à HPV [2].


Facteurs de risque


Inflammation chronique liée à une macération et à un manque d'hygiène locale (balanoposthite, lichen scléro-atrophique) ;
Infection à HPV (Human Papilloma Virus ) : HPV-16 et HPV-18 ont un rôle dans 50 % des cas du cancer du pénis ;
Habitudes sexuelles (partenaires multiples, premier rapport sexuel précoce) ;
Tabac ;
Photochimiothérapie avec utilisation de sporalène et d'ultraviolet A [3].


Prévention


Rôle préventif de la circoncision dans la période périnatale ou avant la puberté, mais pas lorsqu'elle est réalisée à l'âge adulte.


Pas de recommandation actuelle chez l'homme pour une vaccination à HPV-16 et HPV-18, tant que les résultats de la vaccination chez la femme ne seront pas connus.


Anatomopathologie


Lésion précancéreuse


Les lésions précancéreuses évoluent vers un carcinome pénien en l'absence de traitement dans près de 30 % des cas [4].


Il s'agit des lésions de carcinome in situ : maladie de Bowen et érythroplasie de Queyrat.


Carcinomes du pénis


La forme histologique la plus fréquente (95 % des cas) est le carcinome épidermoïde (spinocellulaire). Les localisations les plus fréquentes sont le gland (48 % des cas) et le prépuce (25 % des cas).


Il existe sous 2 formes : lésion papillaire exophytique (évolution ganglionnaire tardive et rare) ou lésion ulcéro-infiltrante (évolution ganglionnaire et pronostic péjoratif).


Le pronostic du carcinome épidermoïde est conditionné par sa profondeur d'infiltration, son grade histopronostique et l'existence d'emboles sanguins ou lymphatiques ou périnerveux [5].


Classification


La dernière classification TNM a été actualisée en 2009 (Tableau 1). Il n'y a pas eu de modification depuis.


Recommandations diagnostiques


Bilan pénien


Clinique


L'examen clinique du pénis est le plus souvent suffisant et apprécie la topographie tumorale, le nombre de tumeurs, la taille de la tumeur, l'infiltration ou non des corps spongieux et caverneux, l'aspect ulcéré ou infiltrant, la longueur pénienne saine en amont de la tumeur, l'éven-tuelle infiltration caverneuse, urétrale ou des structures voisines.


Radiologique


Il n'y a pas d'examen recommandé en standard. En cas de doute ou pour évaluer l'extension plus précisément, il est possible de s'aider des examens décrits ci-dessous.


Échographie


L'échographie peut montrer une infiltration caverneuse ou de l'albuginée, si la tumeur siège sur le gland.


IRM


L'IRM est l'examen le plus sensible pour identifier une extension urétrale ou caverneuse. Les lésions sont en hyposignal T1 et T2, elles se rehaussent modérément après injection de gadolinium. Cet examen permet d'apprécier l'éventuelle infiltration du corps caverneux et peut aider à déterminer si un traitement conservateur est envisageable. L'IRM est optimisée si elle est réalisée avec un test d'érec-tion associé.


Biopsie de la lésion


La biopsie de la lésion n'est pas nécessaire s'il n'existe pas de doute diagnostique. En cas de réalisation de ce geste, une biopsie-excision avec des marges en tissu sain est préférable à une simple biopsie.


Bilan ganglionnaire


Clinique


La palpation des aires ganglionnaires inguinales doit être systématique et bilatérale. Elle recherche des adénopathies et apprécie leur nombre, leur consistance, leur taille et leur fixation aux plans profonds. Le premier relais ganglionnaire est situé dans le cadran supéro-interne.


Le taux de faux négatifs de l'examen clinique des aires inguinales varie de 18 à 23 %, en particulier en cas d'obésité.


Il n'y a pas d'atteinte ganglionnaire pelvienne en l'ab-sence d'atteinte ganglionnaire inguinale.


Cytoponction


En cas d'adénopathie palpée, il est recommandé de faire une cytoponction à l'aiguille, plus ou moins guidée par échographie, du ou des ganglions. La cytoponction n'aura de valeur que si elle est positive, mais guidera l'attitude de la prise en charge.


Radiologique



Échographie


L'échographie avec une sonde à haute résolution (10MHz) peut détecter des modifications architecturales des ganglions : augmentation de volume, asymétrie d'épaisseur, lobulations focales du cortex lymphatique ou disparition du hile. Elle peut permettre de guider une cytoponction ganglionnaire.


Tomodensitométrie (TDM)


La TDM inguinale et pelvienne est recommandée lorsque l'examen clinique est difficile (patient obèse) ou en cas d'adénopathie inguinale palpée.


Imagerie par résonance magnétique (IRM)


L'IRM n'a pas prouvé de supériorité par rapport à la TDM dans la détection des adénopathies inguinales. Elle trouve sa place en cas de contre-indication à une TDM.


Ganglion sentinelle


Le principe de la technique du ganglion sentinelle est d'identifier le ou les premiers relais ganglionnaires ingui-naux et d'en faire l'exérèse permettant une réduction de la morbidité du curage inguinal. La technique permet de détecter une éventuelle métastase ganglionnaire occulte non palpée ou non détectée par l'imagerie standard. Elle a été standardisée et reproductible par plusieurs équipes avec un taux de faux négatifs de 5 % et un taux de complications de 6 à 7 % [6, 7, 8, 9].


Elle est recommandée chez les patients ayant une tumeur du pénis en place avec un risque d'extension ganglionnaire et sans adénopathie palpée (cN0). En cas d'adénopathie palpée (cN+), cette technique n'est pas recommandée quel que soit le stade de la tumeur pénienne.


Tomographie par émission de positrons (TEP-TDM)


La TEP-TDM au 18F-FDG (fluorodésoxyglucose marqué au fluor 18) est un examen important dans le bilan d'extension ganglionnaire et métastatique du cancer du pénis. Plusieurs études ont confirmé une sensibilité de 40 à 91 %, une spécificité de 97 à 100 %, une valeur prédictive positive de 37 à 100 %, une valeur prédictive négative de 91 à 97 % et une exactitude de 89 % [10, 11, 12, 13].


Par contre la TEP-TDM au 18F-FDG a une limite pour la détection des micrométastases de moins de 0,5cm, en particulier en cas de patients n'ayant pas d'adénopathie palpée du fait d'une faible sensibilité dans ce sous-groupe de patients [14].


Dans une méta-analyse récente sur la place de la TEP-TDM au 18F-FDG dans le cancer du pénis, il a été mis en évidence que chez les patients cN0 (pas d'adénopathie palpée), sa réalisation en routine n'est pas recommandée. À l'inverse, en cas de patients cN+ (adénopa thie palpée), la TEP-TDM au 18F-FDG est recommandée pour le bilan d'extension pelvien et à distance [15] (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Bilan diagnostique et d'extension en fonction de la tumeur pénienne et de l'examen clinique bilatérale des aires ganglionnaires inguinales.




Risque d'extension ganglionnaire


Les principaux facteurs de risque de métastases ganglion-naires sont le stade pT (≥ pT1b : une tumeur primitive envahissant le tissu conjonctif sous-épithélial avec invasion lympho-vasculaire), un grade histopronostique ≥ 2 (moyen-nement différencié) et des ganglions palpables [16].


Bilan métastatique


L'évolution métastatique est rare et elle se fait vers les ganglions pelviens, rétropéritonéaux puis vers les poumons.


Une TDM abdomino-pelvienne est recommandée en cas de métastases inguinales prouvées histologiquement (pN+) à la recherche d'une atteinte pelvienne. La TEP-TDM au 18F-FDG a une place dans le bilan à distance dans ces cas.


Les métastases pulmonaires étant exceptionnelles, la tomodensitométrie thoracique ou une radiographie thora-cique n'est pas recommandée, sauf en cas de signe d'appel.


La scintigraphie osseuse est recommandée en cas de symptômes osseux ou d'hypercalcémie.


Recommandations thérapeutiques


Lésion pénienne


Modalités thérapeutiques



Traitements conservateurs locaux


Crèmes cytotoxiques : 5-Fluorouracile [17] ou imiquimod 5 % ;
Laser Yag ou CO2 ;
Photothérapie dynam ique ;
Technique de Mosh.


Chirurgie


La chirurgie doit au maximum être conservatrice tant que la lésion le permet.


Une posthectomie (circoncision) doit être systématique-ment réalisée. Elle peut être suffisante en cas de tumeur localisée au prépuce.


Un examen anatomopathologique extemporané des marges chirurgicales ne sera demandé qu'en cas de doute macroscopique.


Une marge négative est un impératif absolu, il n'y a pas de taille limite de marge. Le risque de récidive étant multiplié par 3 en cas de marge positive.


L'exérèse doit être reprise si l'examen histologique extem-porané ou définitif met en évidence des marges chirurgicales positives afin d'obtenir des limites d'exérèse en zone saine.


La technique chirurgicale n'est pas standardisée, elle dépend des possibilités techniques, en fonction de la taille et de la localisation de la tumeur.


Des gestes de reconstruction peuvent être associés en particulier au niveau du gland [18,19] mais également du corps du pénis [20].


En cas d'amputation partielle, la longueur du pénis res-tante doit être au moins de 3cm. La complication principale est la sténose méatique (7 à 10 %).


L'amputation totale impose une urétrostomie périnéale. L'émasculation ou la désinsertion complète des corps caver-neux sont uniquement des gestes de nécessité.


Radiothérapie


Une circoncision préalable est systématique avant toute curiethérapie ou radiothérapie externe.


La curiethérapie interstitielle par fils d'iridium 192 est la technique de choix et la seule utilisée en France [21]. La dose délivrée est > 60 grays. Les complications sont les sténoses du méat, les douleurs et les nécroses du gland.


La radiothérapie externe est peu utilisée (difficultés de positionnement du pénis pendant le traitement). Elle peut être indiquée comme traitement palliatif en cas de tumeur localement évoluée ou métastatique à la dose de 50 à 60 grays.


Indications thérapeutiques (Tableau 2)



Lésions Tis, Ta, T1a


Un traitement conservateur local par crème cytotoxique ou laser est recommandé.


La technique de Mosh est réservée aux tumeurs pTa de grade 1 et de diamètre < 3cm.


Un traitement chirurgical conservateur avec une biopsie-exérèse plus ou moins associée à u ne circoncision peut être réalisé avec en particulier des techniques de « resurfaçage » du gland.


Lésions T1b, T2 du gland


Un traitement conservateur est fortement recommandé avec une biopsie-exérèse plus ou moins associée à une reconstruction du gland.


Une curiethérapie peut être proposée pour les tumeurs du gland ou du sillon balano-préputial situées à distance de l'urètre et de son méat, sans envahissement de l'albuginée des corps caverneux, d'une taille < 40mm.


Un geste non conservateur à type d'amputation partielle peut se discuter en fonction de la compliance du patient et de la situation de la tumeur.


Lésions T2 du corps du pénis (atteinte du corps caverneux)


Une amputation partielle est le traitement recommandé en cas d'atteinte distale.


Dans les cas d'atteinte proximale du corps du pénis, une amputation totale est recommandée.


Lésions T3 ou T4


Une amputation pénienne totale avec urétrostomie périnéale est recommandée si la tumeur est extirpable.


Parfois l'infiltration profonde des structures adja-centes ne permet pas une exérèse satisfaisante. Une prise en charge palliative plus ou moins associée à une radiothérapie ou une chimiothérapie est souvent plus appropriée.


Récidive locale


Le taux de récidive locale après un geste conservateur est de 15 à 30 % quel que soit le traitement. Elle survient dans les 2 premières années et est corrélée aux taux de marges chirurgicales positives en cas de chirurgie.
En cas de geste conservateur initial, une reprise par un geste conservateur doit être préférée, s'il est possible. En cas d'atteinte profonde, une amputation partielle ou totale est recommandée.


Aires ganglionnaires


Modalités thérapeutiques



Chirurgie


La lymphadénectomie inguinale superficielle « modifiée » [22] consiste en une ablation des ganglions inguinaux superficiels situés en dedans de la grande veine saphène. La morbidité est faible avec environ 7 % de complications précoces et 3 % de complications tardives [23]. La réduction de l'extension du curage augmente le taux de faux négatif. Des données récentes ont mis en évidence que l'atteinte métastatique inguinale d'un cancer du pénis sans adénopathie palpée (cN0) n'a concerné que les 2 cadrans supérieurs et le cadran central des zones de Daseler [24]. Ces données peuvent permettre de limiter la lymphadénectomie uniquement à ces zones chez les patients cN0.


Toute lymphadénectomie inguinale « modifiée », confir-mant une atteinte métastatique ganglionnaire (pN+), doit être complétée par une lymphadénectomie inguinale totale (ou radicale).


La lymphadénectomie inguinale totale (ou radicale) consiste en une ablation de tous les ganglions inguinaux superficiels et profonds. La morbidité de ce curage est plus importante (30 à 70 %) avec risque de lymphocèle, nécrose cutanée, infection pariétale, hémorragique, lymphÅ“-dème [23,25,26]. Un abord endoscopique (laparoscopique plus ou moins robot assistée) a été proposé et semblerait diminuer la morbidité [27,28].


La lymphadénectomie iliaque doit intéresser les 3 chaînes ganglionnaires iliaques : externe, interne et primitive. Elle peut être réalisée par voie laparoscopique et dans un 2e temps opératoire après la lymphadénectomie inguinale.


Radiothérapie


Il n'y a pas de règle et de dose précise pour la radiothérapie inguinale dans le cancer du pénis.


Aucun effet curatif de la radiothérapie n'a été démontré en cas d'adénopathie palpée en place.


Il n'y a pas d'indication à une radiothérapie inguinale prophylactique chez des patients n'ayant pas d'adénopathie palpée (cN0) du fait des effets secondaires sans bénéfice oncologique évident.


Elle peut être proposée en adjuvant après une lymphadénec-tomie inguinale pour un meilleur contrôle local en cas d'exérèse incomplète ou de marges positives [29], ou en palliatif en cas de masse inextirpable avec retentissement clinique.


Chimiothérapie


Le cancer du pénis est une tumeur peu chimio-sensible et aucun produit de chimiothérapie n'a l'autorisation de mise sur le marché (AMM) pour son utilisation dans le cancer du pénis.


Des protocoles en néoadjuvant ou en adjuvant associant cisplatine, méthotrexate et bléomycine (BMP) ou bléomy-cine, vincristine et méthotrexate (BVM) ont été utilisés, sur un petit nombre de patients, retrouvant une réponse faible et une toxicité importante. D'autres protocoles plus récents de type paclitaxel, ifosfamide, cisplatine (TIP) ou paclitaxel, cisplatine et 5-fluorouracil (TPF) [30, 31, 32] ont été proposés mais les résultats même si encourageants restent décevants.


Globalement, les résultats de la chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante ne permettent pas de conclure l'intérêt sur la survie et le contrôle local, étant donné le petit nombre de cas dans les séries et l'absence de randomisation.


Indications thérapeutiques (Tableau 3)



Principes généraux


La prise en charge ganglionnaire doit être systématique et bilatérale. Elle doit être faite lors du diagnostic de la maladie avec des meilleurs résultats sur la survie en cas de prise en charge initiale adapté plutôt que d'attendre une évolution locale.


L'indication thérapeutique dépend avant tout de l'examen clinique, de la cytoponction et du bilan paraclinique, à savoir s'il existe : une ou des adénopathies palpées ; une ou des adéno-pathies métastatiques à la cytoponction ; un site métastatique à distance ; et du risque d'atteinte ganglionnaire qui est fonction du stade et du grade de la lésion pénienne (≥ pT1bG2).


Toute adénectomie isolée doit être proscrite.


La lymphadénectomie inguinale seule a un rôle curateur chez les patients ayant une atteinte métastatique d'un ganglion unique (stade pN1). En cas d'extension ganglionnaire plus étendue, une prise en charge multimodale associant chimiothérapie, chirurgie et éventuellement radiothérapie doit être discutée [25].


Patients cN0 (pas d'adénopathie)


Chez les patients à faible risque (< pT1b et < grade 2) et cN0, une surveillance est recommandée.


Chez les patients à risque (≥ pT1b et/ou ≥ grade 2) et cN0, il est recommandé de réaliser une recherche de ganglion sentinelle afin de connaître le statut ganglionnaire plus précisément avec la moindre morbidité.


En cas de ganglion sentinelle positif, une lymphadénec-tomie inguinale totale est recommandée du côté pN+ et une lymphadénectomie superficielle modifiée du côté pN0. En cas de ganglion sentinelle négatif, une surveillance est recommandée.


À défaut de ganglion sentinelle, une lymphadénectomie superficielle modifiée bilatérale est recommandée.


Patients cN1 (adénopathie unique mobile)


Une cytoponction de l'adénopathie est recommandée.


Si la cytoponction est négative, on peut attendre et sur-veiller avec une nouvelle cytoponction après un traitement antibiotique de quelques semaines.


Si la cytoponction est positive, une lymphadénectomie inguinale totale est recommandée du côté envahi et une lymphadénectomie inguinale modifiée du côté sain.


En cas de doute à la cytoponction ou si elle est négative mais avec une adénopathie qui persiste malgré le traitement antibiotique, il se discute la même attitude que si la cyto-ponction était positive.


Après la lymphadénectomie inguinale, pour les patients pN1 (1 adénopathie métastatique), une surveillance est recommandée. Pour les patients ≥ pN2 (≥ 2 adénopathies métastatiques), une chimiothérapie adjuvante est recommandée.


Patients cN2-3 (adénopathies multiples mobiles)


Une lymphadénectomie inguinale totale est recommandée du (ou des) côté(s) envahi(s) et une lymphadénectomie inguinale modifiée du côté sain.


Une lymphadénectomie iliaque est recommandée si : une adénopathie iliaque est vue au bilan d'extension ; au moins 2 ganglions inguinaux sont métastatiques ; ou si une effraction capsulaire ganglionnaire inguinale est mise en évidence.


Une chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante est recommandée.


Patients avec ganglions fixés


La chirurgie n'est pas recommandée en première intention.


Une première chimiothérapie est recommandée.


Uniquement en cas de réponse objective à la chimiothé-rapie, une chirurgie agressive inguinale et pelvienne peut être discutée.


Dans les autres situations (stabilisation ou progression tumorale), seul un traitement palliatif est licite : chimiothé-rapie de rattrapage, radiothérapie, traitement de support.


Ganglions inguinaux apparaissant lors de la surveillance


En cas d'apparition secondaire d'adénopathies inguinales sans traitement initial, une prise en charge des aires gan-glionnaires est recommandée selon les mêmes principes que cités ci-dessus.


En cas de récidive secondaire tardive, après une prise en charge ganglionnaire adaptée réalisée initialement, le trai-tement recommandé est une lymphadénectomie inguinale totale du côté de la récidive plus ou moins associée à une chimiothérapie ou une radiothérapie.


Surveillance


Il n'existe pas de consensus dans les modalités et la fréquence de la surveillance. Globalement, le risque de récidive pénienne locale est de 15 à 30 % en cas de chirurgie conservatrice contre 5 % en cas d'amputation. Une récidive locale prise en charge précocement n'altère par le pronostic à long terme. Le pronostic dépend essentiellement de l'atteinte et de l'étendue des aires ganglionnaires.


Dans une étude rétrospective multicentrique, les récidives locales et ganglionnaires sont apparues dans 92,2 % dans les 5 premières années dont 74,3 % dans les 2 premières années [33]. Chez les patients initialement pN+, le risque de récidive régionale a été de 19 %.


Les modalités de surveillance sont représentées dans le Tableau 4.


Liens d'intérêts


J. Rigaud : Essais cliniques (Ligue contre le cancer INNATE PHARMA, Ipsen, Pfizer, Baxter, Lilly, Astellas, Takeda, Grunenthal) ; Rapports d'expertise (INCa) ; Conseil (Intuitive Surgical) ; Conférences : intervenant (Novartis, Ipsen, Takeda, GSK, AstraZeneca, Astellas, Intuitive Surgical) ; Conférences : auditeur (Pierre Fabre, Ipsen, Takeda, Sanofi, Astellas, Grunenthal, Intuitive Surgical).


P. Camparo : Conférences : intervenant (Sanofi).


X. Durand : Essais cliniques (Pierre Fabre, Ipsen, Takeda) ; Conférences : intervenant (Sanofi, Janssen) ; Conférences : audi-teur (Astellas).


T. Murez : Rapports d'expertise (Janssen) ; Conférences : inter-venant (Sanofi) ; Conférences : auditeur (Janssen, Zambon, Ferring, Astellas, Ipsen, Takeda, Pfizer, GSK).


P. Coloby : Essais cliniques (Ferring, SanofiAventis) ; Conseil (Ferring, Janssen, Keocyt) ; Conférences : intervenant (Astellas, AstraZeneca, Ferring, Janssen, Novartis, Pierre Fabre, Takeda) ; Conférences : auditeur (Astellas, Ferring, GSK, Ipsen, Janssen, Novartis, Pierre Fabre, Takeda).


S. Culine : Essais cliniques (Amgen, Janssen, Pierre Fabre, Astellas, Merck, Roche) ; Conseil (Bayer, Sanofi) ; Conférences : intervenant (Astellas, Ferring, Ipsen).


M. Soulié : Essais cliniques (AFU-GETUG - PHRC) ; Rapports d'expertise (HAS et INCa) ; Conseil (Boards Ferring, Sanofi, Janssen) ; Conférences : intervenant (Astellas, GSK, Ipsen, Janssen, Pierre Fabre, Novartis, Sanofi, Takeda, Zambon) ; Conférences : auditeur (Ipsen, Ferring, Janssen, Pierre Fabre).


C. Avancès, A. Fléchon, P. Sèbe, N. Mottet et F. Iborra ont déclaré n'avoir aucun lien d'intérêts pour cet article.




Tableau 1 - Classification TNM 2009.
Tumeur primitive 
pTx  Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive 
T0  Pas de signe de tumeur primitive 
Tis  Carcinome in situ  
Ta  Carcinome verruqueux non infiltrant 
T1  Tumeur envahissant le tissu conjonctif sous épithélial 
T1a  Tumeur envahissant le tissu conjonctif sous épithélial sans invasion lympho-vasculaire et non faiblement différencié ou non indifférencié (T1 G1-2) 
T1b  Tumeur envahissant le tissu conjonctif sous épithélial avec invasion lympho-vasculaire et faiblement différencié ou indifférencié (T1 G3-4) 
T2  Tumeur envahissant le corps spongieux ou caverneux 
T3  Tumeur envahissant l'urètre 
T4  Tumeur envahissant d'autres structures adjacentes 
cN  Ganglions régionaux (Clinique : palpation ou imagerie) 
Nx  Renseignements insuffisants pour classer l'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux (ganglions inguinaux) 
N0  Pas de ganglion inguinal palpé 
N1  Palpation d'un seul ganglion unilatéral mobile 
N2  Palpation de ganglions multiples ou bilatéraux mobiles 
N3  Ganglions inguinaux fixés ou ganglions pelviens, unilatéraux ou bilatéraux 
pN  Ganglions régionaux (Pathologique : biopsie ou exérèse) 
pNx  Renseignements insuffisants pour classer l'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux (ganglions inguinaux) 
pN0  Pas d'atteinte ganglionnaire régionale 
pN1  Métastase ganglionnaire inguinale unique 
pN2  Métastases ganglionnaires inguinales multiples ou bilatérales 
pN3  Métastase ganglionnaire pelvienne, unilatérale ou bilatérale ou à distance 
Métastases à distance 
Mx  Renseignements insuffisants pour classer des métastases à distance 
M0  Pas de métastases à distance 
M1  Présence de métastases à distance 
Grade histologique 
Gx  Renseignements insuffisants pour classer le grade histologique 
G1  Bien différencié 
G2  Moyennement différencié 
G3-4  Faiblement différencié ou indifférencié 





Tableau 2 - Recommandations des indications thérapeutiques de la lésion pénienne.
Type de lésion  Options thérapeutiques  Niveau de preuve  Grade de recommandation 
Tis, Ta, T1  -Crèmes cytotoxiques  2b 
-Laser CO2 ou Yag  2b 
-Biopsie-exérèse  2b 
T1b ou T2 du gland  -Biopsie-exérèse  2b 
-Curiethérapie  2b 
-Amputation partielle  2b 
T2 du corps du pénis  -Amputation partielle  2b 
T3  -Amputation totale  2b 
T4  -Chimiothérapie néoadjuvante et amputation si répondeur 
Récidive locale  -Chirurgie conservatrice  2b 
-Amputation partielle ou totale  2b 





Tableau 3 - Recommandations des indications thérapeutiques des aires ganglionnaires.
Aire ganglionnaire  Options thérapeutiques 
Niveau de preuve  Grade de recommandation 
Pas de ganglion palpé  Type de lésion pénienne   
pTis, pTaG1, pT1aG1  -Surveillance  2a 
≥ pT1bG2  -Ganglion sentinelle  2a 
  -Lymphadénectomie inguinale modifiée bilatérale  2a 
Ganglion palpé  Cytoponction à l'aiguille       
Négative  -Surveillance et cytoponction à refaire  2a 
-Lymphadénectomie inguinale modifiée bilatérale  2a 
Positive  -Lymphadénectomie inguinale totale du côté cN+  2a 
-Lymphadénectomie inguinale modifiée du côté cN0     
Ganglion fixé    -Chimiothérapie néoadjuvante  2a 
-Lymphadénectomie inguinale totale si bon répondeur     
-Radiothérapie ou prise en charge palliative si non répondeur     
Ganglion pelvien    -Lymphadénectomie pelvienne si au niveau inguinal :  2a 
> 2 ganglions métastatiques     
Dépassement capsulaire     
Image vue à la TDM en pelvien     
-Chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante     
Place de la chimiothérapie    -Surveillance si pN0 ou pN1  2a 
-Chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante si ≥ pN2     





Tableau 4 - Recommandations pour la surveillance des cancers du pénis.
  Fréquence de surveillance 
Examen de surveillance  Grade de recommandation 
  1re et 2e années  3e, 4e et 5e années 
Suivie de la tumeur pénienne 
Traitement conservateur  3 mois  6 mois  - Examen clinique 
    - Autopalpation   
Amputation  6 mois  12 mois  - Examen clinique 
    - Autopalpation   
Suivie des aires ganglionnaires 
Surveillance sans lymphadénectomie initiale  3 mois  6 mois  - Examen clinique 
    - Autopalpation   
pN0 après lymphadénectomie  6 mois  12 mois  - Examen clinique 
    - Autopalpation   
    - Échographie inguinale   
    - Cytoponction si adénopathie   
pN+ après lymphadénectomie  3 mois  6 mois  - Examen clinique 
    - Autopalpation   
    - Échographie inguinale   
    - Cytoponction si adénopathie   




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